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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 9  - novembre 2002
pp. 927-930
Doi : JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART8
Urgences en pathologie orbitaire non traumatique
 

N. Ducrey, B. Spahn
[1]  Service Universitaire d'ophtalmologie de Lausanne, Hôpital Ophtalmique Jules Gonin, 15, avenue de France, CH-1004 Lausanne, Suisse.

Communication présentée au congrès de la SFO de mai 2001.


Tirés à part : N. Ducrey , à l'adresse ci-dessus.

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Urgences en pathologie orbitaire non traumatique

Introduction : La pathologie orbitaire non traumatique ne nécessite que rarement une prise en charge en urgence. Pour ce travail est considérée comme urgence une affection orbitaire non traumatique ni iatrogène nécessitant une prise en charge diagnostique et si possible thérapeutique dans un délai d'une semaine au maximum.

Matériel et méthode : Les cas de pathologie orbitaire non traumatique du Service universitaire d'ophtalmologie de Lausanne et de la consultation d'un des auteurs (N.D.) au cours des 35 dernières années ont été collectés et étudiés en fonction de leur degré d'urgence ; il s'agit de 77 patients, 28 femmes et 49 hommes avec une répartition d'âge comprise entre la naissance et 85 ans.

Résultats : Les inflammations idiopathiques de l'orbite (pseudo-tumeurs) sont la cause la plus fréquente des demandes de consultations en urgence, suivies des affections rhinologiques avec répercussions orbitaires (sinusites extériorisées ou mucocèles). Viennent ensuite les orbitopathies dysthyroïdiennes, les hémorragies dans les lymphangiomes et les varices, les rhabdomyosarcomes et les dacryoadénites aiguës. Une exophtalmie rapidement progressive, des troubles oculomoteurs et des douleurs sont les signes d'alarme les plus fréquents. Une fois le diagnostic posé, un traitement chirurgical ou médicamenteux est le plus souvent proposé.

Conclusion : Bien que rares, les urgences en pathologie orbitaire présentent un défi pour l'ophtalmologue généraliste. Une attitude adéquate permet souvent de diminuer la morbidité et parfois la mortalité liées à l'affection en cause. L'envoi vers un centre spécialisé est en général nécessaire.

Abstract
Emergencies in nontraumatic orbital diseases

Introduction: Nontraumatic orbital diseases only exceptionally require emergency treatment. In this paper an emergency is considered when the diagnosis and/or treatment must be done within a maximal period of 1 week.

Materials and methods: All patients with nontraumatic orbital diseases from the Department of Ophthalmology of the University of Lausanne and from the office of one of the authors (N.D.) over the last 35 years were studied, in view of their degree of emergency. Data from 77 patients (28 females and 49 males), aged from birth to 85 years, were collected.

Results: Idiopathic inflammations of the orbit (pseudotumors) were the most frequent diagnoses seen as an emergency, followed by rhinological diseases with orbital consequences (exteriorized sinusitis or mucoceles), dysthyroid orbital pathologies, bleeding in lymphangiomas and varices, rhabdomyosarcoma, and acute dacryoadenitis. Fast progressive proptosis, oculomotor disorders, and pain are the most frequent alarm signals. After the diagnostic procedure, a surgical or medical treatment is frequently proposed.

Conclusion: Although rare, emergencies in orbital diseases are a challenge for the general ophthalmologist. The morbidity and sometimes the mortality due to these diseases are often reduced by proper management. Patients generally have to be referred to a specialized unit.


Mots clés : Urgences , orbite , affections non traumatiques orbitaires

Keywords: Emergency , orbit , nontraumatic orbital diseases


La pathologie orbitaire non traumatique ne nécessite que rarement une prise en charge en urgence. La définition de cette notion dans ce domaine est donc indispensable. Le Petit Robert dans son édition de 1993 [1]précise ce terme de la façon suivante : « dont on doit s'occuper sans retard ». Pour ce travail est considérée comme urgence une affection orbitaire non traumatique ni iatrogène pour laquelle la réalisation de mesures diagnostiques ou/et thérapeutiques a été effectuée dans un délai d'une semaine au maximum. Ce laps de temps assez long met bien en évidence le caractère relatif de l'urgence pour ce type de pathologie. Le but de ce travail rétrospectif est de présenter les patients répondant à cette définition, d'analyser leur âge, le diagnostic et enfin de donner les mesures qui ont été appliquées.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Sept cent quarante neuf patients souffrant d'une affection orbitaire non traumatique ont été collectés dans le Service universitaire d'ophtalmologie de Lausanne et à la consultation d'un des auteurs (N.D.) Parmi eux, 77 répondent au critère d'urgence défini ci-dessus, 28 femmes et 49 hommes, avec une répartition d'âge comprise entre la naissance et 85 ans. Leur état a nécessité une prise en charge rapide, n'excédant pas une semaine. Certains présentaient un état pathologique préexistant dont l'évolution s'est accélérée et a justifié la notion d'urgence, d'autres se sont manifestés d'emblée d'une façon aiguë.

RÉSULTATS

La Figure 1présente la répartition par âge des cas traités. La tranche d'âge qui nécessite le plus souvent une prise en charge en urgence est celle des dix premières années de vie puisqu'elle représente à elle seule le 19,5 % du collectif, 6 très jeunes patients jusqu'à un an d'âge répondent à la définition donnée dans notre travail. Le Tableau 1résume les diagnostics les plus fréquemment rencontrés. Parmi eux, et en première place, les inflammations orbitaires idiopathiques (pseudotumeurs), de par les douleurs qu'elles peuvent susciter et de par les troubles oculomoteurs handicapant qu'elles peuvent entraîner, exigent une prise en charge rapide. L'amélioration de l'imagerie durant ces dernières années permet un diagnostic de présomption plus sûr qu'auparavant et autorise la mise sous un traitement anti-inflammatoire qui soulage en général le patient. Le deuxième groupe d'affections fréquemment rencontrées est celui des troubles d'origine rhinologique, c'est-à-dire les sinusites extériorisées et les mucocèles. Les premières se rencontrent dans l'adolescence alors que les secondes se voient chez des patients plus âgés ; il faut cependant noter qu'un cas de sinusite extériorisée a été rencontré dans le groupe des patient de 51 à 60 ans. Les conséquences graves de l'orbitopathie dysthyroïdienne ne se rencontrent qu'après 30 ans et plus souvent après 40 ans. Il peut s'agir de neuropathie de compression ou d'une exophtalmie maligne empêchant la fermeture de l'oeil avec les dangers cornéens que cela présente. Les complications du lymphangiome, essentiellement hémorragiques, n'ont été rencontrées qu'avant 20 ans. Certains auteurs [2]considèrent que le lymphangiome entre dans le cadre des varices orbitaires. Quant à nous, et en partageant l'opinion de Rootman et al. [3], nous préférons distinguer ces deux entités bien que leur symptôme d'urgence dans le cadre de ce travail les rende semblables : tuméfaction brutale de l'orbite par hémorragie. À l'encontre du lymphangiome, les conséquences des varices se voient plus tardivement dans la vie et surviennent parfois après 70 ans. Les rhabdomyosarcomes n'ont été observés qu'avant dix ans, un diagnostic ainsi qu'un traitement rapidement institué est indispensable [4], [5]. Les dacryoadénites aiguës entraînent souvent de fortes douleurs et nécessitent un traitement rapide. Un examen clinique attentif permet souvent de poser le diagnostic dans le cabinet du médecin. Parmi les divers, les cellulites orbitaires, parfois abcédantes, sont une urgence en pathologie orbitaire. Cinq cas ont été répertoriés, deux sur dacryocystite purulente, un sur ancien corps étranger ayant perforé la lame papyracée et deux autres sans cause connue. Deux mucormycoses sont également répertoriées ; il s'agit de deux diabétiques, l'un de 19 ans, l'autre de 60 ans ; les deux patients ont bénéficié d'un traitement médical et chirurgical lourd (débridement large) ; le premier a survécu à la maladie, le deuxième en est décédé. Le Tableau 2résume les symptômes d'alarme qui ont conduit à la consultation en urgence. Certains patients ayant présenté plusieurs symptômes, le nombre total dépasse le nombre de notre collectif. Une exophtalmie rapidement évolutive suivie par un trouble moteur (diplopie ou ptose) sont les signes d'alarme les plus fréquents.

Parmi nos patients, 65 ont présenté une affection orbitaire d'emblée aiguë justifiant une prise en charge rapide, alors que 12 ont présenté une exacerbation d'une maladie préexistante ; 5 étaient atteints d'une orbitopathie dysthyroïdienne qui n'a pu être contrôlée, 4 souffraient de sinusite à répétition, 2 présentaient des lymphangiomes et une patiente avait une malformation artérioveineuse qui a brusquement saigné.

Le Tableau 3enfin résume le type de prise en charge dont ces patients ont bénéficié.

La chirurgie, suivie par des traitements médicamenteux (antibiotiques, antiinflammatoires) sont les sanctions thérapeutiques les plus fréquentes. Quinze patients ont nécessité des mesures diagnostiques rapides sans qu'un traitement en urgence n'ait dû être prévu car l'affection causale a eu une résolution spontanément favorable. Il s'agissait par exemple d'hémorragie se résorbant dans un lymphangiome non extirpable et se résolvant en quelques jours.

DISCUSSION

Une recherche bibliographique ne nous a pas permis de trouver un travail traitant des urgences en pathologie orbitaire non traumatique. Il était donc nécessaire de définir cette notion selon un critère arbitraire qui a été un laps de temps d'une semaine pour une prise en charge médicale. Il a été parfois possible de poser le diagnostic et de traiter l'affection causale durant cette période, dans le cadre de sinusite extériorisée par exemple. Parfois l'épisode aigu s'est résolu spontanément comme une hémorragie dans un lymphangiome [6]. Certaines affections ont un pronostic vital très réservé comme par exemple la mucormycose qui a été la cause du décès de l'un de nos patients, alors que l'autre, atteint de la même maladie, est toujours en vie grâce à une thérapeutique mutilante (exentération élargie aux cavités sinusales) associée au traitement antiinfectieux. Les affections telles que sinusites extériorisées (8 cas) peuvent également entraîner des conséquences potentiellement mortelles si elles ne sont pas traitées à temps ; elles se rencontrent plus souvent dans le jeune âge que les mucocèles, au pronostic vital le plus souvent favorable, qui ont été observées à partir de l'âge adulte (dès 21 ans) ; il faut cependant noter qu'un cas de sinusite extériorisée a été relevé chez un patient de 58 ans. Certaines autres affections peuvent entraîner un déficit visuel marqué, il s'agit avant tout des phénomènes compressifs de l'orbitopathie dysthyroïdienne entraînant soit une neuropathie optique, soit plus rarement une kératopathie d'exposition. Un tératome a également nécessité une chirurgie d'urgence car le globe oculaire était totalement extériorisé. Il s'agissait d'un oeil dont la fonction n'a pu être récupérée. D'autres pathologies tel l'hémangiome capillaire, une hémorragie dans un lymphangiome [7]ou une varice qui saigne, un hématome, peuvent également entraîner des phénomènes de compression avec conséquences fonctionnelles graves [8]. Les fistules carotidocaverneuses font également courir un risque fonctionnel avec diplopie, baisse de vision [9]. Une autre pathologie qui ne figure pas dans notre collectif a fait l'objet d'une publication récente. Il s'agit d'une hémorragie orbitaire sous-périostée non traumatique découverte chez 9 patients ; elle se caractérise par une baisse de vision rapide avec compression du nerf optique ; il semble qu'elle apparaisse lors d'une augmentation brutale de la pression veineuse centrale ; le diagnostic se fait par tomographie axiale computérisée et nécessite une décompression rapide [10].

La pathologie orbitaire non traumatique d'urgence nécessite une prise en charge rapide en raison des conséquences fonctionnelles et parfois vitales qu'elle entraîne. Un examen ophtalmologique complet est indispensable avec, si possible, un examen orthoptique. Une imagerie doit être rapidement obtenue, en commençant par une ultrasonographie pour autant que l'expérience de l'ophtalmologue-traitant en permette une interprétation correcte, suivie par une tomographie axiale computérisée (en coupes axiales et coronales), qui est l'examen de choix exigé le plus rapidement ; dans certains cas il peut être complété par une résonance magnétique nucléaire lorsque l'évolution et la situation cliniques l'exigent ; cela reste cependant l'exception. Selon l'état clinique, une collaboration avec d'autres spécialistes est indispensable, un oto-rhino-laryngologue en cas de suspicion d'affection naso-sinuale, un neurochirurgien en cas de suspicion de processus menaçant les structures cérébrales, un infectiologue lorsque des manifestations générales font craindre une dissémination d'un agent pathogène. Ce bilan effectué, les mesures d'urgence résumées dans le Tableau 3pourront être discutées puis mises en oeuvre.

En conclusion, il est utile de rappeler que les urgences en pathologie orbitaire non traumatique sont une réalité qui nécessite un diagnostic et éventuellement des mesures thérapeutiques adéquates ; il est le plus souvent indispensable d'adresser le patient dans un centre disposant des compétences nécessaires.

Références

[1]
Rey-Debove J, Rey A. Le Nouveau Petit Robert, Paris, Dictionnaires le Robert ; 1993.
[2]
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[3]
Rootman J, Harris GJ. Orbital venous anomalies [Correspondence]. Ophthalmology, 1998;105:387-9.
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Ducrey N. Les affections orbitaires non traumatiques. Paris, Masson, 1985 ; 118 p.
[5]
Ducrey N, Nenadov-Beck M. La thérapie actuelle du rhabdomyosarcome orbitaire de l'enfant. J Fr Ophtalmol, 2002;25:298-302.
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Muallen MS, Garzozi HJ. Conservative management of orbital lymphangioma. J Ped Ophthalmol Strab, 2000;37:41-3.
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Moin M, Kersten RC, Bernardini F, Kulwin D, Biddinger PW, Ernst RJ, Khouri LM. Spontaneous haemorrhage in an intra-orbital arterio-venous malformation. Ophthalmology, 2000;107:2215-9.
[9]
Palestine AG, Youge BR, Piepgras DG. Visual prognosis in carotid cavernous fistula. Arch Ophthalmol, 1981;99:1600-3.
Atalla ML, McNab AA, Sullivan TJ, Sloan B. Non traumatic subperiostal orbital haemorrhage. Ophthalmology, 2001;108:183-9.




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