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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 6  - juin 2002
pp. 627-631
Doi : JFO-06-2002-25-6-0181-5512-101019-ART11
À propos d'un cas de brûlure cornéo-sclérale grave par sonde de phacoémulsification
 

S. Roncin

Tirés à part : S. Roncin [1]

[1]  34, place des Lices, 35000 Rennes.

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À propos d'un cas de brûlure cornéo-sclérale grave par sonde de phacoémulsification

Nous rapportons ici la survenue inopinée d'une brûlure cornéo-sclérale grave avec rétraction cornéenne stromale sévère et durable pendant les toutes premières secondes d'une phacoémulsification.

L'intervention a été effectuée par incision cornéo-limbique supéro-temporale sur un oeil droit, chez une femme de 79 ans présentant une cataracte de densité moyenne, et en l'absence de tout facteur de risque de complication. L'appareil de phacoémulsification (PULSAR – OPTIKON 2000) de type péristaltique est utilisé en routine avec des tubulures, des embouts et des manchons restérilisables.

Sept mois après l'intervention, la patiente qui a dû être réopèrée pour repose de monofils à J + 7, présente toujours un astigmatisme oblique et asymétrique de 6 dioptries compatible avec une acuité visuelle de 3/10 es avec correction. On note une taie stromale supérieure séquellaire associée à une déformation pupillaire persistante.

Nous discutons des mécanismes impliqués généralement dans ce type d'incidents, du pronostic des lésions oculaires et des moyens à mettre en oeuvre pour écarter le risque de leur survenue.

Abstract
Case report of a severe corneoscleral burn caused by the phacoemulsification probe

We report a case in which a severe corneoscleral burn occurred during the first seconds of a phacoemulsification procedure.

The procedure, a superior temporal corneal limbus incision on the right eye, was carried out on a 79-year-old woman presenting a cataract with an average lens density, who had no other risk factors for complications. In spite of a mild nucleus density and routine phacoemulsification equipment (PULSAR – OPTIKON 2000) with resterilizable parts, a severe corneal injury occurred with tissue shrinkage around the surgical wound. It led to an immediate severe astigmatism which only partially decreased in the following 7 months.

We discuss the mechanism which may bring about this type of injury and the likely cause in this case. We also describe the primary sign (“lens milk”) indicating that the procedure should immediately be stopped, and finally we suggest methods to reduce the incidence of such so-called “phacoburns”.


Mots clés : Cataracte , phacoémulsification , brûlure cornéo-sclérale , astigmatisme induit

Keywords: Cataract , phacoemulsification , corneoscleral burn , secondary astigmatism


La phacoémulsification est devenue la technique d'extraction du cristallin de référence dans nos pays industrialisés ; réalisée dans des conditions standardisées avec un matériel homologué, elle offre le triple avantage de l'efficacité, de la sécurité et de la rapidité de récupération visuelle liée aux incisions courtes. La contrepartie des récentes avancées thérapeutiques dans la chirurgie du cristallin est la survenue de complications propres aux petites incisions, à l'utilisation des nouveaux produits visco-élastiques ainsi qu'à celle d'aiguilles phaco de petit calibre.

Ces dernières années plusieurs publications ont fait état de la survenue de lésions cornéennes ou sclérales par augmentation de la température au contact de la sonde des appareils de phacoémulsification. Les dommages vont d'une coagulation tissulaire focale et sans grande conséquence réfractive, à de véritables rétractions cornéo-sclérales responsables d'un astigmatisme sévère avec effet Seidel persistant. Le recours à des gestes chirurgicaux complémentaires (reprise de la cicatrice, recouvrement conjonctival…) augmente significativement le risque infectieux dans ce dernier cas de figure.

Lors de l'émulsification du noyau, la pièce à main du phacoémulsificateur transforme une énergie électrique en une énergie mécanique responsable de vibrations de l'aiguille. Ces vibrations créent des ondes de choc qui émulsifient le cristallin. La chaleur ainsi dégagée est dissipée par le flux d'irrigation dans le manchon qui gaine l'aiguille et par l'aspiration concomitante des fluides par l'orifice de l'aiguille. Ainsi, toute insuffisance ou interruption de débit d'irrigation et d'aspiration associée à l'utilisation des ultrasons intra-oculaires expose à un risque d'échauffement de la sonde et des tissus environnants.

Le chirurgien peut en théorie éviter cet incident parfois dramatique en respectant des règles strictes de vérification et d'utilisation de son matériel, néanmoins la brûlure cornéenne peut survenir de manière inopinée au moment où ce dernier s'y attend le moins. Nous présentons ici un cas de brûlure cornéo-sclérale grave, il s'agit du premier incident du genre que nous avons rencontré après 8 années de pratique de la phacoémulsification.

PATIENTS ET MÉTHODES

Nous avons entrepris d'intervenir sur la cataracte droite par technique de phacoémulsification aux ultra-sons chez une patiente de 79 ans sans antécédent ophtalmologique notable mais traitée en revanche par anti-coagulant per-os en raison d'antécédents d'embolie pulmonaire. La réfraction pré-opératoire était la suivante : – 1,50 (80°– 1,50) 3/10 – P3 add + 3,50.

L'examen à la lampe à fente objectivait une cataracte de densité moyenne avec une dilatation pupillaire optimale, on ne notait ni phacodonésis ni syndrome pseudo-exfoliatif.

La procédure, réalisée sous anesthésie péri-bulbaire, a débuté par une pré-incision cornéenne temporale supérieure de 3,5 mm réalisée au couteau de Worst, complétée par une kératotomie au couteau pré-calibré 3,2 mm, l'incision étant élargie à 3,5 mm. Le capsulorhexis et l'hydrodissection ont été réalisés sous protection visco-élastique (chondroïtine-sulfate-hyaluronate de sodium : VISCOAT ® ). Après validation du test automatique par la machine (PULSAR – OPTIKON 2000 à pompe péristaltique), nous avons retesté l'aspiration, les ultra-sons, ainsi que l'infusion continue avant introduction de la sonde en chambre antérieure. L'aiguille utilisée est une aiguille métallique biseautée à 45°, d'un calibre de 2,7 mm et gainée par un manchon en silicone souple sur lequel on constatera en post-opératoire l'existence d'une macro-fissure à distance des orifices d'irrigation. En mode irrigation continue et au cours des toutes premières secondes de la phacoémulsification du noyau, nous avons observé une transformation laiteuse du VISCOAT ® à l'extrémité de la sonde suivie immédiatement d'une rétraction cornéenne majeure avec blanchiment du tiers supérieur de la cornée. La survenue de cet événement nous a conduit à interrompre immédiatement la procédure et à changer l'ensemble tubulure-pièce à main ainsi que l'aiguille et son manchon et à réaliser de nouveaux tests. En dépit de la rétraction et de l'opacification cornéenne supérieure, la procédure a pu être menée à son terme avec insertion d'un implant acrylique hydrophobe souple (AR 40 Allergan ® ) dans le sac capsulaire. L'étanchéité de l'incision a été obtenue après mise en place de 5 points séparés de monofilament 10/0.

En post-opératoire, dès le lendemain de l'intervention, on constate un oedème cornéen sévère intéressant le tiers supérieur de la cornée avec plis cornéens radiaires convergeant vers l'incision, une déformation pupillaire sur l'axe 150° (alors qu'en per-opératoire la rétraction irienne initiale avait laissé place à une pupille ronde en fin d'intervention). Les berges de l'incision apparaissent rétractées mais sans effet Seidel évident.

Dans les jours suivants apparaît un ulcère cornéen à bords réguliers d'un diamètre de 2 mm et dont la profondeur atteint environ 40 % de l'épaisseur cornéenne, l'iris apparaît coapté au niveau de l'incision. Le traitement post-opératoire est le suivant Tobradex ® 3X/J, Exocine ® 4X/J, Pilo 1 % 3X/J, Indocollyre ® 4X/J, Euronac ® 4X/J, Oflocet 200 1cp/J (8 J) + lentille thérapeutique souple. Une déclaration de matériovigilance est communiquée au correspondant local de l'établissement.

Au 5 e jour post-opératoire, on assiste à un relâchement de 2 points de suture en rapport avec une nécrose stromale associée à une hernie de l'iris contenue par la lentille, la chambre antérieure apparaît calme et profonde. Nous procédons à un recouvrement conjonctival supérieur au 7 e jour associé à la pose de 4 nouvelles sutures radiaires et transverses.

La patiente a entre temps été opérée comme prévu de la cataracte de l'oeil gauche (48 h après l'OD) en raison de l'interruption momentanée de l'anti-coagulant oral.

L'évolution de l'OD s'est faite vers la régression progressive de l'ulcère cornéen figure 1en dépit d'une rétraction du recouvrement conjonctival au 20 e jour PO. De façon concomitante apparaît une bulle de filtration conjonctivale spontanée qui régressera à son tour (TIO = 5 mmHg). L'ablation des fils est débutée au 45 e jour PO afin de réduire l'astigmatisme mesuré à + 8 dioptries à 130° au 3 e mois PO puis successivement à + 6,50 dioptries au 9 e mois et + 5 dioptries à 130° au 10 e mois PO figure 2. Un comptage cellulaire réalisé au 12 e mois PO met en évidence une densité cellulaire endothéliale de 1 937,70 cell/mm 2 à droite contre 2 465,3 cell/mm 2 à gauche figure 3, nous ne disposons cependant pas de comptage pré-opératoire. Au 12 e mois PO, la cornée de l'OD est stable avec une acuité visuelle de 5/10 avec + 0,50 (40°– 4,25) – P3 add + 3,50, tandis que l'OG voit 8/10 avec + 1,00 (30°+ 0,50) – P2 add + 3,50 avec une bonne tolérance subjective de l'anisométropie.

DISCUSSION

La survenue de brûlures cornéennes est un événement connu depuis l'introduction de la phacoémulsification par Kelman en 1967 [1], cependant la littérature reste assez pauvre sur ce sujet. Aucune étude statistique n'a notamment été publiée sur ce sujet. Le risque de survenue d'une telle complication per-opératoire n'est cependant pas nul, la montée en température très rapide de l'humeur aqueuse au contact de la sonde qui peut dépasser 100 °C en donne en effet la mesure [2], [3]. Récemment la direction des hôpitaux (DH) s'est saisie du problème après avoir eu connaissance de plusieurs cas de brûlures cornéo-sclérales graves. La lettre circulaire de la DH n° 012145 du 29 octobre 1998 relative aux risques de brûlures oculaires par sondes de phacoémulsificateurs met en garde les détaillants et les utilisateurs et énumère les précautions à prendre pour réduire le risque d'une telle complication. L'échauffement anormal de la sonde résulte dans tous les cas d'une réduction, insuffisance ou interruption de la circulation d'irrigation et d'aspiration pendant la phase d'utilisation des ultra-sons.

Plusieurs facteurs sont en fait susceptibles de favoriser la survenue de brûlures cornéennes [4], [5], les précautions péri et per-opératoires qui en résultent sont les suivantes

  • respecter strictement les notices d'utilisation du fabricant pour l'entretien du dispositif et de ses accessoires, rester en deçà du nombre maximal de restérilisations autorisé ;
  • ne pas se contenter du test automatique de la machine (avec la chambre-test), mais revérifier systématiquement le niveau de vide et de débit d'aspiration après contrôle soigneux de l'intégrité des accessoires (sondes, manchons++, pièces à main…) avant l'introduction de la sonde en chambre antérieure. Il convient de même de contrôler le bon positionnement en hauteur de la bouteille de fluide, le bon raccordement des tubulures côté machine et côté sonde, et enfin de s'assurer que les tubulures ne sont ni coudées ni comprimées sur leur trajet ;
  • l'incision doit avoir une taille appropriée, ni trop étroite pour ne pas comprimer le manchon silicone, ni trop large afin d'éviter les fluctuations de profondeur de la chambre antérieure ;
  • utilisation prudente des produits visco-élastiques dans la mesure où ces derniers peuvent obstruer transitoirement l'orifice d'aspiration et l'espace de quelques secondes ralentir les flux en servant de surcroît de conducteur de chaleur. Il faut donc éviter toute injection de produit visqueux sous pression dans le segment antérieur et dans tous les cas arrêter la procédure immédiatement dès que l'on assiste à une transformation laiteuse (« lens milk ») de ce dernier au contact de la sonde, il s'agit en effet d'un signe prodromique de l'imminence de la brûlure cornéenne. Il est en cela utile d'infuser avant de démarrer le mode ultra-sons (US), notamment dans les chambres antérieures étroites, afin de créer un « espace liquide » de sécurité autour de la sonde ;
  • utilisation parcimonieuse des US, en sachant qu'une forte puissance d'US augmente le risque d'échauffement des berges de l'incision sur certaines machines. Certains auteurs recommandent les US en mode pulsé, notamment pour les noyaux durs ;
  • éviter toute occlusion prolongée de l'extrémité de la sonde au contact du cristallin, vérifier régulièrement le niveau de liquide d'infusion dans la bouteille, travailler de préférence en mode d'infusion continue. Le recours aux solutions salines d'infusions réfrigérées est un facteur limitant le risque de brûlures. L'utilisation d'un vaccum faible doit conduire à une plus grande vigilance, les mouvements de fluides ainsi ralentis constituent en effet un facteur de risque supplémentaire ;
  • s'assurer d'une bonne couverture de l'aiguille par le manchon silicone.

D'autres moyens préventifs peuvent être mis en oeuvre : aiguilles de petit diamètre (en sachant que le débit d'aspiration diminue d'autant), en trompette (cobra), en titane ; manchons rigides, recouverts de teflon. De nouvelles générations de phacoémulsificateurs sont équipés de détecteurs signalant tout déséquilibre entre infusion et aspiration, mais leur temps de réaction est encore trop long pour pouvoir offrir une totale sécurité. Le phaco-laser devrait apporter en revanche une exellente sécurité à l'avenir [6].

Dans notre cas clinique, il semble que ce soit le caractère défectueux du manchon qui soit à l'origine de la complication, ce dernier s'est révélé en effet fissuré à sa base occasionnant ainsi une probable fuite extra-oculaire de liquide d'infusion. Un nombre élevé de restérilisation du manchon pourrait être ici incriminé.

L'évolution clinique est très variable en fonction du degré initial de brûlure cornéenne. Sugar et coll. [4]rapportent en 1999 trois cas cliniques dont un cas grave avec persistance d'un astigmatisme direct de 15 dioptries ayant conduit à la réalisation d'une kératoplastie transfixiante. Dans les deux autres cas moins sévères, l'astigmatisme a évolué favorablement vers une régression spontanée et progressive jusqu'au 8 e mois pour un patient et vers une régression plus rapide en 2 mois grâce à l'ablation sélective des sutures pour l'autre patient. Hormis de rares cas ayant conduit à la greffe de cornée [4], [7], il apparaît que l'astigmatisme initial induit par la brûlure évolue progressivement vers des valeurs compatibles avec une acuité visuelle satisfaisante avec correction optique ou après chirurgie d'astigmatisme [8].

La survenue de brûlures cornéennes au cours des procédures de phaco-émulsification est devenue un élément de préoccupation constant chez tout chirurgien de la cataracte. Bien que les machines de nouvelle génération n'offrent effectivement pas une sécurité absolue dans ce domaine, il n'en demeure pas moins qu'il existe de grandes différences d'un phaco-émulsificateur à l'autre ; la sécurité, toute relative qu'elle soit, ayant un certain prix.

Cela étant, la responsabilité effective (et civile) du chirurgien demeure quoiqu'il arrive et quelles que soient les défaillances matérielles constatées. Nous avons là un argument supplémentaire pour convaincre nos autorités sanitaires à tout mettre en oeuvre pour que l'usage unique devienne le standard chirurgical en chirurgie du cristallin tout particulièrement. Cependant, des mesures simples et une méthodologie opératoire systématique devraient permettre une diminution significative de l'incidence de cette potentiellement redoutable complication.

Références

[1]
Kelman CD. Phaco-émulsification and aspiration; a new technique of cataract removal, a preliminary report. Am J Ophthalmol, 1967; 64:23-35.
[2]
Davis PL. Phaco transducers: basic principles and corneal thermal injuries. Eur Implant Refract Surg, 1993;5:109-12.
[3]
Anonymous. Scleral and corneal burns during phacoemulsification with viscoelastic materials. Health Devices, 1988; 17:377-9.
[4]
Sugar A, Schertzer RM. Clinical course of phacoemulsification wound burns. J Cataract Refract Surg, 1999;25:688-92.
[5]
Majid MA, Sharma KM, Harding SP. Corneoscleral burn during phacoemulsification surgery. J Cataract Refract Surg, 1988;24: 1413-5.
[6]
Alzner E, Grabner G. Dodick laser phacolysis: thermal effects. J Cataract Refract Surg, 1999;25:800-3.
[7]
Polack FM, Sugar A. The phacoemulsification procedure. III. Corneal complications. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1977;16:39-46.
[8]
Davis PL. Phaco transducers: basic principles and corneal thermal injury. Eur J Implant Refract Surg, 1993;5:109-12.




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