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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 9  - novembre 2002
pp. 890-896
Doi : JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART2
Les kératomycoses au Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts
 
© Masson, Paris, 2002

Étude rétrospective, à propos de dix-neuf cas
Tirés à part :
N.Rondeau[1] , à l'adresse ci dessus.

Fungal keratitis at the Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts: retrospective study of 19 cases

N.Rondeau[1]T.Bourcier[1]C.Chaumeil[1]V.Borderie[1]O.Touzeau[1]Y.Scat[1]F.Thomas[1]C.Baudouin[1]J.-P.Nordmann[1]L.Laroche[1]

Purpose: To report the spectrum of fungal keratitis at the Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie XV-XX, Paris.

Methods: We reviewed 19 cases of fungal keratitis from January 1993 to January 2001. We evaluated the different risk factors, fungal identification, topical and systemic antifungal therapy, surgical treatment and outcome.

Results: Nineteen patients were included, 7 women and 12 men, with visual acuity ranging from 9/10 to no perception of light. The mean age was 56.2 years. Patients were hospitalized for an average stay of 16.3 days and all received a diagnostic and therapeutic scraping and 16 received a local antifungal treatment. The most common risk factors were topical steroid treatment (42.1%), corneal graft (31.6%), trauma or foreign body (31.6%). The mean delay between the first signs and fungal keratitis diagnosis was 14 days. Yeast as Candida parapsilosis and albicans were the most frequently isolated fungi (58%), followed by Aspergillus sp. (21%) and Fusarium sp. (21%). The most commonly used topical treatment was amphotericin B, and itraconazole was used as systemic treatment. Five patients had evisceration, 6 had penetrating keratoplasty and 5 retained leukoma.

Conclusion:Candida was the most frequently isolated fungi and topical steroid treatment the main risk factor. The prognosis is relatively poor (26% of lost vision) because of a delay in diagnosis and other previous ocular pathology or surgery.

Aspergillus , Candida , cornea , fungus , disease , keratitis , Fusarium , penetrating keratoplasty , yeast

Les kératomycoses au Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts

Objectifs : Analyser les cas de kératomycoses suivis et traités au Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des XV-XX pour établir le type des agents pathogènes (il s'agit souvent de saprophytes).

Patients et méthodes : Étude rétrospective concernant les patients suivis au Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie entre janvier 1993 et janvier 2001.

Résultats : Nous avons observé 19 cas de kératites fongiques. Les acuités visuelles au moment du diagnostic de kératomycose s'échelonnaient de 9/10 à absence de perception lumineuse. Le délai moyen entre les premiers signes et le diagnostic de mycose était de 14 jours. Dix-sept patients ont été hospitalisés pour une durée moyenne de 16,3 jours. Tous les malades ont bénéficié d'un grattage de l'abcès à titre diagnostique et thérapeutique. Seize des 17 patients hospitalisés ont reçu un traitement antifongique local. Les traitements comportaient le plus souvent en collyre de l'amphotéricine B et par voie générale de l'Itraconazole. Les levures telles que les Candida parapsilosis et albicans sont majoritairement retrouvées (58 %) ; suivies par les champignons filamenteux : Aspergillus (21 %) et Fusarium (21 %). Cinq patients ont conservé une taie, le recours à la chirurgie a été nécessaire dans 57,9 % des cas (4 éviscérations, 1 énucléation et 6 greffes cornéennes). Les facteurs de risque identifiés étaient un traumatisme ou un corps étranger cornéen (31,6 %), une chirurgie de la cataracte (15,8 %), une kératoplastie transfixiante (42,1 %) et une corticothérapie locale (42,1 %).

Conclusion : Les champignons infectent le plus souvent des cornées traumatisées ou pathologiques. Le diagnostic des kératomycoses est souvent tardif et le pronostic sombre. Il existe dans notre série une répartition relativement homogène entre levures et filamenteux.

Aspergillus , Candida , cornée , Fusarium , kératomycose , kératoplastie transfixiante , levure
INTRODUCTION

Les mycoses constituent une cause rare d'infection cornéenne sous les climats tempérés et dans les régions industrialisées, alors qu'il s'agit d'un réel problème de santé publique dans les pays tropicaux où la population est située principalement en zone rurale [1],[2],[3],[4]. Il existe une répartition différente des espèces de champignons selon les zones géographiques. Les filamenteux (Fusarium, Aspergillus) sont à l'origine de la plupart des kératomycoses dans les zones tropicales des pays développés (Floride) ou en voie de développement [2],[3],[5]. Les levures (Candida) sont retrouvées à la fois dans le milieu extérieur (sol, objets, nourriture…) et de manière commensale ou pathogène au niveau des sphères digestive, urogénitale et cutanée. De fait, ces levures constituent les champignons les plus fréquemment incriminés dans les kératites fongiques des pays à climat tempéré.

Le développement d'une kératite fongique est favorisé par une défaillance des systèmes de défense de la cornée. Celle-ci peut être provoquée par une immunodépression locale ou systémique (SIDA, hémopathie, état général altéré ou traitement immunosuppresseur [6],[7]). Il est admis que les corticoïdes locaux ont aussi un effet très péjoratif sur l'évolution des kératomycoses [8],[9].

La croissance mycélienne est également favorisée par la présence de pathologies cornéennes préexistantes (kératites chroniques, dystrophies bulleuses…) ou par une chirurgie telle que la greffe de cornée. Un traumatisme, avec ou sans corps étranger, d'origine végétale ou tellurique permet l'effraction de la barrière épithéliale et l'ensemencement [10]. Le port de lentilles de contact est un facteur de risque également connu [11]. Bien que la colonisation des lentilles de contact par des champignons filamenteux soit fréquente, les infections fongiques sous lentilles sont rares.

De vastes séries de kératomycoses ont été rapportées dans les pays tropicaux ou aux États-Unis. En revanche, il n'existe pas au niveau européen d'étude récente sur ce sujet. L'objectif de ce travail a été de collecter les données concernant les kératites mycosiques et leur prise en charge au Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie.

PATIENTS ET MÉTHODES

Nous avons effectué une étude rétrospective incluant les patients ayant consulté ou ayant été hospitalisés au Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie pour kératite fongique. La période évaluée s'étendait de janvier 1993 à janvier 2001.

Le diagnostic de kératomycose a été retenu sur des arguments cliniques (historique de l'affection, présence d'un abcès cornéen d'allure fongique, lésions satellites évocatrices) et microbiologiques (isolement puis identification d'un champignon par les examens de laboratoire).

Les types de prélèvements mycologiques retenus étaient les grattages cornéens et les biopsies ; les frottis conjonctivaux simples n'étaient pas pris en considération. Ces prélèvements ont été réalisés aux urgences ou au cours de l'hospitalisation. Un examen direct avec colorations (May Grünwald Giemsa, P.A.S.) a été réalisé et différents milieux de culture ont été ensemencés. Les milieux de cultures systématiquement utilisés en première intention étaient une gélose chocolat Polyvitex, un Portagerm servant à ensemencer un bouillon Schaedler avec extrait globulaire, et un milieu de Sabouraud à la Gentamicine et au Chloramphénicol sans Cycloheximide. Les milieux bactériologiques sont incubés à 37 °C. Leur lecture est quotidienne, le Schaedler est conservé un mois et le milieu de Sabouraud est conservé 14 jours à 30 °C.

RÉSULTATS

Nous avons retrouvé 19 cas de kératites mycosiques sur la période considérée. Les observations sont répertoriées dans leTableau 1. Parmi les patients il y avait 7 femmes (36,8 %) et 12 hommes (63,2 %). L'âge moyen était de 56,2 ans (extrêmes de 7 à 88 ans). On dénombre 8 localisations au niveau de l'oeil droit et 11 à gauche.

En ce qui concerne le lieu supposé du contage, 13 étaient situés en région parisienne (68,3 %), 3 en Afrique (15,8 %), 1 en Asie du sud-est (5,3 %), 1 dans l'océan indien (5,3 %) et 1 dans le sud de l'Europe (5,3 %).

Les acuités visuelles au moment du diagnostic de kératomycose s'échelonnaient de 9/10 à absence de perception lumineuse (2 à PL–, 9 à PL+, la moyenne des acuités chiffrables était de 0,35). Dans la description des abcès, des infiltrats satellites n'ont été retrouvés qu'une seule fois. Le diamètre des abcès variait de 1 à 12 mm (toute la cornée). Une réaction de la chambre antérieure était notée dans 9 cas (47,4 %) associée à un hypopion dans 6 cas (31,6 %). Des précipités retro-descémétiques étaient présents dans 5 cas (26,3 %) et un effet Tyndall isolé dans 1 cas (5,3 %).

Le délai moyen entre les premiers signes hors hospitalisation et le diagnostic de mycose était de 14 jours (de 1 à 60 jours).

Les différents facteurs de risque locaux sont répertoriés dans leTableau 2. Parmi les inoculations d'origine traumatique, on incrimine 1 plaie transfixiante, 1 traumatisme par un végétal et 4 corps étrangers superficiels (31,6 %). Dans 9 autres cas on retrouve l'existence d'une chirurgie oculaire : 3 chirurgies de cataracte (15,8 %) et 6 kératoplasties transfixiantes (KT : 31,6 %). Un patient était porteur d'une lentille thérapeutique sur une greffe de cornée.

En ce qui concerne l'immunodépression comme facteur de risque, huit patients (dont les 6 kératoplasties) étaient sous traitement corticoïde local (42,1 %). Une patiente était traitée par corticothérapie orale pour un lupus érythémateux aigu disséminé et une autre présentait une gammapathie monoclonale bénigne. On note chez deux autres patients une cornée fragilisée : un enfant de 7 ans a développé une surinfection aspergillaire sur une kérato-conjonctivite vernale et un homme une infection à Fusarium sur une kératite d'allure herpétique (culture virale négative). Enfin sans qu'une autre étiologie soit retrouvée, une femme a eu un abcès, puis une endophtalmie à Candida après des séances de fumigation.

Au point de vue mycologique,Tableau 3, nous avons retrouvé des levures dans 11 cas (57,9 %) ; ce sont des Candida pour 91 % (10 cas comprenant : C. albicans(4 cas), C. parapsilosis (5 cas), C. guillermondi (1 cas)) et Saccharomycespour 9 %. In vitro, (antifongigramme et détermination de la CMI pour les infections profondes), ces souches étaient sensibles à tous les antimycosiques testés : amphotéricine B, 5-fluoro-cytosine, itraconazole, éconazole et kétoconazole. Plusieurs espèces de champignons filamenteux ont été isolées : Fusarium solani et oxysporum, Aspergillus niger et fumigatus.

Dans 4 cas d'infection à Candida, une bactérie a été isolée concomitamment (2 staphylocoques et 2 streptocoques). Un staphylocoque doré a aussi été retrouvé avec un Aspergillus.

Dix-sept patients ont été hospitalisés pour une durée moyenne de 18,8 jours. Deux patients ont été traités en ambulatoire. Dix patients ont eu en première intention une antibiothérapie locale à visée uniquement antibactérienne débutée hors hospitalisation. Cinq autres patients hospitalisés pour suspicion d'abcès bactérien, n'ont bénéficié d'un traitement antifongique que 2 à 7 jours après leur admission, moment de l'établissement du diagnostic. Tous les patients hospitalisés ont bénéficié d'une antibiothérapie locale, 8 ont reçu des collyres renforcés à la ticarcilline, gentamicine et vancomycine ; les autres ont reçu différents antibiotiques locaux commerciaux (fluoroquinolones, aminosides). Les patients non hospitalisés ont été traités par collyres à la rifamycine et une fluoroquinolone. Le patient éviscéré d'emblée n'a pas reçu de traitement local. Un traitement général antibiotique a été utilisé pour 8 cas.

Tous les malades ont bénéficié d'un débridement de l'abcès, dont un au bloc opératoire.

Les données concernant les traitements antifongiques utilisés sont répertoriées dans lesTableau 4 etTableau 5. Seize des 17 patients hospitalisés ont bénéficié d'un traitement antifongique local. Ces différents traitements locaux comportaient de l'amphotéricine B dans 15 cas (93,7 %). Les autres antifongiques utilisés sont : dans 4 cas le nitrate de phényl mercure (25 %), dans 3 cas le miconazole (18,7 %), dans 2 cas la natamycine (12,5 %), dans 1 cas la 5-fluoro-cytosine (6,25 %) et 1 autre cas le fluconazole (6,25 %). Les collyres étaient administrés à des fréquences variant de 6 fois par jour à toutes les heures. La durée moyenne des traitements locaux était de 15 jours. Quatre injections intra-vitréennes d'amphotéricine B ont été réalisées (25 %). Les 2 patients non hospitalisés, n'ont pas eu de traitement antifongique, le traitement local antibiotique et le grattage de l'abcès suffirent à l'éradication de l'infection. Dix patients ont eu des antifongiques par voie générale pendant une durée moyenne de 6 jours.

L'évolution a été favorable sans geste chirurgical dans 9 cas ; cependant, 5 de ces patients ont conservé une taie avec, dans 3 cas, une baisse d'acuité visuelle (perte de 2 à 9/10). Les suites ont été défavorables dans 5 cas (4 éviscérations et 1 énucléation). Deux greffes de cornée à visée préventive de perforation, une greffe bouchon chez un patient qui a été énucléé ultérieurement et trois greffes à but optique à distance de l'épisode infectieux ont été réalisées. Soient au total : 26,3 % d'énucléation ou éviscération et 31,6 % de patients greffés.

DISCUSSION

Le nombre de 19 kératomycoses peut sembler faible pour cette période de 8 ans, soit une moyenne d'environ 2,4 par an, cependant des études effectuées dans des régions au climat tempéré retrouvent des fréquences similaires. Tanure et al. rapportent une série de 24 cas en 8 ans, soient 3 par an, au Wills Eye Hospital, Philadelphia [1]. À l'opposé, dans les pays tropicaux les fréquences sont beaucoup plus élevées ; la série décrite par Despande et al. en Inde montre 50 cas annuels [4].

L'âge moyen de 56,2 ans est dû à la forte proportion de patients aux antécédents ophtalmologiques chirurgicaux lourds (greffe de cornée : 31,6 %) dont la pathologie prédisposante survient avec l'âge. Trois quarts des contages surviennent en Europe, l'autre quart provient de cas importés de pays tropicaux, soit par des patients étrangers venant se faire soigner en France, soit par des touristes de retour de voyage.

Toutes les infections surviennent sur des cornées traumatisées ou pathologiques [12]. En ce qui concerne l'inoculation du champignon, les traumatismes ou corps étrangers superficiels sont 6 fois plus fréquents que le port de lentilles de contact. Ce résultat est en accord avec ceux de Wong et al.[10] qui retrouvent une fréquence 3 fois plus grande des traumatismes dans les abcès mycotiques que bactériens. Inversement, le port de lentilles de contact est un facteur de risque 6 fois plus important pour les abcès bactériens que fongiques. La corticothérapie locale est un facteur souvent retrouvé (42,1 %) et associé aux kératoplasties transfixiantes.

Le seul facteur d'immunodépression générale de cette série est un lupus érythémateux aigu disséminé traité par corticothérapie orale. En ce qui concerne l'enfant aux antécédents de kérato-conjonctivite vernale, l'association atopie/kératomycose a déjà été décrite. Vajpayee notait la préexistence de conjonctivites allergiques chez 26 % des patients atteints de mycose [13].

Les levures sont les champignons les plus souvent isolés (57,9 %), ce qui est fréquemment constaté dans les études concernant les pays tempérés [1],[14]. Les levures sont retrouvées à 91 % sur des cornées pathologiques ou déjà opérées. Les filamenteux sont retrouvés à 62,5 % sur des cornées traumatisées. Toutes les cornées traumatisées ont développé une mycose à champignon filamenteux [15]. Aspergillus (niger ou fumigatus), est le deuxième genre retrouvé en terme de fréquence, avec des lieux de contage non spécifiques. Le Fusarium arrive en troisième, 3 cas sur 4 sont d'importation extra européenne. En comparaison le Fusarium peut représenter 50 % des cas en Inde [16]. Nous n'avons pas trouvé de lien entre l'origine végétale ou tellurique du facteur traumatique et l'espèce filamenteuse qui s'est développée par la suite. Un cas de Candida parapsilosis isolé à partir d'un greffon cornéen à été rapporté par Kremer en 1991 [17]. Ce cas, comme l'un des nôtres, est apparu au décours du port d'une lentille pansement. Il est à noter que tous les patients ayant pour antécédent une greffe de cornée, qui ont développé une kératomycose, ont été infectés par un Candida. Parmi les 11 levures isolées 5 étaient un Candida parapsilosis. C'est parmi les levures celle qui produit le plus de biofilm adhérent (slime), on la retrouve sur les tubulures de dialyse péritonéale, les prothèses, les mains… [18].

Nous avons retrouvé une association bactérie/champignon dans 26,3 % des cas ; ce chiffre est à rapprocher des 15,9 % de la série de kératomycoses décrite par Garg et al.[3]. Plus de la moitié des patients avait reçu un traitement antibactérien probabiliste avant que le diagnostic ne soit redressé en faveur d'une mycose.

L'antifongique le plus utilisé en topique est l'amphotéricine B ; la natamycine l'est beaucoup moins que dans les autres pays du fait de son indisponibilité de manière courante en France [19]. Tous les cas de mycose à Candida ont bénéficié de collyres à l'Amphotéricine B. Les traitements pour les filamenteux sont plus variables, mais l'Amphotéricine B reste l'antifongique le plus fréquemment utilisé. Le recours à une administration par voie générale d'antifongique est constaté dans 58 % des cas ; l'Itraconazole est le plus utilisé.

La durée moyenne d'hospitalisation est supérieure (16 jours) à celle relevée aux États-Unis (9 jours) [1].

En ce qui concerne les kératoplasties transfixiantes effectuées, les greffons utilisés sont de diamètre habituel (8 mm). L'évolution de greffons plus grands (9,5 mm) n'est pas toujours plus favorable dans ce contexte avec de fréquents rejets (94,7 % dans l'étude de Cristol et al.[20]). Le taux de greffes de cornée réalisées était de 31,6 %, ce qui est comparable au taux de 26 % annoncé par Tanure et al. dans leur étude au Wills Eye Hospital [1].

Nous avons constaté la perte de l'oeil dans 26,3 % des cas. Ce chiffre est plus élevé que dans les séries de Tanure et al. (pas de perte décrite) et de Garg et al. (9 % d'éviscération) [1],[3]. Les attitudes thérapeutiques semblant équivalentes entre l'Europe, l'Asie et les Etats-Unis, cette différence peut s'expliquer par le nombre plus élevé de patients ayant un antécédent de greffe de cornée dans notre série. En effet, le traitement corticoïde local et l'hypoesthésie cornéenne sont des facteurs facilitant les agressions infectieuses. De plus, ces patients sont âgés et en moins bon état général. Les autres cas d'éviscération de notre série ont été des traumatismes mal pris en charge initialement ou sont survenus chez des patients à l'état général altéré.

CONCLUSION

Malgré les progrès thérapeutiques, le pronostic des kératomycoses reste assez péjoratif par rapport aux abcès bactériens [6]. On note en effet dans cette série un quart d'yeux perdus et un tiers de greffes de cornées. Les champignons infectent des cornées blessées ou pathologiques. Le diagnostic est souvent tardif car les signes sont trompeurs et l'étiologie fongique relativement peu évoquée en première intention car cette pathologie est rare sous nos climats. Ce retard diagnostique ou un traitement corticoïde grèvent d'autant plus le pronostic. Il apparaît donc nécessaire d'effectuer pour tout abcès, surtout s'il est d'origine traumatique, un prélèvement par grattage à visée mycologique. Chez les patients immunodéprimés ou traités par corticoïdes, il faut envisager rapidement un nouveau prélèvement, éventuellement une biopsie lorsque le traitement antibiotique est en échec [21].

Un schéma thérapeutique peut être proposé (en l'absence de contre-indication et sous surveillance) :

  • pas d'orientation clinique ou étiologique :
    • lésion très superficielle sans réaction de chambre antérieure (amphotéricine B collyre, +/– natamycine collyre) ;
    • lésion profonde +/– réaction de chambre antérieure +/– immuno-dépression :
      • localement, amphotéricine B collyre, +/– natamycine collyre ;
      • par voie générale, itraconazole ou Ambisome® (amphotéricine B liposomale).
  • levure suspectée : préférer le fluconazole à l'itraconazole IV (conserver le traitement local décrit) ;
  • filamenteux suspecté : localement amphotéricine B collyre et nitrate de phényl mercure collyre.

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