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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 6  - juin 2002
pp. 599-603
Doi : JFO-06-2002-25-6-0181-5512-101019-ART6
Stratégie thérapeutique dans les endophtalmies chroniques survenues après chirurgie de la cataracte
À propos de 15 cas
 

D. Monnet [1], M. Labetoulle [1], M. Lautier-Frau [2], H. Offret [1], E. Frau [1]
[1]  Service d'ophtalmologie du CHU de Bicêtre, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 78, avenue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France.
[2]  Consultation d'ophtalmologie de l'Hôpital Charles Foix. Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Ivry, France.

Tirés à part : E. Frau [1] , à l'adresse ci-dessus.

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Stratégie thérapeutique dans les endophtalmies chroniques survenues après chirurgie de la cataracte : à propos de 15 cas

But : L'objectif de cette étude est d'analyser le devenir de patients atteints d'endophtalmies chroniques avec deux approches thérapeutiques distinctes.

Matériel et méthodes : Nous rapportons une série de 15 patients ayant présenté une inflammation intra oculaire 3 semaines ou plus après chirurgie de la cataracte. Tous les patients ont été pris en charge dans le service d'ophtalmologie de l'hôpital Bicêtre entre 1992 et 1998. Le groupe I comprend 6 patients consécutifs traités par une vitrectomie et injection intravitréenne d'antibiotiques (vancomycine et céfazoline). Le groupe II comprend 9 patients consécutifs traités par des injections intravitréennes d'antibiotiques (vancomycine et ceftazidime) et irrigations du sac capsulaire (vancomycine). Le minimum du suivi est d'un an pour chaque patient.

Résultats : Un germe classiquement en cause dans les endophtalmies chroniques a été identifié chez un tiers de nos patients.

Dans le groupe I, deux des 6 patients ont présenté des rechutes inflammatoires qui ont conduit à l'ablation du sac capsulaire et de l'implant intraoculaire. L'acuité visuelle finale était supérieure ou égale à 5/10 chez 5 patients et 2/10 chez un patient. L'acuité visuelle s'est améliorée dans tous les cas.

Dans le groupe II, aucun des patients n'a présenté de rechutes après un suivi compris entre 12 et 20 mois. L'acuité visuelle finale était supérieure à 5/10 chez 3 patients, comprise entre 2 et 5/10 chez 4 patients et inférieure à 2/10 chez 2 patients. L'acuité visuelle s'est améliorée chez 8 patients.

Conclusion : Si ces deux approches thérapeutiques sont reconnues comme efficace dans le traitement des endophtalmies à germe lent, la double voie d'administration des antibiotiques intravitréenne d'une part et dans le sac capsulaire par ailleurs, apparaît comme une méthode moins traumatique et permet une réhabilitation visuelle rapide en laissant l'implant intraoculaire en place et évite les complications liées à la vitrectomie.

Abstract
Therapeutic strategy in delayed postoperative endophtalmitis: a report on 15 cases

Purpose: To report the treatment strategies and visual acuity outcomes of chronic postoperative endophthalmitis.

Material and methods: The authors reviewed the records of 15 patients presenting 3 or more weeks after cataract surgery with intraocular inflammation and treated at Bicêtre Hospital from 1992 to 1998. Group I included 6 consecutive patients treated with vitrectomy and intravitreal antibiotic injection (vancomycin and cefazolin). Group II included 9 consecutive patients treated with intravitreal antibiotic injection (vancomycin and ceftazidime) and irrigation of the capsular bag (vancomycin). The minimum follow-up period was 1 year.

Results: In group I, 2 patients had recurrent inflammation. In these patients, the capsular bag and the intraocular implant were removed. In 1 patient there was culture-proven Corynebacterium and in 1 patient a Staphylococcus epidermidis was found.

Final visual acuity was 20/40 or better in 5 patients and 20/100 in 1 patient. Visual acuity improved in all cases. In group II no recurrence was seen in the 12-20 months of follow-up. In 2 patients there was proven Staphylococcus epidermidis and in one patient Propionibacterium acnes was found.

Final visual acuity was 20/40 or more in 3 patients, 20/100 or more in 4 patients and less than 20/200 in 2 patients. Visual acuity improved in 8 cases.

Conclusions: Intravitreal antibiotic injection with vitrectomy and intravitreal antibiotic injection with antibiotic irrigation of the capsular bag are both effective in the treatment of delayed chronic postoperative endophthalmitis; however, with the second approach, there is minimal surgical trauma and the intraocular implant is retained.


Mots clés : Endophtalmie chronique , injection d'antibiotique , irrigation du sac capsulaire , vitrectomie

Keywords: Antibiotic injection , capsular bag irrigation , chronic low-grade endophthalmitis , vitrectomy


INTRODUCTION

La plupart des endophtalmies secondaires à une phaco-exérèse sont de type aigu (80 %) [1]. Elles surviennent rapidement après la chirurgie, classiquement dans les cinq premiers jours et le diagnostic est systématiquement évoqué devant une inflammation post-opératoire. Leur traitement est maintenant bien codifié [2]. Ces caractéristiques les opposent aux endophtalmies chroniques. Dès le début des années 1980 un syndrome d'inflammation granulomateuse, insidieux et chronique, survenant dans les suites tardives de la chirurgie de la cataracte est rapporté et attribué à une étiologie phacoanaphylactique [3]. Meisler, en1986 classe ces syndromes dans les endophtalmies chroniques à germes lents due à une contamination per opératoire par un germe anaérobie à développement lent, Propionibacterium acnes [4]. Le germe pénètre avec l'implant et se loge dans le sac capsulaire où il est peu accessible aux antibiotiques.

Leurs signes cliniques peu spécifiques au début compliquent le diagnostic. Leur prise en charge thérapeutique est source de controverse. Les rechutes sont le principal écueil thérapeutique, source d'oedème maculaire cystoïde grevant le pronostic fonctionnel. Le but de ce travail est d'évaluer les résultats cliniques et fonctionnels d'une série de patients ayant bénéficié de deux approches thérapeutiques différentes.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Notre étude rétrospective a porté sur 15 patients adressés à l'hôpital de Bicêtre entre janvier 1992 et décembre 1998 pour endophtalmie chronique ne répondant plus au traitement médical.

Le diagnostique repose sur l'existence d'une inflammation oculaire, survenant au décours d'une chirurgie de la cataracte avec un intervalle libre d'au moins trois semaines, récidivante ou répondant mal à un traitement anti-inflammatoire classique. La présence de plaque planche sur la capsule postérieure était un élément de forte présomption diagnostic. La culture d'un germe, obtenu par prélèvement intra-oculaire était un critère de certitude diagnostic.

Une stratégie thérapeutique différente a permis de classer les patients en 2 groupes dans le premier groupe, 6 patients consécutifs, 1 femme et 5 hommes, ont bénéficié d'une vitrectomie trois voies (par le même chirurgien) et d'une injection intra-vitréenne de vancomycine (1 mg/0,1 ml) et cefazoline (2,5 mg/0,1 ml) [4], [5], [6], [7]. Un prélèvement vitréen associant une étude bactériologique directe et une mise en culture, a été réalisé dans tous les cas. Les milieux utilisés étaient le milieu Schalder aérobie et anaérobie, une gélose au sang et milieux chocolat.

L'âge moyen était de 73 ans. Les six patients avaient été opérés de cataracte par extraction extra-capsulaire et implantés en chambre postérieure.

Dans le deuxième groupe, 9 patients consécutifs, 5 femmes et 4 hommes, traités par une injection intravitréenne de vancomycine (1 mg/0,1 ml) et de ceftazidime (2 mg/0,1 ml dans une deuxième seringue) après réalisation d'une ponction de chambre antérieure. Cinq jours plus tard était réalisée une injection intracamérulaire avec lavage du sac de vancomycine (1 mg/0,1 ml) : la procédure débutait par une ponction de chambre antérieure pour éviter une hypertonie, puis une aiguille de 30 gauges montée sur une seringue de 1 ml était introduite dans la chambre antérieure et glissée entre le capsulorhexis antérieur et l'implant et amenée le plus loin possible en périphérie dans le sac, puis 0,1 ml de la solution antibiotique étaient injectés.

L'âge moyen était de 75 ans. Huit patients avaient été opérés en phacoémulsification et 1 patient avec une technique extracapsulaire manuelle. Un implant de chambre postérieure était dans le sac capsulaire chez 8 patients. Dans un cas une rupture capsulaire per-opératoire était survenue et le patient n'avait pas été implanté.

Les patients des 2 groupes ont bénéficié d'une double antibiothérapie intraveineuse, associant une quinolone (Oflocet ® 400 mg X 2) et de l'imipenème (Tienam ® 2 g/24 h) ou de la fosfomycine (Fosfocine ® 8 g/24 h), et de 3 bolus de solumédrol (500 mg) sur 3 jours consécutifs au cours d'une hospitalisation d'au moins une semaine au cours de laquelle était poursuivie l'antibiothérapie intraveineuse.

Un suivi minimum d'un an après le dernier geste thérapeutique était requis pour l'analyse.

RÉSULTATS

Tous les patients présentaient une inflammation de chambre antérieure et du vitré, un hypopion était présent chez 3 patients du groupe I et 3 patients du groupe II. Les plaques blanches typiques de la capsule postérieure étaient notées chez 4 yeux du groupe I et 5 yeux du groupe II figure 1,figure 2. Un oedème maculaire clinique et angiographique compliquait l'évolution chez 4 patients de chaque groupe tableau I.

L'intervalle entre la chirurgie de la cataracte et la prise en charge thérapeutique initiale variait de 1 à 14 mois dans le groupe I et de 1 à 25 mois dans le groupe II. Le retard du diagnostic comparé aux premiers signes fonctionnels ressentis ou constatés par l'ophtalmologiste était en moyenne de 15 jours (1 à 77 jours). Dans le groupe II, quatre patients avaient été adressés pour uvéite.

Dans le groupe I, l'acuité visuelle initiale était chiffrée à 2/10 pour 2 patients, à « compte les doigts » chez les 4 autres. L'acuité visuelle finale était supérieure ou égale à 6/10 chez 5 patients et à 2/10 chez 1 patient. Parmi ces 6 patients ayant bénéficié d'une vitrectomie, 2 ont présenté des épisodes de rechutes inflammatoires ayant contraint à une procédure additionnelle : l'ablation totale du sac capsulaire et le retrait de l'implant ont été réalisés. Ces deux patients ont pu être équipés avec une lentille de contacte et une acuité visuelle finale était supérieure à 6/10.

Deux prélèvements vitréens obtenus au moment de la vitrectomie ont permis d'identifier un germe : Corynebacterium dans un cas et staphylococcus epidermidis dans un autre cas.

Dans le groupe II, l'acuité visuelle initiale était supérieure ou égale à 2/10 chez 4 patients, et limitée à « compte les doigts » chez 5 patients. L'acuité visuelle finale était supérieure ou égale à 6/10 chez 4 patients, comprise entre 2 et 5/10 chez 2 patients et inférieure à 2/10 chez 3 patients. Au total l'acuité visuelle s'est améliorée ou est restée stable chez tous nos patients.

Chez trois de ces patients du groupe II et à partir de prélèvement d'humeur aqueuse, un germe a été identifié : 2 staphylococcus epidermidis et 1 propionibacterium Acnes .

Tous les patients du groupe II ont obtenu une résolution de l'inflammation oculaire après l'injection intraoculaire d'antibiotiques dans deux segments oculaires distincts. Une régression des plaques blanches sur la capsule postérieure était observée dans les 2 mois qui suivaient le traitement figure 2,figure 3.

DISCUSSION

Cette étude rappelle la difficulté diagnostique des endophtalmies chroniques. En effet, l'infection au stade initial peut se présenter comme une inflammation post opératoire banale et de plus est susceptible de répondre à un traitement corticoïde local. La preuve bactériologique est souvent difficile à obtenir. Il est important d'effectuer des cultures aérobies mais surtout anaérobies dont la surveillance doit être allongé à 14 jours pour la mise en évidence de ces germes lents. Une méthode par PCR de l'humeur aqueuse à la recherche de ces germes augmente la sensibilité et nous aurait probablement permis d'augmenter notre taux de positivité [8].

Les lésions inflammatoires blanches, observées chez 2/3 de nos patients sont comprises entre l'implant et le sac capsulaire. Elles prédominent en périphérie et apparaissent comme le signe clinique le plus spécifique de ces endophtalmies chroniques et notamment celles causées par Propionibacterium Acnes [9], [10], [11]. L'existence de précipités de type granulomateux, d'une hyalite objectivée chez tous nos patients ainsi qu' un hypopion (1/3 des cas) sont des signes moins spécifiques mais fortement associés à ces endophtalmies. Ils sont largement rapportés dans la littérature [4], [7], [9], [10]. Cette sémiologie est importante à connaître afin de réduire le délai du diagnostic souvent retardé dans cette pathologie [1], [7].

Le choix de la prise en charge thérapeutique de ces endophtalmies chroniques reste difficile. Le traitement idéal serait celui qui permettrait l'élimination du germe en cause avec peu de complications et le maintien de l'implant intraoculaire, garant d'une réhabilitation visuelle rapide. La capsulectomie totale lors d'une vitrectomie, avec ablation d'implant est considérée comme le traitement de référence garantissant le minimum de rechute et la meilleure éviction des germes [5], [6], [8], [9], [10], [11], [12], [13]. Les difficultés techniques et les risques d'un tel traitement d'une part (décollement de rétine), ainsi que les conséquences en termes de réhabilitation visuelle sont lourdes dans une approche thérapeutique de première intention. La difficulté dans ce type d'endophtalmie est d'atteindre le germe qui prolifère lentement sur la capsule postérieure. La vitrectomie associée à une capsulotomie partielle et conservation in situ de l'implant est une solution intermédiaire mais elle expose à une récidive inflammatoire dans près de la moitié des cas [13], [14]. Ainsi, deux patients du groupe I traités par vitrectomie et injection intavitréenne d'antibiotiques ont présenté des rechutes. Aucun de nos patients du groupe II n'a présenté de rechute inflammatoire au décours des injections successives dans le vitré et le sac capsulaire. Des succès thérapeutiques avec des injections d'antibiotiques seuls sont rapportés dans la littérature [9], [10], [11] [15], [16], [17]et restent pourtant controversés. La plupart de ces études comportaient une injection intra-capsulaire d'antibiotiques [16], [17], [18]. Cette injection par ses effets mécaniques, mobilise les germes [19]qui prolifèrent dans le sac capsulaire, mais sa durée d'action reste limitée en raison d'une clairance rapide. Seule la voie intravitéenne assure une concentration d'antibiotiques efficace et prolongée [7].

L'utilisation de la vancomycine est basée sur son spectre d'action efficace sur les principaux germes en cause dans les endophtalmies à germes lents (P. Acnes, Staphylocoque coagulase —, corynebacterium [5], [6], [7]). Les nombreux cas de toxicité rétinienne décrits depuis l'usage des aminosides leur font préférer la ceftazidime en association avec la vancomycine [7].

La réalisation de flashes de corticoïdes a été motivée par une des hypothèses physiopathogéniques mettant en cause la paroi de P. Acnes agissant comme adjuvant de Freund, et entretenant la réaction inflammatoire indépendamment de la virulence du germe [2], [20], [21]. La corticothérapie intra-vitréeenne en première intention reste controversée [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], mais l'utilisation de corticoïdes après un couverture antibiotique diminue la réaction inflammatoire qui prend une part important dans la survenue des lésions oculaires au cours de l'endophtalmie [22], [24], [28].

CONCLUSION

Les points faibles de cette étude sont l'absence de randomisation, la faiblesse de nos effectifs ainsi que l'absence de preuve bactériologique pour tous nos patients (1/3 des cas). Nos deux groupes de patients ne sont pas parfaitement comparables : la technique de phacoéxérèse diffère dans les deux groupes, et la céfazoline a été utilisée dans le groupe I alors que le gropue II a reçu de la ceftazidime.

Cependant, la double voie d'administration intraoculaire des antibiotiques apparaît comme une méthode thérapeutique peu traumatique et permet une réhabilitation visuelle rapide. L'absence de rechute à 1 an incite à poursuivre l'étude et suggère une bonne diffusion des antibiotiques sur le site infectieux. Elle ne remet pas en cause les traitements plus agressifs comprenant vitrectomie, capsulectomie et ablation de l'implant notamment en cas de rechute, mais peut être proposée en première intention devant une inflammation survenant plus de 3 semaines après chirurgie de la cataracte.

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