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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 2  - février 2002
pp. 194-202
Doi : JFO-02-2002-25-2-0181-5512-101019-ART13
Manifestations oculaires des cancers
 
© Masson, Paris, 2002
Tirés à part :
P.De Potter[2] à l'adresse ci-dessus.

[3] E-mail :depotter@ofta.ucl.ac.be

Ocular manifestations of cancer

P.De Potter[2]D.Disneur[2]L.Levecq[2]B.Snyers[2] J. Fr. Ophtalmol., 2002; 25, 2: 194-202

Cancer may affect the eye and orbit as a direct result of metastatic neoplastic infiltration, compression, or circulating antibodies involving paraneoplastic retinal degeneration. A metastatic tumor to the uvea is the most common form of an intraocular metastatic process. The choroid is the most common site for uveal metastasis; metastases to the ciliary body, iris, retina, optic diskc, and vitreous are rare. Approximately one-third of patients have no history of primary cancer at the time of ocular diagnosis. Breast and lung carcinomas for women and lung and gastrointestinal carcinomas for men most commonly metastasize to the eye and orbit. The short-term prognosis for vision is usually good after an individualized therapeutic approach (chemotherapy, hormonal therapy, external beam radiotherapy, or plaque radiotherapy), but the systemic prognosis is poor. The visual paraneoplastic syndromes encompass several distinct clinical and pathological entities including carcinoma-associated retinopathy (CAR), melanoma-associated retinopathy (MAR), and bilateral diffuse melanocytic uveal proliferation (BDUMP). The CAR syndrome affects photoreceptors, MAR is thought to affect bipolar cell function, and BDUMP targets the uveal tract. Identification of circulating antidodies against retinal proteins (recoverin, 23-kDa retinal protein; 46-kDa and 60-kDa retinal proteins) serves to recognize the paraneoplastic nature of the patient's symptoms, which frequently develop before the cancer is diagnosed. Anecdotal therapeutic responses are described after systemic steroids, immunoglobulin injection, and plasmapheresis. Recognition of their visual symptoms and ocular findings should alert the ophthalmologist to the possibility of cancer and systemic evaluation should be pursued.

Ocular metastasis , uveal metastasis , intraocular lymphoma , ocular paraneoplastic syndrome , CAR syndrome , MAR syndrome

Manifestations oculaires des cancers

Un patient souffrant d'un cancer non oculaire peut présenter une atteinte oculaire secondaire à une infiltration néoplasique ou compression des tissus orbitaires ou oculaires par une tumeur métastatique, à une maladie auto-immune d'origine tumorale, ou encore suite aux complications systémiques des cancers ou de leurs traitements. La métastase de l'uvée postérieure représente la forme la plus fréquente de tumeur métastatique de l'adulte ; les métastases iriennes, rétiniennes, vitréennes étant plus rarement identifiées. Les cancers primitifs les plus fréquemment rencontrés sont mammaires et pulmonaires chez la femme et pulmonaires et gastro-intestinaux chez l'homme. Au moment du diagnostic de métastase uvéale, un tiers des patients n'ont aucun antécédent néoplasique à l'anamnèse. Le pronostic oculaire et visuel à court terme est habituellement bon après une approche thérapeutique individualisée à chaque cas (chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie externe, radiothérapie par plaque). Le pronostic vital, par contre, est généralement mauvais. Dans certaines situations, un patient souffrant d'un cancer peut présenter une baisse de vision induite par une maladie auto-immune (auto-anticorps circulants dirigés contre des protéines rétiniennes comme la recovérine, la rétinol énolase, et autres protéines rétiniennes non encore identifiées) initiée par la tumeur primitive. Ces syndromes paranéoplasiques oculaires incluent le syndrome CAR (Cancer Associated retinopathy) avec atteinte des cônes et bâtonnets, le syndrome MAR (Melanoma-Associated Retinopathy) avec atteinte des cellules bipolaires et la prolifération bilatérale mélanocytaire uvéale diffuse (PBMUD) caractérisée par une prolifération de mélanocytes bénins dans le tissu uvéal. Des traitements à base de corticostéroïdes (méthylprednisolone IV), d'immunoglobulines et de plasmaphérèse semblent avoir démontré leur efficacité en réduisant les taux d'anticorps circulants et en maintenant une vision utile jusqu'à la mort du patient. Le pronostic vital dépendra, lui, de la tumeur primitive.

Métastase oculaire , métastase de l'uvée , lymphome intraoculaire , syndrome paranéoplasique oculaire , syndrome CAR , syndrome MAR
INTRODUCTION

Un patient souffrant d'un cancer non oculaire peut présenter des symptômes ophtalmiques par effet direct d'une infiltration néoplasique ou d'une compression des tissus orbitaires ou oculaires par tumeur métastatique, par effet à distance d'une maladie auto-immune d'origine tumorale ou encore suite aux complications systémiques des cancers ou de leurs traitements [1]. Ces derniers effets indirects incluant entre autre les infections opportunistes, les accidents thromboemboliques, les désordres métaboliques et nutritionnels ainsi que la toxicité des traitements chimiothérapiques ou radiothérapiques ne seront pas repris dans cet article.

Alors qu'auparavant les lésions métastatiques intraoculaires étaient considérées comme rares, de nombreux rapports ont maintenant démontré que la métastase uvéale est plus fréquente que le mélanome de l'uvée [2],[3],[4],[5],[6]. Il serait logique de penser qu'avec la survie croissante des patients souffrant d'un cancer, le nombre de patients à risque de présenter des métastases oculaires s'élèvera. Malgré leur fréquence élevée, ces métastases intraoculaires, restent longtemps non diagnostiquée de par l'absence fréquente de symptômes visuels, le stade terminal des patients et de l'impossibilité pour ces derniers de subir un examen ophtalmologique détaillé [7],[8].

Dans certaines situations, une baisse de vision peut apparaître chez un patient souffrant d'un cancer sans qu'aucune cause directe n'ait pu être mise en évidence. Bien que le mécanisme exact n'ait pas encore été complètement élucidé, différentes études ont associé ces symptômes visuels à une maladie auto-immune induite par la tumeur primitive. Ces syndromes paranéoplasiques oculaires sont identifiés par leurs caractéristiques cliniques, électrophysiologiques et anatomopathologiques [9]. Les syndromes paranéoplasiques d'ordre neuro-ophtalmologiques provoquant principalement des troubles de la motilité oculaire, des saccades, et nystagmus ne seront pas repris dans notre article.

TUMEURS MÉTASTATIQUES OCULAIRES

Métastase de la conjonctive

Les lésions métastatiques conjonctivales d'origine carcinomateuse ou sarcomateuse sont extrêmement rares. La plus large série publiée inclut 10 cas [10]. Parmi les tumeurs primitives les plus fréquentes, on retrouve le carcinome mammaire, le carcinome bronchique et le mélanome cutané. Elles apparaissent à un stade avancé de la maladie métastatique et sont souvent associées à d'autres lésions secondaires intraoculaires ou palpébrales [10],[11],[12],[13],[14]. Elles se présentent habituellement comme une masse achromique vascularisée de la conjonctive bulbaire avec parfois une surface ulcérée [10],[11],[12],[13],[14]. La survie moyenne des patients présentant une métastase conjonctivale est de 9 mois [10].

Métastases intraoculaires
Métastase de l'iris

L'incidence des métastases iriennes est faible et représente moins de 10 % des métastases de l'uvée [8],[15],[16]. Les sites d'origine les plus fréquents de ces carcinomes métastatiques sont le sein et le poumon. Les sarcomes métastatiques iriens sont rares [17],[18]. Les métastases iriennes sont habituellement unilatérales, solitaires et achromiques sauf pour les métastases du mélanome cutané qui sont habituellement pigmentées [15],[18]figure 1. Dans la plus large série publiée de 40 cas [15], un glaucome secondaire est documenté dans 38 % des cas, un hyphéma secondaire dans 15 % et un pseudo-hypopyon dans 10 %. Au moment du diagnostic de métastase irienne, d'autres lésions métastatiques choroïdiennes et systémiques sont retrouvées chez respectivement 35 % et 82 % des patients. Le pronostic vital des patients présentant une métastase de l'iris est très réservé avec une survie moyenne de 20 mois [15].

Métastase de la choroïde

La métastase de l'uvée postérieure représente la forme la plus fréquente de tumeur maligne intraoculaire de l'adulte. Dans une série de 520 yeux avec métastases uvéales, une localisation choroïdienne est documentée dans 88 % [8]. Les cancers primitifs les plus fréquemment rencontrés sont mammaires et pulmonaires chez la femme et pulmonaires et gastro-intestinaux chez l'homme. Au moment du diagnostic de métastase choroïdienne, un tiers des patients n'ont aucun antécédent néoplasique à l'anamnèse [8]. Un bilan systémique révèlera chez 50 % d'entre eux une tumeur primitive, habituellement mammaire ou pulmonaire. Cependant, aucun foyer primitif ne sera identifié chez les 50 % restants [8]. Ce même bilan d'évaluation mettra en évidence d'autres lésions métastatiques chez 70 % des patients [8].

L'aspect caractéristique au fond d'oeil est celui d'une tumeur achrome placoïde ou en dôme associée à un décollement de rétine et dont l'épicentre est habituellement postérieur à l'équateur [5],[7],[8]. Une coloration orangée suggère une origine carcinoïde ou rénale de la tumeur alors qu'une pigmentation intrinsèque est souvent retrouvée dans les métastases choroïdiennes du mélanome cutané [19],[20]. Des foyers tumoraux multiples et bilatéraux sont fréquemment retrouvés dans les métastases de carcinome mammaire.

La fluoroangiographie est le plus souvent d'interprétation délicate ; les tumeurs métastatiques réalisant souvent des tableaux angiographiques proches de ceux observés en cas de mélanome achrome de la choroïde [7]. L'angiographie au vert d'infracyanine est plus utile par les caractéristiques angiographiques relativement spécifiques de la métastase choroïdienne (hypofluorescence diffuse aux temps précoces, hyperfluorescence tardive) par rapport au mélanome achromique ou l'hémangiome choroïdien [21],[22]. En IRM, la métastase oculaire peut présenter des signaux d'intensité variable sur les séquences SpT1 et SpT2 et partager les mêmes signaux que le mélanome choroïdien achrome. La place de l'IRM dans le diagnostic différentiel entre une métastase et un mélanome de la choroïde est très réduite [23],[24].

Le pronostic oculaire et visuel à court terme est habituellement bon après une approche thérapeutique individualisée à chaque cas (chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie externe, radiothérapie par plaque) [25],[26],[27],[28]figure 2a et b. Le pronostic vital, par contre, est généralement mauvais avec une survie moyenne après le diagnostic initial de métastase uvéale de 8 à 9 mois.

Métastase rétinienne

Les tumeurs métastatiques de la rétine sont rares [1]. Les cas décrits sont des métastases de carcinomes essentiellement pulmonaires, mammaires et de mélanome cutané [1],[5],[7],[18],[29],[30]. D'autres cas de métastases rétiniennes à partir d'un carcinome rectal ou de l'utérus ont été rapportés dans la littérature [31],[32]. Elles se traduisent au fond d'oeil par des placards blanc jaunâtres qui sont secondaires à un infarctus rétinien par migration embolique tumorale et simulant une nécrose rétiniennefigure 3. Secondairement, après rupture de la limitante interne, les cellules néoplasiques peuvent s'étendre à la surface rétinienne ou envahir le vitré [28],[29]. L'aspect ophtalmoscopique des métastases rétiniennes du mélanome cutané peut prendre une coloration brune à dorée. Le pronostic vital reste mauvais.

Métastase du vitré

Les métastases vitréennes sont excessivement rares et leur étiologie est dans la majorité des cas un mélanome cutané [33],[34],[35]. Elles peuvent apparaître de façon isolée ou être associées à d'autres lésions métastatiques intraoculaires de la rétine, de la papille, du corps ciliaire ou de l'iris mais très rarement de la choroïde [33],[34],[35]. Le mélanome cutané métastatique dans le vitré se présente en paquets cellulaires pigmentés ou non, arrangés en couche ou en ligne [35]. Le glaucome néovasculaire est une complication fréquente du mélanome métastatique vitréen. Le pronostic vital est très mauvais.

Métastase de la papille

Les tumeurs métastatiques de la tête du nerf optique sont rares. Elles sont rarement isolées mais se développent souvent à partir d'un envahissement métastatique de la choroïde ou de l'orbite adjacente, moins fréquemment de la rétine ou de méninges [5],[8],[36]. Les signes ophtalmoscopiques associés peuvent être un oedème de papille, une congestion et tortuosité vasculaire rétinienne, un déficit pupillaire afférent ou une occlusion vasculaire.

Métastases orbitaires

La fréquence des tumeurs métastatiques orbitaires est plus faible que celle des métastases intraoculaires. Chez l'enfant en dehors du neuroblastome, de la tumeur de Wilms, du sarcome d'Ewing ou du rhabdomyosarcome, les métastases orbitaires sont exceptionnelles [37],[38],[39]. Chez l'adulte, le sein et le poumon représentent l'origine la plus fréquente des tumeurs métastatiques chez la femme [5],[37],[38],[40]. Chez l'homme, la prostate et le poumon sont le plus souvent à l'origine des métastases orbitaires [5],[37],[38],[40],[41]. D'autres tumeurs primitives comme les carcinomes du système digestif, les hypernéphromes, les tumeurs carcinoïdes, les séminomes ou mélanome cutané peuvent également métastaser dans l'orbite [5],[18],[37],[38],[40],[42],[43],[44].

Le développement d'une métastase orbitaire s'accompagne de signes cliniques et de symptômes d'évolution habituellement rapide avec exophtalmie uni ou bilatérale, diplopie aiguë avec strabisme incomittant, déplacement du globe par la masse tumorale et déficits fonctionnels par infiltration et/ou compression néoplasique [37],[38]. Une rétraction fibreuse orbitaire avec énophtalmie secondaire peut se rencontrer dans les carcinomes infiltrants mammaires et gastriques [37],[38],[45]. Les caractéristiques radiologiques des métastases orbitaires à la tomodensitométrie ou en IRM peuvent être partagées par d'autres lésions inflammatoires, tumeurs bénignes ou infiltrats lymphoprolifératifs orbitaires rendant dès lors leur diagnostic radiologique difficile. Cependant la mise en évidence d'une lyse osseuse ou d'une hyperostose associée à un infiltrat solide mal délimité ou d'une augmentation de taille irrégulière d'un ou plusieurs muscles extraoculaires sont très suggestifs d'un processus métastatique [46],[47]. Les lésions métastatiques d'une tumeur carcinoïde, d'un mélanome cutané ou d'un carcinome rénal sont parfois bien circonscrites et seule la documentation d'une croissance tumorale rapide nous permettra de les différentier d'autres lésions bénignes [43],[46]. Bien que l'approche thérapeutique soit principalement dictée par le bilan systémique et la gravité de la maladie métastatique systémique, le pronostic vital reste mauvais [37],[38].

Métastases palpébrales

Les métastases palpébrales sont relativement rares. Le cancer primitif est le plus souvent mammaire, pulmonaire, gastro-intestinal ou un mélanome cutané [48],[49],[50]. Il existe habituellement un intervalle long entre le diagnostic de la tumeur primitive et celui de la lésion palpébrale. La tumeur métastatique se présente souvent comme un nodule sous-cutané simulant un chalazion mais avec une croissance rapide et possible ulcération superficielle [48],[49],[50]. Le diagnostic est souvent obtenu par exérèse in toto de la tumeur ou par biopsie. Le pronostic vital dépendra du stade de la maladie métastatique systémique.

LES LYMPHOMES OCULAIRES

Le lymphome malin représente la forme la plus fréquente d'infiltration lymphoproliférative intraoculaire. Cliniquement les lymphomes intraoculaires peuvent être répertoriés en quatre groupes
  • le lymphome intraoculaire primitif associé au lymphome non Hodgkinien du système nerveux central,
  • le lymphome intraoculaire associé au lymphome systémique non Hodgkinien,
  • le lymphome intraoculaire associé au syndrome d'immunodéficience acquise,
  • le lymphome intraoculaire associé aux formes rares de lymphome systémique (mycosis fungoïdes — lymphome à cellules T, lymphome angiotrophique à grandes cellules, lymphome Hodgkinien) [51].

Le lymphome intraoculaire primitif associé au lymphome non Hodgkinien du système nerveux central (LNHSNC) anciennement dénommé reticulum cell sarcoma, lymphome à grandes cellules, représente un processus malin primitif multicentrique affectant le tissu cérébral, la moelle épinière, les leptoméninges et la rétine [51],[52],[53]. L'âge moyen au diagnostic chez le patient immunocompétent est de 60 ans. Une atteinte bilatérale est retrouvée dans 90 % [51],[52],[53],[54]. Les symptômes oculaires représentent la première manifestation du LNHSNC chez approximativement 80 % des patients avec un intervalle de temps moyen entre les signes oculaires et cérébraux de 29 mois [52]. La présentation clinique est variée avec infiltration tumorale vitréenne, rétinienne, et/ou sous-rétiniennefigure 4. La vitrite habituellement cortico-sensible dans un premier temps devient rapidement chronique et cortico-résistante. Les infiltrats rétiniens ou sous-rétiniens blanc jaunâtre sont multiples, coalescents, pouvant simuler une nécrose rétinienne aiguë et être accompagnés d'altérations de l'épithélium pigmentaire rétinien, d'une infiltration vasculaire rétinienne et du nerf optique avec oedème papillaire [51],[52],[53],[54],[55]. Le diagnostic de lymphome intraoculaire primitif du LNHSNC est habituellement posé en identifiant des lymphocytes B malins dans le vitré par ponction biopsie à l'aiguille du vitré ou par vitrectomie [51],[55],[56]. Ce geste biopsique est suffisant dans 95 % des cas mais ces cellules sont friables et difficiles à reconnaître. Récemment, l'utilité de la microdissection et de la réaction en chaîne à la polymérase (PCR) pour la détection du réarrangement et de la translocation du gène IgH a pu être démontrée dans l'identification du LNHSNC [57]. Des taux élevés d'interleukine 10 sont également associés avec la présence de lymphocytes malins dans le vitré et le liquide céphalo-rachidien [58]. Le traitement du lymphome oculaire associé au LNHSNC reste la radiothérapie et la chimiothérapie [51],[59]. Malheureusement, la radiothérapie n'induit que rarement une rémission à long terme. L'administration intravitréenne de méthotrexate représente une nouvelle approche efficace de la localisation intraoculaire du LNHSNC [60].

Le lymphome oculaire associé au lymphome systémique non Hodgkinien représente une forme métastatique du lymphome systémique avec principalement une atteinte conjonctivale, uvéale, et orbitaire [51]. La classification REAL (Revised European-American Lymphoma), classification standard des lymphomes en tenant compte de leur localisation ganglionnaire et extra-ganglionnaire, s'avère être également appropriée pour la subdivision des lymphomes des annexes oculaires qui ne représentent que 8 % des lymphomes extra-ganglionnaires [61]. Les marqueurs immunohistochimiques MIB-1 et p53 apparaissent très utiles dans le pronostic d'extension de la maladie [61]. La symptomatologie des lymphomes des annexes de l'oeil inclut une infiltration rose saumon de la conjonctive, un oedème palpébral, un ptosis, des troubles oculomoteurs, une exophtalmie ou une masse palpable [61],[62]. Au niveau intraoculaire, la ou les lésions uvéales sont achromes simulant un mélanome choroïdien non pigmenté, une métastase, un syndrome d'effusion uvéale ou un décollement choroïdien. La valeur pronostique des classifications entre lésions lymphoprolifératives monoclonales ou polyclonales, bénignes ou malignes, et d'après leur localisation anatomique reste un sujet controversé [63],[64],[65],[66],[67]. Dans un récent rapport, il semble que l'âge, le sexe et la localisation anatomique du lymphome oculaire (conjonctive, orbite, glande lacrymale) n'ait pas de valeur pronostique vitale [61]. La présence d'autres lésions systémiques au moment du diagnostic de lymphome oculaire, la présence d'atypie cytologique avec un taux élevé de prolifération cellulaire MIB-1, et une positivité tumorale pour le p53 sont statistiquement associées à un risque plus élevé d'évolution systémique fatale [61]. Un bilan d'extension obligatoire avant toute décision thérapeutique (radiothérapie ou chimiothérapie), devra comprendre systématiquement en plus de l'imagerie locale (CT ou IRM), un bilan biologique, une radiographie pulmonaire, un scanner thoracique et abdominal, et une biopsie ostéomédullaire [61],[62].

SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES

Le syndrome CAR (Cancer Associated retinopathy)

Bien que rare, le syndrome CAR est le syndrome paranéoplasique le plus fréquemment rencontré. La tumeur primitive la plus habituellement associée à cette rétinopathie paranéoplasique est le carcinome pulmonaire à petites cellules [9],[68],[69],[70]. D'autres cancers comme le rhabdomyosarcome, le carcinome prostatique, mammaire, de la sphère gynécologique ont été recensés comme étant à l'origine du syndrome CAR [9],[59],[71],[72],[73]. Celui-ci est caractérisé par une anomalie fonctionnelle et progressive des cônes et bâtonnets sans autre dysfonctionnement neurologique. Les symptômes associés à l'atteinte des cônes sont une photosensibilité, une acuité visuelle et perception des couleurs diminuées, et un scotome central. L'atteinte des bâtonnets se manifeste par une cécité nocturne, une amputation campimétrique périphérique et des scotomes arciformes (moyenne périphérie). Des phosphènes ont été également décrits à un stade plus tardif de la maladie. Ces symptômes sont perçus bilatéralement par le patient dans la plupart des cas, bien que parfois, un intervalle de quelques semaines puisse séparer la symptomatologie entre les deux yeux qui elle-même précède habituellement de quelques semaines à quelques mois la découverte de la tumeur primitive [9],[69],[70],[71],[72],[73].

L'examen du fond d'oeil peut être normal au départ. Au fur et à mesure, on peut mettre en évidence un amincissement des artérioles, une discrète atrophie diffuse et un remaniement de l'épithélium pigmentaire rétinien et une pâleur de la papille. Plus rarement une vitrite inflammatoire, un engainement artériolaire, une périphlébite, des altérations à l'emporte-pièce de l'épithélium pigmentaire rétinien, et un décollement rétinien exsudatif sont présents [9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],[47],[48],[49],[50],[51],[52],[53],[54],[55],[56],[57],[58],[59],[60],[61],[62],[63],[64],[65],[66],[67],[68],[69],[70],[71],[72],[73],[74]. L'électrorétinogramme, à ce stade, est fortement atténué avec une absence des réponses photopiques et scotopiques qui corroborent la documentation anatomopathologique d'une dégénérescence diffuse des photorécepteurs (cônes et bâtonnets) sans composante inflammatoire majeure [9],[69],[70],[71],[72],[73].

Le mécanisme auto-immunitaire du syndrome CAR implique dans la majorité des cas la production d'anticorps dirigés contre une protéine rétinienne de 23 kd identifiée comme la recovérine, une enzyme calcium-dépendante modulant l'activité de la photoreceptorguanylyl cyclase [75],[76],[77],[78]. Des études ont suggéré que l'autoanticorps anti-récovérine induit par la tumeur primitive peut initier au contact de la recovérine intrarétinienne une dégénérescence des photorécepteurs et provoquer une mort cellulaire par apoptose causant la cécité [79]. D'autres auto-anticorps circulants dirigés contre une protéine rétinienne de 46 kd identifiée comme la rétinol énolase et une protéine rétinienne de 60 kd ont été mis en évidence chez des patients diagnostiqués cliniquement avec le syndrome CAR [68],[80],[81]. Cependant chez certains patients aucun auto-anticorps spécifique n'a pu être identifié. Ceci suggère donc que le syndrome CAR inclut un groupe hétérogène de situations autoimmunes dirigées contre plusieurs protéines rétiniennes.

Le traitement du syndrome CAR implique une modulation du système immunitaire afin de réduire la réponse autoimmune. Des traitements à base de corticostéroïdes (méthylprednisolone IV), d'immunoglobulines et de plasmaphérèse semblent avoir démontré leur efficacité en réduisant les taux d'anticorps circulants et en maintenant une vision utile jusqu'à la mort du patient [72],[82],[83]. Le pronostic vital dépendra, lui, de la tumeur primitive.

Le syndrome MAR (Melanoma-Associated Retinopathy)

La rétinopathie paranéoplasique associée au mélanome cutané se distingue du syndrome CAR par une atteinte prédominante des cellules bipolaires associées aux bâtonnets [9],[84],[85],[86],[87]. Les patients, en majorité des hommes, souffrant de cette forme particulière de rétinopathie présentent habituellement une cécité nocturne d'apparition brutale avec photopsies qui peuvent précéder de plusieurs mois à plusieurs années le diagnostic de mélanome cutané métastatique. Les patients gardent pendant longtemps une fonction visuelle stable excepté un déficit campimétrique périphérique [9],[84],[85],[86],[87],[88]. L'examen du fond d'oeil est habituellement normal mais des signes d'inflammation oculaires comme une vitrite, une périphlébite ou une uvéite postérieure ne sont pas rares [89],[90]. Les tracés électrorétinographiques ressemblent à ceux rencontrés dans la cécité nocturne congénitale stationnaire avec une onde B après adaptation à l'obscurité profondément réduite ou absente sans modification de l'onde A. À la différence du syndrome CAR, la fonction des photorécepteurs est intacte dans le syndrome MAR. L'anomalie se localise dans la transmission du signal entre les photorécepteurs et les interneurones rétiniens de second ordre. Les patients atteints de cette rétinopathie paranéoplasique présentent des anticorps circulants qui réagissent spécifiquement contre les cellules bipolaires rétiniennes des bâtonnets [84],[85],[86],[87],[88][91],[92]. L'identité de l'antigène au niveau de ces cellules bipolaires rétiniennes reconnu par les auto-anticorps n'est pas encore identifiée bien qu'il puisse s'agir d'un lipide non associé à une protéine de membrane [92],[93].

Prolifération bilatérale mélanocytaire uvéale diffuse

La prolifération bilatérale mélanocytaire uvéale diffuse (PBMUD) est un syndrome paranéoplasique rare se caractérisant par une prolifération de mélanocytes bénins dans le tissu uvéal des deux yeux associée à un carcinome systémique et dont la pathogénie reste inconnue. La tumeur maligne en cause la plus fréquemment rencontrée chez la femme est le carcinome ovarien et chez l'homme le carcinome bronchique [9],[94],[95],[96],[97].

Cliniquement le patient, le plus souvent une femme, développe une perte lentement progressive de l'acuité visuelle qui peut précéder ou suivre le diagnostic de la tumeur primitive en cause. Gass et coll. ont identifié cinq signes oculaires cardinaux qui accompagnent cette cécité progressive

  • des lésions multiples discrètement rougeâtres, rondes ou ovales au niveau de l'épithélium pigmentaire rétinien du pôle postérieur,
  • une hyperfluorescence des ces lésions aux temps précoces de l'angiographie à la fluorescéine,
  • le développement de nombreuses tumeurs mélanocytaires discrètement surélevées, pigmentées ou non ainsi qu'un épaississement diffus de l'uvée,
  • un décollement exsudatif rétinien,
  • une cataracte sous capsulaire postérieure d'apparition rapide [98],[99]figure 5. Plus rarement, on peut rencontrer une iridocyclite, des vaisseaux conjonctivaux et épiscléraux dilatés, des kystes de l'iris et du corps ciliaire et un iridodonésis [94],[95],[97],[100].

Certains auteurs ont postulé que les patients avec PBMUD pourraient avoir au départ une mélanocytose uvéale congénitale diffuse étant donné que seules les cellules naeviques, à la différence des mélanocytes normaux de l'uvée, peuvent proliférer [94],[98],[101]. Ces nævus hypopigmentés restent cliniquement muets jusqu'à ce que la tumeur primitive induise une prolifération cellulaire et une production de mélanine par un processus hormonal ou un facteur de croissance cellulaire. Un tel processus n'explique pas la variété des signes oculaires rencontrés dans la PBMUD comme la cataracte, le décollement rétinien exsudatif et la dégénérescence des photorécepteurs. Ces manifestations extra-mélanocytaires pourraient être causées par une réaction toxique locale ou immunomodulée [98]. Cette prolifération des mélanocytes uvéaux ne dépend pas d'une expressivité majorée de la protéine p53 [102].

Bien que l'effet bénéfique transitoire d'un traitement cortico-stéroïdien et d'une radiothérapie sur le décollement exsudatif rétinien ait été documenté chez plusieurs patients, aucun traitement n'a apporté un bénéfice réel en stoppant la progression de la perte de vision chez ces patients [103]. Le traitement de la tumeur primitive offre la meilleure garantie de survie des patients.

Références

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Illustrations


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Figure 1. Métastase irienne achrome à partir d'un carcinome bronchique à petites cellules.

Figure 2. Métastase choroïdienne isolée à partir d'un carcinome mammaire avant (2A) et après radiothérapie par plaque d'iode 125 (2B).




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Figure 3. Processus métastatique infiltratif rétinien d'un adénocarcinome bronchique.


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Figure 4. Infiltrats rétiniens et sous rétiniens dans le cadre d'un lymphome intraoculaire primitif associé à un lymphome non Hodgkinien du système nerveux central.


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Figure 5. Multiples lésions mélanocytaires choroïdiennes au stade initial de prolifération mélanocytaire bénigne uvéale diffuse chez une patiente présentant un carcinome ovarien.


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