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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 2  - février 2002
pp. 166-177
Doi : JFO-02-2002-25-2-0181-5512-101019-ART8
Indications de la chirurgie des maculopathies diabétiques
 

P. Gastaud [1], Ph. Schauer [2], H. Rouhette [1], P. Folquet [3], F. Negre [1]
[1]  Service d'ophtalmologie, Hôpital Saint Roch, 5 rue P. Devoluy, 06000 Nice.
[2]  Service d'ophtalmologie, hôpital Sainte Anne, BP 600, 83000 Toulon Naval.
[3]  Service d'ophtalmologie, CHU de Treuchville, 01 BP V3 Abidjan 01, Côte d'Ivoire.

Tirés à part : P. Gastaud [1] à l'adresse ci-dessus.

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Indications de la chirurgie des maculopathies diabétiques

Introduction : La place de la chirurgie dans le traitement des maculopathies diabétiques oedémateuses reste encore mal définie alors que le bénéfice fonctionnel de la photocoagulation est peu satisfaisant.

Matériel et méthodes : Nous avons analysé, dans cette étude rétrospective, 40 dossiers consécutifs de patients diabétiques porteurs d'une maculopathie diabétique grave et chez qui la photocoagulation était soit irréalisable, soit inefficace. Ces yeux ont subi une vitrectomie révélant l'existence d'adhérences vitréo-maculaires solides dans 80 % des cas et la dissection de la limitante interne a été effectuée systématiquement. Dans tous les cas, un tamponnement per opératoire par un perfluorocarbone liquide a aidé la réalisation d'endophotocoagulations focales postérieures. Un tamponnement gazeux a été effectué dans tous les cas. Dans 18 cas, l'extraction chirurgicale de gros amas d'exsudats secs intra et/ou sous rétiniens ont été nécessaires pour réappliquer le pôle postérieur.

Résultats : Les résultats anatomiques ont été satisfaisants dans 97,5 % des cas. Les résultats fonctionnels sont bons mais d'interprétation plus difficile : le gain visuel varie en fonction du tableau clinique pré opératoire et de son ancienneté. Les meilleurs résultats ont été obtenus dans les oedèmes à prédominance tractionnelle, les moins bonnes récupérations visuelles ont été observées dans les cas d'exsudats centrofovéolaires. La complication la plus grave a été un décollement de rétine secondaire à une déhiscence nasale para papillaire survenue à distance de l'intervention au cours d'un complément de photocoagulation post opératoire.

Discussion et conclusion : La vitrectomie permet la libération de tractions à la fois tangentielles et antéropostèrieures intervenant dans la pathogénie de l'oedème. L'extraction de gros amas d'exsudats permet la réapplication des décollements séreux rétiniens et la photocoagulation des anomalies capillaires. Par ailleurs, la suppression du vitré prémaculaire et le tamponnement gazeux semblent intervenir, par phénomènes osmotiques, dans la résorption de l'oedème du pôle postèrieur. Ces résultats chirurgicaux nous ont fait diminuer considérablement depuis quatre ans les indications des photocoagulations en damier dans les oedèmes maculaires diffus.

Abstract
Surgical indications for diabetic maculopathy

Introduction: The place of surgery in the treatment of diabetic macular edema is still not clearly defined even though the functional benefits of photocoagulation are less than satisfactory.

Key words: Diabetic maculopathy, vitrectomy, internal limitant layer, serous detachment, hard exsudates.

Equipment and methods: We conducted a retrospective study on 40 consecutive cases of diabetic patients, each suffering from serious diabetic maculopathy and for whom photocoagulation would be either impossible to carry out or ineffective. Eighty percent of this study sample exhibited solid vitreomacular adhesions at vitrectomy. The internal limitant layer was dissected systematically. In all cases, plugging by perfluorocarbon liquids during the operation helped posterior focal endophotocoagulation. A gas tamponade was used in all cases. In 18 cases, surgical extraction of large intra- and/or subretinal clumps of hard exudates was necessary to replace the posterior pole.

Results: The anatomical results were satisfactory in 97.5% of cases. The functional results were good but their interpretation is more difficult: the visual gain varied as a function of the clinical preoperative condition and how recent the condition was. The best results were obtained in edema with tractional predominance. The smallest visual gains were observed in cases of massive macular hard exudates. The most serious complication was a retinal detachment secondary to a parapapillary nasal retinal break occuring at a distance from the operation during a postoperative photocoagulation complement.

Discussion and conclusion: Vitrectomy released both tangential and axial tractional forces found in diabetic macular edema pathogenesis. The extraction of large clumps of exudates allowed us to replace serous retinal detachments and the photocoagulation of capillary anomalies. In addition, removing premacular vitreous body and gaseous plugging seemed to osmotically resorb the posterior pole edema. These surgical results have made us considerably reduce the use of photocoagulation for diffuse diabetic macular edema in the past four years.


Mots clés : Maculopathie diabétique , vitrectomie , limitante interne , décollement séreux rétinien , exsudats secs

Keywords: Diabetic maculopathy , vitrectomy , internal limitant layer , serous detachment , hard exsudates


INTRODUCTION

Un oedème maculaire peut survenir à tous les stades de l'évolution d'une rétinopathie diabétique. Il se définit cliniquement par un épaississement de la macula secondaire à une accumulation liquidienne extracellulaire et peut se traduire angiographiquement par une diffusion de la fluorescéine. La Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy [1]a démontré la forte incidence des maculopathies diabétiques oedémateuses, croissante avec l'ancienneté de la maladie et le passage à l'insulinothérapie.

Toutefois, leur prise en charge tant diagnostique que thérapeutique a été bouleversée lors de ces dix dernières années. Leur dépistage a tout d'abord été profondément amélioré par le développement de l'imagerie ophtalmologique, au 1 er rang de laquelle la Tomographie à Cohérence Optique (OCT) permet de visualiser désormais des formes infra cliniques et de mieux identifier les patients à risque [2]. D'autre part les possibilités thérapeutiques se sont élargies dans certains cas avec les progrès de la chirurgie vitréo rétinienne [3], [4], [5].

La conduite à tenir thérapeutique est aujourd'hui discutée dans ces maculopathies dont la physiopathologie est complexe et qui demeurent une cause majeure de malvoyance et de cécité chez des sujets souvent jeunes. Si de nombreuses études multicentriques randomisées ont démontré l'efficacité de la photocoagulation laser des lésions focales diffusantes extra fovéolaires [5], [6], [7], le traitement des oedèmes maculaires diabétiques diffus reste moins bien codifié alors que leur résorption peut être spontanément favorable [7], parfois après la survenue d'un décollement idiopathique ou secondaire du vitré postérieur [8].

Dans ces oedèmes maculaires diffus, la photocoagulation en damier ne donne pas de résultats fonctionnels très satisfaisants et son mode d'action n'est pas bien compris. Un mécanisme tractionnel du vitré, à la fois tangentiel et antéro-postérieur, a été évoqué par Schepens [9]alors que Nasrallah [10]constatait que des maculopathies s'amélioraient après vitrectomie pour rétinopathie proliférante. Ces constatations ont conduit certains auteurs [11], [12]à proposer une vitrectomie pour traiter ces maculopathies. Plus tard, la progression de la chirurgie maculaire a permis de proposer une solution chirurgicale aux formes graves compliquées de décollement séreux rétinien et d'exsudats durs retrofovéolaires [14], [15], [16].

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Nous rapportons ici l'étude rétrospective de 40 dossiers consécutifs de 35 patients diabétiques (16 hommes, 19 femmes) présentant une maculopathie oedémateuse grave et chez qui la photocoagulation était soit irréalisable, soit inefficace (traitement par photocoagulations focales sans amélioration des phénomènes angiographiques de diffusion après plus de 6 mois). Ces patients ont bénéficié d'une vitrectomie par la pars plana au Centre Hospitalier Universitaire de Nice entre 1993 et 1999.

Ont été exclus de cette étude rétrospective les patients opérés pour hémorragie intra-vitréenne, pour rétinopathie proliférante ou pour décollement tractionnel.

Population étudiée tableau I
Caractéristiques générales

L'âge moyen dans cette série était de 59 ans 1/2 (extrêmes : 21 et 78 ans).

Le diabète était insulino-dépendant dans 60 % des cas.

Une association à une hypertension artérielle existait dans 40 % des cas (16 patients).

La surveillance péri-opératoire a été assurée par un diabétologue dans tous les cas.

Caractéristiques ophtalmologiques

Dans tous les cas, la maculopathie a été analysée par plusieurs examens biomicroscopiques et angiographiques préopératoires durant une période de 6 à 10 mois avant la décision chirurgicale. Un bilan OCT n'a pu être réalisé que dans deux cas.

Sur le plan fonctionnel, l'acuité visuelle pré opératoire moyenne était comprise entre 1/10 e et 1/20 e (extrêmes : 3/10 à 1/100).

Des antécédents de photocoagulation panrétinienne souvent incomplète, ont été notés dans 30 cas (75 %).

L'aspect angiographique de la maculopathie diabétique permettait de différencier 3 groupes

  • groupe 1 : oedème maculaire diffus dans 55 % des cas, avec logettes cystoïde dans 35 % (14 cas),
  • groupe 2 : un décollement séreux rétinien, avec ou sans exsudats durs, était présent dans 45 % des cas (18 yeux),
  • groupe 3 : un cas de placard exsudatif centro-maculaire sans décollement séreux.

La surveillance post-opératoire a été assurée par un bilan biomicroscopique et angiographique au 3 e , au 6 e mois et au 12 e mois, puis une fois par an (suivi post-opératoire compris entre 1 an et 7 ans)

Protocole opératoire

Il associait, pour tous ces yeux, un geste au départ commun de vitrectomie par la pars plana, à deux voies et décollement du cortex vitréen postérieur par aspiration de la hyaloïde postérieure pré-papillaire au vitréotome dans les cas où le vitré postérieur n'était pas décollé. L'ablation à l'aiguille de la membrane limitante interne a été effectuée de façon systématique.

La suite de l'intervention était modulée en fonction de la présence ou non d'un soulèvement rétinien : dans les cas associant un décollement séreux maculaire et de larges placards exsudatifs, des rétinotomies linéaires parallèles aux fibres nerveuses ont été faites pour extraire les exsudats intra et sous-rétiniens figure 1. Ces interventions ont été suivies d'un tamponnement par fluorodécaline, d'une endophotocoagulation des anévrysmes visibles et d'un tamponnement interne par un mélange air-C3F8, selon le protocole décrit en 1996 [17].

RÉSULTATS

Les résultats de cette série sont résumés dans le tableau I.

Per-opératoires

Des adhérences vitréo-maculaires solides ont été constatées dans 80 % des cas (32 cas)

  • dans le cadre des oedèmes diffus (groupe I : 21 yeux), le vitré était décollé du pôle postérieur dans 2 cas ; il existait un tableau de syndrome de traction vitréo-maculaire (cortex rétroéquatorial décollé et attaches corticales au pôle postérieur et à la papille) dans 2 cas ; il n'existait pas de DPV dans 17 cas,
  • dans le groupe II (18 yeux) le vitré était complètement décollé dans 5 cas mais gardait des attaches papillo-maculaires dans 13 cas,
  • dans le groupe III (1 cas), il n'existait aucun signe de DPV.

Il est intéressant de constater que dans le groupe I avec DPV complet, le geste principal a été l'ablation de la membrane limitante interne. En effet, dans cette série, aucun cas de membrane prémaculaire idiopathique associé à une rétinopathie diabétique n'a pu être individualisé, alors que le diabète est souvent noté dans des séries chirurgicales intéressant des membranes idiopathiques chez des sujets sans rétinopathie.

Post-opératoires

Sur le plan anatomique (examen à la lampe à fente, angiographie fluorescéinique), ont été constatés à 3 mois

  • une disparition d'oedème maculaire biomicroscopique et angiographique dans 97,5 % (39 cas) quel que soit le tableau clinique initial,
  • et 1 cas de persistance d'un épaississement maculaire : (2,5 %).

Sur le plan fonctionnel : l'acuité visuelle post opératoire moyenne était mesurée entre 2 et 3/10 es (extrêmes 0,01/1,0).

L'individualisation des 18 cas de maculopathies graves compliquées d'un décollement séreux maculaire et d'exsudats intra et sous-rétiniens (cas n° 1, 4-5, 7-9, 11-14, 18, 20-22, 25 et 34-36) montre que la presque totalité de ces yeux avaient subi une photocoagulation panrétinienne (17 sur 18 yeux). L'acuité pré-opératoire était inférieure à 0,05 dans 8 cas, entre 0,05 et 0,1 dans 7 cas et supérieure à 0,1 dans 3 cas. L'acuité post-opératoire après un délai minimum de 6 mois était dans tous les cas supérieure ou égale à 0,05, la meilleure acuité mesurée à 0,8 ayant été obtenue dans le cas n° 13 tableau I. Les plus mauvais résultats fonctionnels ont été observés après extraction d'exsudats centrofovéolaires (cas n° 1, 7 et 35). Au sixième mois la disparition clinique du DSR était toujours observée, la persistance d'un oedème maculaire angiographique a été constatée dans 8 cas, ainsi que la présence d'une fibrose sous-rétinienne séquellaire des gros placards exsudatifs.

Difficultés per et post-opératoires

Il n'a pas été noté de complications per-opératoires dans cette série. On constate cependant des complications secondaires

  • la persistance d'un oedème maculaire dans un cas (soit 2,5 %),
  • une hémorragie intravitréenne récidivante (3 semaines après l'intervention, puis 2 mois plus tard), compliquée au troisième mois d'une rubéose irienne et d'un glaucome néovasculaire,
  • un décollement de rétine survenu au deuxième mois par apparition d'un trou du côté nasal de la papille après une séance de photocoagulation, peut être secondaire à un surdosage de coagulation,
  • par ailleurs, une cataracte secondaire a été notée dans 11 cas (soit 22,5 % des cas).

Au total, cette étude retrouve

Des résultats anatomiques très satisfaisants avec 97,5 % de cas de disparition de toute maculopathie oedémateuse biomicroscopique et angiographique. L'analyse des résultats en fonction de l'image OCT n'a pas été prise en compte car cet examen n'a pas pu être réalisé chez tous ces patients en pré et post-opératoire.

De bons résultats fonctionnels avec un gain moyen de 2 lignes d'échelle d'acuité visuelle, mais avec de grandes variations selon la gravité du tableau clinique initial et surtout de son ancienneté. Ainsi

  • les meilleurs résultats ont été obtenus dans les oedèmes maculaires diffus à composante tractionnelle, et semble-t-il, d'autant plus que le délai entre le diagnostic et la vitrectomie était court (un délai d'1 mois semblant optimal),
  • les résultats sont bons dans les oedèmes diffus avec décollement séreux rétinien avec exsudats parafovéolaires,
  • mais insuffisant dans les cas de décollement séreux rétinien avec exsudats centro fovéolaires, malgré une amélioration qualitative de la vision (à l'exception du cas n° 27).

DISCUSSION

Les photocoagulations en « grille » préconisées il y a une dizaine d'années dans le traitement des oedèmes maculaires diffus se heurtent à un triple obstacle

  • un mode d'action encore mal élucidé,
  • une efficacité inconstante : 25 % d'amélioration, 50 % de stabilisation et 25 % d'aggravation [6],
  • des limites d'innocuité : baisse d'acuité et scotomes paracentraux par élargissement des cicatrices, risque de fibrose sous-rétinienne et danger de néovascularisation choroïdienne, risques d'altération de l'interface vitréo-rétinienne.

Les photocoagulations en cas de décollement séreux maculaires, dont la fréquence est beaucoup mieux objectivée par l'OCT que l'examen biomicroscopique, sont dangereuses et souvent inefficaces.

Ce bilan peu convainquant a incité plusieurs équipes à proposer un traitement chirurgical de ces maculopathies. Cependant, si les résultats publiés semblent séduisants tableau IItableau III, l'élargissement des indications de la vitrectomie amènent plusieurs points de discussion.

Problèmes de définition

Une maculopathie oedémateuse peut actuellement se définir selon des critères angiographiques (phénomènes de diffusion) ou tomographiques (épaisseur rétinienne mesurée avec le « retinal thickness analyser » ou mieux avec l'OCT). La définition angiographique reste cependant la plus répandue, différenciant les oedèmes issus de lésions focales et les oedèmes par diffusion de tout le réseau capillaire de la région maculaire. C'est essentiellement dans cette deuxième catégorie que la chirurgie a été proposée pour supprimer des tractions vitréo-maculaires susceptibles d'engendrer ou d'aggraver ces phénomènes de diffusion.

En pratique, les situations cliniques ne semblent pas être aussi simples

  • tout d'abord, l'oedème diffus isolé est assez rare, le tableau le plus fréquent étant celui d'une maculopathie associant des lésions focales postérieures à un oedème diffus cystoïde ou non, avec des macro ou des micro-logettes, selon la vitesse d'installation de la maculopathie,
  • ensuite, si l'OCT permet parfois de visualiser des attaches vitréo-maculaires figure 2focales ou multifocales [18], de suspecter un mécanisme tractionnel [18], [19], [20]et de mettre en évidence des décollements séreux rétiniens (DSR) infracliniques, cet examen peut montrer un épaississement de la rétine sans objectiver de signes de'traction évidents. L'évaluation des mécanismes tractionnels nest donc pas facile,
  • par ailleurs, tout oedème maculaire diabétique, qu'il soit classé diffus ou focal, peut aboutir au tableau grave du DSR maculaire, soudé par endroits à l'épithélium par de grosses plages d'exsudats durs, que le vitré soit décollé ou pas.

Dans tous ces cas, la chirurgie améliore (malgré un taux de complications minime) la situation anatomo-fonctionnelle, sans doute par libération de tractions vitréo-maculaires, peut-être par l'ablation d'une limitante interne pathologique et peut être aussi par la déshydratation des espaces intercellulaires figure 3.

Interprétation théorique du mode d'action de la chirurgie

La vitrectomie appliquée aux rétinopathies diabétiques compliquées d'oedème maculaire agirait selon différents mécanismes

  • tout d'abord, par libération du cortex vitréen prémaculaire densifié, lorsqu'il n'est pas décollé. Des études en microscopie électronique et immuno-histochimiques ont objectivé son infiltration par des cellules d'origine gliale et épithéliale [21]pouvant contribuer à majorer les adhérences vitréo-maculaires, suspectées de majorer ou entretenir l'infiltration oedémateuse,
  • ensuite par « tronçonnage » d'éventuels facteurs tractionnels [22], antéro-postérieurs et tangentiels, agissant en particulier sur les vaisseaux rétiniens,
  • par modification de la compliance du tissu rétinien et aplatissement des éventuels soulèvements rétiniens avec l'aide d'adjuvants (PFCL, gaz), pouvant favoriser les mouvements et l'évacuation des fluides,
  • par extraction éventuelle d'exsudats lipo-protéiques intra rétiniens figure 4.
    • Parmi les autres modes d'action possibles de la chirurgie, citons
      • une modification des échanges métaboliques par amélioration de l'oxygénation tissulaire et de l'élimination des déchets du métabolisme rétinien,
      • un effet osmotique de résorption oedémateuse, renforcée par le tamponnement par gaz qui déshydraterait les espaces extra cellulaires, action qui pourrait être amplifiée par l'ablation de la membrane limitante interne [23],
  • enfin une endo-photocoagulation focale plus précise et plus efficace des anévrismes diffusants.

Applications pratiques : une sélection des meilleurs candidats à la chirurgie est indispensable

Ainsi, les oedèmes maculaires diabétiques diffus, [24], cystoïdes ou non, nécessitent une analyse fine du vitré et de l'interface vitréo-maculaire (étude biomicroscopique, angiographique mais surtout OCT), avant d'envisager un geste chirurgical éventuel. Cette estimation de l'importance du rôle mécanique reste cependant difficile tout d'abord parce que l'OCT n'objective pas les tensions tangentielles lorsqu'il n'existe pas de DPV ; de plus l'existence d'un DPV partiel ne signifie pas automatiquement qu'il induit des phénomènes de traction.

Il est par ailleurs difficile de distinguer une membrane épi-rétinienne vraie d'une hyaloïde postérieure épaissie [13]. Cette série nous a fait réaliser que si l'observation d'une membrane épimaculaire idiopathique (MEM) est fréquente chez le diabétique sans rétinopathie, nous n'avions parmi nos patients présentés ici qu'un seul cas évocateur d'un oedème secondaire à une MEM. Mitchell et al. [25]n'avaient trouvé dans leur série aucune différence statistiquement significative d'incidence de ces membranes chez des sujets avec rétinopathie par rapport aux diabétiques sans rétinopathie.

Les oedèmes maculaires focaux ne présentent qu'une indication chirurgicale exceptionnelle, leur traitement étant la photocoagulation laser des micro anévrismes diffusants responsables. Dans le groupe 3, notre patient a été opéré car l'exsudat rétrofovéolaire était relativement récent : un traitement focal aurait eu le même résultat anatomique au bout de 6 mois, mais vraissemblablement pas le même succès fonctionnel figure 5.

L'indication de la chirurgie dans les formes compliquées de décollement séreux rétiniens avec ou sans placards exsudatifs maculaires, accumulés dans la rétine externe et parfois dans l'espace sous-rétinien, est à discuter au cas par cas. Les yeux présentant un DSR biomicroscopique ancien, supérieur à un an, et/ou un gros exsudat rétrofovéolaire ont peu de chance d'améliorer leur acuité après la chirurgie, même si une amélioration subjective de la qualité de vision est constante. Ces gros exsudats sous-rétiniens se présentent en coupe OCT comme une zone d'adhérence solide entre épithélium pigmentaire et rétine, au centre du DSR figure 4. L'exploration de ces yeux à l'ERG multifocal pourrait être utile pour sélectionner les meilleurs candidats à ce type de chirurgie. Parmi les patients qui nous avaient été adressés initialement pour chirurgie d'un DSR, deux ont été récusés car les exsudats, qui se déposaient en couronne autour de la fovéa, étaient liés pour l'un d'eux à une membrane néovasculaire choroïdienne et pour l'autre à une anastomose chorio-rétinienne secondaire à un traitement par photocoagulation focale. Même si ces « pièges » angiographiques sont rares, il faut savoir les reconnaître.

Dans tous les cas, il est important de respecter un intervalle de temps le plus court possible entre le diagnostic d'oedème maculaire chronique et la vitrectomie [13], pour que la chirurgie apporte un gain bénéfique en terme de récupération visuelle (au delà de quelques mois, il existe une atrophie des couches externes et des remaniements irréversibles de l'épithélium pigmentaire.

Les variantes techniques

Dans le traitement des oedèmes diffus, Tachi et al. [26]ont proposé une cystotomie pour traiter la logette cystoïde centrale, les résultats anatomiques et fonctionnels présentés ne semblent pas apporter de bénéfice tant anatomique que fonctionnel par rapport à un geste « classique » de vitrectomie avec aspiration de la hyaloïde postérieure.

Si l'hétérogénéité des séries (maculopathies de gravité variable et de durée d'évolution peu précise) rend l'interprétation des résultats délicate, il semblerait que l'ablation de la limitante interne, très controversée, mais réalisée systématiquement dans notre série puisse améliorer plus rapidement les résultats. Certains chirurgiens comme Gandorfer [23]publient aussi des résultats de résolution oedémateuse plus rapide et plus durable lorsque cette manoeuvre est réalisée, mettant en avant une action plus complète sur l'ensemble des modifications biochimiques et structurale de l'interface vitréo-maculaire du diabétique [27]. Cette ablation aurait dès lors un effet

  • mécanique en levant, même temporairement, des tractions tangentielles supplémentaires sur la rétine maculaire,
  • une action cellulaire, en ôtant le support idéal de prolifération des astrocytes fibreux [28], limitant ainsi le risque de développement de membrane épi-rétinienne secondaire,
  • enfin peut-être une action sur la répartition des fluides intra rétiniens, l'ablation de la membrane basale des cellules de Müller modifiant l'architecture du squelette protoplasmique de la rétine, pouvant accélérer la résorption d'oedème maculaire diffus.

CONCLUSIONS

Si la majorité des séries semblent montrer de meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels de la chirurgie par rapport aux photocoagulations en damiers réalisées au laser Argon vert, l'interprétation de ces résultats sur des cas sélectionnés doit être prudente.

En effet, alors que des nouvelles techniques prometteuses de photocoagulation au laser diode se développent, d'évidentes limites doivent être mentionnées à cette approche chirurgicale

  • tout d'abord l'absence de suivi à long terme de ces yeux opérés (OCT et RTA, notions de perturbations en ERG multi focal [29],
  • la nécessité d'études multicentriques randomisées comme la DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study),
  • et bien sûr, le caractère multi-factoriel des oedèmes maculaires diabétiques dont la vitrectomie ne traiterait tout au plus qu'un élément délétère, sans prendre en compte d'autres facteurs importants.

Ce caractère multifactoriel de la pathogénie complique l'élaboration d'études randomisées fiables versus photocoagulation, d'autant que la sanction chirurgicale exige un environnement rendant très stricte la prise en charge diabétologique et que l'impact psychologique sur le patient n'est pas du même ordre qu'une séance de photocoagulation laser.

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