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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 9  - novembre 2002
pp. 968-976
Doi : JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART17
La fonction de la capsule de Tenon revisitée
 
© Masson, Paris, 2002
Tirés à part :
A.Roth[4] , à l'adresse ci-dessus.

[4] E-mail :andre_roth@bluewin.ch

The function of Tenon's capsule revisited

A.Roth[1]H.Mühlendyck[2]Ph.De Gottrau[3]

Tenon's capsule is at the forefront of today's strabismus news. Its function as a muscle pulley was recognized by Tenon himself in 1806.

Neiger, then Koornneef, and more recently Demer gave a more modern description of Tenon's capsule. The anterior or muscular part is made up of collagen, elastic, and smooth muscle fibers. It forms a sleeve around extraocular muscles from the Tenon foramen to their scleral insertion. Directly in front of the foramen, it includes a zone of strong capsular-muscular adherence, which is also solidly suspended by ocular suspension system to the periosteum of the orbit; the intermuscular membrane consolidates the adherence zones of the rectus muscles. The posterior part is simply a condensation of collagenous fibers.

The function of Tenon's capsule is essential. At the place where it adheres to the muscles, the sleeve that it forms around the muscles plays the role of a pulley diverting the muscle's path, with the pulley representing the proximal functional insertion of the muscle. The position of a rectus muscle's pulley is stable during ocular movements perpendicular to the axis of this muscle because of the transversal and radial fastening of the capsular-muscular adherence zone. During movements along the muscle axis, the pulley moves with the ocular globe. In fact, it is positioned actively to accompany the ocular globe's movements.

The anomalies of these pulleys can contribute to or be responsible for an extraocular muscle imbalance: a position anomaly, an instability, a displacement, or a pathological adherence of one pulley can be the cause.

Surgery of Tenon's pulley has always been an integral part of extraocular muscle surgery. Any intervention on the muscular level involves, to a lesser or greater extent, the operated muscle's pulley. Different examples demonstrate this.

Extraocular muscles , ocular suspension system , Tenon's capsule , Tenon's pulleys

La fonction de la capsule de Tenon revisitée

La capsule de Tenon est aujourd'hui au centre de l'actualité strabologique. Sa fonction en tant que poulie musculaire lui a été reconnue par Tenon lui-même en 1806.

Neiger, puis Koornneef et plus récemment Demer ont donné une description moderne de la capsule de Tenon. La partie antérieure ou musculaire est constituée des fibres collagènes, élastiques et musculaires lisses. Elle forme un manchon autour des muscles oculomoteurs depuis le foramen tenonien jusqu'à leur insertion sclérale. Juste en avant du foramen elle comporte une zone de forte adhérence capsulo-musculaire ; celle-ci est en même temps solidement suspendue par les extensions orbitaires au périoste de l'orbite ; la membrane intermusculaire solidarise entre elles les zones d'adhérence des muscles droits. La partie postérieure n'est qu'une condensation de fibres collagène.

La fonction de la capsule de Tenon est essentielle. Le manchon qu'elle forme autour des muscles joue, à l'endroit où il adhère aux muscles, le rôle d'une poulie déviant le trajet musculaire ; la poulie représente l'insertion fonctionnelle proximale du muscle. La position d'une poulie d'un muscle droit est stable au cours des mouvements oculaires perpendiculaires à l'axe de ce muscle du fait de l'amarrage transversal et radiaire de la zone d'adhérence capsulo-musculaire. Lors des mouvements suivant l'axe du muscle, la poulie se déplace de façon partiellement solidaire avec le globe oculaire. En réalité elle est positionnée de façon active pour accompagner les mouvements du globe oculaire.

Les anomalies touchant les poulies peuvent contribuer à ou être responsables d'un déséquilibre oculomoteur : une anomalie de position, une instabilité, un déplacement ou une adhérence pathologique d'une poulie peut être en cause.

La chirurgie de poulie tenonienne fait depuis toujours partie intégrante de la chirurgie oculomotrice. Toute intervention musculaire implique plus ou moins la poulie du muscle opéré. Différents exemples le démontrent.

Muscles oculomoteurs , appareil suspenseur du globe oculaire , capsule de Tenon , poulies ténoniennes

Les récentes études de Miller, Simonsz, Demer, Clark et al., basées sur l'imagerie par résonance magnétique et l'histologie, ont remis la question de l'appareil suspenseur de l'oeil au centre de l'actualité strabologique. Ces auteurs ont montré que le segment postérieur de la partie antérieure ou musculaire de la capsule de Tenon joue un rôle essentiel dans les mouvements oculaires, notamment celui d'une poulie (du grec πoλo[sfgr] = pivot). Cette constatation a amené Demer et al. à introduire ce terme (pulley) en 1995 [1], en fait à le réintroduire, et à reconsidérer l'ensemble de la physiologie de la motilité oculaire normale, ainsi que la physiopathologie de certaines formes d'incomitance.

LA REDÉCOUVERTE DE L'HISTOIRE

Il arrive que des savoirs essentiels tombent dans l'oubli, masqués sous les strates de découvertes plus récentes, d'égale ou parfois même de moindre importance. Il en a été ainsi de la fonction de la capsule de Tenon.

Les travaux de Miller et Demer ont amenés J. Lang (Zürich) à découvrir que E. Maddox [2] parlait dans son livre d'une « sorte de poulie » (p. 8) et de fibres musculaires lisses contenues dans les ligaments suspenseurs médial et latéral de l'oeil (pp. 4, 8 et 12) en citant à ce propos l'anatomiste parisien Philibert Sappey. L'un d'entre nous a eu accès au texte de Sappey [3]. H. Simonsz (Rotterdam) a poursuivi les recherches qui l'ont conduit, comme Koornneef l'avait été avant lui [4], au texte de Tenon lui-même. Or cet auteur y parle déjà, en 1806, de « poulie de renvoi » : «… le faisceau (tendineux) dont il s'agit force le tendon du muscle abducteur à se couder ; en changeant ainsi sa direction, il fait, par rapport à ce tendon et au muscle entier, l'office de poulie de renvoi. »…. et un peu plus loin : cela « est applicable au faisceau tendineux du muscle adducteur » [5].

L'ouvrage de Tenon (Jacques René Tenon exerça à Paris en tant que professeur de pathologie dès 1757, en se consacrant à l'anatomie, la chirurgie et l'ophtalmologie [6]) fut oublié une première fois, jusqu'au moment où surgit un engouement pour les opérations de strabisme, nouvellement introduites en 1839 par Johann Friedrich Dieffenbach, et pour leurs effets. Il a alors été redécouvert, notamment par le chirurgien lyonnais Amédée Bonnet [7],[8]. La description de Tenon parut d'abord « obscure » à cet auteur ; cependant, il poursuit dès la phrase suivante : « Mais lorsque j'en eus pénétré le sens, je reconnus que non seulement Tenon avait décrit, comme je l'avais indiqué d'après M. Malgaigne (Anatomie chirurgicale, p. 375), la couche intermédiaire à la conjonctive et à la sclérotique,….mais qu'il avait connu la capsule qui embrasse le fond de l'oeil, ainsi que les expansions fibreuses que les muscles droits envoient à l'orbite… » [7].

Tenon donna la première description anatomique et fonctionnelle de la capsule qui porte son nom. Münchow note cependant que celle-ci avait déjà été décrite par Giacomo Berengario da Carpa en 1523 [9] ; L'Hélie, cité par Koornneef [4], mentionne encore d'autres auteurs des xvi et xviies siècles qui l'appelaient « tunica adnata » ou « membrana innominata ». Bonnet en fit une description très détaillée en la nommant également tunica vaginalis oculi[7],[8],[10].

Le terme de poulie de renvoi a été repris au tournant des xixe et xxe siècles par Sappey, par Maddox, qui parle également d'« étrier » [2], et par Fisher (pulley bar) [11]. L'ophtalmologiste lyonnais Etienne Chauviré qualifie l'appareil musculo-aponévrotique de l'oeil de « suspension à la Cardan d'une extrême souplesse » [12]. Les descriptions de Motais [13], Charpy, Whitnall, Scobee, Fink et de bien d'autres [4] sont davantage orientées vers les aspects anatomiques que fonctionnels de la capsule de Tenon. Certaines se sont perdus dans des détails morphologiques qui, loin de clarifier l'anatomie ténonienne, la rendirent plus confuse. L'ouvrage de Tenon fut en fait oublié une seconde fois.

LA MORPHOLOGIE DE LA CAPSULE DE TENON

En 1960, Neiger repris la description de la capsule de Tenon sur des bases nouvelles [14]. Selon cet auteur, il convient de distinguer une partie antérieure, ou musculaire, de la capsule de Tenon, allant du foramen musculaire jusqu'au limbe cornéo-scléral, et une partie rétrobulbaireFigure 1 (Demer, rompant avec tous les auteurs antérieurs, qualifie malencontreusement le segment postérieur de la partie antérieure de la capsule de Tenon de « partie postérieure de la capsule de Tenon », ce qui ne manquera pas de créer de nouvelles confusions. Woolf reprend cette dénomination inappropriée).

Il a montré que les deux parties, topographiquement différentes, le sont surtout aussi du point de vue embryologique, histologique et fonctionnel, contrairement à ce qui était admis auparavant. Koornneef a poursuivi et complété le travail de Neiger [4],[15] en donnant une description topographique de l'appareil suspenseur du globe oculaire. Il a montré la présence de fibres musculaires lisses dans certains septa orbitaires.

La partie antérieure, ou musculaire, de la capsule de Tenon est une extension des gaines des muscles oculomoteurs. À partir du foramen ténonien, ou musculaire, lieu de leur pénétration dans l'épaisseur de la capsule de Tenon et jusqu'à leur insertion sclérale, les muscles droits et obliques ont un trajet intra-ténonien. La capsule de Tenon forme autour d'eux un manchon d'une longueur de 8 à 19 mm selon le muscle [16],[17],[18] ; elle leur est fortement adhérente à proximité du foramenFigure 2 et de l'insertion sclérale ; entre ces deux zones, son adhérence est lâche, ce qui la rend facilement décollable de la surface des muscles (espace décollable).

Les expansions orbitaires suspendent la capsule de Tenon au périoste juste en arrière du rebord orbitaire externe en-dehors, de la partie supérieure de la crête nasale en dedans, par l'intermédiaire du ligament de Lookwood en bas et de part et d'autres du releveur de la paupière supérieure par l'intermédiaire du ligament transverse de Whitnall en hautFigure 3. Cette suspension est particulièrement robuste à la hauteur et juste en arrière de l'équateur du globe, c'est-à-dire à l'endroit du foramen musculaire ; elle est la plus développée pour le droit médial [17].

La capsule de Tenon est constituée de fibres collagènes, de fibres élastiques et de fibres musculaires lisses de disposition circulaire au niveau de la membrane intermusculaire et de disposition radiaire, perpendiculaire à la surface du muscle, dans les expansions orbitairesFigure 3[1],[17]. Des fibres striées, extérieures à la capsule de Tenon, viennent s'insérer sur son bord postérieur ; elles proviennent de la couche orbitaire des muscles droits ; pour Demer, elles représentent 50 % environ de la totalité de ces muscles [18] ; pour de Gottrau leur pourcentage est certes important, mais reste inférieur à 50 %Figure 4aFigure 4b[16]. Ces éléments musculaires lisses et striés, contenus ou associés à la capsule de Tenon, sont connus de longue date ; leur fonction, mieux comprise aujourd'hui, est essentielle.

La partie postérieure, de la capsule de Tenon est une condensation, lâche et très fine, d'éléments fibreux à nette prédominance collagène, issue de la graisse rétrobulbaire. Sa seule fonction est de séparer celle-ci de la sclère. Elle fusionne avec la partie antérieure en regard de la face profonde des muscles droits. Son développement embryologique est plus tardif [16],[19].

LA FONCTION DE LA CAPSULE DE TENON

La fonction de la capsule de Tenon est d'abord statique, découlant de sa disposition anatomique : « elle prolonge la base d'insertion des différents muscles moteurs du globe » (Winckler, cité par Rouvière) [19]. En réalité, et nous le redécouvrons aujourd'hui, sa fonction est loin de s'arrêter là. Elle est pour l'essentiel dynamique ; elle est en fait double : elle joue le rôle d'une poulie pour chacun des muscles droits, et celui d'un anneau de suspension dont la position est constamment ajustée au cours des mouvements du globe oculaire.

La poulie tenonienne

L'adhérence capsulo-musculaire attenante au foramen musculaire et la poulie tenonienne désignent l'une la structure anatomo-histologique, l'autre la fonction d'une même entité.

À l'endroit du foramen et sur les 3 à 4 mm immédiatement en avant de lui, la capsule de Tenon est fortement adhérente au muscle, en même temps qu'elle est solidement ancrée au périoste orbitaire. La zone d'adhérence capsulo-musculaire de chacun des muscles droits est en outre solidaire de celles des autres muscles droits du fait de l'inextensibilité capsulaire. En raison de ce double amarrage, cette zone est très peu mobile à la fois dans le sens radiaire, en direction du centre de l'orbite, et dans la direction perpendiculaire à l'axe du muscle. Elle constitue un point fixe, plus ou moins robuste selon le muscle, le plus robuste étant celui du droit médial sur le trajet du muscle ; ce point joue le rôle de « poulie » pour les muscles droits. La structure anatomique de la capsule de Tenon permit de le comprendre dès le début du xixe siècle ; l'IRM dynamique le démontre aujourd'hui.

La notion de poulie des muscles oculomoteurs a été redéfinie par la Commission de Terminologie de l'Association Internationale de Strabologie (ISA) qui a adopté, au cours du Congrès de Sydney en avril 2002, la définition suivante, selon la proposition de l'un d'entre nous :

« Une poulie musculaire est une structure anatomique qui dévie le trajet du muscle et agit comme une insertion fonctionnelle. Pour les muscles oculomoteurs, il faut distinguer deux types de poulie :

  • la trochlée du muscle l'oblique supérieur, formée de cartilage, fixée à la paroi orbitaire, à travers laquelle le tendon de ce muscle glisse quasi librement ;
  • les poulies tenoniennes, situées au niveau du segment postérieur de la partie antérieure (ou musculaire) de la capsule de Tenon, constituées de collagène, d'élastine et de muscle lisse ; elles forment un manchon autour des muscles oculomoteurs auxquels elles adhèrent ; elles sont amarrées à la paroi orbitaire et à d'autres structures conjonctives par des tissus de même nature qu'elles ».

Les deux types de poulies dévient le trajet musculaire et représentent l'insertion fonctionnelle proximale du muscle et partant, l'origine du vecteur de son action. Mais au-delà de cette similitude, les deux types sont fondamentalement différents : la trochlée de l'oblique supérieur est fixe et le tendon de ce muscle y coulisse quasi-librement ; la poulie des autres muscles est mobile, mais solidaire des muscles. Nous ne traiterons ici que des poulies tenoniennes.

Chez l'humain, la démonstration in vivo des poulies tenoniennes a débuté au cours des années quatre-vingt par des études tomodensitométriques [20]. Celles-ci ont été relayées depuis une dizaine d'années par l'imagerie en résonance magnétique dynamique, nettement plus informative sur le contenu de l'orbite. Les travaux de Demer et al., parus à partir de 1995, se fondent à la fois sur les données de l'IRM et sur des examens histologiques [1],[17]. Ces auteurs ont montré, sur des séries de coupes coronales de 3 mm d'épaisseur (les coupes sont numérotées d'avant en arrière, la coupe 0 correspondant à la jonction du nerf optique et du globe ; les coupes plus antérieures sont désignées par des chiffres négatifs, les coupes plus postérieures par des chiffres positifs), que le trajet d'un muscle droit ne s'infléchit pas, au cours des mouvements oculaires perpendiculaires à son axe, entre son insertion postérieure et jusqu'à un point correspondant à une région légèrement rétroéquatoriale du globe pour les droits latéral, supérieur et inférieur, légèrement prééquatoriale pour le droit médial. Ce n'est qu'à ce niveau qu'ils ont constaté que le trajet s'infléchit en direction de l'insertion sclérale du muscle. Les mouvements oculaires ne s'accompagnent d'aucun glissement latéral significatif du muscle ; il en est de même des opérations de transposition musculaire [28],[29]. L'hypothèse du plus court trajet entre les insertions terminales du muscle est par conséquent erronée. Les coupes histologiques ont permis de vérifier que le point d'inflexion correspond à la zone de l'adhérence capsulo-musculaire, situé en avant du foramen musculaire des muscles droits. C'est donc bien le manchon tenonien, dans sa partie la plus solide qui sert de poulie au muscle et qui constitue le point d'appui vectoriel, c'est-à-dire directionnel, postérieur du muscle.

Clark et al.[21],[22] ont déterminé, chez des sujets normaux, la position moyenne normale et la déviation standard (± 2 DS) de chacune des poulies des muscles droits, par rapport à des repères orbitaires bien définis, en position primaire et dans les positions secondaires du regard. Ils ont montré que la position moyenne de ces muscles était inchangée en cas de strabisme, même si, d'après leur graphiques, la DS paraît légèrement plus grande. La position d'une poulie peut être considérée comme anormale si elle sort des limites des 2 DS. Il est donc possible de reconnaître par ce moyen la position anormale et/ou l'instabilité d'une poulie.

Peut-on déterminer avec plus de précision le point de l'adhérence capsulo-musculaire correspondant à la poulie ténonienne ? Dans un travail récent, Kono et al.[18] ont déterminé, à partir d'une série de 17 coupes quasi-coronales fines de 2 mm d'épaisseur, l'intersection des deux droites de régression des points traçant, l'une le trajet postérieur et l'autre le trajet antérieur du muscle, lorsque le globe est en position secondaire ou tertiaire ; cette intersection représente le point le plus approchant l'endroit où le muscle infléchit son trajetFigure 5.

L'étude de Konoet al.[18] montre également que la poulie d'un muscle droit se déplace d'avant en arrière et vis-versa de façon solidaire avec les mouvements du globe au cours des mouvements oculaires dans l'axe de ce muscle. D'après les données chiffrées indiquées dans leur article, le jeu entre les mouvements de la poulie et ceux du globe oculaire ne dépasse pas 15 à 20 % en plus ou en moins.

Nous avons vu plus haut qu'aucun déplacement significatif des poulies n'est possible au cours des mouvements perpendiculaires à l'axe d'un muscle à cause de leur amarrage radiaire et transversalFigure 6. En revanche, lors des mouvements de torsion du globe, des déplacements synchrones des poulies sont possibles, puisque ces mouvements mobilisent la capsule de Tenon dans son ensembleFigure 7.

L'anneau de suspension du globe oculaire

Comment se représenter l'appareil suspenseur de l'oeil et son fonctionnement ? Les mouvements oculaires s'effectuent en majeure partie de façon solidaire avec la capsule de Tenon [18], ce qui détermine en même temps leurs limites. Mais la position de la capsule de Tenon est activement ajustée aux mouvements oculaires. D'une part, les fibres musculaires lisses et élastiques qu'elle contient, en assurant sa tension transversale et circulaire, la maintiennent en permanente tension ; faute de quoi, le globe oculaire serait entraîné dans ses rotations vers les parois orbitaires ; ce système assure le centrage du globe dans l'orbite. D'autre part, les fibres de la couche orbitaire des muscles droits assurent l'étalement antéro-postérieur de la capsule de Tenon, mais surtout règlent la position des poulies [18],[23]. Leur innervation est, selon toute vraisemblance actuelle, distincte de celle de la couche des fibres destinées au globe. « Les poulies rendent les commandes des positions horizontales et verticales des globes commutatives pour l'essentiel, simplifiant ainsi le contrôle neural central de sorte qu'une simple loi de contrôle bidimensionnel est suffisante » [18].

LES POULIES PATHOLOGIQUES

Une anomalie d'une ou de plusieurs poulies ténoniennes peut-elle être responsable, à elle seule, d'un déséquilibre oculomoteur ou peut-elle, et dans quelle mesure, contribuer à un tel déséquilibre ? Et si oui, quelles conséquences thérapeutiques doit-on en tirer ? Certains tableaux cliniques s'éclairent effectivement, si nous prenons en compte les anomalies des poulies ténoniennes que l'IRM aura démontrées. Plusieurs types d'anomalies ont ainsi été décrits [24].

La malposition constitutionnelle d'une poulie

En cas d'incomitance alphabétique A ou V sans dérivation verticale associée, liée ou non à une anomalie ou une malformation orbitaire, il peut exister un décalage vertical relatif entre les poulies des muscles droits horizontaux, décalage du droit latéral vers le bas et/ou du droit médial vers le haut en cas d'incomitance V, et l'inverse en cas d'incomitance A.

L'instabilité d'une poulie

La laxité d'une poulie ténonienne permet le glissement transversal du muscle. En cas de myopie forte, le droit latéral peut ainsi glisser vers le bas ; il perd alors de son pouvoir adducteur par réduction de son bras de levier et devient en même temps abaisseur ; l'oeil est dévié vers le bas et le dedans, en deorsumvergence et en convergence [19]. Si la myopie forte est unilatérale, l'oeil atteint donne l'impression d'un « oeil lourd ».

En de syndrome de Stilling-Duane de type I, l'hypertropie ou l'hypotropie en adduction s'explique le plus souvent par le glissement transversal du droit latéral inextensible sur la sclère lorsque l'oeil atteint se déplace en-dedans [25].

Le déplacement d'une poulie

Une ou plusieurs poulies ténoniennes peuvent être déplacées, soit à la suite d'une fracture d'une ou de plusieurs parois orbitaires, soit après une orbitomie pratiquée pour réduire l'exopthalmie en cas d'orbitopathie endocrinienne.

L'adhérence pathologique d'une poulie

La limitation motrice consécutive à une fracture du plancher, ou/et parfois aussi de la parois interne, de l'orbite est l'exemple type d'un blocage oculomoteur par adhérence pathologique et/ou fibrose de la suspension tenonienne. L'impotence musculaire est due à l'incarcération de tissu tenonien dans le foyer de fracture lorsque celle-ci est située en regard de la capsule de Tenon. Le muscle lui-même peut être attiré vers la brèche osseuse ; mais il n'est directement incarcéré que lorsque la fracture est rétrotenonienne. La persistance de l'impotence, lorsque la fracture n'aura pas été réduite précocement, ou l'aura été incomplètement, est due au cal cicatriciel bloquant la capsule de Tenon. Il s'agit donc d'une pathologie acquise pure de la capsule de Tenon (parfois, mais non nécessairement associée à une parésie neurogène).

Dans quels cas l'imagerie de l'orbite (IRM, échographie) est-elle utile au diagnostic ? Toutes les fois où le déséquilibre oculomoteur s'accompagne de signes d'impotence musculaire ou d'incomitances prononcées, l'IRM des orbites apporte aujourd'hui des informations irremplaçables pour décider d'une intervention et définir la stratégie chirurgicale la plus appropriée.

LA CHIRURGIE DE LA POULIE TENONIENNE

Peut-on parler de chirurgie de la poulie tenonienne ? Veut-on dire par là que l'on peut déplacer la poulie d'un muscle pour la (re) positionner différemment par rapport à l'orbite ou/et par rapport au muscle, que l'on peut la stabiliser, restreindre sa mobilité transversale, limiter sa mobilité antéro-postérieure, ou, au contraire, la libérer d'une adhérence anormale, que l'on peut renforcer ou affaiblir, voire supprimer son adhérence au muscle, et cela en agissant directement sur elle ? Peut-on agir sur ses expansions orbitaires ? Quels sont les effets recherchés par de tels gestes ? La chirurgie de la poulie ne se limite-t-elle pas à des actions indirectes sur elle ? Ne consiste-t-elle pas uniquement à ajuster la stratégie sur les muscles à opérer pour tenir compte d'une anomalie d'une ou de plusieurs poulies ? En réalité, toute opération oculomotrice implique la capsule de Tenon et ce faisant agit peu ou prou sur la poulie tenonienne ! Quelles sont les constations peropératoires à la lumière des acquisitions récentes ?

L'adhérence capsulo-musculaire limite à l'arrière l'espace décollable de la partie antérieure de la capsule de Tenon, autrement dit, l'accès au muscle. Lors du dégagement d'un muscle droit ou de l'oblique inférieur, en vue d'un geste de chirurgie conventionnelle, cette adhérence n'est jamais sectionnée. Elle va de ce fait réduire l'effet opératoire d'environ 36 % (pour une opération bimusculaire) par rapport à ce que serait cet effet s'il était proportionnel au déplacement géométrique des muscles tel qu'il est effectué. Sa position sera déplacée dans le sens antéro-postérieur dès lors que le dosage d'un recul, d'un plissement ou d'une résection musculaire dépassera les limites du jeu possible entre le muscle et la capsule de Tenon, c'est-à-dire dès qu'il dépassera la limite supérieure des dosages moyens (cette limite étant de 6 mm pour le recul d'un droit médial et 8 mm pour celui d'un droit latéral, de 7 mm pour le plissement d'un droit médial et 8 mm pour celui d'un droit latéral). Dans le premier cas, la zone d'adhérence capsulo-musculaire sera attirée vers l'arrière ; elle tendra de ce fait à réduire, du moins initialement, l'effet opératoire ; par la suite, si cette adhérence se distend, un strabisme consécutif (inverse) pourra s'installer de ce seul fait. Dans le second cas, la poulie sera attirée vers l'avant, augmentant proportionnellement l'effet opératoire, mais de façon peu calculable.

L'adhérence capsulo-musculaire doit, en revanche, être partiellement désinsérée - excepté à sa limite postérieure pour éviter de pénétrer dans la graisse orbitaire – si l'on veut augmenter l'effet de la chirurgie conventionnelle ou si l'on veut effectuer, conformément à la technique selon Cüppers, un ancrage postérieur (opération du fil) à 12-14 mm d'arc en arrière de l'insertion primitive d'un droit médial [19]. L'ancrage postérieur remplacera en fait l'adhérence capsulo-musculaire. Un ancrage postérieur placé en avant de l'adhérence aurait certes pour effet de freiner l'adduction par l'augmentation de la tension de la suspension orbitaire du muscle opéré, comme l'expliquent Clark et al.[26] ; mais un tel ancrage diffère du procédé de Cüppers et s'avère la plupart du temps insuffisant, voire inefficace [19].

Le recul/résection et l'avancement tenonien font partie de la panoplie des gestes opératoires classiques. Lorsque que le feuillet superficiel de la capsule de Tenon est épais et rigide, comme cela se voit en cas de réintervention sur un même muscle, il réduira l'effet d'un (nouveau) recul musculaire. C'est la raison pour laquelle il a été proposé de reculer en même temps ce feuillet, « en bloc » avec la conjonctive ou, mieux, en le séparant de la conjonctive et en ne remettant que le plan conjonctival à sa place primitive [19].

L'abord direct de la capsule de Tenon s'impose, d'autre part, en cas de perte peropératoire, d'échappement ou de glissement postopératoire d'un muscle. Celui-ci est retenu par l'adhérence capsulo-musculaire. C'est en recherchant le foramen et en le tirant vers l'avant que l'on pourra retrouver le muscle ; à défaut d'y parvenir, on fixera le foramen à la sclère aussi loin que possible en l'avant, ce qui aura pour effet d'avancer le muscle introuvable [19],[27].

Le décalage vertical (de 3 mm au moins) des muscles droits horizontaux selon le procédé de Costenbader et Knapp compense le décalage relatif entre les poulies tenoniennes de ces muscles en cas d'incomitance alphabétique, sans pour autant modifier la position de ces poulies. L'action du muscle s'en trouvera augmentée dans le regard à l'opposé et diminuée dans le regard en direction du décalage effectué. Ici la stratégie opératoire est ajustée pour prendre en compte le décalage entre les poulies [19].

L'abaissement du droit latéral du fait du relâchement de sa poulie, en cas de myopie forte, sera corrigé en repositionnant ce muscle par une suspension de son bord supérieur en regard de l'insertion sclérale de l'oblique supérieur, à la hauteur de l'équateur. En cas de syndrome de Stilling-Duane, le recul du droit latéral peut suffire à diminuer l'hypertropie ou l'hypotropie en adduction ; si cependant celle-ci est prononcée, il conviendra de stabiliser la poulie du droit latéral en clivant ce muscle sur une longueur de 12 mm et en suturant les deux languettes en V, l'une vers le haut dans le quadrant temporal supérieur et l'autre vers le bas dans le quadrant temporal inférieur, ou-bien en plaçant un ancrage postérieur à la hauteur de l'équateur [19].

La réduction précoce des fractures des parois de l'orbite, du plancher en particulier, constitue en fait le traitement précoce de l'impotence musculaire ; elle permet de libérer le tissu tenonien incarcéré et d'éviter, ou tout au moins réduire, sa sclérose cicatricielle. Si, faute de réduction, la capsule de Tenon reste fixée dans le foyer de fracture et se fibrose, le jeu moteur normal du globe ne pourra jamais être entièrement récupéré, même si l'on parvient à dégager tardivement le tissu tenonien de la brèche osseuse.

Ces exemples montrent que la chirurgie de la poulie tenonienne n'est plus à inventer, qu'elle est déjà riche, mais reste à développer et à affiner.

Les données nouvelles concernant la capsule de Tenon, la physiologie et physiopathologie des mouvements oculaires viennent bousculer la vision trop simpliste que nous en avions encore il y a quelques années. De nouveaux apports viennent sans cesse s'y ajouter. La seule conclusion possible aujourd'hui est qu'il faut poursuivre nos interrogations et porter sur ces questions un regard toujours nouveau.

Références

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Illustrations


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Figure 1 Coupe schématique longitudinale de l'appareil suspenseur de l'oeil.


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Figure 2 Coupe histologique du foramen musculo-tenonien, perpendiculaire au plan musculaire, montrant la pénétration de travées fibroélastiques tenoniennes entre les faisceaux des fibres musculaires.


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Figure 3 (Extraits de la fig. 10 in: Demer et al.: Evidence for fibromuscular pulleys of recti extraocular muscles. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995,36: 1125-36. © Association for Research in Vision and Ophthalmology). Coupe horizontale et verticale schématique d'une orbite montrant la présence de fibres musculaires lisses dans la membrane intermusculaire et dans les expansions orbitaires de la capsule de Tenon.

Figures 4a) Coupe histologique longitudinale montrant l'insertion de la couche orbitaire d'un droit médial sur le bord postérieur de la capsule de Tenon. b) (Extrait de la fig. 1A in: Demer et al.: Evidence for active control of rectus extraocular muscle pulleys. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000,41: 1280-90. © Association for Research in Vision and Ophthalmology). Coupe axiale en IRM montrant cette même insertion.




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Figure 5(Fig. 3 in: Kono R et al.: Active pulleys: magnetic resonance imaging of rectus muscle paths in tertiary gazes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002,43: 2179-88. © Association for Research in Vision and Ophthalmology). Trajet du droit médial en position tertiaire en abduction et en élévation. La position de la poulie est déterminée par l'intersection des deux droites de régression dont la somme des coefficients r2 est maxima (voir texte).


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Figure 6 Coupe schématique transversale montrant l'impossibilité du glissement latéral des muscles droits au cours des mouvements de rotation horizontaux et verticaux.


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Figure 7 Coupe schématique transversale montrant qu'un certain glissement transversal des muscles droits est possible au cours des mouvements torsionnels.


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