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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 2  - février 2002
pp. 130-134
Doi : JFO-02-2002-25-2-0181-5512-101019-ART3
Évaluation de l'anesthésie caronculaire sous-ténonienne en une seule injection
 
© Masson, Paris, 2002
Tirés à part :
H.Merle[3] à l'adresse ci-dessus.

[3] E-mail :harold.merle@wanadoo.fr

Evaluation of single-injection caruncular sub-Tenon's anesthesia

H.Merle[3]D.Suchocki[3]A.Donnio[3]M.Gérard[3]R.Richer[3]C.Godbille[3]

Introduction: Because of its complications, particularly globe perforation, retrobulbar injection has been progressively replaced by peribulbar anesthesia. However, with peribulbar anesthesia, the excessive rate of imperfect blockade requires supplemental injection. We have been performing local anesthesia using caruncular sub-Tenon single injection for many years. This technique is evaluated.

Patients and methods: A prospective study has been carried out on 183 eyes. Regional anesthesia was given by a caruncular sub-Tenon single injection. For each case, we studied akinesia, analgesia, pain before, during, and after surgery, the number of supplemental injections, eyeball orientation, and surgical conditions.

Results: A total motor blockade was obtained in 157 cases (85.8%) and total lid akinesia in 176 patients (96.2%). Eight patients (4.4%) needed a second injection. During surgery, 10 patients complained of pain (5.5%). We found 27 eyes (14.7%) were divergent and 12 (6.5%) were convergent. Surgical conditions were good or very good in 90% of cases. No complications due to the injection (perforation or lesion of the eyeball or the optic nerve) were noted.

Conclusion: Single-injection caruncular sub-Tenon anesthesia is an alternative technique to classical peribulbar anesthesia. This technique is efficient, simple, easy to learn, reproducible, and seems to have a low rate of complications.

Ophthalmic surgery , regional anesthesia , caruncular anesthesia

Évaluation de l'anesthésie caronculaire sous-ténonienne en une seule injection

Introduction : L'anesthésie péribulbaire a progressivement remplacé l'injection rétrobulbaire à cause des accidents que cette dernière pouvait entraîner en particulier la perforation du globe oculaire. Cependant, le nombre d'anesthésies peu efficaces qui nécessitent un complément d'injection est encore important. Depuis plusieurs années, nous réalisons l'anesthésie loco-régionale par une seule injection caronculaire sous-ténonienne. Cette technique est évaluée à travers cette étude.

Matériel et méthode : L'étude a été menée de façon prospective et concerne 183 interventions. L'anesthésie loco-régionale est réalisée par une injection unique caronculaire sous-ténonienne. Pour chaque patient, nous avons étudié : la qualité de l'akinésie, de l'analgésie, la douleur avant, pendant, et après l'intervention, le nombre de réinjections, la position du globe oculaire et les conditions opératoires.

Résultats : Une akinésie oculomotrice totale a été obtenue dans 157 cas (85,8 %) et palpébrale totale chez 176 patients (96,2 %). 8 patients (4,4 %) ont nécessité une réinjection de mélange anesthésique. Pendant l'intervention, 10 patients (5,5 %) se sont plaints de douleurs. 27 yeux (14,7 %) étaient en divergence et 12 (6,5 %) en convergence. Les conditions opératoires étaient bonnes ou très bonnes dans 90 % des cas. Aucun incident lié à la ponction, du type perforation ou lésion du globe ou du nerf optique n'a été noté.

Conclusion : L'anesthésie caronculaire sous-ténonienne en une seule injection est une alternative intéressante à l'anesthésie péribulbaire traditionnelle. La technique est efficace, simple, facile d'apprentissage et reproductible. Les risques d'accident liés à l'injection semblent réduits.

Chirurgie oculaire , anesthésie loco-régionale , anesthésie caronculaire
INTRODUCTION

La plupart des interventions de chirurgie oculaire peuvent être réalisées sous anesthésie loco-régionale et l'anesthésie rétrobulbaire a été la première et pendant longtemps la seule technique d'anesthésie loco-régionale utilisée. L'anesthésie rétrobulbaire est une anesthésie intraconique, la solution anesthésique de faible volume est déposée dans le cône musculaire en arrière du globe et à proximité du ganglion ciliaire. L'anesthésie péribulbaire, décrite en 1986, est une anesthésie extraconique, la solution anesthésique est injectée autour du globe et en dehors du cône musculaire. L'anesthésie péribulbaire a progressivement remplacé l'injection rétrobulbaire à cause des accidents que cette dernière pouvait entraîner. Cependant l'anesthésie péribulbaire s'accompagne parfois de complications : atteinte du nerf optique [1], perforation du globe [2], occlusion de la veine et de l'artère centrale de la rétine [3], hématome rétrobulbaire [4]. La technique standard utilise deux injections transcutanées. Le nombre d'anesthésies peu efficaces qui nécessitent un complément d'injection est encore important. Aussi la technique idéale, dépourvue de risques et efficace dans 100 % des cas reste à définir. Depuis plusieurs années, nous réalisons l'anesthésie locale par une seule injection caronculaire sous-ténonienne. Cette technique est évaluée à travers une étude concernant 183 interventions de chirurgie oculaire.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

L'étude a été menée de façon prospective d'avril 1997 à février 1998. Cent quatre-vingt-trois patients ont été opérés. Les interventions se sont déroulées sur un seul site et ont été effectuées par trois opérateurs différents. L'évaluation préanesthésique est réalisée au cours d'une consultation d'anesthésie effectuée à distance de l'acte opératoire. Le risque anesthésique a été réparti en trois groupes selon la classification de l'ASA : groupe I, groupe II et groupe III. Les traitements médicamenteux au long cours sont poursuivis jusqu'au matin de l'intervention. Ils sont réinstitués dans l'après-midi avec la reprise de l'alimentation orale. Aucune prescription sédative et anxiolytique par voie générale n'est prescrite en période pré-opératoire. L'injection est réalisée par le même médecin anesthésiste. Quelques gouttes d'oxybuprocaïne sont déposées dans le cul de sac conjonctival inférieur. La peau et la conjonctive sont désinfectées avec une solution de polyvidone iodée. La ponction est précédée d'une sédation. Nous avons utilisé du propofol à la dose de 0,1 à 0,2 mg/kg. Une même technique d'anesthésie loco-régionale est utilisée : l'anesthésie caronculaire sous- ténonienne en une seule injection. Une aiguille de 35 mm, 25 gauge, pointe mousse, est introduite au niveau de la caroncule lacrymale entre le repli semi-lunaire et la conjonctive bulbairefigure 1. Le biseau est orienté vers le globe. L'aiguille est enfoncée en arrière et entraîne l'axe du globe oculaire en dedansfigure 2. À une profondeur d'environ 15 mm, le globe se réaxefigure 3. Le produit anesthésique est alors injecté après un test d'aspiration. Nous avons utilisé un mélange à part égale de lidocaïne à 2 % et de bupivacaïne à 0,5 % avec 25 UI/ml de hyaluronidase. L'injection est poursuivie jusqu'à obtenir une protrusion antérieure du globe oculaire, un gonflement de la paupière supérieure qui se ferme et un chémosis. La compression du globe débute immédiatement après la fin de l'injection par un ballonnet pneumatique de Honan. Elle est maintenue environ 10 minutes à 30 mm de mercure. Une oxygénothérapie est réalisée par l'apport d'un flux libre d'air enrichi en oxygène (40 %) sous les champs opératoires. En permanence la fréquence cardiaque, le rythme respiratoire, la saturation en oxygène et la tension artérielle systémique sont enregistrés. Pour chaque patient, nous avons relevé : la nature de l'intervention, la latéralité, s'il s'agissait du premier ou du deuxième oeil, le poids, la tension artérielle lors de l'injection, l'heure de l'injection, le volume injecté, la durée de la compression, la potentialisation intraveineuse lors de l'injection, les réinjections et le motif, la sédation per-opératoire, la durée de l'intervention, la coopération du patient (bonne, moyenne, mauvaise), les complications per-opératoires. La douleur a été évaluée : au cours de l'injection, pendant l'intervention et le lendemain de l'intervention. Nous avons utilisé cinq niveaux : aucune douleur, simple sensation non douloureuse, douleur modérée, douleur importante et douleur insupportable. Avant l'intervention, nous avons noté la position du globe (rectitude, divergence +, divergence ++, convergence +, convergence ++), l'akinésie (totale, abduction, adduction, élévation, abaissement, 0 : absence de motilité, 1 : motilité diminuée, 2 : motilité normale), l'existence d'un chémosis (absent, peu important (ne gène pas l'opérateur), important (gène l'opérateur), l'akinésie palpébrale (totale, paupière supérieure, paupière inférieure, 0 : absence de motilité, 1 : motilité diminuée, 2 : motilité normale), l'existence d'une hémorragie sous conjonctivale. Le lendemain de l'intervention, nous avons noté l'existence d'un hématome palpébral et son importance. Une note du chirurgien a été attribuée concernant les conditions opératoires : très mauvaises = 0, mauvaises = 2,5, moyennes = 5, bonnes = 7,5, très bonnes = 10.

RÉSULTATS

Cent quatre-vingt-trois patients ont été opérés. Ils se répartissent en : 110 opérations de la cataracte par phaco-émulsification (60,1 %), 48 opérations de la cataracte par extraction extra-capsulaire (26,2 %), 20 trabéculectomies (10,9 %) et 5 cyclo-cryo-affaiblissements (2,7 %). L'âge moyen des patients est de 71 ans +/– 11. La population se compose de 95 hommes (51,9 %) et de 88 femmes (48,1 %). Les cas se répartissent en 95 (51,9 %) yeux droits et 88 (48,1 %) yeux gauches. Dans 113 cas (61,7 %) il s'agit du premier oeil et dans 70 cas (38,3 %) du deuxième oeil. Le poids moyen des malades est de 68,3 kilogrammes +/– 14,4 (extrêmes : 32 – 130). Le risque anesthésique se répartit en : ASA I : 63 (34,4 %), ASA II : 90 (49,2 %) et ASA III : 30 (16,4 %). La tension artérielle systolique moyenne est de 138 +/– 21 mm Hg (extrêmes : 90 – 230) et la tension artérielle diastolique de 72 +/– 12 mm Hg (extrêmes : 45 – 130). Le volume moyen de produit anesthésique injecté est de 16,1 +/– 3,7 ml (extrêmes : 10 – 20). La durée de la compression est de 19 minutes +/– 6 (extrêmes : 5 – 55). Cent quatre-vingt patients (98,4 %) ont reçu une injection de propofol lors de l'injection caronculaire. Huit patients (4,4 %) ont nécessité une réinjection de mélange anesthésique selon la même technique, pour absence d'akinésie du globe dans 2 cas et absence d'akinésie palpébrale dans 6 cas. Aucune sédation per-opératoire n'a été effectuée dans 179 cas ( 97,8 %). Les résultats concernant la douleur sont présentés dans letableau I. Au cours de l'injection, 46 patients (25 %) se sont plaints d' une douleur importante ou insupportable. Pendant l'intervention, 10 patients (5,5 %) se sont plaints de douleurs. Les résultats concernant la position du globe oculaire avant l'intervention sont présentés dans letableau II. Vingt-sept yeux (14,7 %) sont en divergence et 12 (6,5 %) en convergence. L'akinésie oculomotrice totale est obtenue dans 157 cas (85,8 %). Pour 26 patients (14,4 %), l'akinésie n'est pas totale : 15 conservent une abduction, 6 une adduction, 12 une élévation et 4 un abaissement. L'akinésie palpébrale est totale chez 176 patients (96,2 %). Sept (3,8 %) patients conservent une motilité des paupières : supérieure dans 7 cas et inférieure dans 1 cas. Une hémorragie sous-conjonctivale est survenue chez 6 patients (3,3 %). Le chémosis est absent dans 136 cas (74,3 %), peu important dans 43 cas (23,5 %) et important (gênant l'opérateur) dans 4 cas (2,2 %). La durée moyenne de l'intervention est de 32 minutes +/– 12 (extrêmes : 10 – 70). La coopération des patients est jugée bonne dans 160 cas (87,4 %), moyenne dans 19 cas (10,4 %) et mauvaise dans 4 cas (2,2 %). Le lendemain de l'intervention, 4 patients (2,2 %) avaient un hématome modéré palpébral supérieur et 3 (6 %) un hématome modéré palpébral inférieur. Le chirurgien a considéré que les conditions opératoires étaient : très mauvaises dans 3 cas (1,6 %), mauvaises dans 4 cas (2,2 %), moyennes dans 12 cas (6,6 %), bonnes dans 53 cas (29 %) et très bonnes dans 111 cas (60,7 %). Aucun incident lié à la ponction, du type perforation ou lésion du globe ou du nerf optique n'a été noté.

DISCUSSION

L'akinésie oculomotrice complète est obtenue dans 85,8 % des cas et l'akinésie palpébrale totale dans 96,2 %. Une bonne akinésie est également retrouvée par Meur dans une série de 234 patients anesthésiés par une injection unique sous-ténonienne [5]. Ces forts pourcentages sont certainement en rapport avec le volume d'injection qui est relativement important, 16 ml en moyenne. Pour Ripart, dans une étude comparant l'anesthésie caronculaire sous-ténonienne à l'anesthésie péribulbaire, l'akinésie obtenue avec l'injection sous-ténonienne est plus profonde et apparaît plus tôt [6]. Khoo constate que l'akinésie induite par une injection sous-ténonienne est comparable à celle induite par une injection rétrobulbaire [7]. Plus difficile à réaliser qu'une parfaite analgésie, une akinésie incomplète autorise néanmoins la plupart des interventions chirurgicales.

Pour Briggs et al. l'injection se fait au niveau de la caroncule, qui est dépourvue d'éléments vasculo-nerveux et l'introduction de l'aiguille est moins douloureuse qu'à travers la paupière. La caroncule reste accessible lors de blépharospasme ou d'énophtalmie [8]. Cependant dans notre étude, malgré l'utilisation de propofol, l'injection est douloureuse : 70 % des patients ressentent une douleur modérée et un quart la décrivent comme importante voire insupportable. L'analgésie per-opératoire obtenue est satisfaisante, seuls 5,5 % des patients se sont plaints de douleurs pendant l'intervention.

Il s'agit d'une technique efficace puisque dans notre série, une réinjection n'est nécessaire que dans 4,4 % des cas. Un faible de taux de réinjections (1 %) est également constaté par d'autres auteurs [9]. Ripart obtient 0 % de réinjections chez les patients ayant été anesthésiés par une injection sous-ténonienne contre 39 % de réinjections chez les patients ayant été anesthésiés par une injection péribulbaire [6]. Le recours à une sédation peropératoire est également plus fréquent lors d'une anesthésie péribulbaire (26 %) que lors d'une injection sous-ténonienne (6,7 %) [10]. Le nombre de réinjections habituellement rencontré dans les séries utilisant l'anesthésie péribulbaire varie de 10 % à 39 %, que celle-ci soit réalisée en une seule injection au canthus interne ou en 2 injections : une en inférolatérale et l'autre en supéromédiale [6],[11]. Le nombre de perforations du globe oculaire est en rapport avec le nombre d'injections effectuées. Il varie de 1 pour 300 à 1 pour 16 000 [12]. En se limitant dans la plupart des cas à une seule injection, par rapport aux techniques utilisant de façon systématique plusieurs ponctions, le risque d'accident est réduit [6]. Les lésions du muscle droit interne, du globe oculaire, du nerf optique, de l'artère centrale de la rétine seraient plus rares [5],[13],[14]. En l'absence d'injection supéromédiale, le risque de ptosis postopératoire est également diminué. L'aiguille étant introduite en arrière et de façon rigoureusement parallèle au plan sagittal, il n'y a pas de modification de l'orientation de l'aiguille au cours de l'injection, ce qui diminue le risque de perforation. L'utilisation d'une aiguille courte contribue également à réduire le risque de pénétration dans le nerf optique ou dans le globe oculaire. En cas de contre-indication à l'anesthésie générale, cette technique pourrait être proposée chez le patient fort myope. Comme dans la plupart des séries d'injections sous-ténoniennes, nous n'avons à déplorer aucun accident dû à l'injection [5],[13],[14],[15],[16].

L'espace de diffusion n'est pas identique entre l'anesthésie péribulbaire et l'anesthésie sous-ténonienne. Dans l'anesthésie péribulbaire, la solution anesthésique est injectée dans la graisse orbitaire et diffuse ensuite dans l'orbite de façon aléatoire et inhomogène en fonction du volume injecté, de la pression et de l'existence de petites cloisons aponévrotiques qui séparent les lobules graisseux à l'intérieur de l'orbite [17]. Cette mauvaise diffusion serait à l'origine du nombre élevé de blocs imparfaits observés jusqu'à 50 % des cas dans certaines séries, de l'obligation de répéter les injections et d'injecter des volumes importants de produits anesthésiques. Au cours de l'anesthésie sous-ténonienne, l'anesthésique diffuse dans l'espace sous ténonien ou épiscléral qui est délimité par la capsule de Tenon. Cet espace est libre de toute adhérence et il n'existe pas d'obstacle à la diffusion de l'anesthésique. La capsule de Tenon recouvre la totalité du globe oculaire et est perforée par les muscles oculomoteurs juste en avant de leur insertion sclérale. La confirmation du siège de la diffusion est obtenue par des études menées sur le cadavre en réalisant après injection de latex des coupes anatomiques [18] et après injection de produit de contraste des coupes tomodensitométriques [19]. L'injection d'un faible volume imprègne les nerfs ciliaires, expliquant la qualité du bloc sensitif. L'injection d'un plus fort volume comme dans notre série (16 ml) imprègne les muscles droits, expliquant la qualité de l'akinésie et la survenue d'un chémosis et d'un oedème palpébral [19].

L'anesthésie caronculaire sous-ténonienne peut être utilisée seule pour la chirurgie du strabisme [20], ou associée à une anesthésie générale afin d'éviter le réflexe oculo-cardiaque et de limiter la survenue de vomissements post-opératoires [21]. Cependant l'anesthésie caronculaire modifie la position du globe oculaire observée avant l'intervention (14,7 % de divergence et 6,5 % de convergence) et rend illusoire l'appréciation de la position des globes oculaires afin de guider le schéma opératoire.

L'anesthésie caronculaire sous-ténonienne en une seule injection est une alternative intéressante à l'anesthésie péribulbaire traditionnelle. La technique est simple, facile d'apprentissage et reproductible. Les conditions opératoires sont considérées comme bonnes ou très bonnes dans 90 % des cas. Nous l'utilisons maintenant également pour la chirurgie du segment postérieur (décollement de rétine et vitrectomie postérieure) ainsi que pour la chirurgie mutilante (éviscération) [22].

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Illustrations




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Figure 1. Introduction de l'aiguille entre le repli semi-lunaire et la conjonctive bulbaire.


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Figure 2. L'aiguille est enfoncée en arrière et entraîne l'axe du globe oculaire en dedans.


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Figure 3. À une profondeur d'environ 15 mm le globe oculaire se réaxe.


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