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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 2  - février 2003
pp. 137-141
Doi : JFO-02-2003-26-2-0181-5512-101019-ART3
Évaluation du Glaucome Chronique à Angle Ouvert par un score de gradation : analyse préliminaire
 
© Masson, Paris, 2003
Y.Lachkar[1]P.Baron[1]M.Berkani[1]B.Bruneau[1]M.Ecoffet[1]H.Graciès[1]M.N.Jeanteur Lunel[1]J.Kopel[1]G.Kretz[1]F.Lecherpie[1]M.Lehrer[1]P.Lavat[1]C.Pigot-Lambert[1]M.-P.Fillette[1]F.Valtot[1]J.-P.Wastl[1]

[1] Institut du Glaucome, Fondation Hôpital Saint Joseph, 3ter, rue Pierre Larrousse, 75014 Paris.

Présenté à la réunion du Comité de Lutte contre le Glaucome à Paris en mai 2002

Tirés à part :
Y.Lachkar[1]
à l'adresse ci-dessus. E-mail : ylachkar@club-internet.fr

Scoring system for chronic open-angle glaucoma

Y.Lachkar[1]P.Baron[1]M.Berkani[1]B.Bruneau[1]M.Ecoffet[1]H.Graciès[1]M.N.Jeanteur Lunel[1]J.Kopel[1]G.Kretz[1]F.Lecherpie[1]M.Lehrer[1]P.Lavat[1]C.Pigot-Lambert[1] M.-P. Fillette, F.Valtot[1]J.-P.Wastl[1]

Purpose: The aim of this study was to evaluate a scoring system for chronic open-angle glaucoma. We devised an empirical scoring system grading severity of the disease and correlated this with treatment.

Material and methods: Ninety patients were evaluated on 11 parameters: 1) Family history of glaucoma: blindness (2), yes (1) no (1); 2) Age: infantile (4), juvenile (4); 3) Race: Caucasian (0), Asian (1), Afro-Caribbean (2); 4) Myopia: 0–6 diopters (1), 6–12 diopters (2), >12 diopters (3); 5) Pigment dispersion or pseudoexfoliation (1); 6) Intraocular pressure without treatment: >30mmHg (4); 25–30mmHg (3), 20–25mmHg (2); 7) Corneal central thickness: <500mm (3), >500mm (0); 8) Optic disc appearance: suspect (1), pathological (4); 9) Visual field defect: early (1), moderate (3), advanced (5); 10) Vascular risk factors: yes (1), no (0); 11) Loss of eyesight in one eye due to glaucoma (4). Scoring values were 2–34.

We correlated this score with patient treatment: medical or surgical, number of glaucoma medications.

Results: Patients were divided into three groups: group 1 (36 patients), score 0–8; group 2 (24 patients), score 9–13; group 3 (30 patients), score above 13. Distribution between patients treated with medicine (mean number of medications) and patients with filtering surgery was: group 1, medical treatment with 1.63±0.73 medications, surgery 4/36; group 2, medical treatment with 2.00±0.7 medications, surgery 17/24 and group 3, medical treatment with 2.12±0.67 medications, surgery 27/30. In group 1, 88% of the patients did not have filtering surgery, but 90% of the patients in group 3 had filtering surgery.

Conclusion: This scoring system seems to be an easy and practical tool to evaluate chronic open-angle glaucoma, which could also be used to evaluate target pressure. Other studies are necessary to validate this scoring system.

Glaucoma , intraocular pressure , visual field , corneal central thickness

Évaluation du Glaucome Chronique à Angle Ouvert (GCAO) par un score de gradation : analyse préliminaire

Introduction : La prise en charge du glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) nécessite l'évaluation de nombreux paramètres et ne repose pas uniquement sur un chiffre de pression intraoculaire, de l'évaluation du rapport c/d, ou de l'analyse d'un champ visuel.

Le but de cette étude préliminaire a été d'évaluer le GCAO par l'intermédiaire d'un score établi de façon empirique et de voir si celui ci était bien corrélé à la gravité de la maladie et au traitement entrepris.

Matériel et méthodes : Quatre-vingt-dix patients atteints de GCAO ont été évalués suivant un score qui repose sur 11 paramètres cotés de 0 à 5 (côte) :

Les antécédents familiaux : cécité par glaucome (2), oui (1), non (0) ; l'âge : forme infantile (5), forme juvénile (4) ; la race : sujet caucasien (0) sujet asiatique (1) ou sujet noir (2) ; la myopie : de 0 à 6 dioptries (1), de 6 à 12 dioptries (2) et supérieur à 12 dioptries (3) ; la présence d'une dispersion pigmentaire ou d'une pseudoexfoliaion capsulaire (1) ; la valeur de la pression intraoculaire (PIO) sans traitement : > 30 mm Hg (4), de 25 à 30 mm Hg (3) et de 20 à 25 mm Hg (2) ; l'épaisseur cornéenne : < 500 mm (3) ou > 500 mm (0) ; l'analyse clinique du disque optique : suspect (1) ou pathologique (4) ; le déficit au champ visuel ; débutant (1), modéré (3), avancé (5) ; la présence de facteurs vasculaires (1) ; la notion de perte d'un oeil par glaucome (4).

La valeur du score s'échelonnait de 2 à 34.

Nous avons comparé ce score au statut thérapeutique du patient : traitement médical ou chirurgical et nombre de collyres utilisés pour traiter le glaucome afin de savoir si ce score était bien corrélé à la gravité du glaucome.

Résultats : Les patients ont été répartis en trois groupes : le groupe 1 : 36 patients disposa nt d'un score de 0 à 8, le groupe 2 : 24 patients avec un score de 9 à 13 et le groupe 3 : 30 patients d'un score supérieur à 13. La répartition entre les patients traités médicalement (nombre moyen de collyres) et les patients opérés était : groupe 1 : traitement médical : 1,63 ± 0,73 collyres, chirurgie 4/36 ; groupe 2 : traitement médical : 2,00 ± 0,7 collyres, chirurgie 17/24 et groupe 3 : traitement médical : 2,12 ± 0,67 collyres, chirurgie 27/30. Quatre-vingt-huit des patients n'ont pas été opérés dans le groupe 1 alors que 90 % des patients du groupe 3 ont bénéficié d'une chirurgie filtrante.

Conclusion : Le score de gradation utilisé semble être un outil simple et pratique pour évaluer rapidement un GCAO. Il permettrait de mieux poser les indications thérapeutiques ou de déterminer la PIO cible d'un patient. D'autres études sont nécessaires afin de le valider. Il ne s'applique cependant qu'au glaucome chronique à angle ouvert et ne tient donc pas compte des patients présentant un glaucome ou une hypertonie oculaire lié à un problème de fermeture de l'angle.

Glaucome , pression intraoculaire , nerf optique , champ visuel , pachymétrie
INTRODUCTION

Le glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) est une des principales causes de cécité dans le monde [1],[2].

Les études publiées montrent que moins de 50 % des patients présentant une altération glaucomateuse du champ visuel reçoivent un traitement approprié [3],[4],[5].

La prise en charge du glaucome chronique à angle ouvert nécessite l'évaluation de nombreux paramètres et ne repose pas uniquement sur un chiffre de pression intraoculaire (PIO), une valeur de rapport c/d, ou le score d'un champ visuel.

La prise en charge thérapeutique dépend de nombreux facteurs et a amené à établir le concept de pression intraoculaire cible qui peut être variable d'un individu à l'autre. La pression cible se définit par la pression intraoculaire permettant de prévenir la progression ou l'apparition de déficits glaucomateux. Il est difficile de l'évaluer de façon prospective et il n'existe actuellement pas de valeur établie.

Le but de cette étude a été d'élaborer et d'évaluer un score de gradation de la neuropathie optique glaucomateuse afin d'essayer de mieux évaluer la maladie à un temps donné et mieux cerner les indications thérapeutiques.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Quatre-vingt-dix patients atteints de glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) primitifs ont été évalués suivant un score qui repose sur les 11 paramètres suivants(tableau I)
  • les antécédents familiaux : cécité par glaucome (2), oui (1), non (0) ;
  • l'âge : forme infantile (5), forme juvénile (4) ;
  • la race : caucasien (0), sujet asiatique (1) et sujet noir (2) ;
  • la myopie : de 0-6 dioptries (1), de 6 à 12 (2), supérieur à 12 (3) ;
  • la présence d'une dispersion pigmentaire ou d'une pseudo exfoliation capsulaire (1) ;
  • la valeur de la pression intraoculaire sans traitement : > 30 mm Hg (4), de 25 à 30 mm Hg (3), de 20 à 25 mm Hg (2) ;
  • l'épaisseur cornéenne centrale : < 500 mm (3) ou > 500 mm (0) ;
  • l'analyse clinique du disque optique : suspect (1) ou pathologique (4) ;
  • le déficit au champ visuel : débutant (1), modéré (3), avancé (5) ;
  • la présence de facteurs vasculaires (1) ;
  • la notion de perte d'un oeil par glaucome (4).

La valeur du score s'échelonnait de 2 à 34. Trois groupes ont été sélectionnés le groupe 1 : score de 0 à 8, le groupe 2 : score de 9 à 13 et groupe 3 : score supérieur à 13.

Ce score a été élaboré par 15 médecins travaillant plus particulièrement dans le domaine du glaucome suivant des paramètres connus pour entrer en ligne de compte dans la décision thérapeutique. La cotation de chaque facteur a été établie de façon collégiale. Le but était d'établir un score réalisable de façon simple en pratique clinique routinière.

Le score de 90 patients se présentant dans une consultation spécialisée en glaucome a été évalué et comparé au type de traitement du patient : traitement médical incluant le nombre de collyres instillés ou traitement chirurgical (chirurgie filtrante). Un seul oeil de chaque patient a été sélectionné de façon randomisée pour établir le score.

Les patients présentant une hypertonie oculaire et nécessitant une décision thérapeutique de traitement ou de surveillance sans traitement ainsi que les patients présentant un angle étroit ou fermé ont été exclus car le but de cette étude était d'établir une cotation concernant les glaucomes chroniques à angle ouvert.

RÉSULTATS

La répartition des patients dans les trois groupes était : groupe 1 (36 patients) score de 0 à 8, groupe 2 (24 patients) score de 9 à 13, groupe 3 (30 patients) score supérieur à 13.

La répartition entre les patients traités médicalement (nombre moyen de collyres) et les patients opérés était

  • groupe 1 : traitement médical (nombre de collyres) : 1,63 ± 0,73 collyres, chirurgie 4/36 ;
  • groupe 2 : traitement médical (nombre de collyres) : 2,00 ± 0,70 collyres, chirurgie 17/24 ;
  • groupe 3 : traitement médical (nombre de collyres) : 2,12 ± 0,67 collyres, chirurgie 27/30.

Nous n'avons pas étudié l'âge moyen ou la race dans les différents groupes car ces valeurs entraient dans l'analyse du score des patients. Quatre-vingt-huit pour cent des patients n'ont pas été opérés dans le groupe 1 alors que 90 % des patients du groupe 3 ont été traités chirurgicalement. Les 4 patients du groupe 1 qui ont bénéficié d'une chirurgie filtrante ont été opérés en raison d'une intolérance aux collyres (allergie au chlorure de benzalkonium). Les 3 patients du groupe 3 qui n'ont pas été opérés avaient été opérés sur leur oeil adelphe. La différence concernant le nombre de collyres instillés n'était pas significativement différentes entre les groupes 1 et 2 mais l'était entre les groupes 1 et 3 (test de Student p < 0,01).

DISCUSSION

La prise en charge du GCAO dépend de nombreux indices que nous avons essayé de regrouper.

L'hérédité joue un rôle bien connu [7],[8],[9],[10] et en l'absence de test génétique réalisable en pratique quotidienne, l'interrogatoire et le dépistage dans la fratrie d'un patient atteint de glaucome jouent un rôle important. Il est souhaitable de distinguer dans la pratique les antécédents familiaux « sévères » avec cécité et les antécédents bien documentés de glaucome des antécédents moins certains de GCAO (parents atteints d'hypertonie, angle étroit traité au laser). Nous avons ainsi séparé les antécédents de cécité par glaucome de l'item « antécédents familiaux ». Il est souvent difficile de préciser de façon plus exacte cette notion et nous n'avons pas retrouvé dans la littérature d'études cliniques détaillant de façon plus précise les antécédents familiaux (nombre de parents atteints, degré de parenté, degré de gravité de la maladie).

L'âge est également un facteur à prendre en compte car plus le sujet est jeune plus son espérance de vie est longue. Dans la mesure où il existe une perte physiologique de 5 000 fibres nerveuses par an environ, le glaucome doit être dépisté précocement chez un sujet jeune. La classification de l'EGS [11] distingue les glaucomes infantiles après la troisième année de la vie et les glaucomes juvéniles jusqu'à l'âge 35 ans. Nous avons volontairement exclu de notre étude les glaucomes congénitaux et les glaucomes secondaires.

Le score présenté ici intègre les glaucomes chroniques de l'adulte et les glaucomes juvéniles qui n'ont pas le même pronostic. Le patient le plus jeune de notre étude à 41 ans et bien qu'au départ nous avons donné la possibilité d'inclure des sujets jeunes ceux ci n'ont en fait pas été évalués au final. Il serait probablement souhaitable d'isoler complément les formes juvéniles et infantiles pour ne garder que les glaucomes chroniques à angle ouvert du sujet adulte. Cependant, fixer une limite d'âge est également arbitraire car il existe souvent des patients présentant des neuropathies optiques avancées diagnostiquées après trente cinq ans qui sont classées comme des formes de l'adulte et qui sont probablement des formes juvéniles diagnostiquées tardivement.

La race est également un élémentque nous avons pris en compte. L'étude de la littérature retrouve que le glaucome à angle ouvert est plus sévère chez les sujets de race noire et chez les patients asiatiques mais que chez ces derniers le glaucome par fermeture de l'angle est plus fréquent.

La myopie est un indicateur de gravité bien connu du glaucome [6],[12],[13],[14]. La myopie forte est un facteur de gravité de la maladie. La définition biométrique la plus fiable est la longueur axiale (> 26 mm) mais ce paramètre n'est le plus souvent pas calculé en pratique clinique routinière et nous avons établi trois groupes de façon empirique en fonction de la réfraction. Il est cependant indéniable que d'autres facteurs entrent en ligne de compte chez le sujet myope (âge, existence d'une dispersion pigmentaire, difficulté diagnostique liée à l'examen du champ visuel et à l'examen clinique du pôle postérieur) mais ces facteurs sont également pris en compte dans le score.

L'existence d'une dispersion pigmentaire ou d'une pseudo exfoliation capsulaire sont également des éléments cliniques à prendre en compte, mais il s'agit plus de facteurs aidant dans la décision de traitement d'une hypertonie oculaire que de facteurs de gravité propres à un GCAO établi.

La valeur de la pression intraoculaire sans traitement a été prise en compte dans notre score. Les études publiées établissent cependant un lien entre la valeur de la PIO et la prévalence la maladie. Il n'existe actuellement pas de consensus international sur une valeur de PIO aussi bien pour une décision thérapeutique de traiter que sur une valeur cible à atteindre de façon formelle.

L'épaisseur cornéenne est un facteur important à prendre en compte dans l'évaluation des chiffres de PIO [15],[16],[17],[18]. Les patients présentant des cornées fines (< 500 mm) ont des valeurs réelles de PIO plus élevées. Il n'existe pas d'abaque fiable permettant d'interpréter les valeurs de PIO en fonction de l'épaisseur cornéenne.

Cependant l'épaisseur cornéenne centrale devrait être évaluée de façon systématique pour interpréter les chiffres de PIO mesurée à l'applanation afin de savoir si ceux ci sont surestimés ou sous estimés. L'étude sur le traitement de l'hypertonie oculaire inclut la prise en compte de la pachymétrie cornéenne centrale et a récemment montré que le taux de conversion des hypertonies oculaires en glaucome était plus élévé si la cornée était inférieure à 555 mm et plus faible si l'épaisseur cornéenne centrale était supérieure à 588 mm [19].

L'analyse clinique du disque optique a été évaluée par un médecin ophtalmologiste. Celui-ci a été considéré comme soit suspect en cas d'excavation inférieure à 0,5 mais avec un petit disque optique ou la présence d'une hémorragie du disque optique sans excavation pathologique. Le nerf optique a été considéré comme pathologique en cas de rapport c/d > 0,5 (si la taille du disque était normale), d'amincissement ou de rupture de l'anneau neurorétinien. L'évaluation du disque optique peut être soumise à discussion car il existe de très nombreux facteurs à prendre en compte en cas de glaucome. On sait en effet que l'évaluation du rapport cup/disc n'a de valeur que si elle est corrélée à la taille du disque. L'évaluation de la taille du disque optique a été réalisée dans notre étude à la lampe à fente de façon clinique sans l'aide d'analyseurs de disque optique.

Il n'existe actuellement pas de cotation prenant en compte les aspects qualitatifs du nerf optique (aspect de l'anneau neurorétinien, apparence des fibres optiques, présence de vaisseau circum linéaire ou d'hémorragies du disque) et les aspects quantitatifs (diamètre vertical du disque, rapport c/d, anneau neurorétinien). Les analyseurs de nerfs optiques comme l'Heidelberg Retina Tomograph ou des fibres péripapillaires (appareil GDX) ne permettent également pas d'établir des scores de cotation de gravité du glaucome en fonction de l'analyse du nerf optique. Nous n'avons ainsi considéré que l'analyse clinique du disque optique par un moyen simple donc discutable, mais facile à évaluer en pratique.

Le diagnostic du glaucome repose sur l'analyse du champ visuel et nous avons choisi la classification la plus simple de Hodapp [20] qui distingue les glaucomes débutants modérés et avancés suivant l'analyse du champ visuel automatisé (Humphrey 24-2 ou Octopus G1) en fonction du déficit moyen (MD), de l'étendue de l'atteinte du champ visuel et du risque de menace du point de fixation

  • glaucome débutant : MD à moins de 6 dB ; moins d'un quart du champ visuel atteint i. e moins de 18 points déficitaires avec un p < 5 % et moins de 10 points testés ayant un p < 1 % ; pas de déficit supérieur à 15 dB dans les 5 degrés centraux ;
  • glaucome modéré : MD à moins de 12 dB ; moins de la moitié du champ visuel atteint (moins de 37 points déficitaires avec un p < 5 % et moins de 20 points testés ayant un p < 1 %) ; pas de déficit absolu (0 dB) dans les 5 degrés centraux ; pas plus d'un hémichamp ayant dans les 5 degrés centraux des points déficitaires supérieurs à 15 dB ;
  • glaucome avancé : MD supérieur à 12 dB ; plus de la moitié du champ visuel atteint (plus de 37 points déficitaires avec un p < 5 % et plus de 20 points testés ayant un p < 1 %) ; déficit(s) absolu(s) (0 dB) dans les 5 degrés centraux ; — points dans les 5 degrés centraux avec des déficits supérieurs à 15 dB dans les deux hémichamps.

Les facteurs vasculaires sont connus pour parfois aggraver une neuropathie optique glaucomateuse [21]. Les patients présentant des facteurs de risque vasculaires ont donc été pris en compte. Afin de simplifier cette grille nous n'avons pas subdivisé ces indices vasculaires car ceux ci sont très nombreux et peuvent avoir une influence variable sur le glaucome en tant que facteurs de risque de glaucome (migraine, vasospasme, syndrome de Raynaud) et/ou de facteurs d'aggravation de la neuropathie optique glaucomateuse (tension artérielle diastolique basse) ou bien encore comme facteurs de risque débattus (ischémie myocardique silencieuse, diabète, angine de poitrine, hypertension artérielle).

C'est également pour ces raisons que ces éléments ont été peu cotés par rapport à d'autres facteurs comme par exemple la notion de la perte d'un oeil par glaucome.

Tous ces facteurs et la valeur qui leur a été accordée peuvent bien évidemment être débattus et soumis à discussion ce qui a d'ailleurs été le cas lors de l'établissement de cette grille d'évaluation par l'ensemble des médecins ayant contribué à son élaboration.

La subdivision en trois groupes a été réalisée afin d'obtenir des groupes homogènes et il est clair que cette subdivision peut être soumise à discussion et peut être considérée comme arbitraire. Il s'agit là d'une base de travail et il serait peut être possible de définir plus de sous-groupes en fonction d'autres critères.

De plus, l'analyse des dossiers n'a pas été réalisée en double insu par plusieurs examinateurs et la cotation n'a été réalisée que par un seul médecin.

Le but de cette étude n'a pas été d'établir un score pour décider d'un traitement chez un patient hypertone mais d'établir un score pour évaluer les glaucomes chroniques à angle ouvert. On pourra cependant à partir de cette étude établir une autre grille de cotation pour aider à la décision thérapeutique en cas d'hypertonie oculaire. La publication récente des résultats de la grande étude multicentrique sur le traitement de l'hypertonie oculaire a en effet également montré que différents facteurs doivent être pris en compte pour le risque de développement d'un glaucome en cas d'hypertonie oculaire (âge, valeur de la PIO, rapport c/d vertical, épaisseur cornéenne centrale, champ visuel).

Il faut également souligner que ce score ne s'applique qu'au glaucome chronique à angle ouvert et ne tient donc pas compte des patients présentant un glaucome ou une hypertonie oculaire lié à un problème de fermeture de l'angle.

Nous sommes conscients qu'il existe comme dans toute étude sur la glaucome de nombreux facteurs qui peuvent être discutés. Il s'agit cependant de la première étude soulignant la prise en compte de différents indices cliniques en vue de l'établissement d'un score pour prendre en charge un patient présentant un glaucome.

Nous avons établi une corrélation entre cette grille de cotation et la gravité de la maladie et donc la nécessité de baisser de façon plus importante la pression intraoculaire.

CONCLUSION

Ce score de gradation semble être un outil simple et pratique pour évaluer rapidement un GCAO. En effet, 88 % des patients ayant un score de 0 à 8 n'ont pas été opérés alors que 90 % des patients présentant un score supérieur à 13 ont bénéficié d'une chirurgie filtrante. Ce score permettrait de mieux poser les indications thérapeutiques ou de déterminer la PIO cible d'un patient. D'autres études sont nécessaires afin de le valider ou de modifier certains paramètres.

Remerciements : Travail soutenu par une bourse du Conseil Régional d'Île de France.

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Illustrations


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