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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 2  - février 2002
pp. 203-211
Doi : JFO-02-2002-25-2-0181-5512-101019-ART14
Approches thérapeutiques actuelles du mélanome de la choroïde
 
© Masson, Paris, 2002
Tirés à part :
P.De Potter[2] à l'adresse ci-dessus.

[2] E-mail :depotter@ofta.ucl.ac.be

Choroidal melanoma: current therapeutic approaches

P.De Potter[2]

The management of posterior uveal melanoma has evolved tremendously over the past decades and more recently there has been a trend toward more focal conservative treatment. Transpupillary thermotherapy (TTT) with infrared diode laser (810nm) is the newest modality used as primary treatment or as a complement to radiotherapy or surgical resection in selected cases of choroidal melanoma. Plaque radiotherapy or charged-particle irradiation is particularly recommended for medium- or small-sized uveal melanoma not suitable to TTT or resection. Special custom-designed plaque radiotherapy (iodine-125) can be used for the iris and ciliary body, or in juxtapaillary choroidal melanoma. The tumor control rate after plaque or charged-particle radiotherapy appears to be similar but charged-particle irradiation may produce worse anterior-segment complications than plaque radiotherapy. Stereotactic radiation therapy for choroidal melanoma may be effective in controlling tumor growth, but the number of patients treated with this approach is too small to draw solid conclusions. Local tumor resection using trans-scleral resection is mainly suitable for selected iris, ciliary body, or anterior choroidal melanoma, particularly with smaller basal dimensions and greater thickness. Endoresection may preserve central vision or temporal field when radiotherapy would be expected to cause optic neuropathy. Longer follow-up is necessary to establish the efficacy of tumor control. Combined therapies (radiotherapy plus TTT or tumor resection plus TTT) appear to be more effective in decreasing the incidence of intraocular tumor recurrence. Enucleation is still performed for large uveal melanoma when there is no hope of regaining useful vision. Based on the published ophthalmology literature, it seems that enucleation carries the same survival prognosis as each of the conservative treatment modalities.

Choroidal melanoma , laser photocoagulation , thermotherapy , radiotherapy , tumor resection , enucleation

Approches thérapeutiques actuelles du mélanome de la choroïde

Durant cette dernière décennie, de nouvelles approches et de nouveaux concepts dans le traitement du mélanome de la choroïde ont vu le jour avec une tendance de plus en plus prononcée pour une approche conservatrice évitant une chirurgie d'énucléation. Parmi les plus récents, la thermothérapie transpupillaire (TTT) par faisceau diode infrarouge (810 nm) est utilisée comme approche thérapeutique de première intention du mélanome de la choroïde ou en complément d'une radiothérapie de contact (thérapie « sandwich » ou délimitante) dans des cas bien sélectionnés de mélanome de la choroïde. Le traitement radiothérapique par particules accélérées (proton, hélium) ou par plaque est devenu une technique bien contrôlée. L'avantage de l'iode 125 par rapport au ruthénium 106 est d'offrir, une meilleure pénétration tissulaire et la possibilité de placer les grains radioactifs sur la plaque de support créée à cet effet, de façon à pouvoir s'appliquer anatomiquement le mieux à la tumeur à irradier (tumeur juxtapapillaire). Alors que les complications radiothérapiques au niveau du segment antérieur après irradiation par particules accélérées sont plus élevées qu'après radiothérapie par plaque, le contrôle tumoral apparaît identique pour ces deux approches radiothérapiques. Il est encore trop prématuré pour évaluer à long terme l'impact de la radiothérapie stéréotactique sur les risques de récidive tumorale intraoculaire, de radiotoxicité rétinienne et oculaire ou de maladie métastatique. La résection tumorale est réservée aux tumeurs du corps ciliaire et de la choroïde antérieures pour lesquelles les risques d'intégrité du globe et de morbidité visuelle seraient plus élevés si une radiothérapie était envisagée. Une approche combinée radiothérapie et photocoagulation au laser-thermothérapie transpupillaire ou résection tumorale et photocoagulation au laser-thermothérapie transpupillaire est actuellement recommandée vus les risques statistiquement diminués de récidive tumorale intraoculaire par ces traitements combinés. L'énucléation reste le choix thérapeutique obligatoire lorsque la tumeur est trop large pour être traitée par d'autres traitements conservateurs. Àl'heure actuelle, l'énucléation n'est statistiquement pas associée à un risque plus élevé de maladie métastatique qu'une radiothérapie, résection tumorale ou TTT.

Mélanome de la choroïde , photocoagulation , thermothérapie , radiothérapie , résection tumorale , énucléation
INTRODUCTION

Durant cette dernière décennie, de nouvelles approches et de nouveaux concepts dans le traitement du mélanome de la choroïde ont vu le jour avec une tendance de plus en plus prononcée pour une approche conservatrice évitant une chirurgie d'énucléation. Cependant, à l'heure actuelle, aucune réponse objective n'a pu être donnée à la question fondamentale du bénéfice sur le pronostic vital du patient d'une énucléation par rapport à un traitement conservateur. L'observation simple, la photocoagulation, la radiothérapie, la résection tumorale, l'énucléation et l'exentération font toujours partie de notre arsenal thérapeutique mais leurs indications ainsi que leur technique appliquée dans certaines situations bien précises ont été redéfinies au cours de ces dernières années [1],[2].

OBSERVATION

L'évolution naturelle et le potentiel malin des petites tumeurs mélanocytaires de la choroïde n'étant pas connu, leur traitement reste sujet à controverse. Il est habituellement recommandé de se contenter d'une observation simple pour les petites tumeurs de la choroïde et de n'appliquer un geste thérapeutique que lorsqu'une croissance tumorale est objectivement documentée [1],[2]. Sachant que le taux de mortalité secondaire à une maladie métastatique des petits mélanomes de la choroïde est de 16 % à 5 ans [3], Shields et coll. ont essayé de déterminer les signes cliniques ophtalmoscopiques et échographiques susceptibles de prévoir une croissance tumorale des petites tumeurs mélanocytaires de la choroïde [4],[5]. Ces facteurs de risque incluent une épaisseur tumorale supérieure à 2 mm, la présence de pigment orange, la présence de liquide sous-rétinien, une localisation adjacente à la papille et des symptômes visuels associés à la lésion mélanocytaire [4],[5]. Les risques de croissance tumorale sont supérieurs à 50 % si trois de ces différents facteurs de risque sont présents simultanément [5]. L'association des ces facteurs impliquant le plus haut risque de croissance tumorale (estimée alors à 63 %) est l'épaisseur tumorale supérieure à 2,0 mm, la localisation juxtapapillaire et la présence de liquide sous-rétinien [5]. Les facteurs de risque pour développer une maladie métastatique incluent une croissance tumorale documentée, une localisation tumorale juxtapapilllaire et une épaisseur marquée [4]. Il a été calculé qu'une fois la documentation d'une croissance tumorale objectivée, le risque de présenter des métastases est multiplié par huit [4]. Dès lors, il ne s'agit pas de détruire toute lésion mélanocytaire choroïdienne mais bien d'adapter une attitude thérapeutique plus agressive pour les lésions à risque que le clinicien apprendra à reconnaître.

PHOTOCOAGULATION AU LASER

Meyer-Schwickerath fut un des premiers à recommander la photocoagulation au xénon pour le traitement du mélanome de la choroïde [6]. Bien que les indications pour une photocoagulation au xénon (tumeurs de diamètre inférieur à 10 mm, d'épaisseur moindre que 3 mm et localisées à moins de 3 mm de la papille) s'avèrent être identiques à celles pour une photocoagulation au laser argon ou diode, les seconds ont actuellement supplanté l'usage du xénon dont le taux de complications (traction rétinienne, décollement rhegmatogène rétinien, néovascularisation rétinienne) était non négligeable et l'utilisation difficile [7],[8]. L'introduction de ce système permettant d'adapter le faisceau laser argon ou diode sur un ophtalmoscope indirect en a permis un usage plus large, notamment pour les tumeurs très périphériques [7],[8]. La photocoagulation au laser peut être utilisée comme traitement primaire du mélanome de la choroïde, comme traitement adjuvant après radiothérapie ou résection tumorale (particulièrement pour les tumeurs postérieures proches de la papille), ou encore comme traitement des récidives tumorales intraoculaires après traitements conservateurs [8],[9],[10].

La technique actuellement recommandée est l'utilisation d'un faisceau de faible énergie d'émission avec une longue durée d'exposition. Cela permet de traiter des tumeurs mélanocytaires jusqu'à 4 mm d'épaisseur [1],[9],[11]. Quelle que soit la méthode utilisée, le traitement d'un mélanome de la choroïde par photocoagulation au laser nécessite plusieurs sessions de traitement à 3 à 4 semaines d'intervalle, la première session consistant à appliquer des points d'impact en une ou deux couches concentriques sur les bords de la tumeur afin de détruire le lit circulatoire choroïdien avoisinant [8],[9],[10],[11]. Au cours des sessions suivantes, les points d'impact recouvrent progressivement la surface tumorale en évitant d'occlure les larges vaisseaux rétiniens. Le taux de récidive tumorale intraoculaire non négligeable (plus de 40 %), l'incidence élevée de complications rétiniennes et vasculaires et une morbidité visuelle importante expliquent la tendance actuelle à préférer la thermothérapie transpupillaire à la photocoagulation au laser pour le traitement primaire des petits mélanomes de la choroïde [8],[9],[10],[11].

THERMOTHÉRAPIE TRANSPUPILLAIRE

L'effet biologique de la chaleur est déjà bien connu en oncologie médicale. L'action synergique hyperthermie — radiations ionisantes et hyperthermie — agents chimiothérapiques a été intensément exploitée dans le traitement de tumeurs malignes in vitro et in vivo[12],[13]. L'effet cytotoxique à des températures habituellement utilisées pour le traitement des tumeurs in vivo (40 °C-45 °C) n'est que partiel et les dommages cellulaires temporaires. Cette hyperthermie est donc habituellement appliquée en association à la radiothérapie et à la chimiothérapie. Par contre, pour obtenir un effet direct létal cellulaire, il est impératif d'utiliser des températures entre 45 °C et 60 °C. Au-delà de 60 °C, on assiste à une photocoagulation du tissu dont le blanchiment réduit l'uptake de la chaleur [13].

Le terme de thermothérapie s'applique donc au traitement hyperthermique induisant une température tissulaire supérieure à 45 °C et inférieure à 60 °C [14],[15]. L'effet de pénétration du faisceau hyperthermique dans le tissu tumoral est optimalisé en sélectionnant les paramètres suivants : une température tumorale de 45 °C-60 °C, un diamètre d'impact de 1-3 mm, une longueur d'onde entre 700-900 nm et une durée de traitement d'au moins une minute. La nécrose cellulaire induite par thermothérapie est liée à un effet cytotoxique direct et a pu être documentée jusqu'à une profondeur de 3,9 mm après 1 minute de traitement [14],[15].

Dans la thermothérapie transpupillaire (TTT) du mélanome de la choroïde, un faisceau laser diode infrarouge (810 nm) est émis d'une source portable adaptée sur la lampe à fente (Oculight Slx, IRIS Medical Instruments, INC., Mountain View, CA). Cet adaptateur permet une modification d'un calibre du faisceau de 0,8 à 3,0 mm. Le faisceau laser est focalisé sur la tumeur par un verre de contact rétinien. Toute la surface tumorale est traitée par des points confluents d'une durée d'une minute chacun et dont la puissance est choisie en fonction de la réponse du tissu tumoral à la chaleur, en évitant un blanchiment de la surface tumorale trop intense et un spasme des vaisseaux rétiniens [14],[15],[16],[17],[18],[19]. La TTT a l'avantage de pouvoir se pratiquer en ambulatoire nécessitant seulement une anesthésie rétrobulbaire et d'être répétée facilement ; le but étant d'obtenir une cicatrice tumorale atrophiquefigure 1figure 1. La nécessité de pratiquer plusieurs séances de traitement peut être cependant considérée comme un inconvénient tout comme l'effet destructeur direct du faisceau infrarouge sur la rétine sus-jacente à la tumeur choroïdienne particulièrement dans les cas de mélanomes sous-fovéaux. La TTT n'est pas non plus applicable chez les patients présentant des opacités cristalliniennes ou vitréennes importantes et dans le cas de tumeur périphérique ou d'épaisseur est supérieure à 4,0 mm [14],[15],[16],[17],[18],[19].

La thermothérapie transpupillaire (TTT) a été utilisée comme une approche thérapeutique de première intention du mélanome de la choroïde ou en complément d'une radiothérapie de contact (thérapie « sandwich » ou délimitante). Dans une étude récente incluant 100 mélanomes de la choroïde traités exclusivement par thermothérapie, le succès thérapeutique rapporté est de 94 % après une moyenne de 3 sessions [17]. Quatre pour cent des tumeurs n'ont montré aucune réponse à cette thermothérapie primaire et ont nécessité une radiothérapie ou énucléation. Deux pour cent des tumeurs ont présenté une récidive locale qui a nécessité d'autres sessions de thermothérapie. Aucune récidive tumorale extrasclérale ou métastase systémique n'ont été documentées durant le suivi moyen de 14 mois [17]. Parmi les complications les plus fréquemment observées, on retrouve une fibrose prérétinienne, une traction rétinienne, une occlusion vasculaire, une néovascularisation rétinienne secondaire, une atrophie focale de l'iris, un décollement de rétine rhegmatogène sur trou atrophique [16],[17],[18],[19]. La présence de cellules tumorales intra-sclérales peut constituer un risque de récidive tumorale extra-sclérale après thermothérapie si l'augmentation de température au niveau scléral n'est pas suffisante pour induire une nécrose cellulaire [20]. Il n'est donc recommandé d'employer la thermothérapie seule que si l'épaisseur totale à traiter (tumeur et sclère) est inférieure à 3,9 mm.

La thermothérapie transpupillaire peut également être utilisée comme technique adjuvante à la radiothérapie par plaque [15],[16],[17],[18][21],[22]. Dans la thérapie en sandwich « sandwich therapy », les deux techniques de traitement (thermothérapie et radiothérapie par plaque) sont complémentaires (la thermothérapie étant la plus efficace au niveau de l'apex tumoral et la brachythérapie à la base de la tumeur) dans l'éventualité de la présence de cellules tumorales intra-sclérales. Cette thérapie en sandwich est surtout indiquée lors du traitement par plaque de Ruthénium 106 des mélanomes de la choroïde dont l'épaisseur est supérieure à 5 mm. En effet la ß irradiation du Ruthénium 106 s'avère insuffisante pour traiter une telle épaisseur tumorale [15],[21],[22]. Si une plaque d'iode 125 est utilisée, une thermothérapie adjuvante peut être appliquée aux bords de la tumeur (traitement délimitant) afin de diminuer les risques de récidives tumorales localesfigure 2a et b. L'impact de la TTT sur le pronostic métastatique systémique reste encore indéterminé.

RADIOTHÉRAPIE

La radiothérapie offre aux patients présentant un mélanome de la choroïde une alternative confortable à l'énucléation notamment lorsque l'état général du patient contre-indique une résection tumorale ou que la taille et la localisation de la tumeur ne constituent pas l'indication d'un traitement par photocoagulation seule ou thermothérapie seule.

Dans la radiothérapie par plaque, plusieurs isotopes peuvent être utilisés [1],[2],[23],[24]. L'avantage de l'iode 125 et du palladium 103 (λ irradiation de faible énergie) par rapport au ruthénium 106 (ß irradiation) ou au strontium 90 (ß irradiation) est une meilleure pénétration tissulaire et la possibilité de placer les grains radioactifs sur la plaque de support en or ou en plomb afin de garantir une distribution homogène de l'irradiation quelle que soit la configuration de la surface basale tumorale et son épaisseur [1],[2],[23],[24],[25]. De plus, la plaque de support pour une irradiation par grains d'iode 125 ou de palladium 103 peut être créée de façon à pouvoir s'appliquer anatomiquement le mieux à la tumeur à irradier (par exemple avec encoche pour le traitement des tumeurs juxta-papillaires) [26]figure 3. La plaque est fixée en position épisclérale pour une durée de 3 à 6 jours afin de délivrer une dose approximative de 80 à 110 Gy à l'apex tumoral. Le placement et le retrait de la plaque peuvent se faire sous anesthésie locale rétrobulbaire. Le contrôle tumoral (rapporté jusqu'à 94 %) après radiothérapie par plaque dépend principalement de la taille initiale du mélanome ainsi que de sa localisation [23],[26],[27],[28]. Les risques de morbidité visuelle importante sont liés principalement au développement d'une rétinopathie radique dont l'incidence est de 42 % à 5 ans (Kaplan-Meier)figure 4a et b. Cette dernière est elle-même statistiquement associée à la localisation postérieure de la tumeur (moins de 4 mm de la fovéa) et au taux d'irradiation à la base tumorale supérieur à 260 cGy/heure [23],[26],[27],[28],[29],[30],[31]. Le pronostic visuel après radiothérapie par plaque dépend de nombreux facteurs. Si on se réfère aux courbes de Kaplan-Meier, 3 % des patients auront une acuité visuelle inférieure à 1/10 à 1 an, 34 % à 5 ans, 68 % à 10 ans, et 87 % à 15 ans [30]. Les facteurs cliniques statistiquement associés à une acuité visuelle finale inférieure à 1/10 calculés par analyse multifactorielle sont l'âge du patient (supérieur à 60 ans), une mauvaise acuité visuelle initiale, une épaisseur tumorale plus importante, une localisation à moins de 5 mm de la fovéa, un bord antérieur tumoral postérieur à l'équateur, la présence de liquide sous-rétinien, l'isotope radioactif utilisé (ruthénium, cobalt, iridium), l'utilisation d'une plaque avec encoche et le développement d'une récidive tumorale [30].

Le traitement radiothérapique par particules accélérées (proton, hélium) est devenu une technique bien contrôlée et a permis le traitement, dans des centres spécialisés dotés d'un cyclotron, des milliers de patient présentant un mélanome de la choroïde. Cette approche radiothérapique externe nécessite la fixation chirurgicale en position épisclérale d'anneaux de tantale comme marqueur de référence pour l'alignement radiographique de la tumeur et du faisceau d'irradiationfigure 5. L'avantage de cette technique radiothérapique est d'obtenir un pic d'irradiation (pic de Bragg) qui peut être adapté à tout profondeur tumorale en modulant son faisceau d'énergie [32],[33]. Le développement d'un programme computérisé de traitement tri-dimensionnel permet de sélectionner l'approche d'irradiation optimale en minimisant les doses au cristallin, la papille et fovéa. Le traitement standard implique une dose totale de 50 à 70 Gy délivrée en 4 ou 5 séances, le patient étant assis sur un siège stéreotaxique avec la tête immobilisée par un masque et l'oeil du patient orienté vers un point de fixation [32],[33]. Des tumeurs avec un diamètre basal pouvant atteindre 20 mm et une épaisseur de 12 mm ont été traitées par cette technique [32],[33]. Un taux de récidive tumorale intraoculaire de 1,9 à 11 % a été rapporté dans la littérature [23],[33],[34],[35]. Les complications radiothérapiques au niveau du segment antérieur (sécheresse oculaire, cataracte, glaucome néovasculaire) après irradiation par particules accélérées sont plus élevées qu'après radiothérapie par plaque [31],[36],[37]. Les facteurs pronostiques d'une morbidité visuelle importante post-irradiation (24 à 91 % à 3 ans) sont l'acuité visuelle en pré-traitement, la distance de la tumeur par rapport à la papille et la fovéa, l'épaisseur tumorale initiale, le volume tumoral initial et la présence d'un décollement rétinien maculaire [33],[38].

La radiothérapie stéréotactique est une nouvelle technique non invasive ne nécessitant pas la sophistication technologique des accélérateurs de particules mais un accélérateur linéaire stéréotactique (LINAC 6MV) habituellement disponible dans les grands centres radiothérapiques. La dose prescrite est de 45 à 70 Gy sur une période de 5 à10 jours (5 à 10 Gy par séance) [39],[40]. Sur un suivi moyen de 6 mois, le contrôle tumoral est obtenu chez tous les patients traités [40]. La radiochirurgie avec le gamma-knife de Leksell reste une autre alternative de la radiothérapie stéréotactique notamment pour le traitement du mélanome de la choroïde trop large pour être traité par brachythérapie [41],[42],[43],[44]. Il est encore trop tôt pour évaluer à long terme l'impact de cette radiothérapie stéréotactique sur les risques de récidive tumorale intraoculaire, de radiotoxicité rétinienne et oculaire ou de maladie métastatique vue la récente utilisation de ces techniques.

Quelle que soit la forme de radiothérapie utilisée, une moyenne de 16,3 % des patients traités subiront une énucléation secondaire suite aux complications radiothérapiques (décollement exsudatif total, hémorragie vitréenne, glaucome néovasculaire) ou au développement d'une récidive tumorale [23]. Quant au pronostic vital, celui-ci ne semble pas être influencé par la méthode radiothérapique appliquée (brachythérapie ou irradiation externe) [23],[27],[28],[45]. Cependant le développement d'une récidive tumorale intraoculaire après radiothérapie par plaque a un impact statistiquement négatif sur le taux de survie des patients [23],[26].

Une approche combinée radiothérapie et photocoagulation au laser ou thermothérapie transpupillaire est utilisée depuis peu pour accélérer la fonte tumorale et diminuer les risques de récidive tumorale intraoculaire [1],[2],[10],[15],[21],[22]. Augsburger et collaborateurs ont montré que les mélanomes de la choroïde traités par radiation par plaque (Iode 125) et photocoagulation au laser (par ophtalmoscopie indirecte) présentaient une régression statistiquement plus rapide et plus prononcée que les tumeurs traitées uniquement par plaque [10].

Grâce au fait que l'hyperthermie est un puissant sensibilisant de la radiothérapie, l'hyperthermie et la radiothérapie sont maintenant appliquées expérimentalement dans le but de réduire la dose totale d'irradiation afin de diminuer les effets radiotoxiques au niveau des tissus intraoculaires [46],[47],[48],[49],[50]. Plusieurs techniques permettent soit de générer directement la chaleur au sein de la tumeur [46],[47],[48], soit de transmettre la chaleur à la tumeur intraoculaire [49],[50].

RÉSECTION TUMORALE

En règle générale, la résection tumorale est réservée aux tumeurs du corps ciliaire et de la choroïde pour lesquelles les risques d'intégrité du globe et de morbidité visuelle seraient plus élevés si une radiothérapie était envisagée. Cela s'applique surtout pour les tumeurs localisées antérieurement et dont l'épaisseur est importante par rapport au diamètre basal. Plusieurs techniques de résection tumorale ont été décrites : résection locale trans-sclérale [51], sclérouvéectomie lamellaire superficielle [52], résection eye wall [53] et endorésection (ou résection trans-vitréenne) [54]. Les contre-indications à la résection locale trans-sclérale incluent habituellement la localisation juxta-papillaire ou juxta-fovéolaire de la tumeur, une surface uvéale infiltrée par la tumeur de plus de 3 heures de quadrant, une infiltration rétinienne importante et un état de santé contre-indiquant toute anesthésie générale hypotensive [51],[52],[53],[54],[55].

Les résultats visuels après résection tumorale trans-sclérale dépendent principalement de la localisation de la tumeur et de sa distance par rapport à la papille et la fovéa mais aussi de l'incidence d'un décollement rétinien rhegmatogène et d'une récidive tumorale post-opératoires [51],[55]. Le pronostic visuel est d'autant meilleur si le mélanome a une localisation antéronasale par rapport à la fovéa et à plus de 1,5 mm de la papille [50]. Les complications postopératoires peuvent inclure une hémorragie vitréenne et/ou sous-rétinienne, un décollement rétinien rhegmatogène, une cataracte, un oedème maculaire cystoïde et un phtisis bulbi. Un taux de 8 à 10 % de résidu tumoral en postopératoire immédiat ainsi qu'une incidence de 6 à 57 % de récidive tumorale intraoculaire ont été rapportés [51],[55],[56]. La présence d'une population cellulaire épithélioïde, un bord postérieur tumoral à moins de 1,5 mm de la papille ou de la fovéa, un diamètre basal de plus de 16 mm et l'absence de radiothérapie par plaque adjuvante par plaque sont statistiquement associés à un risque plus élevé de récidive tumorale [56]. Il est donc actuellement recommandé de traiter le lit tumoral après résection chirurgicale par photocoagulation, thermothérapie transpupillaire ou radiothérapie par plaque afin d'éviter les récidives tumorales intraoculaires [51],[54],[55],[56]figure 6. L'incidence d'une maladie métastatique après résection tumorale trans-sclérale semble identique à celle après énucléation et radiothérapie par plaque [57],[58]. Le taux de mortalité repris de la plus large série publiée est de 16 % [59]. Dans cette étude, les facteurs de risque statistiquement associés à une maladie métastatique sont un âge supérieur à 60 ans, une population cellulaire tumorale mixte ou épithélioïde, une localisation supérieure de ces tumeurs avec cette population cellulaire mixte ou épithélioïde, un diamètre tumoral basal supérieur à 16 mm, la non-utilisation d'une radiothérapie par plaque complémentaire après la résection tumorale, et une énucléation secondaire pour large récidive tumorale intraoculaire ou discrète récidive extra-sclérale [59].

ÉNUCLÉATION

Bien que l'énucléation ait été au départ le traitement habituel du mélanome de la choroïde, celle-ci reste un sujet de controverse. Néanmoins, l'énucléation reste le choix thérapeutique obligatoire lorsque la tumeur est trop large pour être traitée par radiothérapie, résection tumorale, thermothérapie transpupillaire, ou photocoagulation au laser. La présence d'un décollement rétinien total, d'une glaucome néovasculaire, d'une infiltration de la papille, ou d'une extension extrasclérale orbitaire circonscrite constitue également l'indication pour une énucléation [1],[3],[60]. Lorsque la composante extra-oculaire est trop importante pour envisager une énucléation modifiée du globe, une chirurgie d'exentération avec épargne palpébrale devra être considérée [61].

La Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) est une étude prospective randomisée débutée aux États Unis dans les années 80 pour essayer de répondre à plusieurs questions sur l'approche thérapeutique du mélanome de la choroïde et notamment sur l'impact de l'énucléation ou de la radiothérapie sur la maladie métastatique [62]. Les récents résultats publiés nous informent de l'absence de différence significative dans le taux de mortalité liée aux métastases du mélanome de la choroïde chez les patients traités par énucléation ou par radiothérapie par plaque [62].

Pour les patients de moins de 50 ans, la méthode de traitement du mélanome de la choroïde juxtapapillaire (radiothérapie par plaque ou énucléation) ne semble affecter statistiquement pas le risque de métastase [63]. Pour les patients de plus de 50 ans, il a été documenté que l'énucléation est associée à une incidence plus élevée mais statistiquement non significative d'une maladie métastatique [63]. Une étude récente n'a montré aucun bénéfice statistiquement significatif d'une irradiation externe en pré-énucléation pour la mélanome de la choroïde sur l'incidence de métastases [64].

Le geste chirurgical d'énucléation pour un oeil contenant un mélanome de la choroïde doit être doux, sans manipulation agressive du globe en évitant toute compression ou rupture traumatique [1]. L'utilisation d'implant en matériel poreux comme l'hydroxyapatite (FCI®, BioEye®) ou le polyéthylène poreux (Medpor®) a considérablement amélioré le problème cosmétique de la cavité orbitaire anophtalme et la motilité de la prothèse [65],[66],[67],[68],[69],[70],[71],[72],[73]. Idéalement, la structure poreuse de ces deux matériaux permet une fibrovascularisation progressive et donc une intégration complète dans la cavité orbitaire minimisant les risques de migration, d'expulsion, d'exposition de matériel et d'infection. L'utilisation du polyéthylène poreux dans la reconstruction de la cavité orbitaire après énucléation est plus récente que celle de l'hydroxyapatite et des complications similaires ont été décrites [65],[66],[67],[68],[69],[70],[71],[72],[73].

Références

[1] Shields JA, Shields CL. Management of posterior uveal melanoma. In:Intraocular Tumors: A Text and Atlas. Shields JA and Shields CL (Eds) Philadelphia;WB Saunders, 1992,171-5.

[2] De Potter P, Shields CL, Shields JA. New treatment modalities for uveal melanoma. Current Opin Ophthalmol, 1996; 7:27-32.

[3] Diener-West M, Hawkins BS, Markowitz JA, Schachat AP. A review of mortality from choroidal melanoma: II. A meta-analysis of 5-year mortality rates following enucleation: 1966 through 1988. Arch Ophthalmol, 1992;110:245-50.

[4] Shields CL, Shields JA, Kiratli H, De Potter P, Cater JR. Risk factors for growth and metastasis of small choroidal melanocytic lesions. Ophthalmology, 1995; 102:1351-61.

[5] Shields CL, Cater J, Shields JA, Singh AD, Santos MCM, Carvalho C. Combination of clinical factors predictive of growth of small choroidal melanocytic tumors. Arch Ophthalmol, 2000;118:360-4.

[6] Meyer-Schwikerath G. Further progress in the field of light photocoagulation. Trans Ophthalmol Soc UK, 1957;77: 421-40.

[7] 'espérance FA. Ophthalmic lasers. Photocoagulation, photoradiation and surgery. 2nd edition Mosby, London, pp 314-25.

[8] Shields JA. The expanding role of laser photocoagulation for intraocular tumors. Retina, 1994;14:310-22.

[9] Foulds WS, Damato BE. Low-energy long-exposure laser therapy in the management of choroidal melanoma. Graef's Arch Clin Exp Ophthalmol, 1986;224:26-31.

[10] Augsburger JJ, Mullen D, Kleinneidan M. Planned combined I-125 plaque irradiation and indirect ophthalmoscope laser therapy for choroidal melanoma. Ophthalmic Surg, 1993;24:76-81.

[11] De Laey JJ, Hanssens M, Ryckaert S. Photocoagulation of malignant melanoma of the choroid, a reappraisal. Bull Soc Belge Ophtalmol, 1986;213:9-18.

[12] LeeperD. Molecular and cellular mechanism of hyperthermia alone or combined with other modalities. In:Overgaard J, ed. Hyperthermic Oncology. London, England: Taylor and Francis Ltd, 1985;2:9-40.

[13] Hall EJ, Roisin-Towie L. Biological effects of heat. Cancer Res, 1984;44 (suppl): 4708-13.

[14] Journée-de Korver JG, Verbrug-van der Marel EH, Oosterhuis JA, van Best JA, de Wolff-Rouendaal D. Tumoricidal effect of hyperthermia by near infrared irradiation on pigmented hamster melanoma. Lasers Light Ophthalmol, 1992;4:175-80.

[15] Oosterhuis JA, Journée-de-Korver JG, Kakebeeke-Kemme HM, Bleeker JC. Transpupillary thermotherapy in choroidal melanomas. Arch Ophthalmol, 1995;113:315-21.

[16] Shields CL, Shields JA, De Potter P, Kheterpal S. Transpupillary thermotherapy in the management of choroidal melanoma. Ophthalmology, 1996;103:1642-50.

[17] Shields CL, Shields JA, Cater J, et al. Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Tumor control and visual results in 100 consecutive cases. Ophthalmology, 1998;105:581-90.

[18] Robertson DM, Buettner H, Bennett SR. Transpupillary thermotherapy as primary treatment for small choroidal melanomas. Arch Ophthalmol, 1999;117:1512-9.

[19] De Potter P, Levecq L. Thermothérapie transpupillaire dans le traitement du mélanome de la choroïde. J Fr Ophthalmol, 2001;24:937-43.

[20] Diaz CE, Capone A, Grossniklaus HE. Clinicopathologic findings in recurrent choroidal melanoma after transpupillary thermotherapy. Ophthalmology, 1998;105:1419-24.

[21] Oosterhuis JA, Journée-de-Korver JG, Keunen JEE. Transpupillary thermotherapy. Results in 50 patients with choroidal melanoma. Arch Ophthalmol, 1998;116:157-62.

[22] Schneider H, Fischer K, Fietkau R, Guthoff RF. Transpupilläre Thermotherapie des malignen Aderhautmelanomas. Klin Monastbl Augenheilkd, 1999; 214:90-5.

[23] Finger PT. Radiation therapy for choroidal melanoma. Surv Ophthalmol, 1997; 42:215-32.

[24] Freire J, De Potter P, Brady LW, Longton WA. Brachytherapy in primary ocular tumors Sem Surg Oncology, 1997;13: 167-76.

[25] Shields CL, Shields JA, Gündüz K, Freire JE, Mercado GM. Radiation therapy of uveal melanoma. Ophthalmic Surg Lasers, 1998;29:397-409.

[26] De Potter P, Shields CL, Shields JA, Cater JR. Plaque radiotherapy for juxtapapillary choroidal melanoma:Visual acuity and survival outcome. Arch Ophthalmol, 1996;114:1357-65.

[27] Packer S, Stoller S, Lesser ML, Mandel FS, Finger PT. Long-term results of iodine 125 irradiation of uveal melanoma. 1992;99:767-74.

[28] Finger PT, Berson A, Szechter A. Palladium-103 plaque radiotherapy for choroidal melanoma:Results of a 7-year study. Ophthalmology, 1999;106:606-13.

[29] Gündüz K, Shields CL, Shields JA, Cater JR, Freire JE, Brady LW. Radiation retinopathy following plaque radiotherapy for posterior uveal melanoma. Arch Ophthalmol, 1999;117:609-14.

[30] Shields CL, Shields JA, Cater JR, Gündüz K, Miyamoto C, Micaily B, Brady LW. Plaque radiotherapy for uveal melanoma. Long-term visual outcome in 1106 consecutive patients. Arch Ophthalmol, 2000;118:1219-28.

[31] Lommatzsch PK, Werschnik C, Schuster E. Long-term follow-up of Ru-106/Rh-106 brachytherapy for posterior uveal melanoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2000;238:129-37.

[32] Gragoudas ES, Egan KM, Seddon JM. Charged particle irradiation of uveal melanomas. In Retina, edn 2, Edited by Ryan ST. St Louis: Mosby, 1994;785-94.

[33] Desjardins L, Levy C, d'Hermies F, Frau E, Schlienger P, Habrand JL, Mammar H, Schwartz L, Mazal A, Delacroix S, Nauraye C, Ferrand R, Asselain B. Résultats préliminaires de la protonthérapie du mélanome de la choroïde au centre de protonthérapie d'Orsay (CPO) : les 464 premiers cas. Cancer Radioth, 1997 ; 1 :222-6.

[34] Gragoudas ES, Egan KM, Seddon JM, Walsh SM, Munzenrider JE. Intraocular recurrence of uveal melanoma after proton beam irradiation. Ophthalmology, 1992;99:760-6.

[35] Courdi A, Caujolle JP, Grange JD, Diallo-Rosier L, Sahel J, Bacin F, Zur C, Gastaud P, Iborra-Brassart N, Herault J, Chauvel P. Results of proton therapy of uveal melanomas treated in Nice. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999;45:5-11.

[36] Lindstadt D, Castro J, Char D, et al. Long-term results of helium-ion irradiation of uveal melanoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1990;19:613-8.

[37] Gragoudas ES, Egan KM, Walsh SM, Regan S, Munzenrider JE, Taratuta V. Lens changes after proton beam irradiation for uveal melanoma. Am J Ophthalmol, 1995;119:157-64.

[38] Seddon JM, Gragoudas ES, Polivogianis L, Hsieh CC, Egan KM, Goitein M, Verhey L, Munzenrider J, Austin-Seymour M, Urie M, Koehler A. Visual outcome after proton beam irradiation of uveal melanoma. Ophthalmology, 1986; 93:666-74.

[39] Zehetmayer M, Dieckmann K, Kren G, Kitz K, Ruhswurm I, Georgopoulos M, Potter R. Fractionated stereotactic radiotherapy with linear accelerator for uveal mleanoma. Preliminary Vienna results. Strahlentherapie Onkololgie, 1999;175: 74-5.

[40] Bellmann C, Fuss M, Holz FG, Debus J, Rohrschneider K, Völcker HE, Wannenmacher M. Stereotactic radiation therapy for malignant choroidal tumors. Preliminary short-term results. Ophthalmology, 2000;107:358-65.

[41] Logani S, Helenowski TK, Thakrar H, Pothiawala B. Gamma knife radiosurgery in the treatment of ocular melanomas. Stereotact Funct Neurosurg, 1993;61 (suppl 1):38-44.

[42] Zehetmayer M, menapace R, Kitz K, et al. Stereotactic irradiation of uveal melanoma with the Leksell gamma unit. Front Radiat Ther Oncol, 1997;30:47-55.

[43] Zehetmayer M, Kitz K, menapace R, Ertl A, Heinzl H, Kren G, Ruhswurm I, Georgopoulos M, Dieckmann K, Potter R. Local tumor control and morbidity after one to three fractions of stereotactic external beam irradiation for uveal melanoma. Radiotherapy Oncology, 2000;55:135-44.

[44] Mueller AJ, Talies S, Schaller UC, Hoops JP, Schriever S, Kampik A, Wowra B, Horstmann G, Mack A. Stereotactic radiosurgery in large uveal melanomas using the gamm-knife. Ophthalmology, 2000;97:537-45.

[45] Char DH, Quivey JM, Castro JR, Kroll S, Phillips T. helium ions versus iodine 125 brachytherapy in the management of uveal melanoma. Ophthalmology, 1993; 100:1547-54.

[46] Coleman DJ, Lizzi FL, Burgess SEP, Silverman RH, Smith ME, Driller J, Rosado A, Ellsworth RM, Haik BG, Abramson DH, McCormick B. Ultrasonic hyperthermia and radiation in the management of intraocular malignant melanoma. Am J Ophthalmol, 1986;101:635-42.

[47] Finger P. Microwave plaque thermoradiotherapy for choroidal melanoma. Br J Ophthalmol, 1992;76:358-64.

[48] Liggett PE, Ma C, Astrahan M, Pince KJ, Green R, McDonnell J, Petrovich Z. Combined localized current field hyperthermia and irradiation for intraocular tumors. Ophthalmology, 1991;98:1830-6.

[49] Murray TG, Mieler WF, Steeves RA. Ocular ferromagnetic hyperthermia. In Tumors of the Eye. Bornfeld N et al (editors). Amsterdam, Kugler. 1991;473-8.

[50] Menapace R, Handl-Zeller E, Huber R, Zehetmayer M, Handl O. A warm-water perfusion plaque for hyperthermic treatment of intraocular tumors. Ophthalmologica, 1993;206:125-32.

[51] Damato BE, Foulds WS. Surgical resection of choroidal melanomas. In Retina, edn 2, Edited by Ryan ST. St Louis: Mosby, 1994;795-807.

[52] Shields JA, Shields CL, De Potter P. Local resection of intraocular tumors. Current Opinion Ophthalmol, 1993;4:62-7.

[53] Peyman GA, Juarez CP, Diamond JG, Raichand M. Ten years'experience with eye wall resection for uveal malignant melanomas. Ophthalmology, 1984;91: 1720-5.

[54] Damato BE, Groenewald C, McGalliard J, Wong D. Endoresection of choroidal melanoma. Br J Ophthalmol, 1998;82: 213-8.

[55] Shields JA, Shields CL, Pankajkumar S, Sivalingam V. Partial lamellar sclerouvectomy for ciliary body and choroidal tumors. Ophthalmology, 1991;98:971-83.

[56] Damato BE, Paul J, Foulds WS. Risk factors for residual and recurrent uveal melanoma after trans-scleral local resection. Br J Ophthalmol, 1996;80:102-8.

[57] Augsburger JJ, Lauritzen K, Gamel JW, et al. Matched group study of surgical resection versus cobalt-60 plaque radiotherapy for primary choroidal or ciliary body melanoma. Ophthalmic Surg, 1990;21:682-8.

[58] Foulds WS, Damato BE, Burton RL. Local resection versus enucleation in the management of choroidal melanoma. Eye, 1987;1:676-9.

[59] Damato BE, Paul J, Foulds WS. Risk factors for metastatic uveal melanoma after trans-scleral local resection. Br J Ophthalmol, 1996;80:109-16.

[60] De Potter P, Shields JA, Shields CL. Modified enucleation via lateral orbitotomy for choroidal melanoma with massive extraocular extension: A case report of two cases. Ophthal Plast Reconst Surg, 1992;8:109-13.

[61] Shields JA, Shields CL, Suvarnamani C, et al. Orbital exenteration with eyelid sparing:Indications, technique, and results. Ophthalm Surg, 1991;22:292-7.

[62] The Collaborative Ocular Melanoma Study Group: COMS. Report N18. The COMS randomized trial of Iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, III, Initial mortality findings. Arch Ophtalmol 2001;119:969-82.

[63] De Potter P, Shields CL, Shields JA, Cater JR, Tardio DJ. Impact of enucleation versus plaque radiotherapy in the management of juxtapapillary choroidal melanoma on patient survival. Br J Ophthalmol, 1994;78:109-14.

[64] Luyten GP, Mooy CM, Eijkenboom WMH, Stijen T, Hellemons LP, Luider TM, de Jong PT. No demonstrated effect of pre-enucleation irradiation on survival of patients with uveal melanoma. Am J Ophthalmol, 1995;119:786-91.

[65] Perry AC. Integrated orbital implants. Adv Ophthalmic Plast Reconst Surg, 1990;8:75-81.

[66] Dutton JJ. Coralline hydroxyapatite as an ocular implant. Ophthalmology, 1991; 98:370-7.

[67] Shields CL, Shields JA, De Potter P. Hydroxyapatite orbital implant after enucleation. Experience with initial 100 consecutive cases. Arch Ophthalmol, 1992;110:333-8.

[68] Shields CL, Shields JA, De Potter P, Singh AD. Problems with the hydroxyapatite orbital implant: Experience with 250 consecutive cases. Br J Ophthalmol, 1994;78:702-6.

[69] Karesh JW, Dresner SC. High-density porous polyethylene (Medpor) as a successful anophthalmic socket implant. Ophthalmology, 1994;101:1688-96.

[70] Karcioglu ZA, Al-Mesfer SA, Mullaney PB. Porous polyethylene orbital implant in patients with retinoblastoma. Ophthalmology, 1998;105:1311-6.

[71] Rubin PAD, Popham JK, Rumelt S, Remulla H, et al. Enhancement of the cosmetic and functional outcome of enucleation with the conical orbital implant. Ophthalmology, 1998;105: 919-25.

[72] Lee V, Suback-Sharpe I, Hungerford JL, et al. Exposure of primary orbital implants in postenucleation retinoblastoma patients. Ophthalmology, 2000; 107:646-940.

[73] Van Acker E, De Potter P. Implant Orbitaire en Polyéthylène Poreux (Medpor®). Étude Prospective sur 75 Implantations Primaires. J Fr Ophthalmol, 2001;24:1067-73.

Illustrations


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Figure 3. Support en or avec encoche dessinée pour le traitement d'une tumeur juxtapapillaire et sur lequel sont collés les grains d'iode 125 radioactifs.


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Figure 5. Positionnement correct des anneaux de tantale autour de la tumeur dont l'ombre est soulignée par transillumination trans-sclérale.


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Figure 6. Cicatrice périphérique après résection tumorale et radiothérapie complémentaire d'un mélanome de la choroïde et du corps ciliaire.

Figure 1. Mélanome de la choroïde avant (a) et après trois sessions de thermothérapie transpupillaire (b). Le pigment résiduel au niveau de la cicatrice choriorétinienne correspond à une récation hyperplasique cicatricielle de l'épithélium pigmentaire rétinien.



Figure 2. Mélanome de la choroïde juxtapapillaire avant (a) et après radiothérapie par plaque d'iode 125 et thermothérapie transpupillaire délimitante adjuvante (b).



Figure 4. Mélanome de la choroïde avant (a) et après radiothérapie par plaque d'iode 125 (b). À noter l'importante régression tumorale mais la rétinopathie post-radique 2 ans après le traitement.




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