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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 6  - juin 2002
pp. 621-626
Doi : JFO-06-2002-25-6-0181-5512-101019-ART10
Traitement endovasculaire par voie veineuse des fistules durales du sinus caverneux
 

S. Balayre [1], M. Boissonnot [1], J.-J. Gicquel [1], J. Drouineau [2]
[1]  Service d'Ophtalmologie.
[2]  Service de Radiologie, Hôpital Jean Bernard CHU de Poitiers, 350, avenue Jacques Coeur, 86000 Poitiers.

Tirés à part : S. Balayre [2] , à l'adresse ci-dessus.

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Traitement endovasculaire par voie veineuse des fistules durales du sinus caverneux

Objectif : Nous rapportons au travers de deux cas cliniques les techniques d'embolisation par voies veineuses des fistules durales, en utilisant la voie d'abord fémorale et la voie d'abord chirurgicale par la veine ophtalmique supérieure. Nous allons montrer l'intérêt de ces nouvelles techniques par rapport à l'embolisation par voie artérielle qui reste encore la méthode de référence.

Patients et méthode : Une patiente de 75 ans est adressée par son ophtalmologiste pour suspicion de tumeur orbitaire. Son acuité visuelle est de 3/10, et la patiente présente une exophtalmie et un chémosis sans thrill ni souffle. Le fond d'oeil est sans particularité.

Une échographie Doppler couleur montre une artériolisation de la veine ophtalmique supérieure droite en faveur d'une fistule durale du sinus caverneux.

L'angio-R.M.N. révèle un volumineux sinus carotidien droit confirmant le diagnostic de fistule.

En raison du terrain fragile de la patiente et du type de la fistule, on décide une embolisation par largage de coils par cathétérisme de la veine fémorale jusqu'au sinus caverneux.

L'exophtalmie régresse en quelques jours et la fistule est toujours étanche à un an.

Un patient de 40 ans, présente un tableau similaire de fistule artério-veineuse du sinus caverneux. Une tentative incomplète d'embolisation de la fistule par montée de sonde par voie fémorale est entreprise. Devant la persistance de la fistule au contrôle angiographique, on décide d'emboliser le sinus caverneux par un abord direct chirurgical de la veine ophtalmique supérieure. Une mise en place de coils est effectuée, la fistule ne se reperméabilise pas.

Conclusion : Ces deux cas cliniques montrent deux alternatives plus efficaces moins invasives que les embolisations par voies carotidiennes : méthode de référence (BROOKS 1930/SPEARMANN 1964/PARKINSON 1965) et que le trapping endovasculaire ou chirurgical : ces trois dernières techniques convenant mieux au traitement des fistules carotido-caverneuses.

Abstract
Endovascular treatment of sinus dural fistulas using vein catheterism

Purpose: We report two techniques for treatment of dural arteriovenous fistulas using femoral vein catheterism and direct surgery via the superior ophthalmic vein. We will attempt to show the advantages of these new techniques instead of using the arterial pathway, which is currently the reference procedure.

Subjects and method: Mrs G, 75 years old was sent by her ophthalmologist because of a suspected orbital tumor. Visual acuity: right eye: 3/10, exophthalmia, chemosis, with no thrill or murmur. The fundus examination was normal.

The ultrasound exam with color Doppler imaging showed an arterialization of the superior ophthalmic vein compatible with an arteriovenous sinus dural fistula. Angio-MRI revealed a large left cavernous sinus, confirming the diagnosis.

Considering the type of the fistula and the weak physical condition of the patient, we decided to attempt an endovascular embolization with coil placement, using femoral vein catheterism. Exophthalmia regressed within days. The fistula remains sealed 1 year after the procedure.

Mr D, 40 years old, showed a similar clinical aspect of sinus dural fistula. We attempted an embolization with the femoral vein, which failed. We decided to embolize the cavernous sinus via the direct surgical pathway of the superior ophthalmic vein. Coils were placed and the fistula was sealed.

Conclusion: These clinical cases show two less invasive alternatives giving better results than arterial embolization, the reference method (Brooks 1930; Spearmann 1964; Parkinson 1965), endovascular trapping, or surgery.


Mots clés : Fistules durales , traitement endovasculaire , embolisation , veine ophtalmique supérieure

Keywords: Sinus dural fistulas , endovascular treatment , embolization , superior ophthalmic vein


INTRODUCTION

Les fistules du sinus caverneux sont des communications anormales entre la carotide interne et/ou externe et le sinus caverneux figure 1.

Les fistules carotido-caverneuses sont d'origine traumatique dans 75 % des cas (plutôt sujets jeunes) : brèche de la carotide interne dans le sinus caverneux, contrairement aux fistules durales qui sont plutôt d'origine spontanées (les personnes prédisposées seraient plutôt les sujets âgés hypertendus et les femmes ménopausées).

Les fistules durales sont des communications anormales entre de multiples artérioles provenant essentiellement des branches de la carotide externe (parfois de la carotide interne) et le sinus caverneux.

Les patients atteints de fistules durales ne requièrent pas forcément un traitement puisque l'abstention thérapeutique est la règle pour les formes asymptomatiques.

Ces fistules sont caractérisées par une faible morbidité, un fort taux de guérison spontanée et une grande variabilité des symptômes cliniques. C'est pourquoi le traitement initial doit être le moins invasif possible [1].

Un traitement est indiqué essentiellement devant la présence de signes ophtalmologiques.

Différents traitements sont aujourd'hui accessibles, mais ils ne sont pas toujours curatifs

  • compression manuelle de l'artère carotide ;
  • trapping par voie endovasculaire carotidienne ;
  • embolisation par voies artérielles ou par voies veineuses.

Les traitements par voies artérielles sont proposés de préférence aux sujets jeunes (moins de plaques d'athérome, qui empêchent la montée des guides) qui présentent une fistule carotido-caverneuse [2]. Ceux par voies veineuses sont plutôt proposés aux sujets âgés, car ces voies sont moins invasives et plus efficaces dans le cadre du traitement des fistules durales en particulier.

Nous vous proposons au travers de ces deux cas cliniques et des données de la littérature, d'étudier et de comparer les techniques d'embolisation par voie veineuse des fistules durales en utilisant d'une part, la voie d'abord par veine fémorale, et d'autre part, la voie d'abord chirurgicale par la veine ophtalmique supérieure.

PATIENTS ET MÉTHODE
Cas clinique n° 1

Madame G., 75 ans, est adressée par son ophtalmologiste de ville pour suspicion de tumeur orbitaire de l'oeil droit. On note dans ses antécédents un cancer du sein (mastectomie bilatérale, pas de localisation secondaire connue).

L'examen ophtalmologique retrouve à droite une acuité visuelle cotée à 3/10. L'examen clinique objective une exophtalmie associée à un chémosis. On ne note aucun thrill ou souffle à l'auscultation, et l'examen à la lampe à fente montre une cataracte dense corticonucléaire plus dense à droite qu'à gauche. L'examen du fond d'oeil est normal et une échographie B ne retrouve aucun signe tumoral. Nous suspectons alors une fistule artério-veineuse du sinus caverneux.

Divers examens complémentaires sont réalisés pour objectiver cette fistule

  • Dans un premier temps, une échographie-Doppler couleur orbito-cervical est réalisée et montre une artériolisation de la veine ophtalmique supérieure et de nombreuses plaques d'athéromes sur la carotide interne [3]figure 2.
  • Dans un second temps, un scanner cérébral avec coupes orbitaires objective une exophtalmie de grade II à droite.
  • Enfin une angio-R.M.N. retrouve un sinus caverneux droit augmenté de volume avec prise de contraste plus intense, qui confirme une fistule artério-veineuse du sinus caverneux [4]figure 3.

Un bilan pré thérapeutique est alors réalisé

  • Une artériographie sélective avec suppression osseuse qui confirme le diagnostic de fistule durale permet de décider d'utiliser la voie veineuse comme voie d'abord, en raison du terrain athéromateux de la patiente figure 4.

Une embolisation par largage de coils est réalisée par cathétérisme de la veine fémorale jusqu'au sinus caverneux. Le cathétérisme est aisé jusqu'au sinus pétreux inférieur mais devient plus difficile au niveau du sinus caverneux. Sept coils de grande longueur sont déroulés et nous observons une occlusion satisfaisante mais persistance d'un petit flux vers la veine ophtalmique. Les coils sont en regard de la brèche et, du fait de la faiblesse du flux vers la veine ophtalmique, nous espérons obtenir la thrombose de la communication.

Cliniquement, l'exophtalmie régresse en quelques jours et la fistule est étanche à un an.

Cas clinique n° 2

Monsieur D., 40 ans, présente un tableau similaire de fistule artério-veineuse du sinus caverneux avec un oeil gauche rouge, douloureux depuis plus de un mois, avec exophtalmie axile réductible, indolore à la pression, non battante, sans diplopie et avec dilatation des vaisseaux épiscléraux figure 5.

Une artériographie montre une fistule alimentée essentiellement par des artères méningo-hypophysaires ; on ne peut donc pas utiliser la voie artérielle et on décide alors d'utiliser la voie veineuse fémorale. Un cloisonnement au niveau du sinus pétreux empêche le déploiement des coils dans leur totalité et la fistule n'est pas complètement étanche.

Un contrôle angiographique montre la persistance de la fistule incomplètement bouchée avec persistance de son drainage antérieur figure 6.

Une 2 e tentative d'embolisation par voie veineuse en passant par la veine faciale est réalisée. Un coude entre la veine faciale et l'angulaire empêche le passage de la sonde.

On décide alors d'emboliser le sinus caverneux par un abord direct chirurgical de la veine ophtalmique supérieure.

Une mise en place de coils est effectuée par cette voie et la fistule ne se reperméabilise pas à un an figure 7.

DISCUSSION
Physiopathogénie

La physiopathologie de ces fistules est mal connue. On rapporte qu'elles seraient probablement souvent secondaires à une agression de la paroi des sinus (thrombophlébite cérébrale, infection de voisinage, traumatismes) [1].

Elles décrivent un shunt entre les systèmes haute pression/basse pression, réalisant l'Exophtalmos pulsatile de TRAVERS (1 805).

Ces fistules entraînent une hypertension veineuse immédiate [1]figure 8.

Elles ont pour conséquences d'entraîner une distension et une artériolisation des veines de drainage. Il se crée dans le réseau veineux une disparition de l'effet pompe avec apparition d'une stase veineuse orbitaire, ce qui entraîne un oedème, une exophtalmie, parfois une ophtalmoplégie.

On retrouve souvent des atteintes des nerfs III, IV, V1-V2 et VI qui passent dans le sinus caverneux et une gêne à l'évacuation de l'humeur aqueuse (hypertonie).

La stase veineuse et parfois l'inversion du flux veineux entraîne une diminution de la pression artérielle d'aval d'où une hypoperfusion hémisphérique, une hypoperfusion rétinienne et un risque de glaucome néovasculaire souvent associé à une occlusion de la veine centrale de la rétine.

Différentes formes cliniques

Les fistules durales intracrâniennes sont des fistules artério-veineuses de bas débit dont les zones de shunt sont situées dans l'épaisseur de la dure-mère. On retrouve généralement trois sortes de fistules durales classées selon le sens du flux de drainage [1], [5]

  • la fistule se draine dans le bon sens du courant dans un sinus dural. On retrouve alors cliniquement une symptomatologie oculaire, voire un souffle ;
  • la fistule entraîne un reflux majeur dans les autres sinus duraux, ce qui entraîne un risque d'hypertension intracrânienne ;
  • un drainage se fera dans des veines corticales avec risque d'hémorragie sous-arachnoïdienne ou d'hématome cérébral.

Il est donc important de prendre en compte ces inversions de flux sanguin avant d'entreprendre un traitement curatif par embolisation.

En effet, il est nécessaire de protéger les veines corticales de toute hyperpression intempestive lors des traitements endovasculaires en embolisant la fistule par le sinus caverneux d'arrière en avant afin d'éviter les accidents cérébraux.

Thérapeutiques

Différentes thérapeutiques sont utilisées dans le traitement des fistules artério-veineuses du sinus caverneux

  • embolisation par voie carotidienne (BROOKS 1930/SPEARMANN 1964/PARKINSON 1965). Ballonnets et coils (méthode de référence). Cependant, l'embolisation est rarement totale (risque de recanalisation de la fistule) et plus dangereuse car il peut exister des anastomoses entre carotide interne/externe [6], [7];
  • trapping : soit par voie endovasculaire carotidienne, soit par voie chirurgicale. Ce traitement est plutôt réservé aux fistules carotido-caverneuses ;
  • colles biologiques (peu employées et réservées au traitement des fistules simples alimentées par 2 ou 3 artères dilatées) [1];
  • ligature de la carotide interne (échec par suppléance d'artères collatérales) ;
  • embolisation par voie veineuse : nouvelle technique de traitement des fistules durales, moins traumatisante, adaptée au sujet fragile et plus efficace car l'occlusion directe du collecteur veineux entraîne la guérison totale et définitive de la fistule en un seul temps. [1], [5], [6], [7], [8], [9], [10].

Deux techniques d'embolisation par voies veineuses
Voie d'abord par la veine fémorale (possibilité par la veine jugulaire) [2], [9], [10]

Matériels et méthodes : montée d'un cathéter 5F par voie veineuse en passant par la voie fémorale. Passage du cathéter dans le tronc Faraboeuf, puis veine faciale, veine angulaire, veine ophtalmique supérieure et enfin, atteinte de sinus caverneux.

Premier temps : injection sélective de la carotide interne droite. Mise en évidence de la fistule se drainant en arrière vers le sinus pétreux inférieur.

Deuxième temps : déploiement des coils (utilisation d'un coil 2F (French) en VORTEX nouvelle génération, qui génère un effet thrombogène localisé de meilleure qualité). Les coils sont déployés d'arrière en avant du sinus caverneux. Le coil est définitivement largué dans le sinus caverneux.

Troisième temps : contrôle angiographique final, puis contrôle échographique Doppler à distance.

Voie d'abord par la veine ophtalmique supérieure [7], [8], [11]

Rappels anatomiques : Le drainage de l'orbite est assuré avant tout par la veine ophtalmique supérieure. Cette veine s'étend de la trochlée du muscle oblique supérieur à la fissure orbitaire supérieure dans sa partie postéro-inférieure d'avant en arrière. Elle est formée par la réunion de deux racines en arrière de la trochlée du muscle oblique supérieur

  • racine supérieure (origine : veines frontales dans l'échancrure orbitaire) ;
  • racine inférieure (origine : veine angulaire en dedans de l'orbite au niveau du canthus interne).

Voie d'abord chirurgicale pour aborder la veine ophtalmique supérieure : Incision sous sourcilière le long du rebord orbitaire supérieur en interne. Dissection des fibres du muscle orbiculaire. Ouverture du septum. Accès rapide à la veine ophtalmique supérieure. Cathétérisme direct, puis déploiement des coils dans le sinus caverneux au niveau de la fistule (sous contrôle scopique).

Complications

Divers complications ont été retrouvées dans la littérature.

Complications de la voie d'abord chirurgicale pour aborder la veine ophtalmique supérieure [1]

  • rupture de la veine ophtalmique lors de la dissection avec hémorragie importante et perte de vision ;
  • infections ;
  • traumatisme des structures antérieures de l'orbite (trochlée) ;
  • hémorragies cérébrales.

Complications retrouvées en utilisant le traitement endovasculaire par voie veineuse

  • paralysies des nerfs III et VI- [6];
  • développement d'une autre fistule durale [12];
  • abcès cérébral [13];
  • oblitération de la veine centrale de la rétine [14];
  • hémorragie cérébrale ou ischémie ;
  • glaucome néovasculaire et baisse de l'acuité visuelle [15];
  • Un tableau clinique d'exophtalmie similaire à celui d'une récidive de fistule artério-veineuse du sinus caverneux antérieurement traité par voie endovasculaire, peut se présenter dans les jours ou semaines suivants. Il peut être dû à une thrombose secondaire de la veine ophtalmique supérieure qui est le diagnostic différentiel d'une fistule. Une anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire est le plus souvent efficace pour traiter ce type d'accident.

Les fistules durales créent une hyperpression dans tout le système veineux avec parfois inversion des flux veineux. Lors d'un traitement endovasculaire par voie veineuse, il est impératif d'étudier le retour veineux (des veines de drainage corticales en particulier) par un examen angiographique sélectif d'évaluer le type de la fistule, d'emboliser d'arrière en avant par le sinus caverneux même si le reflux dans les veines corticales de drainage apparaît de faible importance, afin d'éviter toute ischémie ou hémorragie cérébrale.

Pour éviter tout accident thrombotique en post embolisation, il est important d'anticoaguler les patients à doses efficaces avec des héparines de bas poids moléculaires pendant une semaine. Un relais par un antiagrégant plaquettaire durant un mois est aussi fortement préconisé.

CONCLUSION

Le diagnostic clinique des fistules artério-veineuses du sinus caverneux est aisé dans les formes typiques (thrill, chémosis, exophtalmie pulsatile).

En l'absence de certitude clinique, l'échographie-Doppler couleur oriente fortement le diagnostic devant une artériolisation de la veine ophtalmique supérieure.

L'angio-I.R.M le confirmera. L'artériographie sélective sera souvent le premier temps d'une thérapeutique endovasculaire.

L'embolisation par voie artérielle (coils ou ballonnets) demeure la technique de référence chez le sujet jeune.

L'embolisation par voie veineuse par montée de sonde par la voie fémorale et largage de coils est une alternative séduisante sur un terrain athéromateux, que l'on proposera chez le sujet âgé et en présence de fistules durales. De plus, l'occlusion du collecteur veineux, permet une guérison totale, beaucoup plus efficace qu'un traitement par voie artérielle [3]. Dans les cas, où la montée de sonde est impossible par cette voie ou de traitement incomplet par la voie artérielle ou veineuse, alors l'abord direct chirurgical par la veine ophtalmique supérieure est une alternative intéressante avec de bons résultats à long terme.

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