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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 9  - novembre 2002
pp. 879-888
Doi : JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART1
Greffe de membrane amniotique dans les pathologies sévères de l'épithélium cornéen
 
© Masson, Paris, 2002

Résultats préliminaires
Tirés à part :
V.Borderie[1] , à l'adresse ci-dessus.

Amniotic membrane transplantation in severe corneal epithelial diseases. Preliminary results

E.Zito[1]V.Borderie[1]O.Touzeau[1]T.Bourcier[1]C.Allouch[1]L.Laroche[1]

Purpose: To evaluate amniotic membrane transplantation (AMT) in severe corneal epithelial diseases.

Methods: Amniotic membrane transplantation was performed in 14 eyes of 14 patients from four groups: A, five severe ocular burns; B, four cases of cicatricial keratoconjunctivitis; C, three persistent epithelial defects after penetrating keratoplasty; D, two cases of pseudophakic bullous keratopathy. Five patients underwent AMT alone; two patients underwent AMT combined with limbal transplantation; the other three patients had limbal transplantation performed before AMT. Eight patients required combined penetrating keratoplasty. Patients with corneal stable reepithelialization, no corneal neovascularization, and no recurrence of the initial pathology were considered successful.

Results: The mean follow-up was 7±3 months. All but three patients underwent corneal reepithelialization within 6 weeks of AMT, with a mean healing time of 31±23 days. The success rate was 75% at 6 months (Kaplan-Meier method). Three of four procedures in group B failed. In eight patients, visual acuity improved, in one it worsened, and in the last five patients it remained unchanged. Visual acuity increased by an average of 7±9 lines.

Conclusion: AMT is a useful technique for ocular surface reconstruction, especially in association with limbal transplantation. It could also improve the prognosis of penetrating keratoplasty in patients with severe corneal conditions.

Amniotic membrane , cornea , limbus , transplantation

Greffe de membrane amniotique dans les pathologies sévères de l'épithélium cornéen. Résultats préliminaires

Objectif : Évaluer la greffe de membrane amniotique (GMA) dans des pathologies sévères de l'épithélium cornéen.

Méthodes : Une GMA a été réalisée sur 14 yeux de 14 patients classés en 4 groupes : A, 5 brûlures oculaires sévères ; B, 4 kérato-conjonctivites fibrosantes ; C, 3 défects épithéliaux persistants après kératoplastie transfixiante ; D, 2 kératopathies bulleuses du pseudophaque. Cinq patients ont bénéficié d'une GMA isolée ; 2 patients ont reçu une greffe de limbe associée ; 3 patients avaient reçu une greffe de limbe auparavant. Dans 8 cas, la GMA était associée à une kératoplastie transfixiante. Les critères de succès étaient : une réépithélialisation durable, l'absence de néovascularisation cornéenne et l'absence de récidives de la pathologie initiale.

Résultats : Le suivi moyen est de 7 ± 3 mois. La réépithélialisation a pu être obtenue dans les 6 semaines suivant la greffe dans tous les cas sauf 3, avec un délai moyen 31 ± 23 jours. Le taux de succès est de 75 % à 6 mois (méthode de Kaplan-Meier). Le groupe B a eu le taux d'échecs le plus élevé (3/4). Dans 8 cas, l'acuité visuelle s'est améliorée, dans 1 cas elle s'est aggravée, dans les 5 autres cas elle est restée stable. L'amélioration moyenne était de 7 ± 9 lignes.

Conclusion : La GMA est utile dans la reconstruction de la surface oculaire. Elle est un adjuvant de qualité dans la greffe de limbe et pourrait améliorer le pronostic de la kératoplastie transfixiante dans les cas compliqués.

Cornée , greffe , limbe , membrane amniotique

La membrane amniotique (MA) est la plus interne des membranes foetales. Elle est en contact avec le liquide amniotique par son épithélium unistratifié, solidement attaché à un mésenchyme sous-jacent avasculaire et très riche en collagène. En histologie, on individualise 5 éléments : l'assise épithéliale unique reposant sur une membrane basale épaisse, la couche acellulaire compacte, la couche des fibroblastes et la couche spongieuse ; les trois dernières couches constituant le stroma [1].

La première application thérapeutique de la MA remonte à 1910, dans les greffes de peau [2]. En ophtalmologie, les essais de De Roth en 1940 dans le traitement des symblépharons [3] et ceux de Sorsby [4] et Lavery [5] dans les brûlures caustiques de l'oeil, n'eurent pas de suite en raison des limites de la microchirurgie de l'époque et des procédures de préparation qui privaient la MA de ses propriétés biologiques.

Récemment, Tseng [6] l'a d'abord utilisée comme substrat dans la reconstruction du limbe chez le lapin, puis chez l'homme dans le traitement des défects épithéliaux réfractaires [7] ainsi que dans la reconstruction de la surface conjonctivale après exérèse de tumeurs et de symblépharons [8] et comme alternative à l'autogreffe conjonctivale dans le ptérygion [9]. D'autres auteurs l'ont proposée dans les maladies oculaires cicatricielles [10] et dans la reconstruction de la surface oculaire après brûlures chimiques ou thermiques [11].

Les propriétés thérapeutiques de la MA passent par des mécanismes d'action divers, bien documentés in vitroet chez l'animal, qui convergent vers deux grands résultats : l'activation de l'épithélialisation et l'inhibition de la fibrose. Après greffe, elle agit comme une membrane basale de substitution. On y retrouve, d'ailleurs, les mêmes isoformes de collagène que dans la membrane basale conjonctivale (chaînes α2 et α5 du collagène IV) ainsi que d'autres composants communs aux membranes basales de la surface oculaire (laminine 1 et 5, fibronectine et collagène de type VII) [12]. Elle renforce l'adhésion des cellules basales [13], facilite la migration [8] et favorise la différentiation des cellules épithéliales [14] tout en les protégeant contre l'apoptose [15]. Plusieurs facteurs de croissance et cytokines sont responsables de ces effets : le basic Fibroblast Growth Factors (bFGF) et le Transforming Growth Factor-ß2 (TGF-ß2), présents dans l'épithélium, le TGF-ß1 et l'Hepatocyte Growth Factor (HGF) retrouvés dans l'épithélium et le stroma. Leur concentration serait cependant diminuée par la méthode de conservation actuelle (d'environ 50 % après un mois à – 80°) [16]. Les propriétés anti-inflammatoires résultent de mécanismes complexes : non seulement la MA contient différentes anti-protéases (α1 anti-trypsine, α2 macroglobuline, α2 antichimotrypsine, inhibiteur de l'α2 plasmine) qui la rendent capable d'inhiber, in vitro et chez l'animal, différentes protéases et collagénases (trypsine, plasmine, catepsine G, collagénases et protéases de Acanthamoeba et Pseudomonas aeruginosa), mais elle pourrait aussi inhiber la synthèse de différentes chémokines (protéines recrutant les cellules inflammatoires dans les tissus) par les kératocytes stromaux [17],[18]. Il a été démontré, in vitro, que son effet anti-fibrotique passait par une inhibition de la voie de signalisation des TGF-ß (puissante famille de cytokines) responsable de l'activation des fibroblastes dans le processus de cicatrisation [19]. L'activation du système des TGF-ß se ferait par l'interruption de certaines interactions moléculaires des cellules avec la matrice environnante. La MA serait capable de les rétablir [20].

In vivo, la MA pourrait aussi recréer une barrière mécanique inhibant les échanges de cytokines entre les couches épithéliales et stromales des tissus lésés tout en protégeant la surface atteinte des larmes chargées en médiateurs et cellules inflammatoires. Cet effet de barrière s'opposerait aussi à l'adhésion de surfaces inflammatoires adjacente (prévention des symblépharons) ainsi qu'à l'invasion de la cornée par les néovaisseaux (intérêt en association avec l'ablation des pannus néovasculaires dans les insuffisances limbiques partielles). L'hypothèse d'une action spécifique du stroma amniotique, normalement avasculaire, s'opposant à l'apparition de néo-vaisseaux est controversée [21]. De même, contrairement à ce qui avait été avancé par les travaux de Kurpakuset al.[14] et de Kim et Tseng en 1995 [6], la MA n'induit pas de trans-différentiation de l'épithélium conjonctival en épithélium cornéen [22]. L'absence d'expression d'antigènes HLA-A, -B, -C ou -DR par la MA explique l'absence de phénomènes de rejet après greffe [23].

PATIENTS ET MÉTHODES

Patients

Tous les patients ayant bénéficié d'une greffe de membrane amniotique (GMA) dans notre service entre février et octobre 2000 ont été inclus dans l'étude. Leurs caractéristiques démographiques et les principales données cliniques ont été résumées dans leTableau 1. Notre série comporte 8 hommes et 6 femmes. L'âge moyen était de 59 ± 23 ans (17 à 91 ans).

Cinq patients étaient monophtalmes. L'acuité visuelle initiale était globalement très basse dans tous les groupes : inférieure ou égale au décompte des doigts chez 12 patients, voire limitée à une perception lumineuse dans 3 cas, nulle dans un cas (décollements de rétine multiples). Les patients ont été divisés en 4 groupes en fonction de la pathologie initiale. Le groupe A (patients n° 1 à 5) comprend 5 brûlures oculaires sévères d'ancienneté variable dont 3 brûlures chimiques et 2 brûlures thermiques. Un patient a été greffé au stade aigu (J11), deux dans la phase intermédiaire (6 et 9 mois) et deux au stade séquellaire. Dans tous les cas le limbe était atteint sur au moins 3/4 de la circonférence et l'insuffisance limbique était totale ou sub-totale. Dans 2 cas une greffe de limbe a été pratiquée avant la GMA, dans 2 autres cas la greffe de limbe et la GMA ont été concomitantes. Le patient n° 4 a bénéficié d'une GMA à chaque étape de la reconstruction de la surface oculaire : en association avec la greffe de limbe après la phase d'inflammation aiguë, puis en association avec la kératoplastie transfixiante (elle-même associée à une chirurgie de la cataracte avec implant de chambre postérieure et iridoplastie) après obtention d'un limbe fonctionnelFigure 1Figure 4. Les données concernant la deuxième intervention, non indépendantes, ont été exclues de l'analyse statistique et ne figurent pas dans les tableaux. Le groupe B (patients n° 6 à 9) comprend 4 kérato-conjonctivites fibrosantes d'étiologie diverse et parfois complexe : deux pemphigoïdes oculaires cicatriciellesFigure 5Figure 6, dont une chez une patiente atopique, un syndrome de Stevens-Johnson associé à un lupus érythémateux disséminé et une kérato-conjonctivite fibrosante d'étiologie indéterminée. Dans tous les cas il s'agissait d'atteintes graves de la surface oculaire avec une insuffisance lacrymale sévère voire absolue, une insuffisance limbique complète, une fibrose sous-épithéliale cornéenne et conjonctivale évoluée compliquée de troubles de la statique palpébrale. Tous les yeux étaient multi-opérés. Chez les patients n° 7 et 9, des kératoplasties itératives avaient été nécessaires en raison d'ulcères chroniques avec perforations répétées. Une allogreffe de limbe avait été pratiquée chez la patiente n° 9, 11 mois avant la GMA. Tous les patients de ce groupe hormis le patient n° 8 étaient monophtalmes. Deux patients (n° 9 et 7) ont bénéficié d'un traitement par ciclosporine per os. Le patient n° 7 avait aussi été traité, un an auparavant, par bolus de cyclophosphamide puis par azathioprine per os. Pour les deux autres patients le traitement immuno-suppresseur n'avait pas été proposé en raison d'un état général altéré. Le groupe C réunit 3 défects épithéliaux réfractaires après kératoplastie transfixiante (patients n° 10 à 12). La pathologie initiale était une kératopathie bulleuse du pseudophaque chez 2 patients et une kératite interstitielle d'origine herpétique chez le troisième. Le défect épithélial était résistant au traitement médical chez les patients n° 10 et 11 et s'accompagnait d'une lyse précoce du greffon chez le patient n° 12. Le groupe D est constitué de 2 kératopathies bulleuses avec indication d'un traitement exclusivement symptomatique. Dans les 2 cas la kératoplastie n'était pas indiquée, en raison d'un oeil non fonctionnel chez la patiente n° 14, et de l'âge avancé s'accompagnant d'un syndrome démentiel chez la patiente n° 13.

Préparation de la membrane amniotique

Les membranes amniotiques ont été préparées par la Banque de Tissus Humains de l'Hôpital Saint-Louis (Paris). Le traitement du tissu se fait selon une procédure conventionnelle [24],[25] : la membrane amniotique est obtenue après accouchement par césarienne lorsque les sérologies HIV1 et 2, hépatite B et C et syphilitique sont négatives. Elle est nettoyée des résidus sanguins, puis l'amnios est disséqué du reste du chorion et déposé, par son côté stromal sur un support de nitrocellulose. Des découpes de 3-4 cm de la membrane amniotique avec son support sont ensuite conservées à – 80° dans un mélange isovolumique de solution de Dulbecco et de glycérol.

Technique chirurgicale

La greffe de membrane amniotique a pu être réalisée sous anesthésie péri bulbaire chez 9 des 14 patients. Dans tous les cas où la GMA n'était pas associée à une kératoplastie transfixiante, l'épithélium cornéen dysplasique a été disséqué (exception faite pour la brûlure greffée au stade aigu) aux ciseaux et au scarificateur de Desmarres. Dix minutes avant son utilisation, la MA était décongelée à température ambiante, puis extraite du milieu de conservation et rincée au BSS. Lorsque la GMA a été pratiquée en même temps que la greffe de limbe, le greffon amniotique a toujours été placé sur les autres greffons en fin d'intervention et non pas entre la sclère et le greffon limbique, selon la procédure décrite par Tseng [25],[26]. La trépanation du greffon amniotique a été effectuée au trépan de Franchescetti au diamètre souhaité. Une ou plusieurs couches ont alors été posées sur l'oeil receveur, côté stromal au contact de la cornée, après séparation du support de nitrocellulose. Le greffon a été suturé à la cornée avec un mono filament de nylon 10/0 ou à la conjonctive par un fil de Vicryl® 8/0 ou 10/0 en fonction de l'indication et de la taille du greffon amniotiqueFigure 7Figure 8. Lorsque deux couches ont été greffées (7 patients/14), la première a été suturée au nylon, la deuxième au Vicryl®. En cas de kératoplastie transfixiante associée, le greffon amniotique a été trépané au même diamètre que le greffon cornéen et fixé par le surjet de nylon du greffon cornéen afin d'éviter des points de suture supplémentairesFigure 8. Dans tous les cas, une lentille souple hydrophile de grand diamètre a été mise en place en fin d'intervention.

Le traitement topique comprenait un collyre antibiotique et corticoïde dans tous les cas, avec un collyre à la ciclosporine (2 %) dans les allogreffes de limbe et les kérato-conjonctivites fibrosantes. Le traitement après allogreffe de limbe prévoyait toujours de la ciclosporine par voie orale. Dans le groupe des défects épithéliaux persistant après kératoplastie, la kératite herpétique était traitée par valaciclovir au long cours.

Interventions associées

Dans le groupe des brûlures, la GMA a été employée le plus souvent comme traitement complémentaire de la greffe de limbe (2 allogreffes et 2 autogreffes) :
  • après la greffe de limbe : isolément sur un stroma clair (patient n° 1) ou associée à une kératoplastie transfixiante sur un stroma opaque (patient n° 3) ;
  • dans le même temps chirurgical (patients n° 4 et 5) ;
  • à la phase aiguë (patient n° 2), dans le but de minimiser l'inflammation et de préparer le terrain pour une éventuelle greffe de limbe ultérieure.

Dans le traitement des kérato-conjonctivites fibrosantes la GMA a été employée isolément dans un cas (patiente n° 6), le mauvais état général contre-indiquant la greffe de limbe ; elle a accompagné une première kératoplastie (patient n° 8) et un changement de greffon chez les patients n° 7 et 9.

Dans les 3 cas de défect épithélial réfractaire sur kératoplastie, le changement du greffon a été effectué en même temps que la GMA.

Suivi des patients et analyse statistique des résultats

Les patients ont été suivis tous les jours pendant l'hospitalisation, à J8, J15, J30, M1, M2, M3, M6, M9 et M12. L'examen clinique à la lampe à fente était réalisé sans puis avec instillation de fluorescéine. La persistance du greffon amniotique, la qualité de l'épithélium cornéen, l'acuité visuelle, l'évolution de la douleur et les éventuels signes de rejet des greffes associés (kératoplasties et allogreffes de limbe) ont été soigneusement recherchés. Les critères de succès retenus étaient une réépithélialisation durable de la surface cornéenne, sans récidive de la pathologie initiale ni récidive de la néovascularisation cornéenne. Le taux de succès a été analysé par la méthode de Kaplan-Meier. L'analyse statistique des facteurs pronostiques du taux de succès a été faite en régression logistique pour les variables quantitatives (âge du patient, durée de la pathologie avant GMA, nombre de couches d'amnios greffées) et à l'aide du test du χ2 et du log-rank pour les variables qualitatives (groupe étiologique, qualité de l'épithélium, importance des néovaisseaux, présence d'une insuffisance limbique, présence de symblépharons, malposition palpébrale).

RÉSULTATS

La durée de la pathologie avant greffe de membrane amniotique était d'au moins deux ans chez 10 patients, elle était inférieure à 2 ans chez les 4 autres patients (3 brûlures oculaires et un défect épithélial avec fonte du greffon). Le suivi moyen après GMA est de 7 ± 3 mois avec des extrêmes de 1 à 12 mois.

La durée moyenne avant dissolution de la MA a été de 22 ± 31 jours. Le délai moyen de réépithélialisation a été de 31 ± 23 jours. La réépithélialisation a pu être obtenue dans les 3 semaines suivant la greffe dans 6 cas (patients n° 1, 6, 7, 9, 10 et 12), entre 3 et 6 semaines dans 4 cas (patients n° 4, 5, 13 et 14), au-delà de 6 semaines dans 2 cas (patients n° 3 et 11). Les 2 autres cas comprennent une absence de réépithélialisation (patient n° 8) et la brûlure au stade aigu (patient n° 2). La cornée de ce dernier patient était réépithélialisée à J20 mais le patient a été perdu de vue et non traité entre un mois et 2 mois. Ultérieurement, la cicatrisation s'est faite avec conjonctivalisation totale de la cornée, symblépharons et entropion. Dans 2 cas (patients n° 7 et 9), après une réépithélialisation complète en moins de 2 semaines, une récidive précoce de la pathologie initiale est survenueFigure 9Figure 11.

Globalement, le taux de succès du traitement de nos patients par GMA associée ou non à une greffe de limbe, selon la méthode de Kaplan-Meier, est de 75 % à 6 mois. Dans le groupe des brûlures, 4 des 5 patients ont eu un résultat anatomique satisfaisant. Ces patients avaient par ailleurs bénéficié d'une greffe de limbe dans 4 cas sur 5. Tous les défects épithéliaux réfractaires sur kératoplastie transfixiante ont obtenu une réépithélialisation durable, ainsi que les kératopathies bulleuses. Le groupe des kérato-conjonctivites fibrosantes a eu le taux d'échecs le plus élevé (3/4). La seule patiente ayant obtenu une amélioration a retrouvé une vision ambulatoire après GMA seule. Les 3 kératoplasties ont été rejetées confirmant un risque de rejet très élevé dans cette indication.

Après traitement, l'acuité visuelle s'est améliorée dans 8 cas, dans 1 cas elle s'est aggravée, dans les 5 autres elle est restée stable. Dans 2 de ces 5 cas (les kératopathies bulleuses), la GMA avait un but purement antalgique. Les patients ont gagné 6,7 ± 9,3 lignes d'acuité visuelle en moyenne.

À l'exception d'un patient, asymptomatique à J2, l'effet antalgique à été immédiat (dès J1).

L'analyse statistique n'a retrouvé aucun facteur pronostique significatif.

Les résultats, ainsi que la technique chirurgicale et les interventions complémentaires, figurent auTableau 2.

DISCUSSION

Sur une série de 14 patients opérés de greffe de membrane amniotique, nous avons obtenu une réépithélialisation de la cornée sans récidive du processus pathologique initial, ni récidive de la néovascularisation cornéenne dans 75 % des cas à 6 mois. Tous les patients avaient une pathologie sévère de l'épithélium cornéen et la GMA a été utilisée le plus souvent comme geste complémentaire à une kératoplastie ou une greffe de limbe. Il est donc difficile d'isoler l'effet propre de la GMA de celui de la greffe de limbe ou de la kératoplastie. Néanmoins, tous les patients des trois premiers groupes (brûlures graves, kérato-conjonctivites fibrosantes et ulcère réfractaire sur kératoplastie) avaient des pathologies dans lesquelles la kératoplastie transfixiante isolée a un taux de succès très faible. Dans le groupe des ulcères réfractaires, la GMA a permis la cicatrisation de l'ulcère. Dans le groupe des brûlures graves, la GMA associée à la greffe de limbe a permis une amélioration nette de l'état de la surface cornéenne. Par contre, le groupe des kérato-conjonctivites fibrosantes est associé à un taux d'échecs important (3/4). Il faut noter que seul un des quatre patients de ce groupe a eu une greffe de limbe. L'importance du geste chirurgical que constitue l'allogreffe de limbe et la rapidité de récidive du processus fibrosant, de la kératinisation et de la néovascularisation après la greffe de limbe chez la seule patiente greffée ne nous ont pas incité à entreprendre des procédures lourdes chez les trois autres patients. Les résultats récents des autres équipes dans cette indication montrent que, quelle que soit la technique utilisée, le traitement se heurte à la récidive du processus pathologique auto-immun malgré les immuno-suppresseurs [26],[27].

Dans le quatrième groupe (kératopathies bulleuses), l'effet recherché et constamment obtenu était la disparition de la symptomatologie douloureuse. Cet effet antalgique semble dû à la qualité de l'adhésion de l'épithélium cornéen sur la membrane amniotique qui empêche la formation des bulles sous-épithéliales. Dans cette indication, la kératoplastie transfixiante est au moins aussi efficace que la GMA, mais elle constitue un geste chirurgical plus lourd qui nécessite un traitement et un suivi plus importants. La GMA est donc parfaitement justifiée lorsque la fonction visuelle est définitivement compromise par une pathologie maculaire ou glaucomateuse, ou lorsque l'état général du patient est incompatible avec une kératoplastie transfixiante.

La GMA dans les brûlures, thermiques ou chimiques, a été rapportée par plusieurs auteurs, seule ou comme complément de la greffe de limbe en fonction de la gravité de l'atteinte. Il semble préférable de l'utiliser à la phase aiguë : Meller et al.[28], dans une étude prospective sur des brûlures de différente gravité traitées à la phase aiguë, retrouvent 85 % de réépithélialisation dans les 2 semaines et 77 % d'amélioration de l'acuité visuelle ainsi qu'une incidence basse de symblépharons (1 cas sur 13). Shridar et al.[29] rapportent de bons résultats dans 2 cas avec atteinte limbique sévère. Tseng [30] conseille, dans cette indication, d'utiliser un greffon de grande dimension, recouvrant toute la surface oculaire, que l'on peut aussi rabattre pour recouvrir la conjonctive tarsale en formant des néo-culs-de-sacs conjonctivaux tenus par des fils de soie fixés à la peau. Ce greffon sera suturé au fornix et aux bords palpébraux. Dans cette indication la GMA doit précéder la greffe de limbe, souvent rejetée sur un oeil très inflammatoire. Les arguments pour l'utilisation de la GMA à la phase aiguë des brûlures oculaires, après essai contrôlé sur l'animal, font référence à son activité anti-protéasique (la concentration des protéases étant maximale 3 semaines après la brûlure), et à sa capacité de piéger les leucocytes dans son stroma et d'en induire l'apoptose (le recrutement des leucocytes se faisant en 2 vagues ; la première, précoce entre 12 et 24 heures, étant cruciale pour la seconde à J7). Selon les auteurs la GMA permet une diminution de l'infiltration du stroma cornéen par les cellules inflammatoires, une diminution de l'opacification cornéenne et une réepithélialisation plus rapide, surtout lorsque la MA est appliquée face basale sur la cornée [31] (contrairement à ce qui est proposé actuellement par tous les auteurs). Dans notre expérience, même au stade séquellaire, une amélioration de la qualité de l'épithélium et de l'acuité visuelle a été possible. Dans le seul cas où une greffe précoce a été réalisée, le suivi et le traitement ont été irréguliers. Cependant l'étendue de l'ischémie faisait prévoir un déficit limbique complet que la GMA seule ne peut pas traiter. Ce résultat est conforme aux données d'une étude récente qui rapporte l'échec du traitement par greffe de membrane amniotique des brûlures oculaires sévères avec destruction complète du limbe [32]. Une autogreffe de limbe ne semble indiquée (même si le consensus n'est pas unanime sur le sujet) qu'en dehors de la phase aiguë.

Dans le syndrome de Stevens-Johnson et la pemphigoïde oculaire cicatricielle, l'association d'une greffe de membrane amniotique à la greffe de limbe (avec ou sans kératoplastie en fonction de l'état du stroma) offre, depuis peu, une alternative à la kératoprothèse. Une première série en 1996 rapportait 86 % de succès, indépendamment de la fonction lacrymale [33]. Les séries suivantes, moins optimistes, ont montré 45 à 50 % de bons résultats anatomiques et trouvent, comme facteurs de bon pronostic, une fonction lacrymale conservée et un épithélium conjonctival de bonne qualité (en particulier l'absence de kératinisation) [25],[33],[34]. Dans tous les cas, cependant, il s'agit d'essais non contrôlés au recul parfois insuffisant et des résultats comparables ont pu être décrits avec les lentilles sclérales gaz-perméables (réépithélialisation rapide dans 71 % des cas [35], disparition des signes fonctionnels dans 92 % des cas [36]). La GMA garde néanmoins l'avantage du risque moins important de complications infectieuses (28,6 % de kératites bactériennes sous lentilles sclérales) [35] ; elle aurait même une activité anti-bactérienne [37]. Dans notre groupe, les résultats sont décevants. Il n'est pas impossible que la technique, plus agressive, suggérée par Tseng et d'autres [25],[26] soit plus efficace, mais il faut mettre en balance l'effet pro-inflammatoire de tout acte chirurgical sur ces terrains, classiquement décrit, et les bénéfices éventuels d'une technique encore incomplètement maîtrisée.

Dans le groupe de défects épithéliaux après kératoplastie, la GMA a montré une bonne efficacité avec une réépithélialisation rapide dans 2 cas et retardée, mais durable, dans le troisième cas. Les défects épithéliaux réfractaires ont été une des premières indications de la GMA, proposée par Lee et Tseng en alternative aux lambeaux conjonctivaux [7]. Plusieurs auteurs se sont ensuite intéressés à l'efficacité de la GMA dans les défects épithéliaux et les ulcérations cornéennes de diverses origines. Gabric et al.[38] rapportent 67 % de bons résultats dans les ulcérations cornéennes (même pré-perforantes), et 33 % dans les défects épithéliaux réfractaires après kératoplastie. Dans les ulcères neurotrophiques, Kruse et al.[39] rapportent 9 réépithélialisations sur 11 ulcères cornéens profonds par kératites neurothrophique (dont 6 herpétiques), après greffe de plusieurs couches de MA. Chen et al. ont un taux de succès semblable avec 13 guérisons sur 17 [40]. Dans le traitement des ulcérations et défects épithéliaux, la MA peut être utilisée soit comme substrat sur lequel les cellules épithéliales repousseront à partir des bords du défect (dans ce cas le greffon ne dépasse pas les berges du défect), soit comme pansement qui recouvre la surface en cours de cicatrisation, en prévient l'exposition, l'humidifie et la nourrit. Dans le premier cas, l'amnios reste souvent intégré dans l'épaisseur de la cornée où il gagne souvent en transparence avec le temps (si l'ulcère est très creusant, plusieurs couches de MA peuvent être utilisées pour combler le déficit stromal), dans le second, il se dissout après un délai variable, d'autant plus court que la surface oculaire réceptrice est inflammatoire [41].

Dans les kératopathies bulleuses à potentiel visuel nul ou très limité, ou avec contre-indication à la kératoplastie, la GMA semble préférable au recouvrement conjonctival pour l'aspect esthétique et la qualité de la cicatrisation épithéliale. Une étude multicentrique sur 50 patients atteint de kératopathie bulleuse douloureuse montre une disparition complète de la douleur et une réépithélialisation après une seule greffe chez 90 % des patients, et plusieurs greffes chez 6 % ; seuls 2 % des patients nécessitent un recouvrement conjonctival [42]. Dans nos 2 kératopathies bulleuses, l'effet souhaité a été obtenu indépendamment de la persistance de la MA : dans un cas la MA a été éliminée après 2 semaines, dans l'autre elle est restée incluse dans la cornée après épithélialisation. Notre recul (et celui de la littérature) ne nous permet pas de prédire si l'épithélium obtenu est stable ou si des GMA répétées seront nécessaires dans cette indication. Par ailleurs, une partie de l'effet antalgique (observé constamment) pourrait être attribué à la lentille souple hydrophile posée chez tous les patients en fin d'intervention.

La GMA a récemment été utilisée dans beaucoup d'autres indications, certaines très séduisantes (en alternative aux antimitotiques dans les glaucomes récidivants après chirurgie [43] ou dans la réparation des perforation des bulles de filtration [44]), d'autres anecdotiques (dans la régression myopique après PRK [45], comme une « rustine » passée dans la chambre antérieure et fixée par un point de colle dans les perforations cornéennes [46]) ; mais l'application la plus intéressante est son utilisation dans la culture des cellules souches limbiques. Après avoir testé la faisabilité de la procédure chez le lapin [47],[48], des cellules limbiques autologues ont été transplantées après expansion in vitro et culture sur MA. Les résultats semblent prometteurs, à partir d'une biopsie de 2 mm2sur des indications différentes comme des brûlures, le syndrome de Stevens-Johnson et les ptérygions et pseudoptérygions récurrents [49].

CONCLUSION

LA GMA continue d'être testée dans des situations et avec des techniques différentes, les mécanismes d'action à la base de ses propriétés thérapeutiques complexes n'ont pas encore été complètement élucidés. L'absence de complications directement liées à son utilisation participe à sa diffusion [50]. Dans notre expérience, les kérato-conjonctivites fibrosantes, contrairement à ce qui a été rapporté initialement par d'autres auteurs, ont rarement bénéficié de ses effets thérapeutiques, probablement du fait du peu d'efficacité des traitements immunosuppresseurs généraux sur l'évolution de la fibrose de la surface oculaire. Dans les kératopathies bulleuses la GMA a eu le résultat antalgique attendu. Dans les brûlures, il est difficile de dissocier la part d'amélioration due à la GMA de l'action de la greffe de limbe. Les résultats de la GMA dans les défects épithéliaux réfractaires sont bons. Un recul plus important est, dans tous les cas, nécessaire pour apprécier l'évolution à long terme après GMA. Dans l'avenir, les essais contrôlés rectifieront sûrement certaines des nos conduites actuelles.

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Illustrations




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Figure 1 Patient n° 4. Brûlure sévère de la surface oculaire : atteinte limbique sur 270°, cataracte blanche, néovaisseaux iriens, perte de substance palpébrale supérieure.


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Figure 2 Même patient 45 jours après GMA ± allogreffe de limbe.


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Figure 3 Résultat après 1 mois après kératoplastie transfixiante associée à une deuxième GMA (avec chirurgie de la cataracte concomitante).


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Figure 4 Résultat à 1 an ½ de la kératoplastie transfixiante. Le greffon cornéen est resté parfaitement clair.


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Figure 5 Patiente n° 6. Kérato-conjonctivite fibrosante, aspect pré opératoire. Un pannus particulièrement épais au centre recouvre la cornée. L'acuité visuelle est réduite à la perception des mouvements.


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Figure 6 Même patiente, 8 mois après GMA : la cornée reste vascularisée mais le pannus est moins épais et l'axe visuel est dégagé. L'acuité visuelle est de 1/20.


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Figure 7 Patiente n° 14. Aspect de la membrane amniotique à J1. Les bords de la double couche de membrane amniotique sont bien visibles.


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Figure 8 Patiente n° 9. Un fil unique suture la membrane amniotique et le greffon cornéen dans les kérato-conjonctivites fibrosantes.


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Figure 9 Patient n° 7. J1 après GMA accompagnant un changement de greffon dans une pemphigoïde oculaire cicatricielle. L'hyphéma était dû au saignement per opératoire de néovaisseaux cornéens profonds.


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Figure 10 Même patient. J14 après GMA. Des résidus amniotiques sont visibles, le greffon cornéen est clair et réépithélialisé.


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Figure 11 Récidive précoce de la pathologie initiale. Le greffon cornéen a été rejeté et sa surface est presque entièrement kératinisée à J49.


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