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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 9  - novembre 2002
pp. 915-920
Doi : JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART6
Apport du vert d'infracyanine intravitréen dans la chirurgie des trous maculaires et des membranes épirétiniennes
 
© Masson, Paris, 2002

Étude préliminaire
M.UllernS.RomanJ.-F.DhalluinP.LozatoS.GrillonS.BellefqihC.CambourieuC.Baudouin

[1] CHNO Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, Paris 75012.

Communication présentée au congrès de la SFO de mai 2001.

Tirés à part :
M.Ullern, à l'adresse ci-dessus.

Contribution of intravitreal infracyanine green to macular hole and epimacular membrane surgery: preliminary study

M.Ullern[1]S.Roman[1]J.-F.Dhalluin[1]P.Lozato[1]S.Grillon[1]S.Bellefqih[1]C.Cambourieu[1]C.Baudouin[1]

Purpose: To evaluate the contribution of intravitreal infracyanine green to macular hole and epimacular membrane surgery.

Patients and methods: Twenty-five consecutive patients were operated on for macular hole (seven cases) or epiretinal membrane (18 cases) using intravitreal infracyanine. In most cases, 25mg of infracyanine powder was diluted in 5ml of solvent, then in 5ml of BSS and used within 1 hour. The solution was injected at the end of the vitrectomy and aspirated after 1–2 minutes. The internal limiting membrane was removed in both diseases. All specimens were studied using confocal microscopy or an immunocytochemical preparation.

Results: In cases of macular hole, the internal limiting membrane was bright green colored. Opening and peeling were greatly facilitated. In cases of epiretinal membrane, staining was variable: the most frequent aspect was an uncolored central area similar to a geographic map surrounded by a green stained zone. Sometimes the coloration appeared as sparse spots on the posterior pole. Occasionally the staining was homogeneous as in the macular hole cases. After the removal of the membrane, a second injection made it possible to check for the persistence of the internal limiting membrane and proceed to its ablation when necessary. A good correlation was found between surgical and histopathological aspects.

Conclusion: Intravitreal infracyanine green is very helpful for the removal of internal limiting membrane in macular holes and epiretinal membrane surgery.

Internal limiting membrane , epiretinal membrane , macular hole , indocyanine green , ICG , infracyanine

Apport du vert d'infracyanine intravitréen dans la chirurgie des trous maculaires et des membranes épirétiniennes

But : Étudier l'aide apportée par le vert d'infracyanine intravitréen à la chirurgie des trous maculaires et des membranes épirétiniennes.

Patients et méthodes : Vingt-cinq patients successifs ont été opérés de trou maculaire (7 cas) ou de membrane épirétinienne (18 cas) en utilisant le vert d'infracyanine (ICG) intravitréen.

Dans la majeure partie des cas, 25 mg de poudre d'infracyanine ont été dilués dans 5 cm3 du solvant puis dans 5 cm3 de BSS, et utilisés dans un délai d'une heure. La solution, injectée en fin de vitrectomie a été aspirée après une à deux minutes. La membrane limitante interne (MLI) a été systématiquement enlevée dans les deux affections et tous les prélèvements examinés, soit en microscopie confocale, soit en immunohistochimie.

Résultats : Dans les trous maculaires, la MLI se colorait vivement en vert. Son ouverture et son ablation en étaient grandement facilitées. Dans les membranes épirétiniennes (MER), la coloration était variable. L'aspect le plus souvent constaté était celui d'une plage non colorée centrale en carte de géographie entourée d'une zone teintée. Parfois la coloration se faisait en taches dispersées sur le pôle postérieur. Elle réalisait quelquefois une teinte homogène semblable à celle des cas de trou maculaire. Après exérèse, une seconde injection a permis de détecter la persistance éventuelle de la MLI et de procéder alors à son ablation. Une bonne corrélation était constatée entre l'aspect per-opératoire et le résultat anatomopathologique.

Conclusion : Le vert d'infracyanine intravitréen facilite l'ablation de la membrane limitante interne dans la chirurgie des trous maculaires et des membranes épirétiniennes.

Membrane limitante interne , membrane épirétinienne , trou maculaire , ICG , vert d'indocyanine , infracyanine
INTRODUCTION

L'ablation de la membrane limitante interne (MLI) dans la chirurgie des trous maculaires et des membranesépirétiniennes est réalisée par de nombreux auteurs en raison de son rôle éventuel de support à la prolifération de cellules à sa surface [1],[2]. La difficulté du geste en est un facteur limitant. C'est la raison pour laquelle une coloration est recherchée comparablement à celle de la capsule antérieure du cristallin dans les cataractes blanches pour en faciliter l'exerèse.

La première description de l'utilisation du vert d'indocyanine en intravitréen chez l'homme revient à Kim et Clark (American Academy of Ophthalmology, Orlando 1999). Depuis, Burk et al.[3] ont utilisé cette technique pour l'ablation de la membrane limitante interne de 11 yeux post-mortem. Ils concluaient que la dissection était facilitée par l'injection d'indocyanine. Aucune cytotoxicité pour le neuro-épithelium ni pour l'épithélium pigmentaire n'a été retrouvée en microscopie optique ni en microscopie électronique à transmission dans cette étude. Kadanosono et al.[4] l'ont utilisée pour 13 cas de trou maculaire, Stalmans et al.[5] pour 4 trous maculaires et une membrane épirétinienne (MER) cellophanique.

Nous avons testé l'apport du vert d'indocyanine dans la chirurgie des trous maculaires et des membranes épirétiniennes.

PATIENTS ET MÉTHODES

Le vert d'indocyanine a été utilisé au cours de 25 interventions successives pour trou maculaire (7 cas) ou membrane épirétinienne (18 cas) de novembre 2000 à mars 2001. L'âge moyen des patients était de 64 ans. L'acuité visuelle pré-opératoire variait de 1/20 à 8/10.

Pour les premiers cas, nous avons pratiqué le mélange préconisé dans les publications américaines [3],[4], et conseillé par Morris et Mester lors d'un cours au congrès de l'American Academy en 2000 : 25 mg de poudre dans 1 cm3 de solvant (glucosé à 5 %) dilué dans 5 cm3 de BSS.

Puis la dilution a été la suivante : 25 mg de poudre d'infracyanine dans 5 cm3 de solvant. Le mélange était agité jusqu'à obtention d'un liquide homogène, puis dilué vigoureusement dans 5 cm3 de BSS (renseignements obtenus par le laboratoire SERB), et filtré par 5 microns.

La pharmacie de l'hôpital réalisait la préparation sous hotte à flux laminaire.

Une injection d'environ 0,2 cm3 a été faite systématiquement après la vitrectomie centrale et l'ablation de la hyaloïde postérieure lorsque celle-ci n'était pas décollée.

Une aiguille à bout mousse était utilisée, l'infusion coupée pour éviter les turbulencesFigure 1.

L'injection était cessée lorsque le pôle postérieur se recouvrait uniformément d'une couleur vert franc. Le colorant, laissé en place une à deux minutes était aspiré avec une « back flush needle ».

Toutes les interventions ont été filmées.

Dans les trous maculaires, la MLI était ouverte à la microlame 20 gauges recourbée, par une petite incision à environ un millimètre du bord du trou, en évitant les vaisseaux et selon un trajet non perpendiculaire aux fibres optiques.

L'évaluation de la bonne profondeur de l'ouverture se faisait sur l'apparition de la couleur rosée de la rétine sous la lame.

Le bord de la MLI était ensuite légèrement soulevé avec une pince à ouverture distale (par exemple pince d'Eckardt) et la limitante enlevée de manière circulaire.

Dans les membranes épirétiniennes, après exérèse d'un premier plan prérétinien, une seconde injection était effectuée. En cas de coloration, la MLI était alors pelée dans un deuxième temps.

Dans tous les cas nous avons prélevé les tissus excisés pour les examiner soit en immunohistochimie conventionnelle soit en microscopie confocale (Nikon PCM EZ 2000).

Des immunomarquages en immunofluorescence indirecte ont été effectués à l'aide d'anticorps anti-vimentine et anti-glial fibrillary acidic protein (GFAP), selon des techniques validées par ailleurs [6]. Lorsque plusieurs fragments ont pu être prélevés les deux examens ont été pratiqués.

Tous les patients ont eu une angiographie en fluorescence et un OCT trois mois après l'intervention.

RÉSULTATS

Dans les 3 premiers cas le mélange inadéquat contenait des précipités d'importance variable. Ceux-ci ont pu être aspirés sans conséquence délétère mais aucune coloration utile n'était constatée dans ces cas. Une précipitation de moindre sévérité est apparue dans 3 autres cas lorsque la préparation avait été faite plusieurs heures à l'avance.

Seuls 4 trous maculaires et 15 membranes ont bénéficié d'une coloration efficace.

Dans les trous maculaires

Au cours des 4 interventions, le pôle postérieur était teinté nettement, le maximum de la coloration situé légèrement à distance du trou, ce qui correspond aux variations d'épaisseur de la MLI dans la région maculaire. Le fond du trou s'est teinté une fois.

L'ouverture de la MLI était rendue beaucoup plus simple avec l'ICG, car l'apparition de la couleur rosée de la rétine signait la bonne profondeur de ce premier geste.

La coloration verte facilitait aussi grandement le repérage de son bord, lorsque elle se déchirait, ou devait être ressaisieFigure 2. Dans les 4 cas elle était assez fortement attachée au bord du trouFigure 3. Un disque de 4 à 5 diamètres papillaires a été excisé.

Après l'ablation, se distinguait nettement une zone de rétine dénudée rosée entourée d'une zone verte où la MLI était encore en placeFigure 4.

L'examen du fragment en microscopie optique en immunohistochimieFigure 5 et en microscopie confocaleFigure 6 a montré un tissu fin, paucicellulaire, compatible avec un aspect de MLI.

Pour les membranes épimaculaires

L'aspect le plus souvent rencontré était celui d'une plage centrale non colorée, irrégulière, en carte de géographie, entourée d'une zone teintée en vert. Dans ces cas, 2 méthodes ont été utilisées pour l'exérèse :

  • la première réalisait l'ablation de la zone centrale dans un premier temps lorsqu'un bord était trouvé. Puis une réinjection était faite, et en cas de coloration de l'espace dénudé, une ablation de ce plan sous-jacent, pareillement à celle de la MLI dans les trous maculaires. Toutes les membranes épaisses ont été traitées de cette manière ;
  • l'autre méthode consistait en une ouverture dans la zone teintée pour enlever dans le même geste la MER et la MLI sous-jacenteFigure 4Figure 8. Une seconde injection a mis parfois en évidence la persistance non prévue de la MLI. Dans ces cas, elle était pelée secondairement.

Parfois la coloration se faisait en taches dispersées sur le pôle postérieur.

Dans 3 cas, elle prenait l'aspect homogène et régulier de la MLI. L'un d'eux était un myope chez lequel la membrane était mal visible sur une rétine pâle avant l'injection, mais bien individualisable après celle-ci. Une femme de 50 ans avait été opérée 6 mois auparavant d'une membrane très épaisse sous laquelle aucun autre tissu n'avait pu être enlevé au cours de cette première intervention. Le résultat fonctionnel était médiocre et une fine membrane était visible sur la macula. Celle-ci a été enlevée très facilement avec l'ICG.

Une membrane apparue après chirurgie de décollement de rétine a été pelée très aisément.

Une deuxième injection a été pratiquée chez ces 3 patients sans apparition de nouvelle coloration.

L'analyse des prélèvements non colorés a montré un tissu très riche en cellules sur les 2 types d'examen pratiqués : immunohistochimieFigure 9 et microscopie confocaleFigure 10.

En post-opératoire, aucune anomalie de l'épithelium pigmentaire n'a été constatée, ni cliniquement ni angiographiquement.

Par contre, deux décollements de rétine ont été opérés à huit jours. Ils étaient provoqués par une déchirure située à proximité de la porte d'entrée de la main dominante. Chez ces patients, plusieurs mélanges avaient été essayés et les entrées et sorties d'instrument multiples.

Les résultats visuels seront présentés ultérieurement sur une plus grande série.

DISCUSSION

Le but principal de ce travail était d'évaluer l'aide apportée par l'ICG à l'ablation de la MLI dans la chirurgie des trous maculaires et des membranes épirétiniennes. Notre étude diffère des précédents articles sur l'utilisation de l'ICG intraoculaire par le nombre prédominant de membranes épirétiniennes.

L'ablation de la MLI tend à devenir une étape standard de la chirurgie du trou maculaire. La théorie justifiant cette pratique est qu'elle pourrait constituer une trame pour la prolifération cellulaire [2],[7], ou participer à la pathologie par sa gliose [8].

Plusieurs publications récentes se rapportent à ce pelage et lui sont favorables [9],[10]. Elles se rapportent essentiellement à la chirurgie du trou maculaire. Il est à noter que ces études ne sont pas randomisées. Les séries de patients ayant bénéficié de l'ablation de la MLI sont postérieures à celles sans ablation. Elles ont donc bénéficié aussi d'une plus grande expérience des opérateurs. Cette ablation ne semble pas avoir d'effet délétère subjectif mais une étude montre un retard de récupération de l'onde b de l'électrorétinogramme maculaire focal [11].

Cette exérèse est jugée par tous difficile techniquement d'où la recherche de moyens de la rendre plus aisée. Les moments les plus délicats sont l'ouverture avec le problème de l'évaluation de la profondeur adéquate et la reprise du bord lorsqu'il faut le ressaisir.

La modification nécessaire du mélange préconisé par les études anglo-saxonnes est liée au fait que l'infracyanine utilisée en France est différente de l'indocyanine en usage aux États-Unis qui contient de l'iode. L'infracyanine précipite dans le sérum salé et doit donc être diluée préalablement dans le solvant glucosé et la préparation doit être utilisée de préférence dans un délai d'une heure.

En respectant ces règles, une meilleure visualisation a grandement facilité les différentes étapes de l'ablation de la membrane limitante interne dans la chirurgie des trous maculaires et des membranes épirétiniennes. La manoeuvre fut plus courte, diminuant le temps d'exposition à la lumière endoculaire.

Les cas difficiles de réinterventions constituent des indications particulièrement intéressantes de cet adjuvant chirurgical. Il en est de même pour les myopes forts chez lesquels la visualisation peropératoire des tissus prérétiniens est plus difficile.

Nous avons constaté une bonne corrélation entre l'aspect peropératoire des prélèvements et les résultats anatomopathologiques.

Il est difficile de trouver une préparation histologique qui ne lave pas le colorant. Classiquement l'ICG se lie aux protéines, est hydrophile, et est exclu de certaines cellules vivantes par les membranes cellulaires intactes [12]. Il colore donc préférentiellement les tissus acellulaires, comme la limitante interne.

Pour Kusaka et al.[13] et Gandorfer et al.[14] seule la MLI est teintée par l'ICG.

Dans nos cas, les prélèvements peu ou pas colorés se sont révélés riches en cellules gliales et provenaient de membranes épirétiniennes. Les prélèvements colorés uniformément, dont l'aspect peropératoire était celui d'une MLI formaient des aspects de drapés acellulaires ou porteurs de rares cellules. Ces fragments étaient issus de trous maculaires ou de plans sous-jacents à des MER.

Des études récentes émettent l'hypothèse d'une éventuelle toxicité de l'ICG pour l'epithelium pigmentaire l'une sur des cultures in vitro[15] les autres en post opératoire de trou maculaire [16],[17],[18]. Il pourrait s'agir de problèmes de concentration, de pH, d'osmolarité ou d'une phototoxité en relation avec le type de fibre optique utilisée. Nous ne les avons pas constatés dans nos cas qui ont tous été controlés angiographiquement. Mais nous avons retrouvé la persistance d'une fluorescence devant la papille, en infrarouge sans injection plusieurs semaines après l'intervention, déjà signalée par Weinberger [19].

Les 2 décollements de rétine constatés en post opératoire ont été causés par des déchirures situées à proximité de la porte d'entrée de la main dominante. Ils ont été attribués à la multiplicité d'entrée et de sortie d'instruments. Un examen particulièrement soigneux de la périphérie rétinienne doit être effectué en fin d'intervention lorsque cette technique est employée.

En conclusion malgré ces premiers résultats très satisfaisants en terme d'aide à la chirurgie, des études ultérieures seront nécessaires pour vérifier l'absence de toxicité de cette méthode, avant de la préconiser en routine. Les résultats fonctionnels et les données complètes des examens des prélèvements sont l'objet de prochains travaux.

Références

[1] Gass JD. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole. Am J Ophthalmol, 1995; 119:752-9.

[2] Yoon HS, Brooks HL Jr, Capone A Jr, L'Hernault NL, Grossniklaus HE. Ultrastructural features of tissue removed during idiopathic macular hole surgery. Am J Ophthalmol, 1996;122:67-75.

[3] Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Rosa RH Jr, Foster RE. Indocyanine Green-assisted peeling of the retinal internal limiting membrane. Ophthalmology, 2000;107:2010-4.

[4] Kadonosono K, Itoh N, Uchio E, Nakamura S, Ohno S. Staining of internal limiting membrane in macular hole surgery. Arch Ophthalmol, 2000;118:1116-8.

[5] Stalmans P, Parys-Vanginderdeuren R, De Vos R, Feron EJ. ICG staining of the inner limiting membrane facilitates its removal during surgery for macular holes and puckers. Bull. Soc belge Ophtalmol, 2001;281:21-6.

[6] Pisella PJ, Brignole F, Debbasch C et al. Flow cytometric analysis of conjunctival epithelium in ocular rosacea and keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology, 2000;107:1841-9.

[7] Eckardt C, Eckardt U, Groos S, Luciano L, Reale E. Removal of the internal limiting membrane in macular holes. Clinical and morphological findings. Ophthalmologe, 1997;94:545-51.

[8] Ducournau Y. Aspects anatomopathologiques des membranes épirétiniennes idiopathiques et secondaires. In: Haut J. La chirurgie de la macula. Rapport annuel. Bull Soc Ophtal Fr, 1996;XCVI:87-117.

[9] Brooks HL. Macular hole surgery with and without internal limiting membrane peeling. Ophthalmology, 2000;107:1939-48.

[10] Park DW, Sipperley JO, Sneed SR, Dugel PU, Jacobsen J. Macular hole surgery with internal limiting membrane peeling and intra vitreous air. Ophthalmology, 1999;106:1392-7.

[11] Terasaki H, Miyake Y, Nomura R et al. Focal macular ERGs in eyes after removal of macular ILM during macular hole surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2001;42:229-34.

[12] Mc Enerney JK, Peyman GA. Indocyanine green: a new vital stain for use before penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol, 1978; 96:1445-7.

[13] Kusaka S, Hayashi N, Ohji M, Hayashi A, Kamei M, Tano Y. Indocyanine green facilitates removal of epiretinal and internal limiting membranes in myopic eyes with retinal detachment. Am J Ophthalmol, 2001;131:388-90.

[14] Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A. Indocyanine green selectively stains the internal limiting membrane. Am J Ophthalmol, 2001;131:387-8.

[15] Sippy BD, Engelbrecht NE, Hubbard GB et al. Indocyanine green effect on cultured human retinal pigment epithelial cells: implication for macular hole surgery. Am J Ophthalmol, 2001;132:433-5.

[16] Engelbrecht NE, Freeman J, Sternberg P, Aaberg TM, Martin DF, Sippy BD. Retinal pigment epithelial changes after macular hole surgery with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling. Am J Ophthalmol, 2002;133:89-94.

[17] Haritoglou C, Gass ca, Schaumberger M, Gandorfer A, Kampik A. Macular changes after peeling of the internal limiting membrane in macular hole surgery. Am J Ophthalmol, 2001;132:363-8.

[18] Gandorfer A, Haritoglou C, Gass CA, Ulbig MW, Kampik A. Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane may cause retinal damage. Am J Ophthalmol, 2001;132:431-3.

[19] Weinberger AW, Kirchof B, Mazinani BE, Schrage NF. Persistent indocyanine green (ICG) fluorescence 6 weeks after intraocular administration for macular hole surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2001;239:388-90.

Illustrations


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Figure 1 Injection du mélange avec une aiguille à bout mousse.


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Figure 2 Ablation circulaire dela MLI colorée par l'ICG dans un cas de trou maculaire.


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Figure 3 MLI adhérente au bord d'un trou maculaire.


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Figure 4 Disque de 4 diamètres papillaires de rétine dénudée entouré d'une zone colorée où persiste la MLI.


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Figure 5 MLI en immunohistochimie (anticorps anti-GFAP) : rares cellules (¥ 40).


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Figure 6 Tissu pauci-cellulaire en microscopie confocale in vitro : MLI. Immunomarquage faiblement positif par la vimentine (en vert). Marquage en rouge des noyaux cellulaires par l'iodure de propidium. Autofluorescence (jaune vert) de la MLI (¥ 400).


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Figure 7 Ouverture dans la zone teintée dans un cas de MER.


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Figure 8 Ablation d'une membrane colorée de façon inhomogène. MER et MLI pelées en un temps.


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Figure 9 MER en immunoperoxydase à l'aide d'anticorps anti GFAP : présence de cellules gliales. Contre marquage des noyaux par l'hematoxyline.


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Figure 10 MER en microscopie confocale. Grande richesse cellulaire. Même préparation que pour la MLI de la figure 6.


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