Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 2  - février 2003
pp. 164-168
Doi : JFO-02-2003-26-2-0181-101019-ART8
Révision et description de huit cas cliniques d'hémorragie choroïdienne
 
© Masson, Paris, 2003
Tirés à part :
P.Romero Aroca[1] , à l'adresse ci-dessus.

Suprachoroidal bleeding: review and description of eight cases

P.Romero Aroca[1]M.Salvat Serra[1]I.Mendez Marin[1]

Introduction: Suprachoroidal hemorrhage (SCH) is a dramatic complication of intraocular surgery that can result in total loss of vision.

Methods: The records of eight cases of SCH during cataract surgery were reviewed. Six of eight patients were treated by combined radial sclerotomies for suprachoroidal drainage and vitrectomy. Risk factors, therapeutic strategies, and functional and anatomical results were analyzed.

Results: The incidence of SCH was 0.45%. Preoperative visual acuity of all eyes suffering from SCH was limited to the perception of light. Postoperatively, six patients showed an increase in visual acuity greater than 0.1; one patient achieved 0.5. Ocular and general risk factors (ocular hypotony, myopia, Valsalva-type maneuvers, intraoperative systemic hypertension) and surgery complications were analyzed.

Conclusions: In spite of using state-of-the-art surgical techniques, the prognosis of SCH remains serious, with a poorer outcome associated with increasing complications due to hemorrhage. Secondary treatment combining radial sclerotomies and vitrectomy should be performed to minimize the damaging effect of choroidal hemorrhage.

Suprachoroidal hemorrhage

Révision et description de huit cas cliniques d'hémorragie choroïdienne

Introduction : L'hémorragie choroïdienne est une des complications les plus graves de la chirurgie ophtalmique qui occasionne la cécité.

Matériel et méthodes : Dans cette étude on décrit les résultats obtenus dans huit cas d'hémorragie choroïdienne après la chirurgie de cataracte, chacun des huit cas a été opéré par vitrectomie par la pars plana et sclérotomies de drainage.

Résultats : L'incidence d'hémorragie choroïdienne fut de 0,45 %. L'acuité visuelle préopératoire se limitait à la perception de la lumière. Après la chirurgie, l'acuité visuelle fut supérieure à 0,1 chez six patients et un patient obtint une vision de 0,5. Les facteurs de risque de nos patients furent l'hypertension artérielle dans trois cas et les manoeuvres du genre Valsalva dans trois autres, cinq cas souffrirent de déchirures de la capsule postérieure avec prolapsus du vitré en chambre antérieure.

Conclusion : Malgré l'usage d'une technique chirurgicale soigneuse, le pronostic est toujours grave et le résultat final dépend de l'extension de l'hémorragie. Le traitement avec vitrectomie et sclérotomies de drainage améliore l'acuité visuelle des patients.

Hémorragie choroïdienne
INTRODUCTION

Les décollements choroïdiens hémorragiques surviennent rarement comparés aux décollements séreux, et sont principalement secondaires à une hypotonie intra opératoire majeure. Le diagnostic a été fait à l'aide de la transillumination et de l'échographie. Il a été décrit par Terson en 1984 [1] que la pathogénie de cette affection n'a pas encore clairement été établie, mais qu'elle semble secondaire à une rupture des artères ciliaires longues ou courtes postérieures. Les adhérences entre la sclérotique et les veines vortiqueuses donnent la forme lobée de l'hémorragie choroïdienne [2],[3].

Beyer et al.[4] ont réalisé un model expérimental avec des animaux et ont décrit les quatre stades successifs suivants

  • épaississement de la choroïde ;
  • diffusion de sérum dans l'espace choroïdien ;
  • traction des artères ciliaires par augmentation du sérum dans la choroïde ;
  • déchirure des artères ciliaires et hémorragie.

La classification peut se faire de plusieurs façons

  • selon le volume : allant de petites hémorragies (hématome choroïdien), jusqu'aux hémorragies massives [5] ;
  • selon le moment d'apparition : en intra opératoire ou expulsives et postopératoires ou tardives ;
  • selon Wirostko et al. [6] la classification est décrite en quatre groupes selon les caractéristiques de l'hémorragie s'il y a une apposition centrale choroïdienne (image en baiser) ou s'il y a une incarcération vitréenne ou rétinienne.

Matériels et méthodes

Huit cas cliniques de patients opérés de cataracte ont eu des hémorragies choroïdiennes, tous les patients ont été opérés sous anesthésie locale péri-bulbaire, les anesthésiques utilisés furent lidocaïne à 2 % et bupivacaïne à 0,5 % à parts égales ; dans tous les cas, la tension oculaire fut réduite aux valeurs normales.

Avant la chirurgie, la pression artérielle fut descendue en dessous de 160/90 mm Hg. La technique chirurgicale employée fut la phacoémulsification chez six patients et l'extraction extra-capsulaire chez les deux autres. Dans tous les cas, au moment de l'hémorragie, l'incision cornéenne fut fermée rapidement sans réaliser de sclérotomies de drainage.

Pendant la phase postopératoire, tous les patients ont été soumis à une échographie dans les 24 heures. Par la suite d'autres échographies furent réalisées jusqu'à la liquéfaction de l'hémorragie. C'est à ce moment-là qu'une vitrectomie, à partir de la pars plana à trois voies avec sclérotomies de drainage antérieur, fut réalisée. La vitrectomie fut centrale et périphérique la plus vaste possible, avec injection de perfluorocarbone qui permet l'évacuation de l'hémorragie par des sclérotomies. Lorsque le pôle postérieur de la rétine à été stabilisé, un échange PFCL-sérum ou bien PFCL-huile de silicone à été réalisé.

Cas nº 1

Une femme âgée de 75 ans. Après la réalisation d'une capsulorrexis antérieure il apparaît une douleur aiguë à l'oeil avec une élévation de la pression intraoculaire (PIO), et l'on observe une dyspnée grave à l'état général. L'incision fut suturée rapidement. Dans les 24 heures la patiente est opérée par phacofragmentation de la cataracte par voie antérieure vers le limbe. À l'échographie il apparaît une hémorragie choroïdienne temporale supérieure et inférieure(fig. 1). Le douzième jour elle est opérée de vitrectomie par la pars plana et sclérotomies de drainage, injection de PFCL et échange PFCL-serum. L'acuité visuelle finale fut 0,2.

Cas nº 2

Un homme âgé de 78 ans, traité de cataracte à l'oeil gauche avec phacoémulsification. On peut observer une rupture de capsule postérieure avec prolapsus vitré en chambre antérieure et implantation de lentille intraoculaire (LIO) au sulcus. Vers la fin de la chirurgie on peut observer une élévation de la PIO, en ce moment la pression artérielle fut de 190/100 mm Hg. À l'échographie on observe une hémorragie choroïdienne temporale supérieure et inférieure. Le douzième jour, le patient est opéré de vitrectomie par la pars plana avec injection de PFCL et échange PFCL-sérum. L'acuité visuelle finale fut 0,3.

Cas nº 3

Une femme âgée de 84 ans, traitée de cataracte à l'oeil gauche avec extraction extra capsulaire, pendant l'acte chirurgical il y a une rupture de la capsule postérieure et prolapsus vitrées, après une vitrectomie antérieure il lui est implanté une LIO dans la chambre antérieure. À la fin de la chirurgie on peut observer une élévation de la pression intraoculaire avec élévation de la pression artérielle jusqu'à 180/110 mm Hg. À l'échographie on peut observer une hémorragie massive de toute la choroïde. Le quatorzième jour on observe la liquéfaction de l'hémorragie et on réalise une vitrectomie par voie antérieure avec des sclétrotomies, avec injection de PFCL et échange PFCL-sérum. L'acuité visuelle fut la cécité avec décollement de la rétine.

Cas nº 4

Une femme âgée de 82 ans, traitée de cataracte de l'oeil droit par phacoémulsification. On peut observer une rupture de capsule postérieure et prolapsus du vitré, c'est à ce moment-là qu'on pratique une vitrectomie antérieure et on implante la LIO au sulcus. Pendant la phase postopératoire, on peut observer une hémorragie choroïdienne massive à l'écographie(fig. 2), à l'amnèse on observe une crise de toux intense. Le treizième jour on peut observer la liquéfaction de l'hémorragie à l'écographie(fig. 3) et on réalise une vitrectomie par voie antérieure avec des sclérotomies de drainage jusqu'à ce que l'on puisse observer la rétine stabilisée par l'injection de PFCL. C'est à ce moment-là qu'on réalise une vitrectomie postérieure par pars plana, avec échange final PFCL-huile de silicone. L'acuité visuelle finale se résume à la perception de mouvement de mains.

Cas nº 5

Un homme âgé de 78 ans, traité de cataracte de l'oeil droit par phacoémulsification. On peut observer une rupture de la capsule antérieure et on réalise une extraction extra capsulaire, à la fin de laquelle la capsule postérieure est brisée avec prolapsus de vitré. Une vitrectomie antérieure est réalisée avec implantation de LIO au sulcus. À la fin de la chirurgie on peut observer une élévation de la PIO à cause d'une hémorragie choroïdienne temporale périphérique qui disparaît le vingt-neuvième jour. À l'amnèse on observe une artériosclérose. L'acuité finale fut 0,5.

Cas nº 6

Une femme âgée de 78 ans, traitée de cataracte de l'oeil gauche par extraction extra capsulaire. On peut observer une rupture de la capsule postérieure avec prolapsus du vitré, l'incision fut fermée sans implantation de LIO. À ce moment-là, le patient eut une crise de dyspnée intense. À l'échographie on peut observer une hémorragie choroïdienne temporale supérieure. Au quatorzième jour on observe la liquéfaction de l'hémorragie et on pratique une vitrectomie par la pars plana et injection de PFCL et échange PFCL-sérum. L'acuité visuelle finale fut 0,1.

Cas nº 7

Un homme âgé de 79 ans, traité de cataracte de l'oeil gauche par phacoémulsification, à la fin de la chirurgie avant l'implantation de la lentille intraoculaire on observe une augmentation de la PIO, et l'apparition d'une hémorragie choroïdienne temporale supérieure, l'incision fut fermée rapidement. Dans l'histoire clinique on observe la présence d'une cardiopathie traitée avec Sintrom. La résorption de l'hémorragie fut spontanée au septième jour. L'acuité visuelle finale fut 0,4.

Cas nº 8

Une femme âgée de 79 ans, traitée de cataracte à l'oeil gauche par phacoémulsification. Une crise de toux pendant la phase per-opératoire produit une hémorragie choroïdienne temporale inférieure et temporale et nasale supérieure(fig. 4). Le douzième jour, on observe la liquéfaction de l'hémorragie et on pratique une vitrectomie par la pars plana et injection de PFCL et échange PFCL-sérum. L'acuité visuelle finale fut 0,3.

Résultats

La moyenne d'âge de ces cas était de 79,16 ± 3,25 ans 5 étant de sexe féminin et 3 de sexe masculin. Le nombre d'interventions de cataracte dans la période étudiée fut 1,771 et l'incidence d'hémorragie choroïdienne fut 0,45 %. La technique chirurgicale employée fut la phacoémulsification dans six cas et l'extraction extra capsulaire dans les deux autres cas. Il y avait rupture de la capsule postérieure avec prolapsus du vitré dans cinq cas.

Des hémorragies choroïdiennes, sept se produirent pendant la chirurgie, et une de façon tardive dans les premières 24 heures post-opératoires.

En ce qui concerne la pathologie générale, il y eut 4 cas de dyspnée, deux cas d'hypertension artérielle, un cas de cardiopathie traitée avec Sintrom et un cas d'artériosclérose. Pendant la chirurgie on observe quatre cas de dyspnée et trois cas d'hypertension artérielle intra-opératoire. Il est intéressant de remarquer le cas nº 3 qui souffrit une crise de toux intense pendant le postopératoire.

La résorption de l'hémorragie fut spontanée dans deux cas et la chirurgie avec vitrectomie postérieure fut pratiquée dans six cas.

L'acuité visuelle finale fut supérieure a 0,1 pour six patients, un avec une acuité visuelle de 0,5.

Discussion

Dans l'introduction nous avons déjà décrit la physiopathologie des hémorragies choroïdiennes(tableau I), les facteurs de risque généraux sont : les manoeuvres de type Valsalva que nous pouvons observer chez quatre patients, l'hypertension artérielle que nous trouvons chez trois de nos patients, avec une crise intra opératoire d'hypertension parmi ceux-ci, la cardiopathie traitée avec Sintrom dans un cas et l'artériosclérose que nous observons chez un patient [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14].

Parmi les causes oculaires, on peut observer l'hypotonie intra-opératoire dans quatre cas avec la rupture de la capsule postérieure et prolapsus du vitré. La présence de la capsule postérieure intacte peut être un facteur protecteur devant l'extension de l'hémorragie, ainsi nous observons une capsule intacte chez quatre de nos patients, qui ont obtenu une vision entre 0,2-0,4 dans tous ces cas ; la rupture de la capsule postérieure implique un prolapsus du vitré, qui oblige à faire une vitrectomie antérieure avec une majeure hypotonie oculaire [15],[16],[17],[18],[19].

Ce que nous venons d'exposer nous fait penser à un contrôle exhaustif de la pathologie générale des patients surtout de la pression artérielle laquelle est plus facile à faire que le contrôle de la pression veineuse, qui peut s'élever secondairement à une manoeuvre de Valsalva (dyspnée, touxetc.) [18],[19]. Ainsi donc, dans la chirurgie toutes les précautions doivent être prises pour éviter les complications, surtout la rupture de la capsule postérieure.

Bien que Verhoeff en 1915 [20] avait indiqué la pratique des sclérotomies pour ces hémorragies, actuellement le traitement de l'hémorragie choroïdienne intra-opératoire écarte la réalisation des sclérotomies de drainage. Récemment Lakhanpol (1993) [21] a changé la vision des drainages scléraux à l'aide d'une étude avec des animaux d'expérimentation. De cette façon, on démontre que la pratique de ces sclérotomies aggravent l'hémorragie avec des grandes extensions de celles-ci. Dans tous nos cas, le traitement intra-opératoire fut la fermeture de l'incision cornéenne sans sclérotomies.

Le traitement postopératoire est actuellement la vitrectomie par la pars plana avec des sclérotomies de drainage [22],[23],[24], après la liquéfaction de l'hémorragie que nous pouvons observer à l'écographie ; cette liquéfaction apparaît aux 7-14 jours [24],[25]. Mais la chirurgie peut ne pas être facile, ainsi dans quelques cas, la voie classique par la pars plana peut être difficile comme elle l'a été dans deux de nos cas qui furent opérés par voie antérieure vers le limbe. Les résultats fonctionnels de nos patients furent très bons chez six de nos huit patients qui ont atteint une acuité visuelle supérieure à 0,1. La récupération visuelle dépend dans tous les cas de l'extension de l'hémorragie.

Conclusion

Malgré toutes les précautions prises dans la chirurgie de la cataracte, le pronostic de l'hémorragie choroïdienne est actuellement grave, le résultat visuel final dépendra de son extension. Le traitement secondaire par vitrectomie par la pars planaet sclérotomies de drainage améliore le résultat chez ces patients.

Références

[1] Terson A. Hemorragies sous-choroidiennes traumatiques et expulsives. Arch Ophtalmol, 1907;27:446.

[2] Manschot WA. The pathology of expulsive hemorrhage. Am J Ophthalmol, 1955;40:15-24.

[3] Maumenee AE, Schwartz ME. Acute intraoperative choroidal effusion. Am J Ophthalmol, 1985;100:147-54.

[4] Beyer CF, Peyman GA, Hill JM. Expulsive choroidal hemorrhage in rabbits: A histopathologic study. Arch Ophthalmol, 1989;107:1648-53.

[5] Hoffman P, Pollack A, Oliver M. Limited choroidal hemorrhage associated with intracapsular cataract extraction. Arch Ophthalmol, 1984;102:1761-5.

[6] Wirostko WJ, Han DP, Mieler WF, Pulido JS, Connur TB, Kuhn E. Suprachoroidal hemorrhage: outcome of surgical management according to hemorrhage severity. Ophthalmology, 1998; 105:2271-5.

[7] Eriksson A, Koranyí G, Seregard S, Philipson B. Risk of acute suprachoroidal hemorrhage with phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1998;24:793-800.

[8] Davison JA. Acute intraoperative suprachoroidal hemorrhage in capsular bag phacoemulsification [see comments]. J Cataract Refract Surg, 1993;19:534-7.

[9] Davison JA. Acute intraoperative suprachoroidal hemorrhage in extracapsular cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 1986;12:606-22.

[10] Speaker MG, Guerriero PN, Met JA. A case-control study of risk factors for intraoperative suprachoroidal expulsive hemorrhage. Ophthalmology, 1991;98:202-10.

[11] Straatsma BR, Khwarg SG, Rajacich GM. Cataract surgery af ter expulsive choroidal hemorrhage in the fellow eye. Ophthalmic Surg, 1986;17:400-3.

[12] Taylor DM. Expulsíve hemorrhage: some observations and comments. Trans Am Ophthalmol Sco, 1974;72:157-69.

[13] Chorich U, Derick RJ, Chambers RB. Hemorrhagic ocular complications associated with the use of systemic thrombolytic agents. Ophthalmology, 1998;105: 428-31.

[14] Khawly JA, Ferrone PJ, Holck DE. Choroidal hemorrhage associated with systemic tissue plasminogen activator. Am J Ophthalmol, 1996;121:577-8.

[15] Welch JC, Spaeth GL, Benson WE. Massive suprachoroidal hernorrhage: Follow-up and outcome of 30 cases. Ophthalmology, 1988;95:1202-6.

[16] Haring G, Behrendt S, Wiechens B, Dunker G. Severe intra and postoperative supra-choroid hemorrhage. Risk factors, therapy, results. Ophthalmologe, 1999;96:822-8.

[17] The Fluorouracil Filtering Surgery Study Group. Risk factors for suprachoroidal hemorrhage after filtering Surgery. Am J Ophthalmol, 1992;113:501-7.

[18] Cantor LB, Katz U, Spaeth GL. Complicatons of surgery in glaucoma: Suprachoroidal expulsive hemorrhage in glaucoma patients undergoing intraocular surgery. Ophthalmology, 1985; 92:1266-70.

[19] Chu TG, Green RL. Suprachoroidal hemorrhage. Surv Ophthalmology, 1999;43:471-86.

[20] Verhoeff EH. Scleral puncture for expulsive subchoroidal hemorrhage following sclerotomy: scleral puncture for postoperative separation of the choroid. Ophthalmic Res, 1915;24:55-9.

[21] Lakhanpal V. Experimental and clinical observations on massive suprachoroidal hemorrhage. Traus Am Ophthalmol Soc, 1993;91:545-62.

[22] Meier P, Wiedemann P. Massive suprachoroidal hemorrhage: secondary treatment and outcome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2000;238:28-32.

[23] Lee SC, Lee I, Koh HJ, Kim SH, Kwon OW. Massive suprachoroidal hemorrhage with retinal and vitreous incarceration: a vitreoretinal surgical. Korean J Ophthalmol, 2000;14:41-4.

[24] Le Quoy O, Girard P. Postoperative choroidal hemorrhage. Surgical indications. J Fr Ophthalmol, 1995;18:96-105.

[25] Chu TG, Cano MR, Green RL. Massive suprachoroidal hemorrhage with central retinal apposition: A clinical and echographic study. Arch Ophthalmol, 1991;109:1575-81.

Illustrations



Cliquez pour voir l'image dans sa taille originale

Figure 1 Rétinographie du patient n° 1. Hémorragie choroïdienne temporale supérieure et inférieure.


Cliquez pour voir l'image dans sa taille originale

Figure 2 Échographie du patient n° 4 à la phase postopératoire initiale. Hémorragie choroïdienne massive.


Cliquez pour voir l'image dans sa taille originale

Figure 3 Échographie du patient n° 4 après le 13e jour. Liquéfaction de l'hémorragie choroïdienne.


Cliquez pour voir l'image dans sa taille originale

Figure 4 Rétinographie du patient n° 8. Hémorragie choroïdienne temporale inférieure et nasale supérieure.


© 2003 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline
@@#110903@@