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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 9  - novembre 2002
pp. 909-914
Doi : JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART5
Résultats préliminaires du « Laser Epithelial Keratomileusis » pour le traitement de la myopie
 
© Masson, Paris, 2002
Tirés à part :
D.Gatinel[3] , à l'adresse ci-dessus.

[3] E-mail :gatinel@aol.com

Laser epithelial keratomileusis for the treatment of low to moderate myopia: preliminary results

M.H.Duong[1][2]D.Gatinel[1][2]T.Hoang Xuan[1][2]

Purpose: To analyze the refractive outcome and the postoperative pain and corneal haze following laser epithelial keratomileusis (LASEK) for the treatment of low to moderate myopia.

Methods: A monocentric prospective noncomparative study was started in June 2000, after informed consent was obtained from patients with a spherical equivalent of less than –5 diopters (D). This study actually was part of another prospective comparative study where the contralateral eye underwent photorefractive keratectomy. An epithelial debridement was performed using diluted ethanol, the epithelial flap was lifted, photoablation was performed, the flap was put back in place, and secured by a bandage contact lens. The refractive outcome was assessed, and postoperative pain and haze were graded using an analogical visual scale from 0 to 10 and a scale of 0 to 4, respectively.

Results: We included 17 eyes of 16 patients. LASEK was performed successfully in 15 eyes (88.2%). One of these eyes could not be assessed for the refractive outcome and postoperative haze because the epithelial flap was torn during contact lens removal. The mean postoperative pain level during the night following the procedure was 5.7±2.0. The mean preoperative spherical equivalent (SE) was –2.5±1.0 D, and after a 2-month follow-up, the mean postoperative SE was +0.26±0.6 D. Twelve eyes (85.7%) and 10 eyes (71.4%) were within ±1.0 D and ±0.5 D from the attempted correction, respectively. The corneal haze grade was less than 1 in 12 eyes (85.7%) and equal to 1 in two eyes (14.3%). No complications and no loss of postoperative best-corrected visual acuity were noted.

Conclusions: LASEK appears to be a reliable and reproducible technique for the treatment of myopia-associated SE of less than –5 D. Postoperative pain is moderate and flap-related complications of LASIK are avoided.

Myopia , laser , cornea , epithelium , laser , refractive surgery , pain

Résultats préliminaires du « Laser Epithelial Keratomileusis » pour le traitement de la myopie

But de l'étude : Évaluer le laser epithelial keratomileusis (LASEK) myopique sur la réfraction, la douleur et le haze post-opératoires.

Matériels et méthodes : Étude prospective monocentrique non comparative. Après consentement éclairé, nous avons inclus, à partir de juin 2000, les patients myopes dont l'équivalent sphérique était inférieur à 5 dioptries (D). Cette étude s'inscrivait dans le cadre d'une étude prospective comparative parallèle où l'oeil adelphe était opéré par photokératectomie réfractive. La technique du LASEK comprenait la réalisation d'un capot d'épithélium cornéen après application d'éthanol dilué. Ce capot était remis en place après photoablation et maintenu en place par une lentille de contact. Les résultats réfractifs étaient analysés et la douleur et le haze étaient quotés selon une échelle visuelle analogique de 0 à 10 et une échelle de 0 à 4 respectivement.

Résultats : Notre étude comprenait 17 yeux (16 patients). Le LASEK a été réalisé avec succès dans 15 yeux (88,2 %). Un de ces yeux n'a pu cependant être analysé du point de vue réfractif et du haze post-opératoire à cause de la perte malencontreuse du capot lors de l'ablation de la lentille le lendemain de l'intervention. La cotation moyenne de la douleur maximale post-opératoire la nuit de l'intervention était de 5,7 ± 2. L'équivalent sphérique (ES) pré-opératoire moyen était de – 2,5 ± 1 D, et après un recul moyen de 2 mois, l'ES post-opératoire moyen était de +0,26 ± 0,6 D. La prédictibilité était de 85,7 % et de 71,4 % pour un intervalle de ± 1 D et ± 0,5 D de la réfraction post-opératoire désirée respectivement. Le haze était inférieur à une croix dans 12 yeux (85,7 %) et était égal à une croix dans 2 yeux (14,3 %). Nous n'avons pas observé de complication, ni de perte de la meilleure acuité visuelle corrigée.

Conclusion : Dans le traitement des myopies inférieures à 5 D, le LASEK apparaît comme une technique fiable et reproductible. Il permettrait de contrôler la douleur opératoire de façon satisfaisante, et de s'affranchir du risque des complications liées à la découpe d'un capot stromal.

Myopie , laser , cornée , épithélium , chirurgie réfractive , douleur
INTRODUCTION

La photokératectomie réfractive (PKR) au laser excimer est une technique utilisée depuis 1989 pour le traitement des amétropies sphéro-cylindriques. Le débridement épithélial cornéen est l'étape initiale de la PKR. Différentes techniques ont été employées pour la désépithélialisation cornéenne : mécanique (spatule, bistouri, brosse rotative), au laser (photoablation transépithéliale), et chimique (éthanol, propacaïne, cocaïne) [1],[2],[3],[4]. Elles ont pour objectifs d'obtenir une surface régulière parfaitement désépithélialisée respectant la membrane de Bowman, et d'éviter une variation trop importante de l'hydratation de la cornée qui pourrait modifier le taux de photoablation. Cette désépithélialisation est la cause des douleurs post-opératoires importantes et de la récupération visuelle différée par rapport au LASIK. En 1992, Hoffer proposait de replacer l'épithélium homologue du patient pour limiter les douleurs après PKR. Sa technique consistait à retirer l'épithélium cornéen en bloc au moyen d'un trépan après une application de cocaïne à 10 %, et de le réappliquer en le maintenant par une lentille de contact après photoablation [5]. En 1999, Camellin et al. décrivaient une technique à mi-chemin entre la PKR et le LASIK : le laser epithelial keratomileusis ou LASEK [6]. Cette technique était calquée sur celle de Hoffer à la différence que le volet épithélial restait attaché par une charnière au reste de l'épithélium.

Le but de notre étude était d'évaluer les conséquences du LASEK sur la douleur post-opératoire, le haze, et les résultats réfractifs dans le traitement des myopies faibles et moyennes.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Nous avons réalisé une étude prospective non comparative où étaient inclus entre juin 2000 et décembre 2000, après consentement éclairé, des patients myopes dont l'équivalent sphérique (ES) était inférieur à – 5 dioptries et acceptant de se faire opérer selon la technique du LASEK. Il leur était aussi proposé de participer à une étude en parallèle dont les résultats seront publiés séparément, comparant l'oeil opéré par LASEK avec l'oeil controlatéral opéré par PKR.

Technique chirurgicale

L'intervention était réalisée par deux chirurgiens (DG et THX). Sous anesthésie locale topique à l'oxybuprocaïne et après avoir pratiqué des marques sur la cornée avec un stylo dermographique stérile, le premier temps opératoire consistait à désépithélialiser la cornée centrale en réalisant un capot épithélial rattaché par une charnière. La délimitation du capot épithélial centré sur l'axe optique, et la trépanation épithéliale étaient pratiquées grâce à une lame jetable du trépan de Hanna d'un diamètre de 8 mm. De l'éthanol dilué à 20 % dans du sérum physiologique était déversé au centre de la lame à l'aide d'une seringueFigure 1. L'alcool était laissé en place pendant une durée de 30 secondes avant d'être absorbé par une éponge de mérocel. La cornée était ensuite rincée abondamment. Le soulèvement du capot était effectué à partir d'un bord de la trépanation à l'aide soit d'une pince de Troutman, soit d'une éponge de mérocel sècheFigure 2. Pendant cette opération, l'épithélium cornéen était irrigué avec du BSS. Après séchage du stroma la photoablation était réalisée avec le laser excimer Nidek EC 5000. Notre nomogramme, semblable à celui de la PKR, consistait à soustraire 10 % de l'équivalent sphérique à la sphère à traiter. Le volet épithélial était ensuite reposé à l'aide d'une éponge ou de la pince de TroutmanFigure 3, une lentille de contact souple hydrophile (PrecisionUV®, flat, 14,4 mm de diamètre, 0 D) assurant sa stabilité.

La technique opératoire employée dans notre étude ne diffère de celle de Camellin [6] que par l'utilisation d'une lame de trépan de Hanna pour délimiter le capot épithélial.

Les soins post-opératoires comprenaient les 4 premiers jours l'instillation d'un collyre associant de la déxaméthasone et de la néomycine deux fois par jour, et d'un collyre antibiotique de ciprofloxacine quatre fois par jour. La lentille n'était ôtée qu'au quatrième jour. Puis, après vérification de l'intégrité de l'épithélium cornéen, le collyre à déxaméthasone et la néomycine était prescrit pendant une semaine, à raison d'une instillation quatre fois par jour.

Le traitement de la douleur post-opératoire comprenait une prise orale de paracétamol et de dextropopoxyphène aux doses respectives de 2 400 mg et 180 mg par jour.

Les patients étaient examinés le lendemain de l'intervention, au quatrième et au quinzième jour post-opératoires, puis tous les mois pendant trois mois, et enfin au sixième mois.

La douleur la nuit de l'intervention était quantifiée par les patients grâce à une échelle visuelle analogique de la douleur. L'absence de douleur correspondait au chiffre 0 sur une échelle graduée, et la douleur maximale était représenté par le chiffre 10 à l'extrémité opposée de cette échelle. La mesure de l'acuité visuelle non corrigée à travers la lentille permettait de mesurer la vitesse de récupération le lendemain de l'intervention. Nous avons également analysé à chaque visite, la meilleure acuité visuelle corrigée, les résultats réfractifs, et estimé l'importance du haze post-opératoire selon la classification utilisée par la « Food and Drug Administration » [7]. Nous avons retenu pour analyser le haze post-opératoire la valeur maximale du haze contsaté lors du suivi des patients. Le calcul des moyennes et médianes des acuités visuelles était effectué sur des valeurs d'acuité visuelle exprimées en LogMAR. L'acuité visuelle en LogMAR était obtenue à partir des valeurs décimales sur l'échelle visuelle de Snellen grâce à la formule :

LogMAR = – Log (acuité visuelle décimale). Inversement, l'acuité visuelle en valeur décimale était obtenue à partir de l'acuité en LogMAR grâce à la formule : Acuité visuelle décimale = 10-LogMAR.

RÉSULTATS

Notre étude comprenait 17 yeux de 16 patients dont les caractéristiques sont indiquées dans leTableau 1.

Le LASEK a été pratiqué avec succès dans 15 yeux (88,2 %). La durée de réalisation du capot épithélial était sensiblement égale dans tous les cas et environ de 8 minutes. Dans 2 yeux, le capot épithélial n'ayant pu être réalisé correctement était retiré, et la procédure était convertie en PKR.

Dans les 15 yeux où la repose de l'épithélium a été possible, la douleur ressentie par les patients a été maximale la nuit de l'intervention. Elle était en moyenne de 5,7 ± 2 (extrêmes : 1 et 9) sur l'échelle visuelle analogique de la douleur.

L'acuité visuelle le lendemain de l'intervention, sans correction et à travers la lentille de contact a été mesurée pour 14 yeux. Elle était en moyenne de 0,54 ± 0,28 (extrêmes : 0,2 et 1,2).

Au quatrième jour post-opératoire, après ablation de la lentille de contact, l'épithélium de tous les patients était cicatrisé. Un oeil dont le capot épithélial avait été reposé avec succès, n'a pas été inclus pour l'analyse des résultats réfractifs et du haze post-opératoires, car l'ablation par inadvertance de la lentille le lendemain de l'intervention a entraîné l'arrachement du capot épithélial.

Le recul moyen était de 88 ± 42 jours (extrêmes : 30 et 183 jours). Le nombre d'yeux examinés à 1 mois, 3 mois, et 6 mois était 14 (100 %), 9 (78,5 %), et 1 (7,1 %) respectivement.

La meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) mesurée pour 14 yeux était en moyenne de 1,2 ± 0,28 (extrêmes : 0,7 et 1,2). Nous n'avons pas noté de perte de MAVC, l'oeil pour lequel l'acuité visuelle était limitée à 0,7 était amblyope. L'ES post-opératoire était en moyenne de 0,26 ± 0,6 D (extrêmes : – 1 D et +1,5 D). Pour 10 yeux (71,4 %), l'ES post-opératoire était compris entre – 0,5 D et +0,5 D. Pour 12 yeux (85,7 %), l'ES post-opératoire était compris entre – 1 D et + 1 D. L'astigmatisme moyen post-opératoire était de 0,05 ± 0,14 D (extrêmes : 0 D et 0,5 D).

L'examen à la lampe à fente des 14 yeux retrouvait un haze égal à une croix selon la classification de la FDA dans 2 yeux (14,3 %). Dans les autres yeux (85,7 %) le haze était minime ou inexistant.

Nous n'avons pas noté de complication post-opératoire pour les deux patients dont la procédure avait été transformée en PKR avec lentille pansement. La douleur, relevée pour un patient, était égale à 6, 5 sur l'échelle visuelle analogique de la douleur. L'acuité visuelle à J1 était égale à 0,75 et 0,6. Le haze était dans ces deux cas nulle ou à l'état de trace. La douleur et le haze post-opératoires sont résumés dans leTableau 2. Les résultats réfractifs sont résumés dans leTableau 3.

DISCUSSION

La PKR est une technique chirurgicale efficace, prédictible, sûre et donnant des résultats stables dans le traitement des myopies faibles et moyennes. Cependant, ses suites post-opératoires immédiates sont douloureuses, la cicatrisation cornéenne s'accompagne très souvent d'un haze qui peut ne pas régresser, et la récupération visuelle est différée [8],[9]. Le LASIK est également une excellente technique pour le traitement de la myopie modérée. Le LASIK a pour avantages par rapport à la PKR, d'être non douloureux, de ne pas entraîner de haze, et de restituer la vision beaucoup plus rapidement. Cependant, il comporte des risques qui n'existent pas avec la PKR, et qui sont les complications liées à la découpe du capot cornéen, et à la création d'une interface entre celui-ci et le stroma cornéen sous-jacent (plis du capot, invasion épithéliale, débris de l'interface, kératite interstitielle diffuse) [10]. Camellin et al. en 1999 [6] décrivaient le LASEK, technique chirurgicale « hybride » s'inspirant à la fois de la PKR et du LASIK, qui utilisait un capot épithélial évitant l'usage de microkératome, et permettant le recouvrement de la zone photoablatée. Le LASEK aide de plus au centrage de la photoablation grâce à la trépanation circulaire centrée sur l'axe visuel. En cas d'échec de la réalisation du capot épithélial, on peut transformer l'intervention sans difficulté en une PKR, en retirant totalement l'épithélium de la zone circonscrite par la marque de trépanation. La berge circulaire et continue que celle-ci dessine pourrait favoriser une cicatrisation épithéliale plus rapide.

Le but de notre étude était d'évaluer les conséquences du LASEK sur la douleur post-opératoire, le haze et la récupération visuelle le lendemain de l'intervention.

Tous les patients de notre étude rapportaient une douleur. Bien que celle-ci fût inférieure à 5 sur l'échelle visuelle analogique pour 3 (21,4 %) patients, elle semblait plus importante que celle rapportée par les autres auteurs. Azar et al.[11], Lee et al.[12] et Kornilovsky [13] ne rapportaient aucune douleur chez 47 %, 33,3 % et 37 % de leurs patients respectivement. Lee et al. constataient une douleur moyenne de 1,63 ± 0,81 sur une échelle de douleur de 0 à 3. La lentille thérapeutique fausse cependant l'évaluation de la douleur post-opératoire [14],[15]. Il est ainsi impossible de connaître les contributions respectives de la repose du capot épithélial et de l'éthanol dilué [16]. Celui-ci jouerait un rôle puisque dans une étude sur la PKR la douleur était de 3 ± 2,5 sur l'échelle visuelle analogique lorsque la désépithélialisation était réalisée après application d'éthanol dilué à 20 %, alors qu'elle était de 6,8 ± 1,8 après laser transépithélial [16]. Par ailleurs, une étude sur les cellules épithéliales de cadavre a montré que celles-ci restaient viables lorsque la durée d'application d'éthanol dilué à 20 % n'excédait pas 30 secondes [17].

Par contre, l'effet de la repose de l'épithélium cornéen sur la cicatrisation est mal connu. Il est possible qu'un capot épithélial dont les cellules sont viables puissent mieux adhérer au stroma cornéen après la photoablation et limiter l'hyperplasie épithéliale secondaire. Inversement, un capot épithélial nécrotique pourrait retarder la repousse épithéliale et induire une inflammation cornéenne par le biais de la libération de médiateurs. C'est la raison pour laquelle la constatation, le lendemain de l'intervention, d'un capot épithélial oedémateux ou opalescent dans un contexte douloureux doit inciter à l'excision de ce capot au risque d'assister à un retard de cicatrisation et à la survenue d'un haze. La concentration d'éthanol et le temps de contact de celui-ci avec l'épithélium sont donc très importants pour la réalisation d'un capot épithélial.

Dans notre étude, la vision le lendemain de l'intervention (0,54 ± 0,28) permettait d'avoir une activité ambulatoire. Cependant, la lentille de contact empêche de déterminer le rôle propre du capot épithélial dans cette récupération visuelle.

Le haze observé dans notre étude était chiffré au maximum à une croix dans 14,3 % des yeux, et était minime ou inexistant dans les 84,2 % des yeux restants. Avec un recul moyen de 88 jours, le haze observé correspondrait au pic d 'intensité du haze post-opératoire. En effet, après PKR l'intensité du haze, culmine entre le premier et le troisième mois post-opératoire [8],[9], et reste limitée à des traces (70 %) ou à une croix (20 %) pour des myopies traitées inférieures à – 6D [8]. Lee et al. rapportaient la survenue d'un haze moyen de 0,46 ± 0,24 [12]. Shah et al. constataient un haze maximal inférieur à une croix dans tous leurs yeux opérés de LASEK [10]. Ils notaient aussi une réduction significative du haze dans les yeux opérés de LASEK par rapport à ceux opérés de PKR avec une désépithélialisation cornéenne utilisant l'éthanol dilué. Ce haze après PKR était faible, les valeurs notées étant à peu près de 0,8 [12],[18].

D'après certains auteurs la désépithélialisation cornéenne par application d'éthanol dilué (18 % à 25 %) provoquerait moins de haze que la désépithélialisation mécanique [19],[20],[21]. Le haze serait aussi favorisé par la réaction tissulaire induite par l'apoptose des kératocytes du stroma cornéen laissé à nu [22],[23]. Le recouvrement de ce dernier par le capot épithélial ou la lentille de contact pourrait réduire l'incidence et l'importance du haze.

Le risque infectieux lié à une lentille de contact posée stérilement avec une antibioprophylaxie locale pendant une durée limitée et sous surveillance stricte semble être faible [24],[25].

Sur le plan réfractif, nos résultats étaient satisfaisants. Après 2 mois, 85,7 % des patients avaient un équivalent sphérique compris entre +1 et -1 dioptrie de l'amétropie souhaitée, et un astigmatisme moyen de 0,05 dioptrie. Ces chiffres sont comparables à ceux de la PKR et du LASIK pour des myopies inférieures à 6 dioptries [8],[10],[26]. Nous n'avons pas noté de surcorrection, malgré un temps de désépithélialisation moyen de 8 minutes qui aurait pu entraîner une modification de l'hydratation du stroma cornéen [27]. Cependant, nous avons appliqué un nomogramme proche de celui employé lors d'un LASIK réalisé avec le laser Nidek EC 5000, c'est-à-dire consistant à sous doser le traitement de 10 %. Le nomogramme doit cependant toujours être personnalisé car d'autres études sur le LASEK et utilisant aussi le NIDEK EC 5000 proposaient des protocoles de photoablation différents [18],[28].

CONCLUSION

Cette étude préliminaire sur le LASEK est encourageante car nous n'avons observé aucune complication. Nous n'avons pas noté de perte de la meilleure acuité visuelle corrigée, et l'intensité du haze semblait réduite. Les résultats réfractifs sont prédictibles et comparables à ceux de la PKR ou du LASIK dans les myopies modérées, et la récupération visuelle est rapide. L'effet de la repose de l'épithélium sur le soulagement de la douleur post-opératoire, la limitation du haze, et la prédictibilité réfractive doivent être confirmés par des études comparatives à long terme sur un échantillon de patient plus grand.

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Illustrations





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Figure 1 Application de l'éthanol dilué au centre de la lame de trépan.


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Figure 2 Soulèvement du capot épithélial à partir d'une berge de la trépanation à l'aide de la pince de Troutman.


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Figure 3 Repose du volet épithélial après photoablation, à l'aide de la pince de Troutman.


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