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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 2  - février 2002
pp. 161-165
Doi : JFO-02-2002-25-2-0181-5512-101019-ART7
Comparaison de l'anesthésie parabulbaire selon Greenbaum et l'anesthésie sous-ténonienne de Ripart dans la chirurgie du segment antérieur
 
© Masson, Paris, 2002
Tirés à part :
E. deLa Marnierre[1] à l'adresse ci-dessus.

Comparison between Greenbaum's parabulbar anesthesia and Ripart's subtenon anesthesia in the anterior segment surgery

E. deLa Marnierre[1]F.Mage[1]M.Alberti[1]J.-L.Batisse[1]A.Baltenneck[1]

Purpose: To compare two methods of sub-tenon anesthesia in 80 surgical procedures (phakoemulsification, glaucoma and combined surgery) in a prospective, single-surgeon study.

Materials and methods: Forty patients requiring anterior segment surgery in each eye were randomised to receive subtenon anaesthesia by either Greenbaum's method (using a flexible plastic cannula) or Ripart's method (using a 23G hypodermic needle). Randomization dictated the mode of anaesthesia for the first eye, the other technique being used for the second eye. Anaesthesia consisted of 1.5ml lidocaïne 2% and 1.5ml bupivacaïne 0.5% in all cases, and was performed by the same surgeon (EDLM) immediately before surgery. Type of surgical procedure, duration, complications, presence of sub-conjunctival haemorrhage, were assessed by the surgeon, who also graded chemosis (0-3), nuclear hardness (1-4), and ocular akinesia (0-2) for each patient. Pain was scored subjectively by each patient (0-10) during the injection, peroperatively and postoperatively.

Results: Chemosis was significatively higher with Greenbaum's method than Ripart's method (p<0.01) and was sometimes undesirable for the surgeon. There was no difference in the pain score during the injection, preoperatively or postoperatively. Pain was usually very light and did not correlate with the duration of surgery. There was no akinesia in the majority of cases with either method, but the surgeon was sometimes limited by the akinesia of the medial rectus muscle and often by that of the inferior rectus muscle with elevation of the globe.

Conclusion: Greenbaum's method and Ripart's method are two subtenon anesthesic techniques characterized by an immediate, intense and prolonged analgesia (sometimes 60mn). Complete akinesia is rare and this is sometimes limiting. Chemosis was more often associated with Greenbaum's method, but Ripart's method carries the potential for needle-related complications.

Parabulbar anesthesia , subtenon anesthesia , surgery , anterior segment

Comparaison de l'anesthésie parabulbaire selon Greenbaum et l'anesthésie sous-ténonienne de Ripart dans la chirurgie du segment antérieur

But : Comparer prospectivement deux méthodes d'anesthésie sous-ténonienne sur 80 interventions successives (cataractes, glaucomes et combinées) effectuées par le même chirurgien (EDLM).

Matériel et méthode : Les anesthésies ont toutes été effectuées par le chirurgien immédiatement avant l'acte, champs opératoire en place, sans compression oculaire, avec le même mélange de 1,5 cc de lidocaine 2 % et de 1,5 cc de bupivacaine 0,5 %. Le choix anesthésique a été tiré au sort pour la chirurgie du premier oeil. Les deuxièmes yeux ont bénéficié systématiquement de la deuxième méthode.

Ont été relevé : le type d'intervention, sa durée, les complications éventuelles, la présence d'une hémorragie sous-conjonctivale et quantifié : Le chémosis (O à 3), l'akinésie de chaque muscle droit (O à 2), la douleur à l'injection, peropératoire et postopératoire (O à 10), la dureté de la cataracte en cas de phakoexérèse (1 à 3).

Résultats : Le chémosis, parfois gênant, est significativement plus important (p < 0,01) avec la méthode de Greenbaum (MG) qu'avec la méthode de Ripart (MR). Il n'y a pas de différences significatives entre les douleurs à l'injection, per et postopératoires, par ailleurs très réduites. Les interventions les plus longues ne sont pas significativement plus douloureuses. Pour les deux méthodes, l'akinésie est habituellement négligeable. Une akinésie partielle du droit inférieur et du droit interne est parfois gênante, entrainant une ascension du globe.

Conclusion : La méthode de Greenbaum et la méthode de Ripart sont deux techniques d'anesthésie sous-ténonienne comparables, caractérisées par une analgésie immédiate, intense et durable (jusqu'à 60 mn), sans akinésie, obtenue avec de faibles doses. La méthode de Greenbaum donne significativement plus de chémosis, parfois gênant. La méthode de Ripart, qui utilise une aiguille, est plus délicate.

Anesthésie parabulbaire , Anesthésie sous-ténonienne , chirurgie , segment antérieur
INTRODUCTION

La chirurgie moderne du segment antérieur, qui privilégie les petites incisions et le maintient des espaces endoculaires a permis de rendre le chirurgien moins dépendant de l'akinésie du globe. Ceci a permis d'alléger les procédures d'anesthésie locale pour aboutir à l'anesthésie topique [1]. Cette dernière cependant ne répond pas à toutes les situations : elle ne convient pas à l'apprentissage des jeunes chirurgiens, elle ne permet pas la chirurgie des cataractes les plus difficiles à noyaux très durs ou derrière de petites pupilles synéchiées, et n'est habituellement pas suffisante pour la chirurgie du glaucome et la chirurgie combinée.

L'anesthésie sous-ténonienne réalise une procédure intermédiaire qui assure une analgésie prolongée avec de faibles volumes.

Elle est surtout connue par l'anesthésie dite parabulbaire avec une canule de Greenbaum [2]. Cette canule plastique flexible est glissée dans l'espace sous-ténonien après création d'une petite moucheture conjonctivoténonienne à 3 mm du limbe. L'anesthésique injecté rapidement va alors fuser vers l'espace sous-ténonien postérieur et diffuser rapidement jusqu'au ganglion ciliaire.

La méthode de Ripart est moins connue. Cet anesthésiste de Nîmes qui pratiquait des injections péribulbaires caronculaires comme Hamilton [3] s'est aperçu qu'il avait de meilleurs résultats en se glissant sous le replis semi-lunaire [4]. Pour nous, cette différence s'appuie sur l'anatomie particulière de cette région [5]. Il s'agit en effet d'une ébauche d'une troisième paupière, avec une charpente fibreuse connectée aux gaines du muscle droit interne et à ses ailerons, eux même en relation avec le fascia orbitairefigure 1. Derrière le droit interne et les ailerons, la capsule de Tenon qui tapisse l'épisclère forme un récessus avant de se confondre avec l'aponevrose musculaire.

La méthode de Ripart s'effectue en quatre temps :

  • Une aiguille 23 gauge à biseau court est glissée sous la partie inférieure du repli semi-lunaire, biseau vers le globe, jusqu'à accrocher la conjonctive sous le repli.
  • La seringue et l'aiguille sont alors pivotés vers le dedans jusqu'à verticaliser l'aiguille, ce qui attire le globe en dedans et en basfigure 2.
  • L'aiguille est alors enfonçée verticalement d'environ 12 mm jusqu'à la perforation d'un plan plus résistant. Ce « click » décrit par l'auteur libère le globe qui peut reprendre sa position initialefigure 3. Il correspond à la traversée du fascia orbitaire et signe l'entrée dans l'espace postérieur de Tenon.
  • Injection sous-ténonienne.

L'auteur a démontré sur cadavres [6] puis en IRM [7] que ses injections étaient effectivement sous-ténoniennes. Cependant, il reste en pratique dans la philosophie de la péribulbaire avec des volumes injectés entre 6 et 12 ml, une compression oculaire de 15 à 20 mn et la recherche d'une akinésie complète [8].

Notre propos a été l'utilisation comparée de la méthode de Ripart et de la méthode de Greenbaum dans l'esprit même de la sous-ténonienne, avec de petits volumes anesthésiques, injectés immédiatement avant l'acte chirurgical, champs opératoires et blépharostat en place, après décontamination, sans compression oculaire.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Il s'agit d'une étude prospective sur 80 interventions successives de segment antérieur (72 phacoémulsifications, 7 combinées phakosclerectomie et 1 sclérectomie) effectuées par le même chirurgien (EDLM). Tous les patients ont reçu la même prémédication de 50 mg d'atarax. Le mode anesthésique a été tiré au sort pour le premier oeil. Les deuxièmes yeux ont systématiquement bénéficiés de l'autre procédure. Le mélange injecté a toujours été l'association de 1,5 cc de lidocaïne 2 % et 1,5 cc de bupivacaïne 0,5 % avec 200 UI de hyaluronidase.

Les deux groupes n'ont pas été appariés, ni par sexe ni par âge.

Ont été relevés : le type d'intervention, sa durée, d'éventuelles complications ou hémorragies sous-conjonctivales.

Le chémosis a été quantifié entre O : absent, 1 : minime, 2 : notable et 3 : important, gênant la chirurgie. L'akinésie de chaque muscle droit a été cotée entre O : absent, 1 : partielle et 2 : totale, l'oeil ne dépassant pas l'axe médian. La dureté de la cataracte a été cotée classiquement entre 1 et 4.

Toutes ces quantifications ont été faites par le chirurgien lui-même

La douleur à l'injection, peropératoire et postopératoire a été mesurée quatre heures après la chirurgie entre O (absence de douleur) et 10 (douleur insupportable), par présentation d'une règle où le patient déplace un curseur entre un minimum et un maximum. La graduation se trouvant au verso de la règle n'est pas visible par le patient. À chaque fois la présentation de cette règle a été faite par le chirurgien lui-même, au lit du malade.

RÉSULTATS

Les résultats ont été analysés sur logiciel SPSS (SPSS Inc. Headquarters, 233 S. Wacker Drive, 11th floor, Chicago, Illinois 60606), par test de Student pour les données chiffrées et par corrélation bivariée pour les données non-chiffrées. Ils sont détaillés dans letableau I. L'intervalle de confiance est de 95 % (significatif si p < 0,05)

Les durées d'intervention et la dureté des cataractes sont homogènes dans les deux groupes. Le chémosis est la quasi-exclusivité du groupe anesthésié à la canule de Greenbaum (1,83/3 pour le groupe MG et 0,28/3 pour le groupe MR, p < 0,01).

Les hémorragies sous-conjonctivales sont aussi l'apanage de la canule de Greenbaum. (8 cas, tous dans le groupe MG, p < 0,02). Toujours modérées, elles se sont limitées à des conséquences transitoires et purement esthétiques.

L'akinésie est le plus souvent absente. Mais elle peut concerner partiellement ou totalement le muscle droit interne et/ou le droit inférieur, également dans les deux groupes. Deux malades ont eu une akinésie du droit supérieur dont 1 avait une akinésie totale des 4 muscles et du muscle releveur de la paupière supérieure.

Les taux de douleurs sont bas et comparables dans les deux groupes.

Quatre interventions ont été émaillées de complications. Une intervention a été rapidement transformée en extracapsulaire par perte du rhexis. Trois capsules ont été rompues au moment de l'implantation ce qui a nécessité d'enlever ces implants pour reimplanter des lentilles de sulcus. Ces ruptures correspondent à des fautes techniques liées à une incision insuffisamment réélargie (2 cas), et à une insuffisance de viscoélastique dans le sac (1 cas). En aucun cas ces complications n'ont été rattachées à un défaut d'akinésie. Ces interventions compliquées, bien que comportant des manoeuvres endoculaires supplémentaires et sollicitant souvent le sulcus, n'ont pas été plus douloureuses que les autres. Au total, les deux groupes présentèrent chacun deux complications.

Il n'y a pas de corrélation entre la douleur et la durée de l'intervention, pour des durées variant entre 15 et 65 mn.

COMMENTAIRES

Ces deux méthodes d'anesthésie sous-ténoniennes sont comparables en de nombreux points lorsqu'on les utilise avec les mêmes volumes anesthésiques et dans les mêmes délais. Elles assurent une analgésie intense, immédiate et prolongée permettant leur utilisation dans la chirurgie combinée et de gérer d'éventuelles complications.

Elles ne donnent habituellement aucune akinésie ce qui pose peu problème technique pour un chirurgien moyennement expérimenté totalisant environ 200 interventions de segment antérieur en fin d'étude. Par contre, l'akinésie partielle que nous avons parfois rencontrée est gênante, surtout lorsqu'elle intéresse le droit inférieur, entraînant une ascension du globe. Aussi pensons-nous qu'il ne faut pas augmenter les doses utilisées et qu'il ne faut pas réinjecter. L'utilisation de faibles volumes diminue la poussée vitréenne et la protusion oculaire qui est parfois majeure et qui amène le blépharostat à comprimer le segment postérieur.

Un autre avantage de ces techniques est l'absence de pose d'oculopresseur, ce qui n'est peut-être pas un geste anodin, en particulier pour les glaucomes évolués. Par ailleurs, le geste anesthésique et la chirurgie sont effectués dans le même lieu avec la même antisepsie ce qui diminue le risque de contamination.

Les deux méthodes ont cependant quelques différences.

  • La méthode de Greenbaum entraine indiscutablement plus de chémosis, généralement modérés. Mais il est parfois très important pouvant gêner l'opérateur. Toutefois, nous nous sommes rendu compte en cours d'étude que contrairement à l'anesthésie péribulbaire, l'absence de pression positive dans l'orbite permet de refouler facilement l'oedème en arrière, soit par une courte compression manuelle, soit en déplissant la conjonctive vers l'arrière avec des tampons chirurgicaux.
  • La méthode de Ripart représente un risque traumatique théorique plus élevé que la canule de Greenbaum. Même si l'auteur affiche plus de 3 000 procédures sans incident, y compris sur des yeux myopes forts, ceci est insuffisant pour avoir une valeur statistique sur l'incidence d'une complication aussi rare que la perforation sclérale. S'il est sûr que la procédure n'est pas influençée par le conus myopique, elle fait néanmoins passer une aiguille tangentiellement au globe près des insertions musculaires, là où la sclère est la plus fine. Aussi nous ne recommandons pas cette technique pour les yeux myopes forts.

La dernière différence enfin concerne le prix de la canule de Greenbaum (40 FF, laboratoires ALCON) face à une aiguille péri-bulbaire.

CONCLUSION

La méthode de Greenbaum et la méthode de Ripart sont deux techniques d'anesthésie sous-ténonienne comparables, caractérisées par une analgésie immédiate, intense et durable (jusqu'à 60 mn), sans akinésie, obtenue avec de faibles doses. La méthode de Greenbaum donne significativement plus de chémosis, parfois gênant. La méthode de Ripart, qui utilise une aiguille, demande un apprentissage.

Références

Illustrations



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Figure 1. L'aiguille est glissée sous le repli semi-lunaire dans le quadrant inféro-nasal, tangentiellement au globe et accroche la conjonctive et la Tenon. À gauche de haut en bas

  • conjonctive bulbaire
  • capsule de Tenon
  • replis semi-lunaire
  • aileron inférieur du muscle droit interne
  • fascia orbitaire


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Figure 2. L'aiguille est verticalisée amenant le globe en adduction. Flèche : récessus postérieur de la capsule de Tenon.


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Figure 3. Passage du fascia orbitaire libérant le globe et injection.


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