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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 9  - novembre 2002
pp. 959-967
Doi : JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART16
Les cyclotorsions
 
Figure 1

Figure 1 Axes de Fick. Dans ce montage, facilement réalisable, un cercle est découpé au centre d'une planche de polystyrène qui représente le plan de Listing. Un globe en polystyrène également et de taille correspondante est fixé par des aiguilles. Une aiguille plantée verticalement correspond à l'axe Z autour duquel le globe peut effectuer des mouvements horizontaux. Une aiguille horizontale correspond à l'axe X autour duquel se font les mouvements verticaux. L'axe antéro-postérieur Y traverse le globe au niveau du point central [1] .
Figure 2

Figure 2 Détermination d'une incyclotorsion. En l'état 1 sans torsion, le méridien 0 qui passe par le centre de la cornée est vertical (± 2°). Une barre verticale est vue verticalement. Le méridien horizontal lui est perpendiculaire. Si on projete ce méridien sur le fond d'oeil, la ligne qui joint la papille et la fovéola est en situation normale . En l'état 2 d'incyclotorsion, la partie supérieure du méridien vertical 0 qui passe par le centre de la cornée est inclinée en dedans : une barre verticale est vue inclinée suivant l'axe TN. La partie nasale du méridien horizontal est plus basse que la partie temporale. Si on la projette sur le fond d'oeil, la papille est en situation basse par rapport à la normale.
Figure 3

Figure 3 Fond d'oeil et cyclotorsion : en l'absence de torsion, la papille est grossièrement alignée sur la fovéola qui est l'axe de rotation lors de la fixation. Les variations physiologiques de ce méridien horizontal se situent dans une zone délimitée par deux lignes, l'une passant par le centre de la papille optique et l'autre passant par sa limite inférieure. Chez ce patient, la papille de l'oeil droit a tourné autour de la fovéola. Elle est plus haute : il y a extorsion du globe.
Figure 4

Figure 4 Les fibres antérieures et postérieures du grand oblique. En raison de l'étalement en éventail de son insertion, les fibres antérieures du muscle Grand Oblique ont une action surtout tortrice et les fibres postérieures ont une action surtout verticale. Plus l'insertion de ce muscle est déplacée vers l'avant (antéro-position), plus il acquière une action qui favorise la torsion au détriment de l'abaissement. Plus elle est déportée vers l'arrière, plus le muscle devient abaisseur au détriment de la torsion. Pour affaiblir éléctivement l'intorsion, il faut un recul des fibres antérieures et/ou une rétroposition. Pour la renforcer il faut une résection + une antéro-position. Le même raisonnement s'applique au muscle Petit Oblique. (Modifié d'après Fink : Surgery of the oblique muscles of the eye, 1951).
Figure 5

Figure 5 Conséquences du changement d'action des muscles droits quand un oeil est en situation d'extorsion [1] .  : 5.1 — Lorsqu'un oeil n'est pas extorté, les muscles droits horizontaux ont une action purement horizontale et les muscles droits verticaux une action essentiellement verticale.5.2 — Quand l'oeil est en situation d'excyclotorsion, le droit interne devient élévateur en adduction et moins adducteur, le droit supérieur devient moins élévateur et plus abducteur, le droit externe devient moins abducteur et dépresseur et le droit inférieur est moins abaisseur et plus adducteur. Un déséquilibre en V s'en suit [3] .5.3 et 5.4 — Déséquilibres en V d'origine orbitaire [8] ).5.3 — En l'absence d'extorsion de l'orbite, le globe, les muscles droits et les ligaments palpébraux ont un alignement tout à fait horizontal (comme dans 5.1) ;5.4 — Une extorsion des orbites, qui est une caractéristique ethnique entraine une extorsion des tissus musculo-aponévrotiques et du globe oculaire : les muscles droits sont dans la situation de 5.2 ce qui entraine un V d'origine orbitaire, le libament palpébral interne est plus haut que le ligament palpébral externe d'où une obliquité antimongoloïde ou caucasienne des fentes palpébrales.5.5 et 5.7 — Schémas de synoptomètre sans extorsion :5.5 — Atteinte périphérique dans un syndrome de Duane ;5.7 — DVD pure : l'élévation à 30° d'adduction est la même que l'élévation d'occlusion en Position Primaire ou dans toutes les positions du regard. Il n'y a pas de bascule du schéma.5.6 et 5.8 — Schémas de synoptomètre avec extorsion :5.6 — Atteinte périphérique par paralysie bilatérale des deux grands obliques, traumatique : on voit la bascule du schéma et l'image en tourbillon décrite par Cüppers avec l'enroulement des déviations autour de la position Primaire notamment l'élévation qui est plus grande en adduction qu'en Position Primaire et qu'en abduction ; en Position Primaire, il existe une hypertropie de l'oeil gauche et une hypotropie de l'oeil droit malgré la bilatéralité des phénomènes ;5.8 — DVD avec élévation bilatérale en Position Primaire, image en tourbillon typique et déviations en V : il s'agit probablement d'un V innervationnel : il disparait en fixation les deux yeux ouverts.
Figure 6

Figure 6 Schéma de Lancaster de l'oeil gauche dans une paralysie du IV gauche acquise. L'excyclotorsion subjective est de 18°. Elle correspond grossièrement à la torsion observée au fond d'oeil et à l'angle de bascule α, s'il n'existe pas de cyclotorsion objective sur l'autre oeil. Sinon, s'il existe une torsion de l'oeil droit, la cyclodéviation est la moyenne des sommes des angles α de bascule de l'oeil droit et de l'oeil gauche (indice de Weiss).
Figure 7

Figure 7 Montage destiné à montrer l'action d'un recul oblique du droit interne et du droit externe sur la torsion. Les muscles, représentés par des élastiques, sont fixés sur un globe schématique en carton par des agrafes détachables. Le recul des fibres inférieures du droit interne (agrafe inférieure) et des fibres supérieures du droit externe (agrafe supérieure) produit une incyclotorsion. Dans une désinsertion (subtotale, à supposer que seuls existent les muscles droits horizontaux, les extrémités supérieure du droit externe et inférieure du droit interne tendent à s'aligner horizontalement.
Figure 8

Figure 8 DVD, OG fixant : on peut constater que la déviation d'occlusion en adduction en Position Primaire et en abduction sont identiques. C'est une DVD pure. OD fixant : le résulat est similaire pour la déviation d'occlusion de l'oeil gauche (non représenté ici).
Figure 9

Figure 9 DVD associée à une excyclodéviation (DTD). Mesure dans l'espace et synoptomègre. Sous cover test, l'élévation en Position Primaire correspond à la DVD. L'élévation en adduction est supérieure à l'élévation en Position Primaire et en abduction sur les deux yeux. En bas, au milieu, la DVD est contrôlée en fixation les deux yeux ouverts. Le schéma du synoptomègre est typique d'une excyclodéviation, il y a un enroulement des déviations horizontales et verticales autour de la Position Primaire. Lorsqu'on relie les points représentants les déviation, comme nous le faisons en coordimétrie, la bascule du schéma est évidente.
Figure 10

Figure 10 Techniques chirurgicales agissant sur la torsion.  : 1 — Chez le sujet normal l'inclinaison de la tête sur l'épaule droite entraine une innervation de cycloversion gauche (intorsion de l'oeil droit, extorsion de l'oeil gauche), afin de maintenir l'aplomb du méridien oculaire vertical. Cela se solde : d'une part par une innervation accrue sur l'oeil droit, dans les muscles grands obliques et à un degré moindre droit supérieur, sur l'oeil gauche dans les muscles petit oblique et à un degré moindre droit inférieur ; d'autre part, par une innervation diminuée, sur l'oeil droit, dans les muscles petit oblique et à un degré moindre droit inférieur, sur l'oeil gauche dans les muscle petit oblique et à un degré moindre droit inférieur.2 — Pour créer une extorsion (de l'oeil droit) ou une intorsion (de l'oeil gauche), on peut :2a — Renforcer ou diminuer l'action des muscles obliques : pour créer une extorsion, détendre le muscle grand oblique et/ou retendre le muscle petit oblique, notamment leurs fibres antérieures si l'on veut agir plus sur la torsion que sur la verticalité ; pour créer une intorsion, retendre le muscle grand oblique et/ou détendre le muscle petit oblique, notamment sur leurs fibres antérieures [23] .2b — Transposer l'insertion des muscles droits : pour créer une excyclotorsion, on doit décaler l'insertion du muscle droit interne vers le bas, du muscle droit supérieur en nasal, du muscle droit externe vers le haut, du muscle droit inférieur en temporal. Le déplacement est inversé si l'on veut créer une intorsion [14] .2c — Faire un recul oblique des muscles droits (en conservant une partie des vaisseaux ciliaires) : pour créer une extorsion de l'oeil droit, on doit reculer les fibres supérieures du muscle droit interne, temporales du muscle droit supérieur, inférieures du muscle droit externe, nasales du muscle droit inférieur. L'obliquité est inversée si l'on veut créer une intorsion [13] .


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