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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 2  - février 2003
pp. 119-130
Doi : JFO-02-2003-26-2-0181-5512-101019-ART1
Création d'un questionnaire spécifique d'aide au diagnostic et d'évaluation de la qualité de vie chez les patients souffrant de pathologie de la surface oculaire
 

C. Baudouin [1], C. Creuzot-Garcher [2], T. Hoang-Xuan [3], M.-C. Rigeade [4], Y. Brouquet [5], A. Bassols [5], K. Benmedjahed [6], B. Arnould [6]
[1]  CHNO des XV-XX, Paris, France.
[2]  CHU, Dijon, France.
[3]  Fondation Rothschild, Paris, France.
[4]  Montpellier, France.
[5]  Chauvin Bausch & Lomb, Montpellier, France.
[6]  Mapi Values, Lyon, France.

Cet article a été écrit avec le soutien du Laboratoire Chauvin Bausch & Lomb.

Le questionnaire PSO ® a été développé par le groupe d'étude « Pathologies de la surface oculaire ».

Le laboratoire Chauvin Bausch & Lomb détient le copyright sur la version originale et sur les futures traductions du questionnaire PSO ® .


Tirés à part : B. Arnould [7]

[7]  MAPI Values, Le d'Aubigny, 27, rue de la Villette, 69003 Lyon, France.

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Création d'un questionnaire spécifique d'aide au diagnostic et d'évaluation de la qualité de vie chez les patients souffrant de pathologie de la surface oculaire

Introduction : Les pathologies de la surface oculaire (PSO) concernent près de 15 % de la population âgée de plus de 65 ans. Elles restent méconnues de la communauté scientifique, et peu reconnues par le système de soins. Pourtant nombre de patients se plaignant de douleurs chroniques de la surface oculaire connaissent une grave altération de leur qualité de vie (QdV).

Objectif : Notre travail a pour objectif de fournir un auto-questionnaire patient spécifique des pathologies de la surface oculaire et de leur prise en charge, qui pourrait être utilisé dans le cadre des relations médecin patient en pratique médicale quotidienne, et en recherche médicale comme outil d'évaluation. Cet article décrit la phase de génération d'items, la validation par les experts et l'identification des dimensions de la partie QdV.

Méthodes : Le questionnaire pilote PSO a été développé en français par un groupe d'experts (cliniciens et méthodologistes). Ce questionnaire était composé de deux parties : une première partie d'aide au diagnostic et une seconde partie relative à la perception subjective de la santé (symptômes ressentis, perception du traitement, qualité de vie). Un test de compréhension de ce questionnaire était alors réalisé auprès de 5 patients. Le questionnaire était ensuite remanié en tenant compte des remarques des patients puis un nouveau test d'acceptabilité était réalisé auprès de 20 patients. La prise en compte des commentaires des patients et la revue par le comité scientifique de la version test du questionnaire permettait de produire la version pilote du questionnaire, propre à une administration plus systématique dans le cadre d'une étude quantitative. Une étude observationnelle transversale a ensuite permis d'identifier les dimensions statistiques de la partie QdV et de réduire le nombre d'items afin de produire la version opérationnelle du questionnaire.

Résultats : Dans sa version opérationnelle, le questionnaire était composé de 4 sections. La première section, OSD-Sym ® , comportait 24 questions décrivant les symptômes ressentis au quotidien par les patients souffrant de PSO. La seconde section, OSD-Med ® , était composée de 24 questions médicales. La troisième section, OSD-Sat ® , contenait 4 questions sur la satisfaction des patients vis-à-vis de leur traitement. La quatrième section, OSD-QoL ® , était composée de 28 items répartis dans 7 dimensions regroupant l'impact des PSO sur la QdV

  • bien-être émotionnel,
  • activités quotidiennes,
  • peur pour l'avenir par rapport aux problèmes d'yeux,
  • handicap et gêne dans les activités professionnelles,
  • reconnaissance,
  • acceptation,
  • renoncement au maquillage.

Conclusion : Cette étape sera suivie d'une étude destinée à vérifier la reproductibilité de la version opérationnelle du questionnaire PSO ® obtenue à l'issue de l'étape de réduction d'items.

Abstract
Creating a specific diagnostic and quality-of-life questionnaire for patients with ocular surface disease

Introduction: Ocular surface diseases (OSD) affect about 15% of the population over 65 years of age. Nevertheless, OSD knowledge in the scientific community remains poor, and the healthcare system does not adequately recognize this disorder. However, many patients with OSD suffering from chronic pain experience substantial alteration in their quality of life (QoL).

Purpose: Our work aimed at developing a patient self-evaluation questionnaire specific to OSD. This questionnaire could thus become a useful diagnostic tool that ophthalmologists could employ in daily practice in order to better understand patients'complaints and thereby correctly treat their disease. It also may serve as an evaluation tool in medical research. This article describes the phases of item generation, validation by experts, and identification of dimensions in the QoL section.

Methods: The questionnaire was developed in French by a group of experts including clinicians and methodologists. It comprised two parts: one on diagnostic aid, and the other on subjective perception of the disease (symptoms, perception of treatment, quality of life). The questionnaire was tested on five patients. It was then modified according to the patients' suggestions and tested again on 20 patients. After a second review by the scientific committee, a pilot questionnaire suitable for systematic use in quantitative studies was prepared. A cross-sectional observational study then identified the statistical dimensions of the QoL section, which led to a reduction in the total number of items.

Results: The resulting operational version of the questionnaire included four sections

Conclusion: The next study will test the reproducibility of the operational version of the OSD questionnaire obtained after the item reduction phase.


Mots clés : Pathologies oculaires , syndromes de l'oeil sec , qualité de vie , satisfaction du patient , diagnostic , symptômes , questionnaires , traitement

Keywords: Eye diseases , dry eye syndromes , quality of life , patient satisfaction , diagnosis , signs and symptoms , questionnaires , treatment outcome


INTRODUCTION

En médecine, il est aujourd'hui bien admis que les décisions doivent prendre en compte le point de vue des patients et concerner leur qualité de vie (QdV) tout autant que leur durée de vie. De plus, dans certaines pathologies, la prise en compte de la perception du patient et la pose du diagnostic sont liées : d'une part, un diagnostic mal posé peut impliquer une forte dégradation de la QdV, d'autre part, l'élaboration du diagnostic est souvent basée, outre l'examen clinique, sur un interrogatoire poussé ainsi que sur l'écoute des plaintes des patients.

Dans cette perspective, la systématisation du recueil de la symptômatologie subjective peut se révéler extrêmement précieuse. En ce qui concerne le traitement, les contraintes qu'il comporte et les effets indésirables perçus sont des déterminants essentiels de l'observance des patients. Prendre en compte le vécu du patient par rapport au traitement prescrit, dans une pathologie chronique ou récidivante, est donc un élément essentiel du succès de l'approche thérapeutique choisie par le prescripteur.

Enfin, l'utilisation de paramètres de QdV dans l'orientation des stratégies de traitement et dans l'évaluation de leur efficacité devient de plus en plus importante. La QdV devient un outil opérationnel utile aux médecins prescripteurs pour décider et juger de leurs actions de soins.

La QdV est une notion complexe qui comprend outre l'état physique et émotionnel, les capacités sociales et intellectuelles, et le sentiment de bien-être général. Améliorer la QdV d'un patient va donc consister à réduire les répercussions fonctionnelles de la maladie et de ses traitements, telles qu'il les perçoit (d'où le terme souvent rencontré dans la littérature de « Health-related Quality of Life » ou « Qualité de Vie liée à l'état de santé ») [1]. La mesure de la QdV repose sur l'existence d'outils ou d'instruments, appelés échelles. Ces échelles, qui se présentent sous la forme de questionnaires, sont soit générales (le terme de « génériques » est également rencontré) capables alors de fournir des données sur l'état de santé et la QdV, quelle que soit la pathologie, soit spécifiques d'une pathologie. Les échelles générales présentent l'avantage de permettre les comparaisons entre différentes populations. Les échelles spécifiques se révèlent quant à elles généralement plus sensibles aux variations cliniques [2].

Aujourd'hui, il existe des échelles de QdV spécifiques pour de nombreuses affections (ostéoporose, troubles digestifs, incontinence urinaire, etc.). Elles ont fait la preuve de leur intérêt dans de nombreuses maladies ou affections chroniques ou récidivantes, évolutives ou stables, pour lesquelles le seul critère d'efficacité clinique était insuffisant pour évaluer, en termes de bénéfice réel pour le patient, les thérapeutiques proposées. Pourtant, le développement des mesures de santé subjective en ophtalmologie est partiel et récent [3], [4], [5]. En particulier, il n'existe pas encore de questionnaire spécifique, validé et publié, pour mesurer la qualité de vie chez les patients atteints d'affections de la surface oculaire. Souvent considérées comme bénignes, ces pathologies peuvent cependant altérer considérablement la QdV des patients. L'évaluation de leur QdV et la mise au point d'un questionnaire d'aide au diagnostic spécifique des pathologies de la surface oculaire sont apparues comme des éléments particulièrement essentiels dans la prise en charge de ces patients.

Le développement d'un questionnaire de QdV et d'aide au diagnostic est un processus long, bien codifié, faisant intervenir et collaborer des scientifiques appartenant à plusieurs disciplines (médecins experts de la pathologie, méthodologistes, statisticiens) ainsi que des patients [6], [7], [8]. Il se décompose en plusieurs phases (tableau I)permettant d'obtenir une version test du questionnaire, une version pilote, une version opérationnelle et enfin la version validée.

Cet article s'intéresse à la phase de génération des items (le terme d'item est préférable au terme de questions, car le questionnaire peut contenir des questions ou des assertions). La phase de validation du questionnaire ainsi que la phase de réduction du nombre d'items seront également évoquées. Les méthodes et les résultats qui ont permis d'aboutir à la version opérationnelle d'un questionnaire d'aide à la prise en charge des patients souffrant de PSO seront décrits.

MATÉRIEL ET MÉTHODES
Les intervenants

Le comité scientifique chargé du développement des questionnaires d'aide au diagnostic et de perception subjective de la santé spécifiques des pathologies de la surface oculaire incluait quatre ophtalmologistes experts de ces pathologies et une équipe spécialisée dans le développement des auto-questionnaires de santé.

Les méthodes

Le tableau IIdécrit les étapes classiques de l'élaboration de questionnaires patients, appliquées ici à la production de la version opérationnelle de l'auto-questionnaire spécifique des pathologies de la surface oculaire.

La définition des objectifs et de la population ciblée était réalisée à partir de l'analyse de la littérature et après consultation des experts du comité scientifique. Une première version « source » du questionnaire d'aide au diagnostic était proposée par un expert.

À chaque étape du processus, les résultats obtenus étaient revus et validés par les experts du comité scientifique, et les options de fond et de forme étaient prises pour la conduite de l'étape suivante.

Entretiens initiaux avec les patients

Les patients étaient recrutés par un des cliniciens du comité scientifique. Ils devaient être atteints d'une pathologie de la surface oculaire.

Chaque entretien était conduit en l'absence du médecin traitant le patient, par un Attaché de Recherche Clinique expérimenté qui disposait d'un guide d'entretien. Ce guide, validé par les experts, orientait les questions de l'Attaché de Recherche Clinique sur l'impact des problèmes de surface oculaire sur la vie quotidienne, les répercussions du trouble oculaire sur différents domaines de la vie, le suivi et l'information des patients, les traitements pour troubles oculaires, leurs conséquences et la satisfaction générale des patients, l'observance des patients et leurs attentes. En fin d'entretien, les données socio-démographiques des patients étaient recueillies.

Les entretiens étaient retranscrits intégralement de façon à conserver les termes mêmes utilisés par les patients (verbatim).

Les préoccupations exprimées par les patients étaient analysées et interprétées sous la forme de concepts détaillés. Ainsi, chaque élément du discours du patient pouvant avoir un lien, même indirect, avec sa QdV, sa maladie ou son traitement était identifié comme la base possible d'une question particulière.

Analyse des entretiens et mise au point du questionnaire test

L'analyse du verbatim était réalisée indépendamment par deux lecteurs. Chaque lecteur identifiait à partir du verbatim les concepts généraux relatifs à la QdV chez les patients souffrant de pathologies de la surface oculaire. Puis, les concepts des deux lecteurs étaient confrontés. Enfin, pour chaque concept, plusieurs questions (ou assertions) étaient rédigées en prenant soin d'employer le plus souvent possible les termes mêmes utilisés par les patients. Puis des formalisations de réponses étaient proposées. Enfin l'ensemble des items (le mot item est souvent utilisé au lieu du mot « question » car toutes les catégories de réponses ne sont pas toujours formulées en termes de questions, ex : jamais/toujours) était ordonné et organisé pour former le questionnaire test.

Test de compréhension

Des patients représentatifs de la population à étudier étaient recrutés par des cliniciens du comité scientifique.

Chaque entretien était conduit par une enquêtrice expérimentée, à l'aide d'un guide d'entretien. L'enquêtrice remettait à chaque patient la version test du questionnaire (2 patients pour le questionnaire d'aide au diagnostic et 3 patients pour le questionnaire QdV) et le chronométrait en train de compléter le questionnaire ; puis, elle interrogeait le patient. Les questions portaient sur son impression générale vis-à-vis du questionnaire (clarté, longueur, pertinence par rapport à leur état de santé, questions à ajouter ou à supprimer) puis sur chacun des items. Pour chaque item, le patient devait répondre aux questions suivantes : « Avez-vous eu du mal à comprendre cette question ? Si oui, pourquoi ? ; Pouvez-vous expliquer ce qu'elle signifie ? ; Pouvez-vous la reformuler si besoin ? ; Est-elle adaptée à votre cas ? ; Quelle est la question que vous préférez ? Pourquoi ? ». L'enquêtrice recueillait également à la fin de l'entretien les données socio-démographiques et cliniques des patients.

Les commentaires des patients étaient compilés et analysés.

Test d'acceptabilité

Des modifications importantes des questionnaires ayant été réalisées après les tests de compréhension, un test d'acceptabilité a été conduit par le groupe d'experts auprès de 20 patients. Cet ultime test avait pour objectif de connaître le temps de remplissage du questionnaire, la nécessité d'une aide pour son remplissage et son acceptabilité auprès des patients.

Étude transversale de réduction d'items et de validation du questionnaire pilote

Une étude transversale, multicentrique, observationnelle, anonyme réalisée auprès d'ophtalmologistes hospitaliers et libéraux a été conduite dans le but de valider et réduire le nombre d'items du questionnaire pilote. Au total, 69 centres répartis sur le territoire français métropolitain ont participé à cette étude. Un minimum de 120 patients devaient être recrutés, âgés de plus de 18 ans, venant consulter pour une douleur aux yeux, souffrant depuis plus de trois mois de manière chronique ou récurrente et non atteints de cécité ou d'affections rétiniennes. Le recueil des données était organisé autour du recueil médical complété par le médecin (données socio-démographiques, examen clinique, diagnostic, handicaps psychologique et physique appréciés par le médecin) et de l'auto-questionnaire complété par le patient. Le diagnostic était établi en fonction de 6 groupes de pathologies inspirés de la classification OSD de Lemp [9]: syndrome sec par hyposécrétion, dysfonctionnement meibomien, anomalie ou mal position palpébrale, problèmes dus aux lentilles de contact, manifestations allergiques et effets secondaires de collyres, autres (chirurgie réfractive, suite de conjonctivite virale, zona, herpès, chlamydioses).

Les données QdV recueillies lors de l'étude observationnelle transversale ont été analysées par Analyse en Composantes Principales (ACP) avec rotation Varimax afin d'appréhender la structure statistique du questionnaire. Cette ACP a permis d'identifier les dimensions statistiques du questionnaire et de rechercher l'adéquation entre les domaines définis a priori et les dimensions trouvées a posteriori . Les dimensions pertinentes et interprétables ont été sélectionnées. Puis les items jugés mal corrélés à une dimension unique, mal adaptés ou mal compris par les patients ont été éliminés.

RÉSULTATS
Définition des objectifs et de la population ciblée

L'objectif principal était donc de fournir, pour un usage en pratique médicale dans le cadre de la consultation, et pour une application possible d'évaluation en recherche médicale, un questionnaire d'aide au diagnostic et d'évaluation de la QdV liée à la santé, spécifique des pathologies de la surface oculaire et de leur prise en charge.

Le questionnaire devait concerner tous les patients, hommes et femmes, actifs ou non actifs, présentant une pathologie de la surface oculaire.

Élaboration de la version test du questionnaire
Version « source » du questionnaire d'aide au diagnostic

Une série initiale de questions d'aide au diagnostic basées sur l'expérience des cliniciens du groupe a été formulée. Cette série de questions devait s'adresser à l'ophtalmologiste pour l'aider à poser son diagnostic. Huit domaines étaient abordés

  • les signes fonctionnels : sensations de brûlure, de corps étrangers, yeux rouges, etc. ;
  • les lentilles : port de lentilles de contact ;
  • les antécédents sur l'état oculaire : traitement oculaire dans le passé, résultats de ce traitement, etc. ;
  • les antécédents sur l'état de santé en général : allergie, autres traitements ;
  • les circonstances d'apparition des symptômes : depuis quand, à quel moment, etc. ;
  • les signes aggravants : lecture, ordinateur, pollution, etc ;
  • le retentissement sur la qualité de vie : au niveau professionnel, problèmes de conduite, etc. ;
  • les signes objectifs (d'après examen clinique) : réfraction, acuité de vision de loin, etc.

Cette série de questions devait permettre de rédiger la section d'aide au diagnostic.

Entretiens avec les patients

Trois patients ont été inclus par un des experts. Les patients souffraient de pathologie de la surface oculaire. Leurs caractéristiques socio-démographiques et cliniques sont présentées dans le tableau III.

Au total à partir du verbatim, les deux lecteurs ont identifié huit domaines

  • représentation de la maladie : les patients avaient le sentiment que leur maladie était méconnue et non reconnue, invalidante, stable (mais sans accoutumance ni adaptation), avec une possible menace d'évolution ;
  • prise en charge : les patients avaient une très forte attente pour une meilleure prise en charge de leur maladie, plus efficace et moins onéreuse. En effet, le traitement était perçu comme plus ou moins contraignant, absolument nécessaire pour soulager les symptômes, mais d'une efficacité pour l'instant insuffisante en intensité comme en durée ;
  • symptômes : chez les patients interrogés, les symptômes étaient permanents et se présentaient sous forme d'une hypersensibilité aux conditions environnementales telles que la température, l'hygrométrie, la luminosité ou les produits chimiques. Ils se traduisaient par les yeux rouges, gonflés, des sensations de corps étrangers ou de brûlure… Le soulagement provoqué par le traitement était toujours temporaire ;
  • activités quotidiennes : les patients étaient limités pour toutes les activités qui exposent la surface oculaire à des agressions ou qui imposent un effort oculaire soutenu ;
  • vie sociale et professionnelle : l'impact de la maladie sur la vie sociale n'apparaissait pas majeur sauf en ce qui concerne l'activité professionnelle qui était rendue plus pénible ou difficile ;
  • vie amoureuse et activité sexuelle : l'impact sur la vie amoureuse était variable chez les patients interrogés, plus relié à la perte d'acuité visuelle (ou aux symptômes non oculaires dans le syndrome sec) qu'à la pathologie de la surface oculaire elle-même ;
  • image de soi et identité : les patients se sentaient honteux ou diminués. Ils pouvaient ressentir le besoin de se cacher derrière des lunettes de soleil ;
  • bien-être psychologique : les patients souffraient d'une déstabilisation psychologique durable et semblaient fragilisés par leur maladie.

Ces entretiens ont permis la rédaction de la partie de perception subjective de la santé du questionnaire.

Génération des items

Deux questionnaires indépendants ont d'abord été rédigés, l'un relatif au diagnostic, l'autre à la perception subjective de la santé.

Les grands domaines du questionnaire « source » proposé par le groupe d'experts ont été repris dans la version test du questionnaire d'aide au diagnostic. Les domaines « signes fonctionnels » et « retentissement sur la qualité de vie » ont été intégrés à la partie de perception subjective de la santé. En effet, durant les entretiens, les patients ont évoqué des symptômes qui n'avaient pas toujours été pris en compte par les cliniciens, mais qui retentissaient directement sur leur QdV. Les items ont été libellés de manière la plus simple possible sous forme de questions fermées, en proposant systématiquement des modalités de réponses (oui/non ou modalités ordonnées pour les questions à choix multiple).

Les domaines identifiés par les lecteurs à partir des entretiens patients ont permis de construire le questionnaire relatif à la perception subjective de la santé en quatre sections

  • la section « Vos problèmes de surface oculaire au quotidien » comportait 22 items. Cette section reprenait les items « signes fonctionnels » du questionnaire « source », ainsi que les items « symptômes » identifiés lors des entretiens patients. En effet, plusieurs symptômes évoqués par les patients lors des entretiens n'apparaissaient pas dans le questionnaire « source », comme par exemple « les yeux qui tirent » ;
  • la section « Traitement » comportait 4 items et reprenait les items « prise en charge » identifiés par les lecteurs. Des remarques des patients à propos de leur traitement telles que « c'est contraignant » ont été reformulées sous forme de questions comme « Pensez-vous que votre traitement est une contrainte ? » ;
  • la section « La vie de tous les jours » comportait 23 items répartis en cinq sous-sections précédemment identifiées par les lecteurs à partir des entretiens patients : « activités quotidiennes », « lire, regarder la télévision, travailler sur ordinateur », « travail », « vos proches, les gens », « image de soi » et « l'avenir ». Des remarques telles que « j'aimerais faire les choses moi-même mais cela me prendrait trop de temps » ont été reformulées en questions comme « devez-vous consacrer plus de temps à réaliser vos activités quotidiennes ? » ;
  • la section « Vos problèmes de surface oculaire et comment vous vous sentez au quotidien ; réactions émotionnelles » comportait 9 items. Elle reprenait les items « bien-être psychologique » précédemment identifiés par les lecteurs et complétés par des items adaptés de questionnaires existants [10], [11], [12], [13].

La partie relative à la perception subjective de la santé comportait en outre deux questions où le patient devait indiquer sur une échelle « smiley » comment il allait par rapport à sa santé en général et par rapport à ses problèmes d'yeux. Cette échelle était composée de cinq faces schématisées exprimant chacune une expression, d'un état joyeux à un état triste.

Les deux questionnaires ont été validés par le comité scientifique. Une version test des questionnaires était rendue disponible.

Élaboration de la version pilote
Test de compréhension

Cinq patientes atteintes d'une pathologie de la surface oculaire ont été recrutées par un des cliniciens du groupe d'experts.

Questionnaire d'aide au diagnostic : deux patientes ont rempli et testé ce questionnaire. Le temps de remplissage variait de 20 à 30 minutes. Ce questionnaire s'est révélé difficile à soumettre aux patientes car certaines questions leur paraissaient ambiguës.

Questionnaire de perception subjective de la santé : trois patientes ont rempli et testé la version test du questionnaire. Le temps de remplissage variait entre 10 et 25 minutes (temps médian : 18 minutes). Les patientes ont montré une certaine fatigue dûe à la longueur du questionnaire et auraient souhaité que celui-ci soit imprimé en caractères plus gros.

Remaniement du questionnaire

L'ensemble des questions ont été réorganisées en 4 parties distinctes : la section « Vos problèmes de surface oculaire au quotidien » a permis de construire la partie symptômes, les autres sections de la partie d'aide au diagnostic se regroupant pour former la partie médicale. La section « Traitement » des questions relatives à la perception subjective de la santé a fait l'objet de la partie satisfaction tandis que les autres questions de perception subjective de la santé formaient la partie QdV. Certains intitulés de sous-sections ont été modifiés, des modalités de réponses ont été remaniées et l'ordre des questions revu. Des changements importants dans le questionnaire ayant été opérés, les experts ont jugé utile de tester à nouveau le questionnaire auprès de patients afin de tester l'acceptabilité de la nouvelle forme.

Test d'acceptabilité

Un ultime test d'acceptabilité a été réalisé auprès de 20 patients recrutés par les cliniciens du groupe d'experts. Sur cette population, l'acceptabilité du questionnaire était très bonne : il était rempli correctement, jusqu'au bout, en général sans problème particulier. Les patients auxquels il a été proposé n'ont pas eu besoin d'aide pour le compléter. La durée de remplissage était de 30 minutes à 60 minutes. Il était reçu de façon très positive par les patients qui y trouvaient la possibilité de s'exprimer sur leur maladie.

Sur la base des commentaires reçus des patients et des experts, quelques modifications ont été apportées après ce test. Une question a été changée de place et son libellé a été modifié. La question « Est-ce que vos problèmes aux yeux sont accentués par les trajets en voiture ? » a été scindée en deux items suivant que le problème se pose le jour ou la nuit. Une modalité de réponse à la question « Êtes-vous allergique ? » a été rajoutée : « Oui, aux yeux/oui, ailleurs qu'aux yeux/non ». Les questions « Quel(s) médicament(s) pour les yeux prenez-vous actuellement ? » et « Quel traitement prenez-vous en cas de crise ? » ont été rajoutées. Enfin, il a été proposé d'ajouter une page de remerciements et de commentaires ouverts à la fin du questionnaire.

À l'issu de cette étape, une version pilote du questionnaire a été conçue.

Contenu du questionnaire pilote

Le questionnaire pilote comportait quatre sections, organisées en questions parfois détaillées en sous-questions. La plupart des réponses étaient demandées sous forme de choix de cases à cocher, mais quand cela s'avérait utile, une réponse ouverte était demandée.

La section 1 intitulée « vos problèmes oculaires au quotidien » comportait 25 questions décrivant les symptômes ressentis au quotidien par les patients. La section 2 était composée de 24 questions médicales. Cette section comprenait 6 parties. La section 3 intitulée « traitement pour les yeux » contenait 4 questions sur la satisfaction des patients vis à vis de leur traitement. La section 4 intitulée « vos problèmes de surface oculaire et votre Qualité de Vie » comportait 32 items et se présentait en 2 parties : la première partie « la vie de tous les jours » et la seconde partie « vos problèmes aux yeux et comment vous vous sentez au quotidien » (tableau V).

Étude de réduction du questionnaire pilote
Résultats de l'étude transversale

Entre le 1 er octobre 2001 et le 30 novembre 2001, 223 patients ont été inclus. Deux cent vingt-deux fiches médicales complétées par les médecins et 220 auto-questionnaires patients ont été reçus. Au total, 214 dossiers ont été pris en compte dans l'analyse (les critères d'inclusion et de non inclusion étaient vérifiés). Deux cent huit patients avaient un diagnostic disponible. La description des patients et leur diagnostic sont présentés dans le tableau IV. De nombreux patients se sentaient très concernés par les problèmes de QdV évoqués dans le questionnaire. Par exemple, plus de la moitié des patientes répondant à la question sur le maquillage déclaraient avoir renoncé au moins partiellement au maquillage à cause de leurs problèmes de surface oculaire. Quinze pour cent des patients rencontraient des problèmes dans leur carrière professionnelle à cause de leur problèmes d'yeux et 51 % déclaraient avoir peur de perdre la vue au moins de temps en temps, du fait de leur problème oculaire. Du point de vue du médecin, près d'un patient sur 3 était jugé très ou extrêmement handicapé sur le plan psychologique, et près d'un patient sur 5 était jugé très ou extrêmement handicapé sur le plan physique.

Les données démontraient une bonne acceptabilité du questionnaire par les patients et les ophtalmologistes.

Réduction du nombre d'items du questionnaire QdV et analyse statistique des dimensions

Afin d'appréhender la structure statistique du questionnaire QdV, une ACP a été réalisée sur les réponses aux items QdV de 214 patients. Les coordonnées des 32 items QdV sur 8 facteurs de l'ACP sont présentées sur la figure 1.

Les dimensions définies a priori ont été globalement confirmées par la structure statistique. On pouvait interpréter le premier facteur de l'ACP comme la dimension « Réactions émotionnelles ». En effet, les 9 items de cette dimension se regroupaient sur ce premier axe factoriel. On pouvait ajouter à ce groupe d'items la question V15 « Vous arrive-t-il d'avoir honte du fait de vos problèmes aux yeux ? ». Cependant, cette question était également corrélée à d'autres facteurs. Elle ne mesurait donc pas précisément un des concepts abordés dans le questionnaire.

Les items de la dimension « Activités quotidiennes » se regroupaient sur le facteur 2 (à l'exception des items V4 « Avez-vous des difficultés pour réaliser vos activités sportives ? » et V5 « Avez-vous du renoncer au maquillage ? ») avec certains items provenant de la dimension « Lire, regarder la télévision, travailler sur ordinateur » (V7 « Avez-vous des difficultés pour regarder des émissions TV ? » et V6 « Avez-vous des difficultés pour lire ? »). Les facteurs 4 et 5 regroupaient le reste des items de cette dernière dimension. On pouvait interpréter le facteur 4 comme relatif au handicap ressenti par les patients atteints d'une pathologie de la surface oculaire et le facteur 5 comme la gêne ressenti par ces patients. Les concepts mesurés par ces deux facteurs étant proches, on pouvait les regrouper en une dimension unique « handicap et gêne dans la vie professionnelle ». Le facteur 3 regroupait tous les items de la dimension a priori « Avenir » ainsi que la question finale, ce qui donnait à cette dimension une validité statistique. Les experts préféraient lui donner le nom de « Peur par rapport aux problèmes d'yeux ». Les facteurs 6 et 7 correspondaient aux items « Vos proches, les gens », le facteur 6 représentant une dimension « Reconnaissance » et le facteur 7 une dimension « Acceptation ». L'item V5 « Avez-vous dû renoncer au maquillage ? » restait isolé sur un seul axe mais était jugé intéressant par les experts. Il constituait donc une dimension à part nommée « Renoncement au maquillage ».

Une mesure globale de la QdV des patients souffrant d'une pathologie de la surface oculaire était proposée grâce à l'item final « Comment vous sentez-vous par rapport à vos problèmes d'yeux ? ».

Validation finale par les experts

Les items des différentes sections symptômes, médicale, satisfaction et QdV ont été analysés un par un par les experts. Certains items ont donc été éliminés pour des problèmes d'interprétation, de compréhension, de redondance ou de faible taux de remplissage par les patients.

Les experts ont décidé d'éliminer l'item V15 (honte) qui n'était pas clairement rattaché à une dimension, de même que l'item V16 (port des lunettes de soleil). De même l'item Q1 (perception de la santé en général) ne permettait pas une interprétation nette, et était écarté. La question V12 « À cause de vos problèmes d'yeux, vous sentez-vous dépendant des autres pour votre travail ? » était considérée redondante avec d'autres questions de la même dimension, et rarement pertinente pour les patients, et la question Q25 « Y-a-t-il des moments où vous voyez moins bien ? » était considérée ambiguë et redondante avec la question Q17 « Avez-vous l'impression que votre vision se trouble ? ». Ces deux questions ont ainsi été écartées.

Résultat final : version opérationnelle du questionnaire

Dans sa version opérationnelle, le questionnaire était composé de 4 sections.

La section 1 OSD-Sym ® comportait 24 questions (1 à 24) décrivant les symptômes ressentis au quotidien par les patients souffrant de pathologies de la surface oculaire.

La section 2 OSD-Med ® était composée de 24 questions médicales. Cette section comprenait 6 parties

  • histoire de la maladie (25 à 26) ;
  • circonstances d'apparition et environnement (27-34) ;
  • circonstances aggravantes (35 à 38) ;
  • port des lentilles (39 à 40) ;
  • comorbidité générale (41 à 44) ;
  • traitement et suivi ophtalmique (45 à 48) ;

La section 3 OSD-Sat ® contenait 4 questions (49 à 52) sur la satisfaction des patients vis à vis de leur traitement. La section 4 OSD-QoL ® était composée de 28 items répartis dans les 7 dimensions distinctes identifiées au cours de l'étude observationnelle transversale

  • bien-être émotionnel (9 items) ;
  • activités quotidiennes (5 items) ;
  • peur pour l'avenir par rapport aux problèmes d'yeux (5 items) ;
  • handicap et gêne dans les activités professionnelles (5 items) ;
  • reconnaissance (2 items) ;
  • acceptation (1 item) ;
  • renoncement au maquillage (1 item) (tableau VI).

DISCUSSION ET CONCLUSION

Les affections de la surface oculaire comptent parmi les plus fréquentes et les plus banales pathologies ophtalmologiques. Si ces pathologies sont souvent considérées comme anodines, elles peuvent considérablement altérer la qualité de vie des patients qui en souffrent. Leur diagnostic reste difficile, souvent basé sur un interrogatoire poussé du patient. Le développement d'un outil d'aide au diagnostic et de mesure de la qualité de vie des patients atteints de pathologies de la surface oculaire paraissait donc essentiel.

Afin de répondre à cette double demande, un questionnaire d'accompagnement de la prise en charge des patients consultant pour un problème de surface oculaire a été développé.

Pour atteindre cet objectif, il nous est apparu nécessaire de couvrir de façon aussi complète que possible le point de vue du patient. Cela a été rendu possible grâce à un questionnaire auto-administré, permettant au patient

  • de préciser sa plainte en qualifiant de façon systématique la fréquence de tous les symptômes et signes fonctionnels pertinents dans cette famille d'affections ;
  • de recueillir et de transcrire au long d'un questionnaire médical standardisé tous les éléments descriptifs de sa maladie et pouvant contribuer au diagnostic différentiel ;
  • de déclarer et de formaliser la perception qu'il a de son traitement au quotidien, ouvrant ainsi la porte à une adaptation du traitement, adaptation pouvant être la clé d'une prise en charge réussie ;
  • de faire connaître l'impact sur sa vie de tous les jours d'une pathologie trop souvent considérée comme un problème d'inconfort.

Certains instruments spécifiques des pathologies de la surface oculaire (OSDI ou McMonnies Dry Eye Questionnaire) ayant fait la preuve de leur validité dans le contexte d'études cliniques ou épidémiologiques pouvaient être de bons candidats pour répondre au moins partiellement à l'objectif fixé. Or ce qui fait la qualité des questionnaires d'évaluation en population (la concision, la cohérence, l'applicabilité des questions à tous les patients, la standardisation poussée) est la validité et la fiabilité des statistiques que l'on peut en tirer. Ces qualités peuvent devenir un défaut pour un usage individuel, où c'est le niveau de détail et la vue d'ensemble qui se dégage d'un questionnaire pour un patient donné, qui sont déterminants. Un tel questionnaire, pour être accepté par le patient et par le médecin, doit être complet, précis, et s'affranchir quand c'est nécessaire des contraintes du traitement statistique, pour constituer une monographie favorisant un traitement cognitif adéquat par l'ophtalmologiste. C'est pourquoi les questionnaires existants n'ont pas été retenus, la préférence étant d'emblée accordée au développement de novo d'un questionnaire détaillé, complet, explicitement destiné à la prise en charge.

Cela a tout d'abord posé un problème de taille, qui a été sensible dans la version test. De nombreuses modifications ont été apportées, et une étape de test d'acceptabilité auprès de 20 patients a été ajoutée au processus standard recommandé dans le développement de questionnaires. Toutefois, l'effort de réorganisation de l'ensemble et de clarification de la forme a permis d'obtenir une version pilote qui, sans avoir sacrifié dans la quantité d'information collectée, et malgré le temps nécessaire pour le compléter (de l'ordre de 30'), a été bien acceptée lors du test d'acceptabilité. Cela a été confirmé par le très bon accueil reçu auprès de 69 ophtalmologistes participant à l'étude, ainsi que par les 223 patients inclus.

Les premiers éléments d'analyse ont permis de confirmer l'impact souvent considérable des PSO sur des aspects majeurs de la vie quotidienne des patients : crainte pour l'évolution de leur fonction visuelle, activités de la vie quotidienne, bien-être émotionnel, vie professionnelle… Ainsi, les domaines de Qualité de Vie pressentis à travers les entretiens conduits auprès de patients, ont été confirmés par l'analyse statistique et pourront donner lieu au calcul de scores facilitant leur interprétation. Seule la dimension « image de soi » n'a pas été maintenue à la suite de la réduction d'items.

La contrepartie de l'exhaustivité et la précision de notre questionnaire est le temps nécessaire au patient pour son remplissage. Ceci pourrait limiter son utilisation chez des patients très âgés ou très souffrants.

Par ailleurs, notre questionnaire étant applicable à l'ensemble des patients souffrant de pathologies de la surface oculaire, il pourrait ne pas couvrir complètement des éléments spécifiques de l'une ou l'autre de ces pathologies. Par exemple, pour la maladie de Gougerot-Sjögren, ce questionnaire pourrait être complété d'un module spécifique couvrant d'autres aspect du syndrome Gougerot-Sjögren.

La suite de l'analyse permettra de valider ces scores, puis une étude de reproductibilité de la version opérationnelle du questionnaire OSD constituera l'étape suivante de la validation psychométrique de ce questionnaire.

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