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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 2  - février 2003
pp. 191-197
Doi : JFO-02-2003-26-2-0181-5512-101019-ART13
Décompression intra-orbitaire du nerf optique par ouverture des méninges péri-optiques lors de neuropathies optiques compliquant une hypertension intracrânienne idiopathique
 

M.A. Villain [1 et 2], E. Candon [2], B. Arnaud [1], H. Hamard [3], J.-P. Adenis [4]
[1]  Service d'Ophtalmologie, Hôpital Gui de Chauliac, 80, avenue Augustin Fliche, CHU Montpellier, 34295 Montpellier Cedex 5.
[2]  Unité INSERM 336, USTL, Montpellier.
[3]  Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des XV-XX, Paris.
[4]  Hôpital Dupuytren, CHU Limoges, Limoges.

Tirés à part : M.A. Villain [4]

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Décompression intra-orbitaire du nerf optique par ouverture des méninges péri-optiques lors de neuropathies optiques compliquant une hypertension intracrânienne idiopathique

La décompression intra-orbitaire du nerf optique par ouverture des méninges péri-optiques est une technique chirurgicale réservée à la neuropathie optique de l'hypertension intracrânienne idiopathique.

Nous décrivons cette technique et nous la comparons avec la dérivation de liquide cérébro-spinal qui est la technique chirurgicale de référence dans cette indication. Plusieurs éléments opposent la décompression intra-orbitaire des méninges péri-optiques à la dérivation de liquide cérébro-spinal : la décompression intra-orbitaire du nerf optique ne nécessite aucun biomatériel, reste confinée à l'orbite, et ne diminue pas la pression intracrânienne. Les complications des 2 techniques sont différentes. Pourtant, l'analyse de la littérature montre des résultats similaires sur l'évolution de la fonction visuelle quelque soit la technique chirurgicale utilisée.

Nous recommandons une conduite à tenir pratique devant une neuropathie optique compliquant une hypertension intracrânienne idiopathique, qui prend en compte la sévérité de la neuropathie optique et l'efficacité du traitement médical. Seules les neuropathies optiques avérées ne répondant pas au traitement médical de l'hypertension intracrânienne nécessitent de poser l'indication chirurgicale, le choix de la technique étant laissé au chirurgien, puisque les résultats fonctionnels semblent identiques.

Abstract
Optic nerve sheath decompression in optic neuropathy complicating idiopathic intracranial hypertension: a new focus

Optic nerve sheath decompression is a surgical procedure only used in optic neuropathy complicating idiopathic intracranial hypertension.

We describe this technique and compare it with the classic technique of cerebrospinal liquid derivation. Several points contrast optic nerve sheath decompression and cerebrospinal fluid derivation: there is no biomaterial, it is limited to the orbital area, and intracranial pressure remains unchanged. The complications are different, yet analysis of the literature shows the same efficacy in terms of visual function.

We recommend a practical management of optic neuropathy complicating idiopathic intracranial hypertension, depending on the functional severity and the therapeutic efficacy. The surgical indication should only concern serious optic neuropathy not responding to medical therapy, with the choice of the surgical technique belonging to the surgeon.


Mots clés : Hypertension intracrânienne idiopathique , décompression , nerf optique , dérivation liquide cérébro-spinal

Keywords: Idiopathic intracranial hypertension , decompression , optic nerve , cerebrospinal fluid derivation


INTRODUCTION

La décompression intra-orbitaire du nerf optique par incision des méninges péri-optiques (DIOM) est une technique chirurgicale peu utilisée en France, au vu du peu d'articles publiés dans les revues de langue française [1], [2]comparés aux nombreux articles publiés dans les revues anglo-saxonnes. Plusieurs de ces publications ont porté sur des indications qui n'ont pas été confirmées statistiquement par la suite tel que l'occlusion de la veine centrale de la rétine, le glaucome à pression normale, la nécrose rétinienne aiguë, l'hématome intra-dural post-traumatique du nerf optique, la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique [3]. Pour cette dernière indication, une étude prospective américaine a conduit à récuser cette technique chirurgicale du fait de son inefficacité [4].

La seule indication de la DIOM qui demeure actuellement est la neuropathie optique avérée qui correspond à l'association d'un oedème papillaire et d'une atteinte significative de la fonction visuelle, compliquant une hypertension intracrânienne idiopathique (HICi) ne répondant pas au traitement médical, [5], [6]ce qui constitue la forme clinique la plus rare pour une maladie dont l'incidence est limitée à 1 à 2 cas pour 100 000 habitants par an [7]. L'HICi est défini par 4 critères diagnostiques : ventricules cérébraux de taille normale ou diminuée sans anomalie intracérébrale associée en imagerie neuroradiologique, pression intracrânienne supérieure à 200 mm d'eau chez un sujet non obèse (250 mm d'eau chez un sujet obèse), liquide cérébro-spinal de composition normale, oedème papillaire au fond d'oeil. L'examen neurologique doit être normal, hormis l'existence possible d'une paralysie du nerf abducens. Le diagnostic d'HICi n'est retenu qu'après avoir éliminé les causes connues d'HIC : dysfonctionnement endocriniens, anémie, affections médicales ou chirurgicales diminuant le drainage veineux cérébral, carences vitaminiques, médicaments [8].

Dans l'HICi, les 2 techniques chirurgicales disponibles sont les dérivations de liquide cérébro-spinal (LCS) et la DIOM. Ces 2 techniques s'opposent sur plusieurs points : la dérivation chirurgicale de LCS est réalisée par un neurochirurgien avec mise en place d'un biomatériel mettant en communication l'espace sous-arachnoïdien et la cavité abdominale, alors que la DIOM n'est pas obligatoirement réalisée par un neurochirurgien, ne nécessite aucun biomatériel et reste confinée à l'orbite ; les complications des 2 techniques sont différentes ; la dérivation de LCS diminue la pression intracrânienne, alors que la DIOM ne la modifie pas [9], [10], [11]; les mécanismes avancés pour rendre compte de l'efficacité de la DIOM ne sont pas clairement établis d'où la difficulté à expliquer des résultats similaires sur l'évolution de la fonction visuelle pour ces 2 techniques opposées sur de nombreux points [12], [13].

Nous reprenons les modalités techniques de la DIOM, puis les hypothèses permettant d'expliquer l'efficacité fonctionnelle relevée chez plus de la moitié des patients opérés, en analysant les complications rapportées, en comparaison avec les techniques de dérivation de LCS. Cette mise au point nous permet de définir la place de la chirurgie pour les neuropathies optiques compliquant une HICi.

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES

La DIOM nécessite l'exposition de la partie la plus antérieure du nerf optique intra-orbitaire. L'abord chirurgical du nerf optique peut-être réalisé par voie latérale avec dépose ou non de la paroi latérale de l'orbite osseuse, puis traction sur le muscle rectus lateralis [14], [15]ou par voie médiale avec désinsertion du muscle rectus medialis et abduction forcée de l'oeil [11]. Quelque soit la voie d'abord, la dissection est réalisée sous microscope opératoire (fig. 1). Aucune étude n'a comparé les 2 voies d'abord, mais dans la littérature la voie médiale est la plus utilisée [1], [2], [4], [11], [16], [17], [18].

Le choix de la technique d'ouverture des méninges du nerf optique repose principalement sur l'exposition anatomique rétro-bulbaire conditionnée par l'exiguïté de l'espace chirurgical notamment lors de l'abord médial, et par la richesse en artères ciliaires périneurales. L'ouverture des méninges se fait par une incision directe de la dure-mère qui débute environ 2 mm en arrière du globe oculaire, et qui se prolonge dans le grand axe du nerf, sans dépasser 6 mm de long, afin de respecter l'artère centrale de la rétine. Cette incision méningée est alors, soit complétée par l'exérèse d'un rectangle duro-arachnoïdien de 5 mm de long sur 3 mm de large ce qui réalise une fenestration, soit associée à 2 autres incisions parallèles qui correspondent à la technique de striations décrite par Sergott, avec 3 incisions parallèles disposées sur les faces supérieure, inférieure, et médiale ou latérale selon la voie d'abord, couplées à la dissection des adhérences arachnoïdiennes dans l'espace sous-arachnoïdien [17].

Aucune étude n'a comparé les 2 techniques d'ouverture des méninges que sont la fenestration et les striations [11], [17]. Dans l'étude prospective américaine multicentrique sur la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique qui incluait 119 patients opérés, la voie d'abord était médiale et le choix de la technique était laissé au chirurgien, avec pour seule nécessité de réaliser au moins 2 striations ou au moins une fenestration [4]. Dans notre expérience, nous avons surtout utilisé les striations, du fait de la difficulté à réaliser l'exérèse d'un rectangle duro-arachnoïdien pour plusieurs patients [2], [4], [11].

CONSÉQUENCES ET MÉCANISMES D'ACTION

Le compartiment intra-orbitaire de l'espace sous-arachnoïdien est limité aux 2 nerfs optiques et subit les mêmes variations de pression que le compartiment intracrânien [19]. Seule, la portion intra-orbitaire des espaces sous-arachnoïdiens péri-optiques peut augmenter en volume, du fait de l'extensibilité du fourreau duro-arachnoïdien, surtout dans la portion située juste en arrière de l'oeil. Lors d'une HICi, l'échographie B et surtout l'IRM permettent d'objectiver un plus grand volume des espaces sous-arachnoïdiens entourant le nerf optique intra-orbitaire, avec un diamètre plus important des méninges péri-optiques [19], [20]. Après DIOM, les mêmes explorations paracliniques notent une diminution significative de l'espace sous-arachnoïdien péri-optique [20]. Le succès de cette technique chirurgicale est attribué au développement d'une fistule ou d'un kyste en regard de la cicatrice méningée, ce qui constituerait un réservoir de LCS et faciliterait sa réabsorption par les tissus péri-méningés [13], [18], [19], [20]. Cependant ces solutions de continuité post-opératoires sont inconstantes [20], [21]et Brourman et al. ont vainement essayé de mettre en évidence le processus de filtration intra-orbitaire du LCS par injection intrathécale de Iopamidol [16]. De plus, toutes les réinterventions ou les études histologiques réalisées chez l'homme concluent à l'oblitération de la brèche méningée rendant plus difficile une 2 e dissection [22], [23], [24], [25]du fait de la présence d'une fibrose chronique non spécifique formée de fibroblastes et de collagène immature dans les méninges cicatricielles [21], [26], [27], [28]. Cette fibrose « engaînante » du nerf optique empêcherait la transmission de l'augmentation de pression de LCS [12]. Afin de favoriser le développement d'un kyste et de diminuer l'inflammation méningée, Spoor a même proposé l'emploi de mitomycine sur une série limitée de 6 patients [29].

La neuropathie optique compliquant une HICi débute par un ralentissement du flux axoplasmique, puis la perte de fonction visuelle est corrélée à la dégénérescence axonale dans le nerf optique qui s'associe à une démyélinisation et à une gliose réactionnelle [30]. La sévérité de la neuropathie optique compliquant une HIC serait liée à l'ischémie du nerf optique [31], [32]. L'augmentation de pression dans l'espace sous-arachnoïdien péri-optique comprimerait le nerf optique, entraînant le ralentissement du flux axoplasmique observé, aboutissant à un élargissement du diamètre axonal, l'ensemble comprimant les capillaires contenus dans le nerf optique et expliquant l'ischémie [31], [32]. Une étude par écho-doppler couleur chez des patients ayant une HICi a montré qu'il existait une diminution significative des paramètres hémodynamiques au niveau de l'artère ophtalmique, des artères ciliaires courtes postérieures et de l'artère centrale de la rétine [32]. Cette atteinte des gros vaisseaux nourriciers du nerf optique semblait corrélée à celle de la fonction visuelle. Dans cette étude, 48 h après la DIOM, l'amélioration des paramètres hémodynamiques était uniquement significative au niveau des artères ciliaires courtes postérieures et chez les patients améliorés [32].

Afin d'étudier les conséquences histologiques d'une DIOM, nous avons adapté la technique de fenestration au lapin indemne de neuropathie optique [33]. Sur cet animal, au 15 e jour post-opératoire, il y avait une inflammation des méninges péri-optiques au niveau de la cicatrice chirurgicale, avec en regard, une diminution significative de l'espace sous-arachnoïdien corrélée en grande partie à l'augmentation de volume du nerf optique [34]. L'étude histologique a mis en évidence une réaction gliale en regard de la cicatrice chirurgicale avec une hyperplasie et une hypertrophie des astrocytes, alors que ce modèle expérimental ne présentait aucune dégénérescence axonale.

Pour expliquer l'efficacité de la DIOM lors d'une neuropathie optique compliquant une HICi, nous proposons l'hypothèse suivante : pendant l'intervention, l'ouverture du fourreau duro-arachnoïdien du nerf optique provoque une fuite de LCS et une « décompression » immédiate, avec une diminution du volume de liquide entourant le nerf optique ; l'inflammation qui se développe ensuite, empêcherait l'extensibilité des méninges entourant le nerf optique rétrobulbaire, et éviterait ainsi l'accumulation de LCS sous pression à ce niveau, d'autant plus qu'il s'est développé une collection intra-orbitaire de ce liquide. La macroglie activée par l'inflammation et l'amélioration des paramètres hémodynamiques locaux diminueraient la souffrance axonale, ce qui stabiliserait voire améliorerait la neuropathie optique [32], [34].

Un point demeure non élucidé, c'est l'amélioration de la fonction visuelle du côté non opéré qui est notée chez 50 % des patients après DIOM [2], [11], [12], [16], [18]alors qu'il n'y a pas de modification de la pression intracrânienne [9], [10], [11], ni de modification des paramètres hémodynamiques dans l'orbite non opérée [32].

COMPLICATIONS DE LA DIOM

La principale complication de la DIOM est l'occlusion de l'artère centrale de la rétine qui est survenue chez moins de 2 % des patients opérés [35]. Cette complication serait secondaire à un vasospasme artériel, ou à un traumatisme vasculaire direct, ou à une augmentation de la pression intra-orbitaire secondaire aux manipulations des tissus mous, voire à une hyperpression intra-oculaire, ou une hémorragie rétrobulbaire [5], [35]. Afin de pallier cette complication catastrophique pour la fonction visuelle, il ne faut pas dépasser 2 minutes de traction sur le globe oculaire, avec alors retour de l'oeil dans sa position anatomique. La durée de l'opération sera ainsi prolongée en fonction des conditions anatomiques puisqu'à chaque nouvelle traction sur le globe oculaire, dans cette fenêtre temporelle limitée, il faut exposer de nouveau les méninges du nerf optique avant de pouvoir réaliser les différents gestes techniques de l'ouverture méningée [1], [17]. De ce fait, la durée de la DIOM peut dépasser les 120 minutes avec des chirurgiens expérimentés, sans pour autant interférer sur les résultats fonctionnels [4].

La complication la plus fréquente de la DIOM est l'existence de troubles oculo-moteurs post-opératoires chez 29 % des patients opérés, liés à la dépose musculaire [35]. D'autres complications plus rares ont été rapportées : glaucome aigu par fermeture de l'angle irido-cornéen, microhyphéma, inflammation de la capsule de Tenon, ulcère cornéen, ischémie rétinienne. Aucune complication mettant en jeu le pronostic vital n'a été rapportée. Certains auteurs ont réalisé des DIOM sous anesthésie locale chez des sujets présentant des risques généraux anesthésiques [36].

Les dérivations neurochirurgicales de LCS permettent de diminuer efficacement et de façon prolongée la pression intracrânienne [37], [38], [39], [40], [41]. Parmi les techniques de dérivation de LCS, la dérivation lombo-péritonéale est la plus utilisée en cas d'HICi [37], [38], [39], [40], [41]. Cependant, pour cette technique qui n'est pas limitée aux patients ayant une HICi, il faut signaler un taux de complications allant de 10 à 40 % [41], [42], [43]. La complication mécanique est la plus fréquente et regroupe l'oblitération ou la migration des cathéters, voire plus rarement un dysfonctionnement de la valve, ce qui peut justifier le plus souvent des reprises chirurgicales [40], [41], [42], [43]. D'autres complications des dérivations lombo-péritonéales ont été décrites : méningite, épanchement sous-dural chronique, syndrome de Chiari induit, hyperdrainage [42], [43]. De plus le biomatériel implanté qui met en communication la cavité abdominale avec l'espace sous-arachnoïdien, est le plus souvent laissé en place. L'efficacité de la dérivation de LCS n'est pas constante, puisqu'il a été observé des cécités ou des aggravations fonctionnelles alors que la pression intracrânienne était normalisée [39], [40], [41]ce qui renvoie au pronostic aléatoire de la neuropathie optique de l'HIC, comme cela avait été rapportée initialement pour des HIC tumorales [44]et confirmé sur l'évolution à long terme des neuropathies optiques de l'HICi traitée, avec plus de 10 % des patients qui ont développé une cécité après 4 ans d'évolution [45], [46].

RÉSULTATS DE LA CHIRURGIE DES NEUROPATHIES OPTIQUES COMPLIQUANT UNE HICi

La comparaison entre les 2 techniques chirurgicales est difficile, puisque face aux 16 publications colligées dans la littérature sur les résultats fonctionnels de la DIOM ne figure qu'une seule étude avec les dérivations de LCS (tableau I) [2], [5], [11], [16], [17], [18] [22], [29], [32], [39], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53].

Pour les neuropathies optiques de l'HICi traitées par DIOM, il a été rapporté une amélioration significative de la fonction visuelle (gain d'au moins 2 lignes à l'échelle de Snellen) [45], [46]dans 25 à 83 % des cas (tableau I). L'aggravation de la neuropathie optique (perte d'au moins 2 lignes à l'échelle de Snellen et/ou détérioration significative du champ visuel) [45], [46]survient chez 15 % des patients opérés de DIOM (tableau I). L'hétérogénéité apparente de ces publications concerne le nombre de patients opérés, le suivi, mais surtout la gravité de la neuropathie optique puisque peu d'auteurs retiennent les critères de Kelman [5]qui ne permettent d'opérer que les neuropathies optiques avérées ne répondant pas au traitement médical, soit 15 à 100 % de la population opérée (tableau I). Quoiqu'il en soit, l'amélioration ou la stabilisation de la fonction visuelle est obtenue pour plus de la moitié des patients.

La pâleur de la papille optique, et l'importance des déficits campimétriques, ne contre-indiquent pas la DIOM [19], [39]. Des améliorations postopératoires de la fonction visuelle ont en effet été rapportées [2], [5], [19], [50]. Une étude rétrospective a cependant souligné que la récupération fonctionnelle dépendait de la précocité de la prise en charge : sur une population de 53 patients, le groupe des 35 sujets avec un oedème papillaire qualifié d'aigu a été amélioré sur tous les yeux opérés, alors que le groupe des 18 sujets ayant déjà atteints le stade d'atrophie optique n'était amélioré que pour 1/3 des yeux opérés [50].

Après dérivation de LCS, sur une seule étude, selon les critères évolutifs retenus les résultats fonctionnelles semblent proches (tableau I), et il faut souligner que 63 % des patients ont nécessité une révision de la dérivation, dont les 2/3 au moins à 3 reprises [52].

INDICATIONS

La revue de la littérature pour le choix entre la DIOM ou la dérivation de LCS tend à montrer que la décision dépend surtout de la spécialité du médecin prenant en charge ces patients (neurochirurgien, ophtalmologiste, neuro-ophtalmologiste) sans critères stricts permettant un choix raisonné. Cela s'explique en grande partie au vu des complications spécifiques à chaque technique, des hypothèses avancées pour expliquer leur efficacité, mais surtout par l'hétérogénéité clinique de l'HICi. Pour qualifier l'HIC, nous préférons utiliser le terme idiopathique plutôt que bénigne, ce dernier qualificatif s'expliquant par l'absence de tumeur intracrânienne, mais ignore l'évolution possible vers la cécité. Le corollaire de cette évolution péjorative peu fréquente est que la majorité des patients présentant une neuropathie optique compliquant une HICi évoluent favorablement avec les différentes modalités thérapeutiques (ponction lombaire déplétive, perte de poids pour les obèses, diurétiques, corticoïdes) [7]. Le point essentiel de la prise en charge, une fois posé le diagnostic d'HICi qui demeure un diagnostic d'élimination, est la gravité de la neuropathie optique. L'importance de l'atteinte du nerf optique se juge principalement sur l'acuité visuelle et le champ visuel. L'oedème papillaire demeure un élément clinique important à surveiller mais ne doit pas focaliser toute l'attention du praticien [54]. En effet, le passage de l'oedème papillaire à l'atrophie optique est imprévisible et peut se faire en quelques semaines et pas toujours en plusieurs années [8].

Pour clarifier la prise en charge chirurgicale d'une neuropathie optique compliquant une HICi, nous recommandons la stratégie suivante qui constitue une synthèse des données de la littérature et de notre expérience : perte de plus de 3/10 d'acuité en vision de loin corrigée, et/ou anomalies importantes du champ visuel sur au moins un oeil conduit à hospitaliser le patient pour instaurer un traitement médical en l'absence de contre-indication à la corticothérapie : methylprednisolone intraveineuse (250 mg, 4 fois par jour), ranitidine ou apparenté, acétazolamide entéral 1 g/jour, pendant 5 jours [6]. La non amélioration de la fonction visuelle selon les critères conventionnels (cf supra), conduit à poser l'indication chirurgicale. Cette stratégie agressive, compte-tenu des risques de la corticothérapie à fortes doses et des complications possibles de la chirurgie, repose sur 3 points

  • la neuropathie optique témoigne de la souffrance du nerf optique, il faut donc agir vite pour éviter le passage à l'aggravation ;
  • répond aux critères de Kelman (acuité visuelle inférieure à 7/10 et/ou élargissement ou approfondissement des déficits campimétriques et/ou apparition d'un scotome) [5];
  • exclue la corticothérapie parentérale et/ou les traitements chirurgicaux pour les patients présentant la forme clinique la plus fréquente, celle qui comporte un oedème papillaire franc avec conservation de l'acuité visuelle et seulement quelques anomalies du champ visuel. De plus, cette stratégie thérapeutique rejoint les conclusions de Corbett et Thompson qui prônaient une prise en charge multidisciplinaire de cette maladie sans privilégier une des 2 techniques chirurgicales [55].

En conclusion, la neuropathie optique de l'HICi est une affection rare qui bénéficie de plusieurs modalités thérapeutiques. Le traitement médical demeure le traitement de première intention. Seules les neuropathies optiques avérées ne répondant pas au traitement médical justifient le recours à la chirurgie. Les résultats fonctionnels sont similaires avec les 2 techniques, mais plusieurs points opposent la DIOM et la dérivation de LCS : modalités techniques, implantation de biomatériel, mécanismes avancés pour expliquer l'efficacité, complications. Le point essentiel est donc de savoir à quel moment poser l'indication chirurgicale, le choix de la technique étant laissé au chirurgien.

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