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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 2  - février 2003
pp. 182-186
Doi : JFO-02-2003-26-2-0181-5512-101019-ART11
Amiodarone et oedème papillaire : problèmes physiopathogéniques à travers un cas
 

F. Aït Ali [1], F. Grolleau-Raoux [2], B. Arnaud [1], C.-F. Schmitt-Bernard [3]
[1]  Service d'Ophtalmologie, CMC Gui de Chauliac, CHU de Montpellier, France.
[2]  Forum Medica, Lattes, France.
[3]  Antigone Ophtalmologie, 90, rue de l'Epire, 34000 Montpellier.

Tirés à part : C.-F. Schmitt-Bernard [3]

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Amiodarone et oedème papillaire : problèmes physiopathogéniques à travers un cas

Nous décrivons le cas d'un patient présentant un oedème papillaire bilatéral lié à la prise d'amiodarone et faisons le point sur la physiopathogénie controversée de cette entité. L'exploration clinique, paraclinique ainsi que le suivi ont permis de poser le diagnostic de papillopathie liée à la prise d'amiodarone. Une Hypertension intracrânienne et une altération de la vascularisation de la tête du nerf optique ont été également objectivées pouvant être responsable des caractéristiques cliniques et paracliniques de ce type de tableau.

Ce cas illustre le caractère multifactoriel de cette entité à l'expression clinique hétérogène dont les déterminants peuvent être liés à la fois à la prise d'amiodarone de manière directe par effet toxique et indirecte par l'intermédiaire d'une HTIC, de même que par le terrain sur lequel est fréquemment prescrit ce type de médication.

L'amiodarone est fréquemment employée et sa mise en cause devant un oedème papillaire doit être systématiquement envisagée.

Abstract
Amiodarone and disk edema: physiopathological debate based on a case report

We describe the case of a patient showing bilateral disk edema linked to amiodarone intake and discuss the controversial physiopathology of this condition. The clinical investigation as well as the follow-up of this case established the diagnosis of amiodarone-induced papillary disease. Pseudotumor cerebri and alteration of optic disk vascularization were also involved in the optic neuropathy displayed by this patient.

This case illustrates the multifactorial character of this entity whose heterogeneous clinical expression is linked both to the direct toxic effect of amiodarone and the likely occurrence of pseudotumor cerebri, as well as to the disorders for which this type of medication is frequently used.

Amiodarone is widely used and its implication as a cause of disk swelling should be systematically investigated.


Mots clés : amiodarone , hypertension intracrânienne , oedème papillaire , neuropathie optique

Keywords: Amiodarone , disk edema , papillary disease , pseudotumor cerebri , optic neuropathy


INTRODUCTION

La physiopathologie de la neuropathie optique liée à la prise d'amiodarone est mal connue et toujours controversée. Les cas rapportés jusqu'à présent [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]ont démontré son expression clinique hétérogène ce qui rend l'analyse de ses mécanismes physiopathologiques particulièrement difficile. Certains patients sont considérés dans ces rapports précédents comme présentant une neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) non-artéritique mais la relation de cause à effet entre amiodarone et NOIA présumée non-artéritique reste incertaine puisque la plupart de ces patients avaient un état cardio-vasculaire précaire pouvant expliquer ce type de tableau indépendamment de la prise d'amiodarone [1], [5], [7], [15]. D'autres patients initialement décrits comme ayant une NOIA supposée liée à l'amiodarone présentaient des anomalies discrètes du champ visuel avec une acuité normale ou peu diminuée, ce qui correspond difficilement au diagnostic de NOIA, laissant le doute quant au mécanisme de leur symptomatologie papillaire [3], [15], [16]. De plus, le caractère progressif de l'altération visuelle reconnu chez la plupart des patients atteints, ne cadre pas avec ce diagnostic. Un seul patient a été rapporté avec un tableau aigu caractérisé par des altérations sévères du champ visuel et étiqueté neuropathie optique aiguë du fait du caractère rapidement réversible de la symptomatologie après arrêt du traitement par amiodarone [4]. Certains cas ont présenté un oedème papillaire uni ou bilatéral régressant après l'arrêt de l'amiodarone, avec amélioration de leur symptomatologie visuelle [1], [7], [15], tandis que d'autres ont conservé des anomalies visuelles permanentes [10], [14], [15]. Un cas rapporté par Krieg et Schipper [10]et un cas par Gobbele et al. [6]ont développé une atrophie optique. Ce qui apparaît à la lecture de ces rapports, est l'extrême hétérogénéité des tableaux de neuropathie apparus dans le cadre d'un traitement par amiodarone, de même que leur évolution. Cette variation extrême des tableaux cliniques suggère des mécanismes causals différents entre ces patients. Le terrain et l'intrication de divers mécanismes physiopathologiques peuvent être responsables de cette hétérogénéité clinique rendant aléatoire la démarche diagnostique et la prise en charge thérapeutique (l'arrêt du traitement) dont les conséquences générales sont à prendre en compte.

Nous rapportons le cas d'un patient chez qui la présence d'un oedème papillaire bilatéral a été rattachée au traitement par amiodarone. Du fait du terrain présenté par ce patient et des possibles mécanismes physiopathologiques mis en évidence lors de la démarche diagnostique et du suivi, ce cas nous a permis de faire une mise au point sur cette entité restant peu fréquente par rapport au grand nombre de patients bénéficiant d'un traitement par amiodarone.

OBSERVATION

Un homme de 87 ans nous a été adressé pour un oedème papillaire bilatéral. Ce patient se plaignait d'une vision floue s'aggravant lentement depuis 2 mois, sans autre symptôme visuel ni général. Neuf mois plus tôt, un traitement par amiodarone (200 mg/jour ; 5 jours/semaine) avait été introduit devant la découverte d'une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire.

Son acuité visuelle était de 6/10 Parinaud 3 oeil droit et 4/10 Parinaud 4 oeil gauche, non améliorables. L'examen à lampe de fente montrait des cornées claires dans les deux yeux avec une thésaurismose épithéliale de type « cornée verticillée », et une cataracte sénile. La pression intra-oculaire était à 14 mmHg des deux cotés. Le vitré était clair avec un décollement postérieur complet. Les rétines présentaient des deux cotés une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) caractérisée par la présence de drusens dont certains étaient confluents. L'oedème papillaire associé était évident des deux côtés, ce qui a été confirmé par l'angiofluorographie (fig. 1). Les clichés montraient le caractère asymétrique de l'atteinte papillaire avec un oedème prédominant du côté droit.

La périmétrie automatisée (Octopus ® ) montrait une diminution globale de la sensibilité rétinienne des deux yeux associée dans l'oeil gauche à un scotome arciforme absolu dans le champ nasal et inférieur (fig. 2). Un test de vision des couleurs (Farnswoth-Munsell 15-Hue désaturé) montrait un axe tritan bilatéral, raisonnablement en rapport avec la cataracte et/ou la DMLA. L'ERG et les PEV damiers ne montraient pas de perturbations significatives des deux côtés.

L'échographie-Doppler des vaisseaux de cou dépistait une discrète athéromatose de la carotide droite sans perturbation hémodynamique significative, mais l'ultrasonographie Doppler transcranienne découvrait l'absence de l'onde A1 au niveau de l'artère cérébrale compatible avec la présence d'une hypertension intracrânienne (HTIC). Le patient n'avait cependant aucune plainte ou déficit neurologique qui aurait pu être rattaché à une HTIC. La tomodensitométrie cérébrale était normale. La ponction lombaire confirmait la présence d'une HTIC modérée avec une pression d'ouverture à 280 mmH 2 O. La biochimie et la cytologie du LCR étaient normaux.

Ces résultats nous ont incité à arrêter l'amiodarone. Le rythme cardiaque est resté stable.

Le suivi a montré une résolution progressive de l'oedème papillaire dans les deux yeux observable après 40 jours d'interruption du traitement et complète au troisième mois. Le caractère asymétrique de l'anomalie papillaire était retrouvé sous forme d'une hypofluorescence papillaire gauche compatible avec une altération de sa vascularisation, expliquant de ce fait l'anomalie du champ visuel de l'oeil gauche. Cette période (40 jours) correspond à la durée de vie de l'amiodarone dans des tissus. L'onde A1 de l'artère cérébrale était présente sur l'examen de contrôle effectué au 2 e mois. Neuf mois après, l'acuité visuelle ainsi que la périmétrie automatisée, le test de vision des couleurs, et les PEV restaient inchangés.

DISCUSSION

L'amiodarone a été introduite dans les années 1960 pour le traitement de l'angor, et est employée également pour certaines arythmies cardiaques. C'est une molécule dérivée du benzofuran di-iodé, une substance cationique amphiphile qui s'accumule dans de nombreux tissus. Ces propriétés rendent compte de ses effets secondaires systémiques [17]tels que dysthyroïdie, fibrose pulmonaire, troubles neurologiques (ataxie, polynévrite), et l'HTIC a été fréquemment décrite après 1 à 72 mois de traitement [18], [19], [20], [21], [22], [23].

Les principaux effets oculaires rapportés depuis 1967 sont les dépôts cornéens épithéliaux en moustaches de chat ou « cornée verticillée » dans 70 à 100 % des cas, et les opacités cristalliniennes sous capsulaires dans 50 à 60 % des cas [8].

Histologiquement, les dépôts d'amiodarone dans des tissus oculaires ont été montrés comme étant des inclusions lamellaires intracytoplasmiques : épithélium, stroma et endothélium cornéens, épithélium conjonctival, sclère, iris, épithélium cristallinien, corps ciliaire, et rétine. Au niveau de la rétine, son accumulation est essentiellement située dans les cellules de l'épithélium pigmentaire et les cellules ganglionnaires. Parallèlement, l'amiodarone s'accumule dans les axones de grand diamètre du nerf optique induisant une neuropathie optique toxique [24]. Ces inclusions pourraient correspondre à une combinaison de lipides et d'amiodarone qui sont supposés être responsables de l'oedème papillaire en réduisant le flux axoplasmique ou en induisant une papillopathie toxique. Cependant, les tableaux cliniques répondant à ce processus physiopathologique ne sont pas univoques et sous-tendent la possibilité d'autres mécanismes entrant en compte dans les altérations visuelles de patients traités par amiodarone qu'ils soient directement liés à la prise de cette médication ou au terrain associé.

Dans le cas actuel, le rapport entre amiodarone et papillopathie toxique, de même qu'entre HTIC et oedème papillaire, est fortement soutenu par la chronologie et l'évolution de l'histoire oculaire sans que l'on puisse faire la part précise de chacun des mécanismes. L'absence de toute modification des anomalies initiales aux examens de contrôle (périmétrie automatisée, PEV, test de vision des couleurs) effectués après la période d'élimination tissulaire de l'amiodarone peut être le témoin d'une neuropathie optique toxique associée comme il a été suggéré dans des rapports antérieurs. Cependant, la normalité des PEV et le caractère asymétrique des altérations du champ visuel ne sont pas en faveur d'une neuropathie optique toxique.

De plus, l'existence d'une hypofluorescence papillaire témoigne d'une altération de la vascularisation de la tête du nerf optique. La relation de cause à effet entre cette hypofluorescence papillaire et la prise d'amiodarone est incertaine car ce type de médication est fréquemment prescrit chez des patients à l'état vasculaire altéré.

Le diagnostic d'HTIC repose dans le cas présent, sur les données de la ponction lombaire avec prise de pression du LCR. L'amiodarone est connue pour entraîner ce type d'effet secondaire et son rôle ne peut être écarté, résultant en un mécanisme physiopathologique indirect de l'oedème papillaire par rapport à la prise d'amiodarone.

L'oedème papillaire a été objectivé 9 mois après l'introduction de l'amiodarone, et a commencé à se résorber cliniquement environ 40 jours après avoir interrompu le traitement, ce qui correspond à la période pour son élimination tissulaire. L'existence d'une HTIC et des anomalies visuelles nous a encouragé à arrêter cette médication, et les signes cliniques et angiographiques de l'anomalie des papilles ont disparu, de même que le signe indirect de l'HTIC (réapparition de l'onde A1 en ultrasonographie-Doppler transcranienne).

Les descriptions antérieures de neuropathie optique toxique par amiodarone associent oedème papillaire, baisse d'acuité visuelle, et anomalies diverses du champ visuel (rétrécissement concentrique, scotome central ou coecocentral, scotome arciforme supérieur ou inférieur, élargissement de la tache aveugle). Ces descriptions n'excluent pas définitivement l'HTIC comme une cause d'oedème papillaire bien que l'amiodarone soit bien connue comme pouvant induire un tel effet secondaire. La normalité des PEV et le caractère asymétrique des anomalies du champ visuel ont été préalablement rapportées et mise sur le compte d'une neuropathie optique toxique par amiodarone mais sans que l'on puisse être définitif sur cette hypothèse. L'article récent par Speicher et al. [2]d'un patient avec une neuropathie optique par amiodarone sans oedème papillaire renforce davantage notre discussion sur la cause de l'oedème papillaire dans le cas actuel. Le rôle de l'HTIC dans le développement d'un oedème papillaire lié à la prise d'amiodarone peut avoir été sous-estimé car aucun rapport ne mentionne sa recherche par la prise de pression du LCR.

En résumé, les diverses formes de neuropathie optique entrant dans le cadre d'un traitement par amiodarone semblent être la conséquence directe et/ou indirecte de l'imprégnation tissulaire par cette substance. Le terrain associé sur lequel s'effectue ce type de prescription apparaît être un autre facteur pouvant être à l'origine de la variabilité extrême des tableaux cliniques et paracliniques rencontrés. L'association de ces deux facteurs peut avoir ainsi un effet synergique favorisant le développement de ce type protéiforme de neuropathie optique pour lequel l'évaluation de l'amiodarone en tant qu'élément étiologique doit être systématiquement envisagé.

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