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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 2  - février 2002
pp. 120-125
Doi : JFO-02-2002-25-2-0181-5512-101019-ART1
Évaluation clinique de la tolérance oculaire d'Amukine® 0,06 % solution pour application locale versus povidone iodée (Bétadine® 5 % solution pour irrigation oculaire) en antisepsie pré-opératoire
 
© Masson, Paris, 2002
Tirés à part :
F.Auclin[1] à l'adresse ci-dessus.

Clinical evaluation of the ocular safety of Amukine® 0.06% solution for local application versus povidone iodine (Bétadine® 5% solution for ocular irrigation) in preoperative antisepsis

F.Auclin[1]P.Rat[1]E.Tuil[1]C.Boureau-Andrieux[1]C.Morel[1]O.Laplace[1]C.Cambourieu[1]S.Limon[1]J.-P.Nordmann[1]L.Laroche[1]C.Baudouin[1]

Introduction: The aim of this monocentric, randomized, comparative, open study was to evaluate the safety of Amukine® 0.06% solution (an isotonic hypochloride sodium solution) versus a 5% povidone iodine solution (Bétadine® 5% solution for ocular irrigation) in antisepsis before cataract surgery.

Material and methods: One hundred and thirteen patients, aged between 49 and 90 years, were included and split, after randomization, into two groups: one testing Amukine® 0.06%, the other testing a 5% povidone iodine solution. For each group, after local anesthesia, the antiseptic procedure consisted of an antisepsis of periocular teguments followed by an eye antisepsis through the instillation of two drops of the tested product in the conjunctival fornices. The safety evaluation was performed by grading superficial punctate keratitis 24 hours after surgery (slit lamp examination after fluorescein instillation). Conjunctival hyperemia scores by examination of the bulbar conjunctiva before the first instillation, immediately before surgery, and 24 hours after surgery were also compared.

Results: One hundred and seven reports were analyzed. Concerning the presence of corneal superficial punctate keratitis 24 hours after surgery, mean scores were not different (0.27 for the Amukine® 0.06% group and 0.38 for the povidone iodine group; p=0.27 Mann Whitney test). The observations did not show a different progression of conjunctival hyperemia depending on the treatment group (p=0.65 (immediately after application) and p=0.52 (after 24 hours); Mann Whitney test).

Conclusion: In this study, the ocular safety of Amukine® 0.06% solution was not different from a 5% povidone iodine solution. Therefore, Amukine® 0.06% is a new interesting approach to surgical antisepsis in ophthalmology and an alternative in case of iodine allergy.

Antisepsis , ophthalmology , cataract extraction , safety , hypochloride , sodium , povidone iodine , Amukine®

Évaluation clinique de la tolérance oculaire d'Amukine® 0,06 % solution pour application locale versus povidone iodée (Bétadine® 5 % solution pour irrigation oculaire) en antisepsie pré-opératoire

Introduction : L'objet de cette étude monocentrique, randomisée, réalisée en ouvert versuscomparateur était d'évaluer la tolérance d'Amukine® 0,06 % (solution isotonique d'hypochlorite de sodium) versus une solution à 5 % de povidone iodée dans l'antisepsie avant intervention pour cataracte sénile.

Matériel et méthodes : Cent treize patients, âgés de 49 à 90 ans, ont été inclus et répartis après randomisation en deux groupes, l'un testant Amukine® 0,06 %, l'autre testant la povidone iodée. Pour chaque groupe, après anesthésie locale, la procédure comprenait une antisepsie des téguments périoculaires suivie d'une antisepsie de l'oeil par instillation de deux gouttes du produit testé dans les culs-de-sac conjonctivaux. L'évaluation de la tolérance s'est effectuée par cotation d'une éventuelle kératite ponctuée superficielle 24 heures après l'intervention (examen à la lampe à fente après instillation de fluorescéine). Une comparaison des scores d'hyperhémie conjonctivale par examen de la conjonctive bulbaire immédiatement avant l'intervention, immédiatement après l'intervention et 24 heures après l'intervention, était également pratiquée.

Résultats : Cent sept dossiers ont pu être analysés. En ce qui concerne la présence de ponctuations cornéennes à 24 heures, les scores moyens n'étaient pas différents selon les traitements (respectivement 0,27 pour le groupe Amukine® 0,06 % et 0,38 pour le comparateur ; p = 0,27 test de Mann Whitney). Nos observations n'ont pas mis en évidence d'évolution de l'hyperhémie conjonctivale différente selon le groupe de traitement (p = 0,65 (immédiatement après application) et p = 0,52 (après 24 heures) ; test de Mann Whitney).

Conclusion : Dans les conditions de cette étude, la tolérance oculaire d'Amukine® 0,06 % n'est pas différente de celle d'une solution à 5 % de povidone iodée. Amukine® 0,06 % représente donc une nouvelle approche intéressante dans le cadre de l'antisepsie chirurgicale en ophtalmologie et constitue une alternative en cas d'allergie à l'iode.

Antisepsie , ophtalmologie , chirurgie de la cataracte , tolérance , hypochlorite de sodium , Amukine® , povidone iodée , Bétadine®
INTRODUCTION

Bien que la survenue d'endophtalmies postopératoires soit de plus en plus rare [1],[2], elles constituent une préoccupation permanente pour les ophtalmologistes. Après intervention de la cataracte, leur taux varie entre 0,07 % et 0,12 % [3],[4],[5] selon les études. Si des contaminations par la matériel de bloc ou par les solutés irriguant l'oeil sont possibles [6], les endophtalmies trouvent leur principale origine parmi les espèces présentes dans la flore oculaire normale [7]. Les bactéries à Gram positif y sont dominantes [8]. La contamination du milieu intra-oculaire est fréquente [9],[10],[11],[12],[13], mais elle ne conduit que rarement à une infection clinique. L'antisepsie pré-opératoire des téguments périoculaires, de la paupière et de la conjonctive est ainsi un élément important qui permet de diminuer la flore conjonctivale, responsable de la contamination de l'humeur aqueuse.

Aujourd'hui, un seul antiseptique possède une AMM pour la chirurgie ophtalmique : la povidone iodée. En cas d'allergie, il n'existe pas d'alternative reconnue. Amukine® 0,06 % est une solution aqueuse isotonique d'hypochlorite de sodium et de chlorure de sodium titrant à 0,06 % de chlore actif. C'est un antiseptique à activité bactéricide, fongicide et virucide indiqué pour l'antisepsie de la peau, des muqueuses et des plaies. Cette solution, qui s'utilise pure, parait intéressante pour l'antisepsie pré-opératoire en chirurgie ophtalmologique en raison de son large spectre d'activité (comparable à celui de la povidone iodée), de son isotonie et de la démonstration qui avait été préalablement faite de sa bonne tolérance lors d'instillations oculaires (étude non publiée du Laboratoire Dermscan n° 98349–1998).

L'objectif de cette étude est d'évaluer la tolérance d'Amukine® 0,06 % in vivo dans le cadre de l'antisepsie pré-opératoire avant intervention sur cataracte sénile versus le produit de référence dans cette indication : la povidone iodée à 5 %.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Plan expérimental

Il s'agissait d'une étude monocentrique, comparative et prospective. Une liste de randomisation était produite avant le début de l'étude par le laboratoire Dermscan. Chaque traitement individuel était identifié par un numéro, selon la liste de randomisation. Le patient recevait un traitement dans l'ordre croissant des numéros et était identifié par ce numéro.

Cette étude de phase IV a reçu l'approbation du Comité Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale (CCPPRB) de l'Hôpital Ambroise Paré de Boulogne (92) et a été pratiquée en conformité avec les Bonnes Pratiques Cliniques. L'étude s'est déroulée du 23/06/00 au 10/11/00, au Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des Quinze-vingts de Paris (France).

Cent treize patients ont été recrutés. Les critères d'inclusion concernaient les personnes hospitalisées de 49 à 90 ans, devant être opérées de la cataracte sous anesthésie locale topique ou péribulbaire.

Ont été exclues les personnes présentant avant l'intervention une hyperhémie conjonctivale initiale de grade supérieur ou égal à 2, une pathologie cutanée ou oculaire sur les zones d'études, ainsi que les personnes ayant souffert d'une maladie, inflammation ou traumatisme de la sphère ophtalmique du côté opéré dans les trois mois précédant l'étude. Les patients ne devaient pas présenter d'allergie, de maladies graves et non stabilisées, d'immunodépression ou d'antécédents d'affection thyroïdienne. La prise d'immunosupresseurs, corticoïdes, anti-inflammatoires par voie générale, d'antihistaminiques par voie générale et locale était interdite, suite à leur interaction avec l'évaluation de la tolérance.

Traitements
Produit

  • Nom commercial : Amukine® 0,06 % solution pour application locale (Gifrer Barbezat ; France).
  • Formule : hypochlorite de sodium et chlorure de sodium en solution aqueuse obtenue par électrolyse (soit en chlore actif : 60 mg/100 ml) ; excipient : eau purifiée.

Comparateur

  • Nom commercial : Bétadine® 5 % solution pour irrigation oculaire (Laboratoire Asta Medica, France).
  • DCI : Povidone iodée solution à 5 % (titrée à 10 % d'iode disponible actif).
  • Formule : Povidone iodée ; excipients : glycérol, nonoxinol 9, hydrogénophosphate de sodium anhydre, acide citrique monohydraté, chlorure de sodium, hydroxyde de sodium qsp pH5, eau purifiée.

Déroulement de l'essai

Avant l'intervention, une cotation visuelle de l'aspect de la conjonctive bulbaire permettait d'exclure les patients présentant une hyperhémie conjonctivale initiale de grade supérieur ou égal à 2. Après anesthésie locale, la procédure antiseptique comprenait une antisepsie des téguments périoculaires par deux applications du produit testé à l'aide d'une compresse stérile associée à une antisepsie conjonctivale par instillation de deux gouttes du produit. L'intervention a consisté, après incision cornéenne, en une phacoémulsification, avec mise en place d'un implant de chambre postérieure, avec ou sans suture, puis pansement oculaire simple.

Critère d'évaluation principal

Vingt-quatre heures après l'intervention (J1), l'existence d'une kératite ponctuée superficielle était recherchée par instillation d'une goutte de fluorescéine 0,5 % et examen ophtalmologique à la lampe à fente. L'évaluation se faisait selon le score suivant :

grade 0 = normal ; grade 1 = microponctuations localisées ; grade 2 = ponctuations disséminées ; grade 3 = ponctuations denses.

Critères d'évaluation secondaires

Examen visuel de l'aspect de la conjonctive bulbaire avant application (J0), immédiatement après application (J0') et 24 heures après l'intervention (J1) selon le score suivant :

grade 0 = aucune hyperhémie, grade 1 = vaisseaux conjonctivaux très légèrement dilatés, grade 2 = vaisseaux conjonctivaux légèrement dilatés, grade 3 = vaisseaux conjonctivaux modérément dilatés, grade 4 = vaisseaux conjonctivaux très dilatés, grade 5 = vaisseaux conjonctivaux très dilatés et chémosis.

L'homogénéité des cotations entre investigateurs était assurée par la distribution d'une échelle photographique.

– Questionnaire d'acceptabilité distribué en fin d'essai à chaque investigateur

Analyse statistique

Les moyennes et écart-types sur les scores de la kératite à J1 et de l'hyperhémie conjonctivale (à J0, J0' et J1) ont été calculés. Les comparaisons selon les groupes de traitement étaient effectuées selon un test de Mann-Whitney, avec un seuil de significativité de p < 0,05.

RÉSULTATS

Sur les 113 patients recrutés, quatre patients n'ont pas terminé l'étude : un pour retrait de consentement, deux pour perte du produit au bloc et enfin un patient du groupe Amukine® 0,06 % a été sorti d'essai à J1 pour hémorragie sous-conjonctivale importante occasionnée par le geste chirurgical. Deux patients supplémentaires ont également été sortis d'essai pour déviation au protocole (l'un pour insuffisance thyroïdienne et l'autre pour traitement par AINS par voie générale). Au final, 107 patients ont pu être inclus dans l'analyse des donnéestableau I. Le groupe traité par Amukine® 0,06 % comprenait 49 patients et le groupe traité par la povidone iodée 5 %, 58 patients.

Recherche d'une kératite ponctuée superficielle à J1

Le et lafigure 1 présentent les résultats de cotation de la cornée obtenus pour chaque groupe de traitement, 24 heures après l'intervention. Trente-huit patients sur 49 (78 %) dans le groupe Amukine® 0,06 % et 39 patient sur 58 (67 %) dans le groupe povidone iodée 5 % n'ont présenté aucun signe de kératite. Le score global moyen était de 0,27 + 0, 53 sous Amukine® 0,06 % et 0,38 + 0, 62 sous povidone iodée 5 %. Les observations n'ont pas permis de mettre en évidence de différence significative entre les deux groupes de traitement sur ce critère (p = 0,27, test de Mann Whitney).

Recherche d'hyperhémie au niveau de la conjonctive bulbaire à J0, J0' et J1

Les résultats des cotations de la conjonctive bulbaire (effectuées avant, après application des produits et 24 heures plus tard) sont données dans letableau III.

Les observations effectuées à J0 sur la cotation de la conjonctive ne permettent pas de conclure à la comparabilité des groupes avant traitement (en moyenne 0,41 + 0,50 dans le groupe Amukine® 0,06 % et 0,66 + 0,48 dans le groupe povidone iodée 5 % ; p = 0,011, test de Mann Withney).

Sous Amukine® 0,06 %, 84 % des patients n'ont pas présenté d'évolution de l'aspect de la conjonctive bulbaire à J0' et 63 % à J1. En présence de povidone iodée 5 %, ce sont respectivement 71 % et 64 % des patients qui n'ont pas présenté d'évolution de l'aspect de la conjonctive bulbaire à J0' et J1.

Aucune différence d'évolution d'hyperhémie conjonctivale n'a été mise en évidence selon les groupes de traitement (p = 0,65 à J0' et p = 0,52 à J1 ; test de Mann Whitney).

À J0', l'évolution de l'aspect de la conjonctive est, en moyenne, plus élevée en présence de povidone iodée 5 % que sous Amukine® 0,06 % (respectivement 0,22 + 0,62 contre 0,16 + 0,37 soit un delta moyen de 0,06). À J1, la tendance s'inverse et on observe un score moyen plus élevé sous Amukine® 0,06 % qu'avec la povidone iodée 5 % (respectivement 0,57 + 1,00 contre 0,36 + 0,67 soit un delta moyen de 0,21).

Questionnaire d'acceptabilité

Amukine® 0, 06 % a obtenu de 73 à 91 % d'avis favorables selon les différents critères de maniabilité du produit (facilité d'ouverture, souplesse du flacon, précision et force du jet). Si l'absence de coloration a été jugée intéressante par 18 % des investigateurs, 82 % d'entre eux sont gênés par ce point. Ils signalent un risque possible de désinfection non efficace par absence de visibilité sur les zones traitées.

Dans l'ensemble, 10 praticiens sur 11 (soit 91 % des investigateurs) envisageraient de changer leurs habitudes d'antisepsie préopératoire pour Amukine® 0,06 %.

DISCUSSION

Tout acte chirurgical comprend une phase pré-opératoire d'antisepsie visant à réduire au maximum la flore transitaire et commensale, dans le but de limiter le risque d'infection. Au cours de cette étude, la tolérance de la solution Amukine® 0,06 % a été évaluée in vivo dans le cadre de l'antisepsie pré-opératoire au cours d'intervention sur cataracte sénile. Cette évaluation s'est effectuée par comparaison avec une solution de povidone iodée à 5 % (Bétadine® 5 % solution pour irrigation oculaire), choisie en raison de son caractère référentiel dans le cadre de la préparation des champs opératoires en chirurgie ophtalmologique (utilisé par 97 % des chirurgiens d'après une enquête de 1999 [14]). Le choix d'un antiseptique dont la tolérance est parfaitement connue et disposant d'une AMM sur la muqueuse oculaire est très limité ; la povidone iodée en fait partie. La solution à 5 % de povidone iodée a fait la preuve de son innocuité en ophtalmologie [15]. Son utilisation est très largement documentée [15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24] par comparaison aux rares études publiées sur l'utilisation en antisepsie oculaire de la chlorhexidine [25] ou du protéinate d'argent [7],[26].

Dans cette étude, la tolérance d'une solution d'hypochlorite de sodium a été testée comparativement à cette molécule. De précédentes études, exécutées selon les normes AFNOR, avaient démontré la bonne activité bactéricide, fongicide et virucide d'Amukine® 0,06 % ; activité qui était reproductible et durable dans le temps (après 3 ans de conservation). Sur le plan toxicologique, les essais précliniques avaient indiqué l'absence de toxicité par administration unique et une très bonne tolérance locale au niveau de la peau intacte ou abrasée, et des muqueuses. Les essais cliniques réalisées in vivo chez l'homme, sur des modèles de brûlures [27] ou plaies diverses (essais cliniques réalisés dans des services de Gynéco-obstétrique, Chirurgie et Urologie [28]) ont démontré la bonne tolérance de cette solution. Une étude sur 30 volontaires sains avait préalablement évalué la tolérance oculaire d'Amukine® 0,06 % après instillation directe dans un oeil et comparaison des réactions obtenues après instillation de NaCl 0,9 % stérile dans l'autre oeil (étude non publiée du laboratoire Dermscan n° 98349-1998). Un examen ophtalmologique à la lampe à fente après instillation de fluorescéine avait été réalisé avant et après instillation des produits afin de suivre l'état de la cornée, des conjonctives bulbaires et palpébrales ainsi que des paupières. Au contact d'une dose importante d'Amukine® 0,06 % (huit gouttes), la tolérance était apparue bonne et compatible avec le principe d'utilisation en antisepsie ophtalmologique. Dans les conditions de la présente étude, la tolérance oculaire d'Amukine® 0,06 % n'est pas apparue différente de celle d'une solution de povidone iodée à 5 %, que ce soit sur la recherche d'une kératite ponctuée superficielle 24 heures après l'intervention ou d'une hyperhémie conjonctivale au niveau de la conjonctive bulbaire immédiatement après instillation ou 24 heures plus tard. Les faibles scores moyens relevés à J1 lors de la recherche de ces signes cliniques attestent de la sécurité d'emploi de la solution d'Amukine® 0,06 %. Compte tenu du nombre de topiques appliqués en la circonstance (pour la dilatation, l'anesthésie) et de leur possible interaction avec l'antiseptique, la tolérance d'Amukine® 0,06 % s'est avérée très bonne.

Le questionnaire d'acceptabilité a permis de confirmer l'avis favorable de l'ensemble des investigateurs : 91 % d'entre eux envisagent la possibilité de changer d'habitude antiseptique pré-opératoire pour la solution d'Amukine® 0,06 %.

Suite à ces travaux et à la validation par la Commission de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) du CHNO des Quinze-Vingts, Amukine® 0,06 % sera utilisé systématiquement pour les patients ayant une suspicion d'allergie aux dérivés iodés. La solution d'Amukine® 0, 06 % constitue donc une nouvelle approche intéressante dans le cadre de l'antisepsie chirurgicale en ophtalmologie.

Remerciements : Nous remercions l'ensemble des investigateurs du Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des Quinze-vingts (Docteurs Voegtle, Metge, Smadja, Ullern, Ohana Blumen, Pollet, Barale, Assaraf, Chastang et Bourcier) pour avoir permis le bon déroulement de cette étude.

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Figure 1. Distribution des cotations au niveau de la cornée à J1, selon les groupes de traitement (% de patients).


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