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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 9  - novembre 2002
pp. 959-967
Doi : JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART16
Les cyclotorsions
 

A. Spielmann
[1]  11, rue de la Ravinelle, 54000 Nancy.

Tirés à part : A. Spielmann , à l'adresse ci-dessus.

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Les cyclotorsions

Les Cyclotorsions correspondent à des mouvements de cyclorotation (in- ou ex-cycloversions ou cyclovergences) et à des positions de torsion (in- ou ex-cyclotorsion ou cyclodéviation). Il y a absence de torsion quand le méridien vertical 0 passant par le centre de la cornée est parallèle au fil à plomb. Le méridien horizontal est perpendiculaire à ce méridien. Sa projection sur la rétine correspond à une ligne joignant la papille à la fovéola. Il y a intorsion si la partie supérieure du méridien vertical est inclinée en dedans. Une ligne droite est perçue inclinée. La partie nasale du méridien horizontal s'élève : la papille est plus basse que la fovéola. C'est l'inverse pour un extorsion. L'étude du fond d'oeil est le seul examen objectif de torsion en PP. Les obliques sont les grands effecteurs de torsion. L'action différente des fibres antérieures et postérieurs pousse à des techniques « dissociées » avec déplacement des insertions. Les différents tissus muculo-aponévrotiques, l'orbite jouent également un rôle. De plus B. Weiss a montré que lorsqu'un globe est en situation de torsion, quelle qu'en soit la cause, l'action des muscles droits est modifiée (le droit interne devient élévateur et moins adducteur, le droit supérieur devient abducteur et moins élévateur…). Il s'en suit des possibilités diagnostiques et chirurgicales importantes (bascule des schémas de coordimètres et de synoptomètres, chirurgie de déplacement des insertions des muscles droits). La chirurgie « capsulaire » ne doit pas être ignorée. L'étude des torsions est en pleine évolution.

Abstract
Cyclotorsions

Cyclotorsions are movements of cyclorotation of the eyes (in- or ex-cycloversions or vergences) and positions of cyclotorsion (in- or ex-cyclotorsion or cyclodeviation). Torsion is absent when the vertical meridian 0 traversing the cornea center is parallel to a plumbline. In a state of intorsion, the nasal end of the horizontal meridian is higher than the temporal part: the optic disk is lower than the fovea. Conversely the optic disk is higher in cases of excyclotorsion. Fundus observation is the only objective test in cases of torsion. Cyclodeviations are peripheral in nature (ex: SO palsy orbital strabismus) or linked to fixation (ex: congenital nystagmus, incyclo, and DTDs in infantile strabismus). All the facias and the orbits play a role in cyclorotations. The anterior fibers of the oblique muscles are responsible for torsion. Dissociated surgery and shift of the insertion follow. In a situation of cyclotorsion, the recti act differently (Weiss): the medial rectus becomes an elevator and is less an adducto, the superior rectus is less an elevator, etc. The consequences are alphabetic deviations, tilt of the coordimeter and synoptometer charts, displacement surgery of the recti insertions. Surgery of the facias must not be ignored. The study of torsions is currently evoluing.


Mots clés : Cyclotorsion , action des muscles droits , déviations torsionnelles dissociées , bascule des schémas de coordimètres , chirurgie des obliques , chirurgie des muscles droits

Keywords: Cyclotorsion , recti's action , fundus examination , alphabetic deviations DTDs , elevation in adduction , tilt of coordimeters , oblique surgery , recti surgery


Une cyclorotation des globes correspond à rotation de l'oeil autour de la ligne de fixation passant par la fovéola Figure 1. À l'inverse des déviations horizontales et verticales, sauf en cas de diplopie, les cyclo-torsions sont souvent méconnues parce que mal observables sur un oeil rond. Pourtant, plus on s'intéresse aux torsions plus on réalise leur importance en physiologie et en pathologie mais aussi plus on affronte de difficultés de compréhension et de détermination. Nous ne cernons pas encore tous les éléments d'une torsion. Ces difficultés viennent de discordances non seulement dans les résultats des différents examens objectifs et subjectifs, mais aussi de discordances au sein même de chacun de ces groupes. Toutes nos études sont entachées d'erreurs et cet exposé n'échappera pas à ce défaut. Nous allons toutefois tenter de cerner grossièrement les grandes lignes actuelles en essayant à tout moment de relier physiologie, pathologie et chirurgie. Nous essayerons également, puisqu'il s'agit de ici de recherche, d'expliquer sommairement celles que nous avons effectuées.

TERMINOLOGIE

Les mouvements de cyclorotation sont incessants en physiologie et présentent les mêmes caractéristiques qu'en pathologie. Les termes de torsion sont appliqués indifféremment à des mouvements physiologiques qu'à des mouvements pathologiques, à des positions qu'à des mouvements. Il y a de terribles confusions entre tous ces termes. Rappelons par exemple pour ne plus en parler, les termes de fausse — torsion ou simplement de torsion donnés par Duke-Ekder [2]à l'impression d'inclinaison des images par exemple une post-image en croix, dans les regards tertiaires, sur les méridiens obliques. Cette inclinaison disparaît lorsque cette post-image est projetée sur une coupole et non plus sur un mur plan. Il n'y aurait donc pas de cyclorotation. L'inclinaison coïncide en fait avec l'inclinaison du méridien sur lequel elle est projetée. Mais ce méridien est néanmoins incliné par rapport au méridien vertical ! Heureusement sauf cas spéciaux les problèmes de fausse torsion n'ont pas de réel intérêt pratique. Nous les ignorerons.

Nous adopterons les termes de cyclorotation pour les mouvements de cycloversions, de cyclovergences, et ceux de cyclotorsion ou cyclodéviation essentiellement pour les positions où l'oeil a subi une cyclorotation normale ou anormale.

DÉFINITIONS
Les positions de torsion : conséquences subjectives et objectives

Le point de départ de tout équilibre entre les forces anatomiques et innervationnelles qui président à la position d'un globe est la position primaire du regard. Elle correspond à la fixation d'un objet : à distance (pas de convergence proximale) ; avec correction optique totale (pas de convergence accommodative) ; en fixation monoculaire (pas vergences fusionnelles) ; la tête et le corps droits, en position de garde à vous (pas d'influences posturo-vestibulaires).

En l'absence de torsion, en position primaire, il n'existe pas d'inclinaison du méridien vertical passant par le centre de la cornée. Une ligne droite verticale est perçue comme parallèle au fil à plomb. Il n'y a pas d'inclinaison du méridien horizontal Figure 2. Anatomiquement si l'on considère idéalement la projection de ce méridien horizontal sur le FO, chez le patient sans torsion, la ligne horizontale qui joint la fovéola à la papille passe en général par le tiers inférieur de la papille avec, malheureusement pour le diagnostic, de grands écarts standards. Les variations physiologiques de ce méridien horizontal anatomique se situe dans une zone délimitée par une ligne passant du centre de la papille optique et sa limite inférieure Figure 3.

Dans une situation d'intorsion ou incylodeviation : le méridien vertical passant par le centre de la cornée s'incline en dedans Figure 2. La partie supérieure d'une ligne verticale est perçue inclinée en dehors. L'extrémité nasale du méridien horizontal est plus basse que son extrémité temporale Figure 2.

Conséquence anatomique et clinique : au fond d'oeil en situation d'intorsion la papille est plus basse que la fovéola. Il s'agit des pseudo-ectopies maculaires de Weiss [3]. La situation de la papille à pour corollaire le déplacement de la tache aveugle à l'examen du champ visuel. Il s'agit d'une rotation de tout le globe comme en témoigne l'inclinaison du champ visuel dans les cas d'hemianopsies décrits également par B. Weiss [3].

Dans une situation d'extorsion ou d'excyclodeviation, le méridien vertical passant par le centre de la cornée s'incline en dehors : la partie supérieure d'une ligne verticale est perçue inclinée en dedans. L'extrémité nasale du méridien horizontal devient plus élevée que son extrémité temporale.

Conséquence anatomique et clinique : au fond d'oeil, en situation d'extorsion la papille est plus élevée que la fovéola Figure 3.

L'étude du fond d'oeil avec ses imperfections est capitale surtout pour les fortes déviations. C'est le seul diagnostic clinique objectif que nous ayons en notre possession. Tous les autres repères anatomiques tels une tache irienne ou limbique sont utiles pour déterminer un changement de position mais non une position de départ.

Les mouvements de cyclorotation : physiologie et pathologie

Les mouvements de cyclo-version sont incessants et bien connus depuis Javal [4]dont le fort astigmatisme avait permis de constater la cyclorotation de l'oeil lors de l'inclinaison de la tête. Leur but est de conserver — tout au moins partiellement — la rectitude des méridiens afin d'assurer une vision stable du monde ambiant. À l'inclinaison de la tête sur l'épaule droite par exemple, le système oculo-moteur postural répond par une innervation de cycloversion gauche : incyclotorsion de l'oeil droit et excyclotorsion de l'oeil gauche Figure 5.

En pathologie cette inclinaison de la tête avec innervation de cycloversion joue de deux façons différentes.

  • dans les atteintes périphériques en compensant une anomalie de base : par exemple dans une paralysie du GOD, la tête est inclinée sur l'épaule gauche pour créer une excyclotorsion droite et éviter le champ d'action du grand oblique déficient ;
  • dans certains Nystagmus Congénitaux avec torticolis en déclenchant, lors de la fixation, en PP une innervation de cycloversion compensatrice. Il n'existe pas alors de torsion de base au fond d'oeil.

Dans les ésotropies précoces avec ou sans Nystagmus Latent, à l'adduction de fixation s'ajoute souvent une inclinaison de la tête correspondant à une incyclorotation de l'oeil fixateur.

Les mouvements de cyclovergence assurent la permanence de la vision binoculaire. Ils atteindrait plus de 20°. En physiologie il existe une excyclovergence en vision rapprochée, excyclorotation d'autant plus importante que la convergence normale ou anormale est forte. En pathologie il faut donc se méfier des torsions et élévations en adduction dans les cas de fort strabisme convergent.

Il existe également une excyclovergence dans le regard en haut qui explique nous le verrons une discrète exodeviation d'où petit déséquilibre en V physiologique. C'est pourquoi il est habituellement admis qu'on ne doit parler de déséquilibre en V que si la différence de déviation horizontale haut/bas est supérieure à 10 dioptries.

LES EFFECTEURS

Fascias, ligaments, orbites, tous les muscles (sauf les droits internes dans des conditions ultra normales) participent à la torsion.

Les fascias et tous ces liens multiples entre droits verticaux et obliques jouent également un grand rôle, rôle que l'on retrouve tout spécialement dans les pathologies d'adhérence.

Les orbites sont de grands pourvoyeurs de torsion en raison des multiples fascias qui relient l'oeil à l'orbite bien décrits par Koorneef [5]. La torsion d'un orbite va entraîner avec elle celle du globe. En pathologie pensons aux torsions de l'orbite et du globe consécutives aux craniosténoses par exemple [1]. Plus fréquemment rencontrés sont les déséquilibres alphabétiques dus à l'obliquité des orbites de Urrets Zavalia (1948) Figure 5.

Du fait de l'angulation que fait l'insertion oblique de ces muscles sur la sclère, les muscles cyclorotateurs obliques ou droits verticaux sont aussi élévateurs ou abaisseur. C'est pourquoi l'on parle souvent de déviations cycloverticales.

Les muscles droits horizontaux ont peu d'action sur la torsion à l'état normal mais, comme nous allons le voir, comme l'ont montré les travaux de Weiss leur rôle est essentiel en cas de torsion des globe. Demer [6]grâce à des études IRM, considère qu'il existe un manchon fibro-élastique qui entoure les muscles droits dans la région du foramen de Quéré. Ce manchon joue le rôle d'une poulie qui stabilise les muscles droits de sorte que seules les parties très antérieures de ces muscles bouge avec le globe. Dans une paralysie du Grand Oblique varierait essentiellement le trajet du droit interne.

Les muscles droits verticaux : il est bien connu que le droit supérieur est un faible incyclotorteur couplé au Grand Oblique, alors que Droit inférieur est un (faible) excyclotorteur couplé au petit Oblique.

Les muscles obliques sont les principaux effecteurs de cyclororation. C'est le thème du sujet développé par Alain Péchereau. Rappelons simplement que le GO a une action essentiellement tortrice par ses fibres antérieures, élévatrice et abductrice par ses fibres postérieures Figure 4. Dans les cas de dissociation torsion/verticalité, certaines opérations de type Harada Ito [7]consistent à agir sur les fibres antérieures du muscle, à les déplacer antérieurement pour corriger la seule torsion. À l'inverse une antero-position d'un petit oblique corrige en principe seulement l'élévation en adduction et ne doit pas être employée s'il y a extorsion. Il faut toutefois se méfier des diagnostics de dissociation trop hatifs.

CONSÉQUENCES D'UNE POSITION DE TORSION SUR L'ACTION DES MUSCLES DROITS

Les Travaux de B. Weiss [3]ont marqué l'ère de la torsion. Ils ont été à la base de cette notion capitale dans la compréhension de la motilité oculaire, de la clinique et des possibilités chirurgicales autres que l'action sur les obliques lorsqu'il y a torsion. C'est ainsi que le droit interne devient élévateur en adduction et moins adducteur. Le droit supérieur devient abducteur et moins élévateur. Le droit externe devient abaisseur et moins abducteur. Le droit inférieur devient moins abaisseur et plus adducteur Figure 5.

Les répercussions cliniques et diagnostiques sont majeures :

  • explication de nombreux déséquilibres alphabétiques : un déséquilibre en V étant la conséquence d'une extorsion et un déséquilibre en A la conséquence d'une intorsion ;
  • bascule des schémas de coordimètres Figure 6et de synoptomètres Figure 5 [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]. Il n'y a aucun doute à ce sujet. L'agencement des déviations verticales et horizontales, la bascule des schémas des différents coodimètres est un signe indirect pathognomonique d'une torsion On peut même évoquer la valeur de la torsion en fonction de l'angle de bascule (Spielmann [9], [10], Guyton [11]) ce qui a été confirmé par Klainguti [12]dans les paralysies récentes du GO. Nous n'en demandons pas tant. Sachons que lorsqu'il y a bascule des schémas étudiant la position des yeux dans les différentes positions diagnostiques du regard il faut penser torsion ;
  • chirurgie de la torsion qui peut être corrigée par des changement d'insertion des muscles droit verticaux et horizontaux, (reculs obliques des droits Spielmann [13], transfert d'insertion von Noorden [14], Spielmann [15].

TYPES CLINIQUES DE CYCLODÉVIATION

Comme pour toute déviation on peut trouver :

  • des anomalies « périphériques » de la position de base, en intorsion ou en extorsion détectables au fond d'oeil. Elles sont le reflet d'un trouble du tonus musculaire en réponse à une atteinte périphérique, par exemple à une paralysie du Grand Oblique, à un déséquilibres orbitaires.
  • des anomalies d'innervations liées à la fixation :
    • innervations de cycloversion dans le nystagmus congénital. Déclenchées par la fixation attentive au moyen d'une inclinaison de la tête elles sont destinées à bloquer un Nystagmus. Elles n'entraînent pas de torsion oculaire en position primaire. C'est le cas du torticolis concordant du nystagmus congénital. Elles méritent une chirurgie « concordante », de déplacement parallèle des deux yeux ;
    • innervations de fixation anormales dans les strabismes précoces avec Nystagmus Manifeste/Latent :
      • innervations d'incyclotorsion de l'oeil fixant avec inclinaison de la tête sur l'épaule homolatérale. Elles accompagnent l'adduction de fixation ;
      • innervations anormales de l'oeil exclu : les innervations d'extorsion entraînant un mouvement parfois visible lors de l'occlusion ou l'exclusion d'un oeil, ce sont les Déviations Torsionnelles Dissociées qui accompagnent une Déviation Verticale Dissociée (Spielmann [9]).

Il n'y a pas de déviation torsionnelle de base dans les cas purs (FO = normal). Le diagnostic se fait sur l'étude comparée des mouvements d'élévation en adduction et en Position Primaire. L'élévation d'occlusion qui caractérise la DVD s'exprime en adduction dans un mouvement de version horizontale. Elle est due à l'occlusion réalisée par l'écran nasal. Il s'agit d'une une pseudo-élévation en adduction si l'on retrouve une même élévation dans toutes les positions du regard sous écrans translucides par exemple ou au synoptomètre [16]. Dans ce cas il n'y a pas bascule des schémas. Il s'agit alors d'une DVD pure sans torsion Figure 8.

Si l'élévation sous écran est supérieure à l'élévation en PP et en adduction, il y a association d'une extorsion d'occlusion ou Déviation Torsionnelle Dissociée (DTD + DVD).

On y retrouve la bascule typique du schéma de synoptomètre Figure 6. Il peut exister un V innervationnel lié à l'extorsion qui disparaît au test de Jeanrot [17]ou sous écrans bilatéraux. Il n'y a pas de torsion au fond d'oeil Figure 9.

Mais il existe des cas mixtes : un strabisme précoce peut être greffé sur un déséquilibre en V d'origine orbitaire !

La chirurgie des Nystagmus verticaux acquis [18]nous a montré l'importance des troubles de la fusion et des diplopies torsionelles dans la majorité des lésions du tronc.

LES DIAGNOSTICS ET LEURS PIÈGES

Il faut savoir dans nos tests tenir compte de deux éléments :

  • la verticale subjective perçue par un sujet est légèrement inclinée par rapport à la ligne verticale déterminée par le fil à plomb. Par contre les lignes horizontales subjectives et objectives coÏncident. Bien que ces déviations soient négligeables cliniquement il est (±) préférable d'étudier l'inclinaison subjective des lignes horizontales ;
  • il existe une adaptation sensorielle monoculaire sorte de CRA fusionnelle décrite par Ruttum et von Noorden [19]. Cette adaptation corrige l'inclinaison des images. Elle est bien connue en post chirurgie dans les paralysies des obliques. Les images sont vues inclinées dans les heures ou jours suivant la chirurgie puis reprennent une direction normale. Cette adaptation permet de comprendre certaines discordances entre examens objectifs et subjectifs :
    • les tests subjectifs : une diplopie spontannée avec obliquité des lignes droites est probablement l'élément le plus fiable qui demande à être traité. Si elle n'est pas spontanée, cette obliquité s'étudie par exemple au verre de Maddox ;
    • les tests objectifs cliniques directs : l'observation simple, le mouvement d'extorsion d'occlusion et d'incyclotorsion de fixation peuvent s'observer facilement à l'oeil nu dans certaines Déviations Torsionnelles Dissociées accompagnant une DVD ; l'étude du fond d'oeil ;
    • les signes d'appel indirects : les inclinaisons de la tête ; le signe de Bielschowsky, même si il est parfois attribué aux contractures du droit supérieur ; les élévations en adduction qui évoquent tout naturellement une hyperaction du petit oblique avec extorsion.

Les pièges lors de ces diagnostics sont représentés par :

  • les pseudo-élévations dans les Déviations Verticales Dissociées [16];
  • les Syndromes de bride notamment par muscles inextensibles. Dans les syndromes de Stilling-Duane, les déviations verticales et la rétraction en Adduction sont dues au fait que les muscles glissent sur le globe [20]ou que le globe glisse sous les muscle (études de Simonsz [21]au CT scann et de Bloom [22]au IRM) ;
  • la bascule des schémas de coordimètre et de synoptomètre.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Il existe trois types de chirurgie de la torsion.

La chirurgie des obliques

L'action sur les obliques reste la chirurgie essentielle puisque, quelle que soit son origine, il existe une voie finale commune où les obliques ont un rôle majeur sur la torsion. Comme nous l'avons vu, elle peut être totale ou partielle. L'insertion du muscle peut être modifiée. Attention tout au moins théoriquement aux antéro-position qui en principe affaiblissent l'action verticale mais non torsionnelle : donc en principe, pas d'antéro-position du petit oblique dans une diplopie torsionnelle ; par contre, une ténotomie postérieure ou antéroposition dans une DVD pure discrète s'exprimant surtout en adduction.

La chirurgie des muscles droits

Le déplacement de l'insertion des muscles droits destinée à corriger les torticolis innervationnel dans les nystagmus congénitaux est la plus récente. Il peut s'agir d'un recul oblique des muscles droits [13]ou d'un déplacement de l'insertion des muscle verticaux plus efficace [14]. Ces différentes possibilités de chirurgie sont illustrés Figure 10.

Lorsqu'il existe une innervation d'excyclorotation associée à une DVD, on peut associer un déplacement temporal de son insertion au recul du droit supérieur [15].

Les déviations alphabétiques méritent une attention toute spéciale. Il est classique de dire qu'en cas de déséquilibre en V un déplacement vers le bas de l'insertion du droit inférieur est bénéfique. Or les fibres inférieures du Droit inférieurs agissent dans le regard en haut [1]: leur recul diminue donc l'ésodéviation dans le regard en haut et non en bas ! D'autre part, l'abaissement du droit inférieur entraîne une excyclodéviation génératrice de syndrome V !

La chirurgie capsulaire

Il arrive que la cyclodeviation soit majeure, incontrôlable et que les méthodes chirurgicales habituelles soient insuffisantes. Dans un cas que nous avons présenté en 1996 (Présentation orale A.F.S. Vichy, 1996), la patiente présentait une extorsion survenue après orbitotomie de décompression pour une hyperthyroïdie gravissime. Un recul majeur du petit oblique avec plicature du grand oblique et libération d'adhérences avaient peu changé la situation. Il persistait une extorsion de plus de 40°, objective et subjective avec diplopie torsionnelle permanente. Durant le second temps chirurgical, nous avions tout le long de l'opération noté la torsion entraînée par chaque geste chirurgical en observant la rotation de deux fils de vicryl placé en haut et en bas de la cornée sur le méridien vertical 0. L'acte chirurgical a consisté tout d'abord et tout au long de l'opération en une libération massive de tous les tissus cicatriciels. Puis un recul oblique majeur (avec conservation d'un vaisseau ciliaire par muscle et libération de tout tissu périmusculaire) a été pratiqué sur tous les muscles droits que nous n'avons pas osé désinseré totalement. Chaque recul a entraîné une intorsion significative. Toutefois, en final, l'effet était insuffisant (il existait 20 à 25° de correction). C'est grâce au transfert de l'insertion de la tenon inféro-temporale sur la partie inféro-nasale de la sclère qu'une rotation suffisante des fils de repère a pu être observée. Cette chirurgie a entraîné une guérison inespérée de la diplopie torsionnelle et un changement dans l'axe de l'astigmatisme de 45°.

Ce cas nous montre l'importance de la chirurgie des tissus périmusculaires : la chirurgie des troubles oculomoteurs n'est pas simplement une petite chirurgie de reculs musculaires.

CONCLUSION

Toute torsion doit être traitée lorsqu'elle entraîne diplopie et torticolis, lorsqu'on pense qu'elle est une entrave à la fusion sensorielle ou motrice. La chirurgie passe par une étude pré-opératoire approfondie de chaque cas, par une analyse minutieuse des différents tests. Il est malheureusement difficile de discuter sainement en l'absence de diplopie, de torticolis ou de torsion certaine au niveau du fond d'oeil. Il y a beaucoup de discordances dans nos résultats. Il faut être très prudent dans nos hypothèses, dans nos conclusions.

Nous progressons certes sans cesse dans la connaissance des mécanismes qui régissent la torsion et surtout dans sa chirurgie. Nos diagnostics se font de plus en plus précis. Mais nous sommes encore fort ignorants.

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