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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 2  - février 2003
pp. 175-181
Doi : JFO-02-2003-26-2-0181-5512-101019-ART10
Kératites à mycobactéries atypiques : description de deux cas avec kératopathie cristalline infectieuse
 

P. Labalette [1], C.-A. Maurage [2], D. Jourdel [1], C. Savage [3], J.-F. Rouland [1]
[1]  Service d'Ophtalmologie, Hôpital Claude Huriez, CHRU de Lille, rue Michel Polonowski, 59037 Lille cedex, France.
[2]  Service d'Anatomopathologie, Hôpital Roger Salengro, Lille, France.
[3]  Laboratoire de Bactériologie, Hôpital Calmette, Lille, France.

Tirés à part : P. Labalette [1]

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Kératites à mycobactéries atypiques : description de deux cas avec kératopathie cristalline infectieuse

Nous rapportons deux cas de kératite à mycobactéries atypiques survenues respectivement au décours d'un traumatisme oculaire accidentel avec impaction d'un corps étranger cornéen et dans les suites d'une kératoplastie transfixiante pour brûlure par base. L'aspect clinique initial était celui d'un infiltrat blanchâtre d'évolution indolente et résistant au traitement antibiotique local. Une kératopathie cristalline infectieuse d'intensité différente était constatée secondairement. Dans le premier cas, la mise en évidence de Mycobacterium abscessus était réalisée à partir de la pièce de kératectomie lamellaire tandis que Mycobacterium chelonae était isolée d'une biopsie cornéenne dans le second cas. L'infection opportuniste résistait à l'application topique de ciprofloxacine et d'amikacine associée à la prise orale d'un macrolide de nouvelle génération. Le premier patient présentait une récidive après kératectomie lamellaire. L'arrêt des corticostéroïdes locaux entraînait une évolution inflammatoire et nécrotique chez le second patient. Dans les deux cas, seule une kératoplastie transfixiante permettait d'obtenir la guérison de l'infection.

Ces observations incitent à proposer une recherche systématique de mycobactéries atypiques en cas d'abcès cornéen indolent ou de kératopathie cristalline infectieuse.

Abstract
Nontuberculous mycobacterial keratitis: report of two cases causing infectious crystalline keratopathy

We report two cases of nontuberculous mycobacterial keratitis, occurring after corneal trauma with superficial foreign body and after perforating keratoplasty for alkali burn, respectively. Patients initially presented with indolent white corneal infiltrates, which did not respond to topical treatment. Both secondarily developed infectious crystalline keratopathy with unequal intensity. In the first case, the excised flap of lamellar keratectomy was cultured, allowing identification of Mycobacterium abscessus . Mycobacterium chelonae was isolated from a corneal biopsy in the second case. The clinical course showed poor response to antibiotic therapy consisting of ciprofloxacin and amikacin drops in conjunction with a new-generation oral macrolide. Corneal infection recurred after lamellar keratectomy in the first patient. Topical corticosteroid interruption burst corneal inflammation and induced stromal necrosis in the other patient. These intractable mycobacterial infections were finally controlled with penetrating keratoplasty.

Our data suggest that a rapidly growing mycobacteria culture is required when clinical presentation consists of chronic bacterial keratitis or infectious crystalline keratopathy.


Mots clés : Mycobactéries atypiques , kératite , résistance aux antibiotiques , kératopathie cristalline infectieuse , kératectomie lamellaire , kératoplastie transfixiante

Keywords: Atypical mycobacteria , keratitis , antibiotic resistance , infectious crystalline keratopathy , lamellar keratectomy , penetrating keratoplasty


INTRODUCTION

Les kératites à mycobactéries atypiques sont des infections rares, survenant le plus souvent sur un terrain fragilisé ou au décours d'un traumatisme cornéen accidentel [1], [2], [3], [4]. Récemment, plusieurs cas liés à une intervention chirurgicale réfractive ont également été rapportés [5], [6], [7], [8], [9]. La fréquence de ces infections cornéennes est certainement sous-estimée puisque leur détection nécessite l'emploi de techniques spécifiques. C'est le cas à la fois des milieux de culture utilisés pour l'isolement du pathogène et des colorations permettant leur mise en évidence sur le matériel cornéen. Au niveau thérapeutique, les problèmes posés par ces kératites sont aussi d'importance, le spectre de sensibilité aux antibiotiques des mycobactéries en cause étant limité [10], [11]. Cette résistance relative aux traitements médicamenteux et la survenue de récidives infectieuses imposent fréquemment le recours à une chirurgie d'exérèse [12], [13].

Nous rapportons deux cas de kératite à mycobactéries atypiques illustrant les difficultés rencontrées dans leur diagnostic et leur prise en charge. Nous soulignons l'intérêt de rechercher systématiquement ce type d'infection en cas d'abcès cornéen indolent ou d'aspect de kératopathie cristalline infectieuse.

CAS CLINIQUES
Patient 1

Un homme de 42 ans nous est adressé pour prise en charge d'une lésion cornéenne gauche présumée infectieuse.

Un mois auparavant, ce patient a été victime d'un traumatisme oculaire gauche. Un corps étranger cornéen superficiel est retiré et la nécrose tissulaire du point d'impact débridée à l'aide d'une fraise. Malgré l'application d'antibiotiques locaux, un tableau de kératite débute cinq jours plus tard. De multiples traitements topiques antibiotiques (acide fucidique, norfloxacine, bacitracine et rifamycine), cicatrisants et anti-inflammatoires non stéroïdiens ou stéroïdiens restent sans effet sur la lésion.

L'acuité visuelle de cet oeil inflammatoire est conservée. Cliniquement, l'infiltration cornéenne est limitée (fig. 1)et le tableau semble plus invalidant que grave, le patient ne se plaignant que d'une banale gène oculaire. Des prélèvements bactériologiques et mycologiques sont réalisés, mais les cultures restent négatives. Le traitement antibiocorticoïde local est intensifié et la coexistence d'une rosacée fait prescrire de la minocycline par voie orale. Avec ces modifications thérapeutiques, l'inconfort oculaire du patient régresse. Un aspect de kératopathie cristalline infectieuse apparaît au bord de la lésion (fig. 2)avant qu'elle ne s'étende à nouveau à la réduction de la corticothérapie locale. Une biopsie cornéenne de 1,5 mm de diamètre est effectuée pour nouvelle étude microbiologique. L'examen direct montre la présence de bacilles Gram positif évoquant un Propionibacterium ou un Actinomyces . Les cultures retrouvent un staphylocoque coagulase négative mais aussi Propionibacterium acnes en anaérobiose prolongée. La recherche de mycobactéries est négative. Malgré l'instillation de collyres fortifiés à la vancomycine et à l'amikacine, l'état cornéen du patient s'aggrave toujours. L'évolution des lésions est lente mais continue : le front de migration est le siège d'une infiltration blanchâtre constituée d'îlots dont la nécrose et la détersion secondaires laissent un aspect grisâtre au niveau des zones antérieurement touchées (fig. 3).

Une kératectomie lamellaire emportant la zone cliniquement atteinte est réalisée. Après une amélioration transitoire, une récidive est constatée sur le lit de la zone prélevée (fig. 4). La recherche de mycobactéries sur le lambeau cornéen inflammatoire est positive (fig. 5aet b). L'abondance de matériel permet enfin d'identifier M. abscessus (une des espèces du groupe M. chelonae ) après culture sur milieux de Loewenstein-Jensen et de Coletsas, et d'obtenir l'antibiogramme figurant dans le tableau I. L'application topique de ciprofloxacine collyre et la prise d'azithromycine orale sont ajoutées au traitement en cours. Malgré cela, une kératoplastie transfixiante doit finalement être proposée devant l'absence d'efficacité clinique du traitement antibiotique local et général. Le geste chirurgical et la poursuite de l'antibiothérapie amènent la guérison de l'infection et la restitution d'une acuité visuelle normale à six mois (fig. 6).

Patient 2

Un patient de 45 ans présente un infiltrat blanchâtre en temporal supérieur de son greffon cornéen gauche. Victime d'une brûlure oculaire étendue bilatérale par soude caustique, il a bénéficié six mois auparavant d'une intervention combinant kératoplastie transfixiante et chirurgie extra-capsulaire de la cataracte avec implantation en chambre postérieure. Au niveau de l'oeil gauche, la cicatrisation épithéliale n'a jamais été complète et le patient reçoit depuis cette époque un traitement topique antibiocorticoïde et des lubrifiants. Secondairement, il a également pris de la ciclosporine A par voie orale afin de limiter la corticothérapie locale. Ce traitement immunosuppresseur est arrêté lorsque que l'extension de l'infiltrat cornéen gauche est constatée (fig. 7). Les premiers prélèvements bactériologiques et mycologiques effectués à ce niveau ne sont pas concluants. L'application locale d'amphotéricine B et d'une triple antibiotérapie (ciprofloxacine, tobramycine, ceftazidime) n'amène pas d'amélioration. Un aspect de kératopathie cristalline infectieuse apparaît au centre du greffon (fig. 8). Les prélèvements sont répétés et la culture d'une biopsie périphérique sur milieu de Löwenstein-Jensen permet l'isolement de M. chelonae dont l'antibiogramme figure dans le tableau I. Les corticoïdes locaux sont progressivement arrêtés. À cette période, l'infiltration cornéenne s'étend rapidement. Elle provoque une liquéfaction du stroma à tendance nécrotique qui s'accompagne de sécrétions purulentes (fig. 9).

Sous couvert d'une antibiothérapie ciblée sur la souche de mycobactérie identifiée (clarithromycine, imipénème), une kératoplastie transfixiante de sauvetage est réalisée. Dans le même temps opératoire, une zone de sclérite infectieuse temporale supérieure est excisée et remplacée par un lambeau cornéen (fig. 10). Le tissu irien nécrotique est paré et l'implant cristallinien laissé en place. À l'analyse de la pièce opératoire, des foyers mycobactériens sont retrouvés au sein de la zone de kératopathie cristalline infectieuse (fig. 11). La clarithromycine orale est maintenue durant trois mois. Il n'y a pas eu de récidive infectieuse.

En raison de la persistance du déficit épithélial, le greffon va progressivement se vasculariser et s'opacifier (fig. 12). Deux autres kératoplasties transfixiantes, l'ablation de l'implant et la mise en place de membranes amniotiques seront nécessaires pour maintenir une fonction visuelle ambulatoire sur l'oeil gauche de ce patient.

DISCUSSION

Les abcès cornéens à mycobactéries atypiques se présentent habituellement sous la forme de lésions chroniques, d'évolution indolente, émettant fréquemment des lésions satellites similaires à celles rencontrées au cours de kératites fongiques [3], [14]. Dans ces situations cliniques, si la négativité des examens microbiologiques standards ne permet pas d'écarter formellement une mycose cornéenne, l'hypothèse d'une kératite à mycobactérie atypique doit également être évoquée. Cette étiologie infectieuse se rencontre essentiellement après un traumatisme physique de la cornée [1], qu'il soit accidentel (Patient 1) ou surtout chirurgical (Patient 2). Dans le dernier groupe, on retrouve notamment des sujets ayant bénéficié d'une greffe de cornée [4], [9], [15], [16]et plus rarement d'une kératotomie radiaire [17]ou d'une photokératectomie réfractive [5], tandis que l'incidence des cas recensés après laser in situ keratomileusis semble en pleine expansion [6], [9], [18], [19], [20].

Sur ces terrains traumatisés, le rôle de la corticothérapie locale est ambigu : si elle est susceptible de faciliter l'infection cornéenne [1], [4], [21], [22], sa présence limite néanmoins les phénomènes inflammatoires [23]et semble favoriser l'apparition d'une kératopathie cristalline infectieuse [24]. À l'inverse, son absence ou son retrait vont permettre le développement d'une réaction inflammatoire importante [22], voire une évolution nécrotique des lésions [25], comme nous l'avons constaté chez le patient 2.

Une kératopathie cristalline infectieuse d'intensité différente a été constatée chez nos deux patients. Cet aspect clinique si particulier n'est cependant pas caractéristique d'un agent bactérien unique puisque de nombreux germes lui ont été associés [24], [26], même si Streptococcus viridans est le plus souvent en cause. Ainsi, la présence de M. chelonae , de M. abscessus ou de M. fortuitum a été documentée à plusieurs reprises [3], [4], [9], soulignant clairement l'importance du diagnostic microbiologique dans ce cadre nosologique précis.

À l'examen direct, la coloration de Gram peut mettre en évidence des bacilles gram positif et faire évoquer diverses infections, notamment à Nocardia [16], à Corynebacterium [27]ou encore à Propionibacterium et à Actinomyces , comme chez le patient 1. Lorsque la présentation clinique permet de suspecter le diagnostic d'infection à mycobactéries atypiques, le bactériologiste doit en être alerté. Ainsi, il pourra orienter les analyses en utilisant des colorations et des milieux adaptés à l'identification de ces germes opportunistes. Par exemple, une coloration de Ziehl-Nielsen est susceptible de mettre en évidence les bacilles acido-alcoolo-résistants s'ils sont suffisamment abondants dans l'échantillon. Cependant, seule la culture des mycobactéries permet ensuite l'isolement de la souche et la réalisation d'un antibiogramme. Lorsque les prélèvements cornéens superficiels sont négatifs, une biopsie cornéenne doit être envisagée si les phénomènes infectieux s'aggravent (Patients 1 et 2).

La plupart des kératites à mycobactéries atypiques sont dues à des mycobactéries à croissance rapide appartenant au groupe IV (rapid growers) de la classification proposée par Runyon [28]. Si dans certains laboratoires très spécialisés, les techniques de biologie moléculaire permettent de raccourcir les délais d'identification de ces mycobactéries non tuberculeuses [29], deux semaines de culture sont habituellement nécessaires pour isoler la souche et obtenir un antibiogramme. Contrairement à ce qui était constaté avant 1975, les cas d'infection cornéenne à M. chelonae sont maintenant plus fréquents que ceux dus à M. fortuitum [22]. Ce phénomène ne semble pas être la conséquence de modifications épidémiologiques, mais découle plutôt des remaniements apportés dans la taxonomie des mycobactéries depuis le milieu des années 80 [30].

Les études réalisées sur les souches isolées à partir de prélèvements cornéens ont montré une fréquente résistance aux antibiotiques usuels, ce qui limite fortement les possibilités thérapeutiques locales. Il semble néanmoins que l'association d'amikacine et de ciprofloxacine constitue le meilleur compromis à proposer de façon empirique jusqu'à réception de l'antibiogramme. Ceci est surtout valable en cas d'infection à M. fortuitum , tandis M. chelonae s'avère plus régulièrement résistant à ces antibiotiques [11], notamment dans sa variété abcessus (Patient 1) [4]. Les macrolides de nouvelle génération, principalement la clarithromycine et l'azithromycine, pourraient représenter une alternative thérapeutique intéressante en cas de résistance aux fluoroquinolones [22]. En pratique, nous avons constaté les limites de ces différents traitements chez nos deux patients, imposant le recours à un traitement chirurgical.

Le rôle de la chirurgie est de réduire la charge microbienne et de favoriser l'accès des antibiotiques au sein du site infectieux. Dans ce but, la kératectomie lamellaire est la première solution à proposer [13], [22], [31]. Elle se limitera à l'ablation du capot cornéen en cas d'infection massive sur laser in situ keratomileusis [8], [9], [18]. Son efficacité est néanmoins tributaire de la susceptibilité du germe aux antibiotiques. Elle s'est avérée insuffisante chez le patient 1, présentant une infection à M. abscessus . La kératoplastie transfixiante est un geste plus radical qui permet, dans le meilleur des cas, l'ablation du gîte infectieux, même si elle comporte un risque de contamination intra-oculaire peropératoire [12], [22]. Ainsi, chez le patient 1, la kératoplastie transfixiante, réalisée en seconde intention, a favorisé l'éradication d'un germe particulièrement résistant aux antiobiotiques. Ce type d'intervention s'imposait d'emblée chez le patient 2 en raison de la diffusion du processus infectieux à toute l'épaisseur cornéenne.

Si les kératites à mycobactéries atypiques restent des affections rares, l'ophtalmologiste doit cependant en connaître les différentes présentations cliniques puisqu'une proportion grandissante de ces kératites est liée à sa chirurgie. La sensibilité aux antibiotiques de ces infections cornéennes opportunistes s'avérant extrêmement restreinte, la réalisation d'analyses microbiologiques adaptées constitue un élément primordial de leur prise en charge.

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