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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 2  - février 2002
pp. 135-145
Doi : JFO-02-2002-25-2-0181-5512-101019-ART4
Dacryocystorhinostomie endonasale de première intention
Technique et résultats. Comparaison entre le laser diode et le bistouri électrique. Étude sur 422 interventions
 

J.-M. Piaton [1], P. Keller [1], S. Limon [1], S. Quenot [2]
[1]  Centre National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts, Service du professeur S. Limon, 28 rue de Charenton, 75012 Paris.
[2]  Centre National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts, Département d'informatique médicale, 28 rue de Charenton, 75012 Paris.

Tirés à part : J.-M. Platon [3]

[3]  15 rue Portal, 95880 Enghien.

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Dacryocystorhinostomie endonasale de première intention

But de l'étude : Étudier l'efficacité des dacryocystorhinostomies endonasales (DCR ENL) de première intention ; étudier l'utilité du laser diode dans cette indication comparé au bistouri électrique (BE).

Mode de l'étude : Étude prospective ; étude comparative.

Matériel et méthode : La comparaison opératoire entre BE et laser diode s'est effectuée sur 422 opérations réalisées entre juin 1997 et juin 2000.Trois cent soixante trois patients ont été opérés avec le laser diode et 59 avec le BE dans la même période opératoire. L'utilisation du laser a été limitée à la vaporisation de la muqueuse nasale au niveau du site de l'ostéotomie, à la vaporisation du cornet moyen et à celle d'éventuels polypes ou synéchies. Les critères de comparaison opératoires étaient : la fréquence et l'importance des hémorragies, la qualité de la visibilité, les douleurs engendrées par l'utilisation de l'instrument et la durée de l'opération. La comparaison post-opératoire porte sur 318 opérations. Les critères de comparaison étaient : la fréquence des bourgeons charnus de la muqueuse nasale au niveau de l'ostium, la fréquence des synéchies, la présence de croûtes nasales en nombre important, le taux de succès jugé 6 mois après l'opération.

Résultats : Lors de l'opération les hémorragies ont été moins importantes et moins nombreuses avec le laser diode comparé au BE ; la visibilité a été meilleure avec le laser diode ; aucune douleur n'a été ressentie lors de l'utilisation du laser diode contre 24 % avec le BE ; la durée de l'opération est moindre avec le laser (29'30') qu'avec le BE (37').

En post-opératoire, les bourgeons charnus ont été observés aussi fréquemment avec le laser qu'avec le BE, les synéchies ont été moins nombreuses avec le laser diode (11 % vs 22 %) ainsi que les croûtes nasales (7 % vs 36 %). Les taux de succès sont similaires (diode : 91,94 %, BE : 86,66 %).

Conclusion : Par rapport au BE le laser a permis, grâce à la qualité de la vaporisation et à l'efficacité de la coagulation, d'écourter le temps opératoire, d'améliorer la visibilité et de diminuer les hémorragies lors de l'opération. Contrairement au BE son utilisation est indolore. La réaction inflammatoire cicatricielle est moins importante avec le laser qu'avec le BE comme en témoigne un nombre plus faible de croûtes nasales en post-opératoire ; la fréquence moins grande des synéchies nasales cicatricielles démontre que le traumatisme opératoire est moindre.

Cependant, l'analyse des résultats montre qu'il n'y a pas de différence statistiquement significative entre le taux de succès obtenu avec le laser diode ou avec le BE.

Abstract
First line endonasal dacryocystorhinostomy Technique and results. Comparison between diode laser and electrocautery instrument. Study based on 422 procedures

Purpose of the study: To assess the results of the first procedures of endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy (ENL DCR). To study the efficiency of diode laser in this operation versus electrocautery instruments (ECI).

Design: Prospective study; comparative study.

Methods: Intraoperative comparison between ECI and diode laser is based on 422 ENL DCR achieved between June 1997 until June 2000. Three hundreds and sixty three procedures were diode laser assisted and 59 procedures were done with the use of an ECI. The diode laser was only used to vaporize nasal mucosa laying on the osteotomy site, to realize partial turbinectomy and to vaporize polyps and synechiae. Intraoperative comparison was based on the followings: frequency and extent of bleeding, quality of visibility, perception of pain during the use of the instrument and duration of the operation.

Postoperative comparison is based on 318 procedures. Comparison was based on: frequency of granuloma formation in the nasal mucosa at the site of the osteotomy, frequency of acquired nasal synechiae, frequency of important crusting reaction of the nasal mucosa; success rates after a minimum follow up of 6 months.

Results: Intraoperative haemorrhages were fewer and smaller in the diode laser assisted procedures than in ECI assisted procedures; visibility was better with the diode laser; the use of the diode laser was painless versus 24% of patients complaining of pain during the use of electro-cautery. The duration of the procedure was shorter with the diode laser (29'30 vs 37').

In the postoperative follow-up frequency of granuloma formation was equal with the two instruments, synechiae were fewer with the diode laser (11% vs 22%) just like crusting reaction of the nasal mucosa (7% vs 36%). Success rates were similar (diode laser: 91.94% vs EC: 86.66%).

Conclusion: Because of the effeciency of the vaporization and coagulation, the diode laser, in comparison with the ECI, allows to shorten mean operative time, to improve the visibility and to decrase bleeding. Contrary to EC it's use is painless. Fewer important crusting reactions and fewer synechiae after diode laser assisted procedures tend to prove than postoperative inflammation and surgical trauma are smaller than with ECI.

There is no statiscally signifant difference between the success rates of ENL laser diode assisted procedures and ENL ECI assisted procedures.


Mots clés : Dacryocystorhinostomie endonasale , laser diode , bistouri électrique

Keywords: Endoscopic endonasal laser assisted dacryocystorhinostomy , diode laser , electrocautery instrument


INTRODUCTION

La dacryocystorhinostomie endo-nasale (DCR ENL) consiste à aboucher le sac lacrymal dans le nez par un abord endonasal. Cette technique connue depuis 1893 [1]a été remise au goût du jour et perfectionnée par l'utilisation de la vidéo-endoscopie nasale et du laser [2], [3]. Ses excellents résultats, l'absence de cicatrice et sa moindre morbidité opératoire sont en train d'en faire la technique de référence pour traiter les obstructions du canal lacrymo-nasal (CLN).

L'opération se décompose en cinq temps principaux : repérage de la projection du sac lacrymal dans les fosses nasales, préparation de l'ostéotomie, ostéotomie, ouverture du sac lacrymal et du périoste, et pose d'une intubation bicanaliculonasale (IBCN).

Certains auteurs utilisent le laser à la fois pour la préparation de l'ostéotomie, l'ostéotomie et l'ouverture du sac lacrymal.

Pour notre part nous limitons l'usage du laser à la préparation de l'ostéotomie. Ce temps est très important car de lui va dépendre en grande partie la facilité du reste de l'opération. Il consiste à débarrasser l'os de sa muqueuse nasale et à pratiquer l'ablation de toute formation située en regard ou à proximité du futur ostium afin de prévenir un accolement cicatriciel. Le plus souvent il s'agit de la tête du cornet moyen mais cela peut être également une synéchie nasale, des polypes ou une cellule ethmoïdale. Un bistouri électrique et des instruments chirurgicaux classiques peuvent suffire mais le laser diode facilite ce temps chirurgical grâce à ses qualités de vaporisation et de coagulation.

Le but de cette étude est de démontrer que le laser diode est supérieur au bistouri électrique dans cette indication. Notre série porte sur 422 DCR ENL de première intention dont 363 ont été réalisées avec un laser diode et 59 avec un bistouri électrique.

MATÉRIEL ET MÉTHODE
Matériel

Nous avons pratiqué 422 DCR ENL de première intention chez 398 patients (272 femmes, 126 hommes) de juin 1997 à juin 2000. Dix patients ont été opérés des deux côtés dans le même temps opératoire et 14 autres en deux temps. L'âge moyen de nos patients est de 59 ans ; nous avons opéré 3 enfants âgés de 5, 9 et 10 ans et 13 personnes âgées de plus de 85 ans.

L'examen initial, outre l'examen classique, comprenait systématiquement une endoscopie nasale parfois couplée aux tests au colorant de Jones en cas de perméabilité des voies lacrymales au lavage.

Cinquante dacryocystographies lipiodolées ont été effectuées, prescrites par les médecins correspondants. Nous avons demandé 59 dacryo-cysto-scanners (DCS) dont les indications ont été surtout une suspicion de la présence dans le sac d'une tumeur ou de dacryolithes, les larmoiements à voies lacrymales perméables et les larmoiements post-traumatiques et post-chirurgie oto-rhino-laryngologique (ORL).

Sur le plan étiologique nous avons pu incriminer avec certitude : 11 fois une chirurgie ORL, 5 fois un traumatisme facial, 3 sténoses congénitales des voies lacrymales, 2 fois une sarcoïdose, 1 fois une maladie de Wegener.

Nos indications ont été les sténoses complètes symptomatiques du CLN sous ses différentes formes cliniques : larmoiement clair et dacryocystite dans sa forme chronique ou en phase aiguë en cas d'inefficacité du traitement médical.

C'est ainsi que cent quatre vingt patients souffraient d'une mucocèle, 34 avaient des antécédents de dacryocystite aiguë et 9 ont été opérés au cours d'une dacryocystite aiguë.

Nous avons également opéré 79 patients avec des voies lacrymales perméables au lavage pour lesquels nous avons attribué le larmoiement à une sténose incomplète du CLN ; celle-ci a été diagnostiquée par les tests au colorant et le DCS.

Nous avons opéré 4 sténoses asymptomatiques parce qu'une chirurgie endoculaire était envisagée.

Nous avons récusé 3 patients qui présentaient une tumeur intra ou périsaculaire suspectée cliniquement et confirmée par la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique.

L'endoscopie nasale pré-opératoire nous a permis de récuser un autre patient dont le larmoiement était dû à un envahissement des fosses nasales par un cancer du pharynx et 2 patients dont les fosses nasales étaient trop étroites.

Une obstruction canaliculaire associée à la sténose du CLN était présente chez 27 patients.

Méthode
Technique chirurgicale figure 1A
Matériel

  • Le bistouri électrique employé était le Subtilec MS2P (Lamidey, 92230, Chatillon, France). Nous l'avons utilisé en mode unipolaire ; l'électrode est spécifique à la chirurgie endonasale ; elle mesure 15 cm de long et est isolée électriquement par une gaine plastique qui ne laisse dénudée que son extrémité.
  • Deux lasers diode différents ont été employés : l'un était le Diomed 25 (Diomed, Cambridge, United Kingdom), utilisé à la puissance de 7 à 10 Watts en mode continu. Il s'agit d'un laser portable de très faible encombrement et pesant 11 kilogrammes. Sa puissance maximale est de 25 watts. L'autre était l'Oculight SL (Iris Médical, Topcon France, Levallois-Perret, 92) réglé à sa puissance maximale de 2 watts.

C'est un laser destiné à l'usage ophtalmologique dont les applications principales sont la photoapplication rétinienne et la cyclodestruction. La longueur d'onde de ces 2 lasers est de 810 nanomètres. La transmission de l'énergie se fait par une fibre optique que nous avons choisi d'un diamètre de 400 micromètres pour les 2 appareils.

Technique

Nous effectuons un repérage du sac lacrymal, non au moyen d'une trans-illumination, comme il est classique de le faire, mais en traversant l'os lacrymal avec un dilatateur, de petit diamètre et à pointe fine, incliné vers le bas et vers l'arrière, afin de perforer l'os à l'endroit le plus fin figure 1BLa future ostéotomie sera réalisée en haut et en avant de la perforation. Si la tête du cornet moyen ou des formations muqueuses se trouvent en face de cette région nous les vaporisons au laser ou nous utilisons le bistouri électrique dans ses 2 modes, section et coagulation, pour les réséquer. En cas d'utilisation du bistouri électrique il faut souvent s'aider de ciseaux et de pinces pour compléter le geste.

La muqueuse nasale est cautèrisée ou vaporisée sur un diamètre d'environ 20 mm afin de mettre l'os à nu pour préparer l'ostéotomie figure 1C. Cette dernière est débutée en fraisant l'os de pleine épaisseur à l'endroit où il est le plus épais, c'est à dire au niveau de la branche montante du maxillaire supérieur, sur quelques millimètres carré figure 1D. Une fois cette première fenêtre osseuse pratiquée figure 1E, nous effectuons un deuxième repérage du sac et du canal d'union au moyen d'une sonde de Bowmann glissée dans un canalicule qui fait saillir la paroi du sac dans le nez figure 1F.

L'ostéotomie est ensuite agrandie dans les autres directions : en haut pour qu'elle dépasse de 2 à 3 millimètres la projection du canal d'union, en bas jusqu'au CLN et en arrière jusqu'à dégager toute la partie postérieure du sac. L'ablation de l'unguis et de l'unciforme qui constituent la partie postérieure de la loge lacrymale et dont l'épaisseur est très faible ne se pratique pas à la fraise mais au moyen d'une petite pince à mors striés. Le diamètre de l'ostéotomie finale mesure 15 à 20 millimètres.

Une fois l'ostéotomie réalisée, le périoste et la muqueuse du sac sont incisés verticalement, légèrement en avant de la sonde de Bowmann, sans chercher à faire de lambeaux figure 1G. Une petite hernie graisseuse peut se produire à ce moment, qu'il faut éviter d'aggraver avec l'aspiration. Si elle est saillante nous utilisons le laser ou le bistouri électrique pour la vaporiser ou la rétracter.

Matériel d'interposition

Une intubation bi-canaliculo-nasale (IBCN) est mise en place, nouée sur elle-même par 3 à 5 noeuds et laissée libre dans le nez figure 1H, figure 1I

Suivi postopératoire

Un collyre antibio-corticoïde est instillé pendant 2 semaines. Un traitement antibiotique per os est prescrit pendant 8 jours ainsi qu'une corticothérapie générale à la dose de 0,5 mg/kg pendant 3 à 5 jours.

Une consultation avec endoscopie nasale est effectuée à 1 mois et 3 mois. L'endoscopie permet de surveiller l'ostium de drainage et de pratiquer des soins locaux en cas de croûtes, de granulomes, de synéchies ou de fibrose postopératoire.

L'IBCN est habituellement retirée le troisième mois. L'obtention d'un ostium cicatriciel de 1,5 à 2 millimètres de diamètre est habituelle et suffisante pour obtenir la résolution de l'épiphora.

Méthode et analyse des résultats

Cette étude est prospective. Tous les patients ont été opérés par les deux même ophtalmologistes opérant ensemble (JMP, PK) et suivis en postopératoire par l'un ou l'autre de ces chirurgiens.

L'analyse des résultats a été réalisée avec le logiciel SAS de la société SAS Institute. Les tests utilisés étaient paramétriques ou non selon la taille des effectifs étudiés. Le risque α a été fixé à 5 %.

Les interventions ont été pratiquées dans 2 établissements différents. Le laser Diomed était systématiquement disponible dans l'un des établissements alors que le laser Oculight SL n'était pas toujours disponible dans l'autre établissement.

L'usage du bistouri électrique et du laser s'est donc fait dans la même période en utilisant systématiquement le laser diode dans un établissement et le bistouri électrique ou le laser diode en fonction de sa disponibilité dans l'autre établissement. Sur 422 opérations, 322 ont été effectuées avec le laser Diomed, 59 avec un bistouri électrique et 41 avec le laser Oculight SL.

RÉSULTATS

Trois cent soixante deux opérations se sont déroulées sous anesthésie locale et 357 opérations en ambulatoire.

Le temps opératoire moyen est de 29 minutes.

Le résultat de l'opération est jugé à 6 mois à la condition que l'IBCN ait été enlevée.

En excluant les 84 patients opérés il y a moins de 6 mois, 13 patients perdus de vue et 7 patients encore porteurs de leur IBCN au-delà de 6 mois, l'étude des résultats porte sur 318 opérations ; le recul moyen est de 19,5 mois.

Nous définissons le succès par trois conditions qui doivent être réunies :

  • Disparition du larmoiement ou persistance uniquement lors d'agressions extérieures (vent, froid, fumée…).
  • Test de Jones I positif en endoscopie : une goutte de fluorescèïne instillée dans le cul de sac conjonctival doit être retrouvée en endoscopie au niveau de l'ostium chirurgical. Ce test est beaucoup plus physiologique que le lavage des voies lacrymales qui se fait sous pression figure 2A.
  • Taille de l'ostium chirurgical de 1,5 mm au moins figure 2B.

En tenant compte de ces critères nous avons obtenu 290 succès après 1 opération, soit 91,20 %. Les résultats sont identiques quel que soit l'instrument employé tableau I.

Nous avons réopéré trois patients une deuxième fois et 1 patient une troisième fois en obtenant en tout 3 succès supplémentaires soit 293 succès après reprise (92,14 %).

L'efficacité de la DCR lorsqu'il existait une sténose ou un rétrécissement des canalicules est étudiée dans le tableau IIsans tenir compte de l'instrument utilisé.

Le taux de succès global de la DCR si nous excluons les patients présentant une sténose préopératoire avérée des canalicules est de 93,64 %.

Des résultats intermédiaires, ne pouvant être classés ni dans les succès ni dans les échecs ont été obtenus chez 15 patients qui souffrent d'un larmoiement résiduel. Il s'agit de 6 patients qui présentaient une sténose canaliculaire initiale et dont la lumière canaliculaire reste ouverte mais rétrécie et de 9 autres patients dont les voies lacrymales sont tout à fait libres.

Dans ces derniers cas nous expliquons la persistance du larmoiement soit par une origine polyfactorielle du larmoiement initial, soit par une hypersécrétion lacrymale.

Chez 13 patients l'opération s'est soldée à la fois par un échec fonctionnel et anatomique. Sept fois il s'agissait d'une récidive d'une sténose canaliculaire entraînant presque toujours une fermeture de l'ostium nasal ; 6 fois l'échec était dû à une repousse de la muqueuse nasale, sous une forme bourgeonnante ou plane.

S'il n'y a pas de différence entre le laser diode et le bistouri électrique quant aux résultats celle-ci est par contre manifeste au cours de l'intervention et en post-opératoire.

La qualité de l'intervention est analysée dans le tableau III; elle est jugée sur la présence et l'importance d'une hémorragie, la qualité de la visibilité, les douleurs provoquées par l'utilisation de l'instrument et la durée de l'opération. Il apparaît qu'avec le bistouri électrique l'opération est plus longue, les hémorragies plus importantes et la visibilité moins bonne qu'avec le laser diode. Le bistouri électrique a été exclusivement responsable de douleurs.

La durée de l'opération est plus longue avec le laser Oculight SL comparé au laser Diomed ; ceci est dû à la plus faible puissance du laser responsable d'un allongement du temps nécessaire pour vaporiser la muqueuse nasale.

L'évaluation de la réaction cicatricielle post-opératoire est étudiée dans le tableau IV. Ont été prises en compte la fréquence des granulomes, des synéchies nasales et des croûtes nasales.

L'utilisation du bistouri électrique est responsable plus souvent que le laser diode de la formation de croûtes et de synéchies nasales.

Complications
Complications per-opératoires
Hémorragies opératoires

Vingt-quatre patients ont présenté une hémorragie peropératoire gênant l'opération. Neuf de ces patients présentaient une hypertension artérielle mal contrôlée, 2 un trouble de l'hémostase et 2 un traitement anti-agréggant cependant arrêté 10 jours avant l'opération.

Une hémorragie sous-cutanée est survenue chez 3 patients lors de l'intervention.

Issue de graisse orbitaire

Une hernie graisseuse dans les fosses nasales a été notée 19 fois. Cet incident n'a pas diminué les chances de succès (19 succès) ni entraîné de problèmes post-opératoires particuliers.

Erreur de localisation du sac

Chez 6 patients nous avons pratiqué, par erreur, une ostéotomie en avant du sac lacrymal. Outre l'allongement du temps opératoire cet incident a été responsable deux fois d'une perforation cutanée ponctiforme par enroulement des tissus sous-cutanés autour de la fraise, une fois d'une ombilication cicatricielle de la peau vers le nez et une fois d'une hémorragie sous-cutanée.

Certaines complications sont survenues plus rarement

Il s'est agit : d'une stricturotomie peropératoire de quelques millimètres du point lacrymal inférieur lors de la pose de l'IBCN (n = 2), d'une brûlure superficielle de la narine par la fraise (n = 2), d'une déchirure de l'épiderme lors de l'anesthésie locale chez une patiente très âgée (n = 1).

Complications postopératoires
Complications liées à l'intubation

L'extériorisation de l'IBCN est survenue 23 fois. Dans 10 cas l'IBCN a été remise en place en consultation au moyen de l'endoscopie nasale, dans 12 cas elle a été enlevée et dans 1 cas une nouvelle IBCN a été posée.

Une stricturotomie des points lacrymaux est survenue chez 11 patients. Une seule fois cette stricturotomie a dépassé 2 mm.

Ces stricturotomies étaient dues 6 fois à la présence de sécrétions accrochées à l'IBCN, 3 fois à la présence de bourgeons charnus télangiéctasiques (BCT) au niveau de l'ostium venant enserrer l'IBCN et 2 fois à une torsade intra-nasale de l'IBCN.

La pliure de l'IBCN dans la fente palpébrale s'est produite 4 fois. Les arrêtes de la pliure ont été responsables d'une irritation oculaire parfois importante par leur frottement contre l'oeil. Pour cette raison l'IBCN a du être échangée contre une autre chez 2 patients.

Un accolement des 2 canalicules du à une mise sous tension de l'IBCN a été observé à 3 reprises. Un ou 2 spatulages ont été nécessaires pour libérer cette adhérence.

Un BCT émergeant par le point lacrymal inférieur a été constaté 2 fois. Le traitement a consisté en l'ablation de l'IBCN et du BCT sans récidive.

Complications infectieuses ou inflammatoires

Une odeur nauséabonde a été perçue de façon transitoire par 5 patients traduisant probablement une infection locale et passagère.

Une sinusite ethmoïdale ou frontale post-opératoire a été constatée chez 5 patients. Il n'a pas été déterminé dans quelles proportions ces sinusites étaient d'origine inflammatoire ou infectieuse. Deux ont rétrocédées spontanément et 3 ont nécessité un traitement médical.

Une inflammation et des douleurs du canthus interne sont survenues en post-opératoire immédiat chez 2 patients et étaient probablement d'origine infectieuse. Un autre patient a présenté 10 jours après l'opération un abcès du sac lacrymal qui s'est fistulisé à la peau. Ces 3 patients ont guéri sans modification de leur traitement post-opératoire initial.

Cicatrices nasales

  • Fermeture de l'ostium Elle est due à une repousse plane ou le plus souvent bourgeonnante de la muqueuse nasale figure 3. Le suivi post-opératoire endoscopique permet de la détecter et parfois d'y remédier par des soins locaux.
  • Synéchies nasales (n = 39) Provoquées par des accolements post-opératoires de la muqueuse nasale lésée, elles peuvent intéresser la paroi latérale du nez, le septum et le cornet moyen. Elles n'englobent pratiquement jamais l'ostium et n'ont donc pas de conséquences fonctionnelles. Leur formation est liée aux blessures opératoires de la muqueuse nasale qui se produisent surtout en cas d'étroitesse des fosses nasales ; elles sont favorisées par l'oedème post-opératoire de la muqueuse nasale.
Un retard de cicatrisation de la muqueuse nasale, traduit par la persistance d'une surface osseuse non recouverte par la muqueuse au-delà d'une durée de 1 mois, est survenu chez 18 patients sans compromettre le succès de l'opération.

La présence de croûtes nasales abondantes persistant jusqu'au deuxième mois a été notée 27 fois figure 4. Nous les avons notés plus fréquemment lorsqu'une IBCN en silicone PVP avait été posée. Leur disparition spontanée ou avec l'aide d'une prescription d'huile gomménolée ® en a été l'évolution habituelle.

Sump syndrom

La persistance d'une mucocèle avec des voies lacrymales perméables au lavage, ou sump sydrom des anglo-saxons, due à un résidu inférieur de sac lacrymal non communiquant avec les fosses nasales, a été constatée chez 4 patients. Chez 2 de ces patients cette mucocèle était asymptomatique, seulement détectable en endoscopie nasale où des sécrétions dans le sac lacrymal étaient visibles. Chez les 2 autres il persistait un larmoiement intermittent.

D'autres complications plus rares ont été observées

Emphysème palpébral sous-cutané par mouchage (n = 6), oedème post-opératoire palpébral important (n = 3), douleurs post-opératoires (n = 3), hémorragie nasale secondaire (n = 3), mycose buccale liée à l'antibiothérapie post-opératoire (n = 1), anosmie transitoire (n = 1), perte de substance de la cloison nasale après une DCR ENL bilatérale (n = 1).

Une complication plus grave a été la formation d'une très volumineuse induration sous-cutanée, apparue 3 semaines après l'opération, et qui s'est révélée être à la biopsie un kyste d'inclusion épidermique. L'ablation de ce kyste a dû être effectuée par voie externe.

DISCUSSION

La DCR ENL présente de nombreux avantages sur la DCR externe (DCR E) : absence de cicatrice cutanée, respect de l'appareil musculo-tendineux de l'angle interne, diminution de la morbidité per et post-opératoire et traitement concomitant d'une affection ORL pouvant entraîner la fermeture de la fistule. Ses résultats dans nos mains et dans d'autres [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]sont équivalents à ceux de la DCR E.

Les complications de cette technique sont rares, dominées en nombre par les problèmes post-opératoires, peu graves, liés à l'IBCN. Les infections et les hémorragies sont inférieures à celle observées lors des DCR E [14], [15], [16], [17], [18].

La DCR ENL n'est pas une technique récente mais elle a été plus ou moins délaissée en raison des moyens opératoires qui en rendaient sa réalisation difficile avec un taux de succès inférieur à la DCR E. L'utilisation de la vidéo-endoscopie, puis du laser, a donné un nouvel essor à cette chirurgie en en facilitant la technique.

L'inconvénient principal du laser est son prix ; son achat est cependant possible par des petites structures pluridisciplinaires car, tout comme la vidéo-endoscopie, il peut être partagé avec d'autres spécialités.

Nous n'utilisons pas d'instruments coûteux ou à usage unique. La trans-illumination par une fibre optique à usage unique, bien que préconisée par de nombreux auteurs [2], [5], [6], [7], [8] [19], [20], [21], [22], [23], [24], nous semble superflue et avantageusement remplacée par la perforation de l'os lacrymal avec un dilatateur, plus rapide, plus simple et moins traumatisante pour les canalicules.

De même l'utilisation d'une fraise protégée à usage unique n'a pas prouvé sa supériorité quant à la prévention des synéchies nasales ; de plus elle est inefficace en cas de crête lacrymale antérieure épaisse [25].

Toujours dans cette optique d'économie la réalisation systématique d'un DCS augmente le coût global de la prise en charge et ne nous semble pas plus indiquée pour la DCR ENL que pour la DCR E.

Par ailleurs il faut noter que la DCR ENL représente une économie de santé par la pratique quasi-systématique de l'ambulatoire.

L'emploi du laser pour pratiquer à la fois la vaporisation de la muqueuse nasale, l'ostéotomie et l'ouverture du sac lacrymal, préconisé par de nombreux auteurs [2], [5], [8], [9], [11], [18], [20], [22], [23], [24], ne nous paraît pas être une bonne technique. En effet, il semble admis, hormis par quelques-uns uns [26], [27], que la réussite d'une DCR nécessite que l'ostéotomie soit centrée sur le canal d'union et implique donc l'ablation de la crête lacrymale antérieure (CLA) située en avant de celui-ci. Or, quel que soit le laser utilisé, et bien que certains lasers, notamment l'Holmium : YAG [28], [29], soient réputés pour vaporiser l'os, aucun n'a prouvé son efficacité pour pratiquer la vaporisation de la CLA dont l'épaisseur peut parfois dépasser 10 mm.

Ceci explique le succès limité des DCR TC [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]et est confirmé par l'étude de la littérature concernant les DCR ENL où, selon les techniques, le taux de succès ne dépasse pas 85 % en cas de respect de la CLA [3], [18], [22], [23], [24]contre plus de 90 % après ablation [21], [42]. L'étude de Kong et al. , qui porte sur 131 DCR ENL, est instructive sur ce point car le taux de succès obtenu est de 67,3 % en respectant la CLA contre 88,4 % après ablation de celle-ci [6].

L'ouverture du sac lacrymal au moyen du laser nous semble peu intéressante techniquement voire dangereuse. En effet, notre expérience des DCR trans-canaliculaire (DCR TC) [35], [36], [37]nous a montré que le laser pouvait être responsable de brûlures canaliculaires et de réaction cicatricielle fibreuse importante.

Nous préconisons donc l'utilisation du laser uniquement pour la vaporisation de la muqueuse nasale, des polypes et des synéchies qui se fait très facilement et de manière exsangue sans laisser de débris tissulaires qui nuisent à la visibilité.

La bonne qualité de l'hémostase est un des atouts du laser diode.

Comme pour une opération endoculaire, il faut, lors de la réalisation d'une DCR ENL, que tout aille vite et bien. Une hémorragie, même de peu d'importance, est très gênante sous endoscopie car elle est responsable d'une mauvaise visibilité et allonge le temps opératoire. Lors d'une opération qui dure trop longtemps il finit par se constituer un oedème de la muqueuse nasale, source de difficultés et de synéchies nasales. Nous attribuons ainsi le nombre plus grand des synéchies nasales observées après l'utilisation du bistouri électrique par rapport au laser, à un traumatisme chirurgical plus important dû aux hémorragies.

Un bon contrôle du saignement opératoire est indispensable lors d'une anesthésie locale. En effet, il faut que celui-ci soit suffisamment faible pour que l'aspiration empêche son écoulement dans la gorge. Dans le cas contraire le sang doit être craché ou dégluti et le patient doit être maintenu bien conscient pour éviter tout risque d'inhalation bronchique.

Un autre avantage du laser est l'absence de douleurs lors de son utilisation. Notre étude montre que 24 % des patients opérés avec le bistouri électrique ont ressenti une douleur sous anesthésie locale alors que le laser a été indolore dans tous les cas.

La longueur d'onde du laser diode, qui a montré ses preuves en chirurgie ORL, semble bien adaptée à la chirurgie de la DCR. De très nombreux lasers ont été utilisés pour réaliser des DCR : Nd : YAG [30], [34], [35], [36], [37], [38], [39] [41], [43], Ho : YAG [6], [8], [20], [24], [26], [44], THC : YAG [40], [45], CO2 [3], [35], CO2 et Nd : YAG [23], KTP doublé [3], [6], [22], [31], [46], Argon [18], [32], diode [33], [47].

Nous avons, au cours de notre expérience de DCR TC, utilisé le laser CO2, le KTP doublé, le Nd : YAG et l'Ho : YAG. Le laser CO2 a un mauvais pouvoir hémostatique et la transmission de l'énergie par des tubes rigides articulés en rend son emploi mal aisé ; l'Ho : YAG est également peu coagulant et le mode de délivrance de l'énergie par pulses est responsable d'une mauvaise visibilité en raison de la projection d'éclaboussures de sang sur l'endoscope. Le KTP doublé et le Nd : YAG ont un bon pouvoir coagulant mais procurent une mauvaise vaporisation.

La longueur d'onde de 810 nanomètres donne au laser diode, d'après notre expérience, le meilleur compromis entre la vaporisation et la coagulation. Une puissance minimale de 5 watts est cependant nécessaire pour obtenir une vaporisation rapide et efficace et le laser Oculight SL que nous avons utilisé s'est révélé de puissance insuffisante, ce qui a rendu la vaporisation longue et fastidieuse.

Outre la facilitation du geste chirurgical la qualité de la cicatrisation importe beaucoup dans le choix d'un instrument. La présence de croûtes nasales abondantes en post-opératoire, observées surtout après utilisation du bistouri électrique, traduit une réaction cicatricielle plus inflammatoire de la muqueuse.

De même la perte de substance de la cloison nasale que nous avons eue à déplorer s'est produite à la suite d'une opération bilatérale réalisée à l'aide d'un bistouri électrique ; bien que nous ne puissions raisonner sur un seul cas ceci laisse à penser que les lésions de nécroses provoquées par le bistouri électrique sont plus importantes.

Certains lasers peuvent également être responsables de lésions post-opératoires retardées. L'Ho : YAG a provoqué chez certains de nos opérés de DCR TC une réaction lymphatique palpébrale inférieure que nous n'avons jamais observée avec le laser diode. Avec le Nd : YAG que nous avons beaucoup utilisé pour les DCR TC, nous avons parfois constaté la formation d'une cicatrice fibreuse et très indurée de la muqueuse nasale qui venait compromettre le résultat.

Le laser diode présente également d'autres avantages : comme il peut être utilisé par différentes spécialités chirurgicales (ORL [48], [49], [50], urologie [51], chirurgie stomatologique [52], [53], dermatologie [54], son prix de revient en est diminué ; son faible encombrement permet son utilisation dans différentes salles opératoires et la transmission de l'énergie par une fibre à quartz autorise une manipulation aisée.

Une alternative intéressante à l'emploi du laser pourrait être l'appareil de radiofréquence Ellmann Surgitron (Ellmann International Manufactoring, Hewlet, NY, USA). Cet appareil utilise une énergie à la fréquence de 3,8 MHz, située dans le spectre électromagnétique. Javate et al. qui ont utilisé cet appareil pour la réalisation de 50 DCR ENL (23) en décrivent les qualités. Son utilisation est indolore et n'entraîne que peu de débris tissulaires en raison d'un certain degré de volatilisation des fluides intracellulaires. Les lésions collatérales sont minimes comparées au bistouri électrique. Le prix de cet appareil est plus faible qu'un laser et il peut également servir de bistouri ou de coagulation électriques en fonction du réglage de l'intensité et du voltage. Une étude comparative avec le laser diode serait cependant nécessaire pour permettre de confirmer ces qualités.

CONCLUSION

La DCR ENL est une technique qui a été remise au goût du jour grâce aux nouveaux moyens opératoires que sont l'endoscopie nasale et le laser. Elle présente de nombreux avantages sur la DCR E mais certains lui reprochent un taux de réussite moindre. Notre étude montre que cette technique est efficace et ses résultats sont semblables à ceux de la DCR E.

Le laser diode s'est avéré un outil chirurgical utile dans la réalisation des DCR ENL si on en limite l'utilisation à la préparation de l'ostéotomie.

Par rapport au bistouri électrique le laser diode a permis, grâce à la qualité de la vaporisation et à l'efficacité de la coagulation, d'écourter le temps opératoire, d'améliorer la visibilité et de diminuer les hémorragies lors de l'opération.

Contrairement au bistouri électrique son utilisation est indolore.

La réaction inflammatoire cicatricielle est moins importante avec le laser qu'avec le bistouri électrique comme en témoigne un nombre plus faible de croûtes nasales en post-opératoire ; la fréquence moins grande des synéchies nasales cicatricielles démontre que le traumatisme opératoire est moindre.

Cependant, l'analyse des résultats montre qu'il n'y a pas de différence statistiquement significative entre le taux de succès obtenu avec le laser diode ou avec le bistouri électrique.

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Définitions

ABRÉVIATIONS UTILISÉES
BCT :bourgeon charnu télangiectasique
CLA :crête lacrymale antérieure
CLN :canal lacrymo-nasal
DCR E :DCR externe
DCR ENL :dacryocystorhinostomie endonasale
DCR TC :dacryocystorhinostomie trans-canaliculaire
DCR :dacryocystorhinostomie
DCS :dacryocystoscanner
Ho :Holmium
IBCN :intubation bicanaliculonasale
KTP :Potassium-Titanyl-Phosphate
Nd :Néodymium
ORL :otorhinolaryngologie
PVP :poly-vinyl-pyrrolidone
THC :Thullium-Holmium-Chrome
YAG :yttrium-aluminium-garnett




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