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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 5  - mai 2003
pp. 477-480
Doi : JFO-05-2003-26-5-0181-5512-101019-ART5
Description d'un mélanome de l'uvée dans le cadre d'une neurofibromatose de type 2
 

A. Mataftsi [1], L. Zografos [1], L. Chamot [1], A. Schalenbourg [1]
[1]  Hôpital Ophtalmique Jules Gonin, Clinique Universitaire d'Ophtalmologie, 15, avenue de France, CH-1000 Lausanne 9, Suisse.

Communication affichée lors du 108 e congrès de la SFO en mai 2002.


Tirés à part : L. Zografos [1] , à l'adresse ci-dessus.

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Description d'un mélanome de l'uvée dans le cadre d'une neurofibromatose de type 2

À notre connaissance, il s'agit de la première description d'un mélanome choroïdien avec croissance documentée dans le cadre d'une neurofibromatose de type 2 (NF2). Une patiente de 20 ans atteinte d'une NF2, présentant une surdité secondaire à des neurinomes bilatéraux du VIII et une amaurose unilatérale à la suite d'un méningiome du nerf optique, développa dans son oeil unique une tumeur pigmentée parapapillaire. Malgré des signes objectifs en faveur du diagnostic de mélanome, une observation périodique a initialement été décidée, afin de différer l'amputation de la fonction visuelle consécutive à l'irradiation du nerf optique. La croissance fut lente durant 5 ans, puis, dès l'apparition de signes de croissance rapide, la tumeur fut traitée par faisceau de protons accélérés. Un an plus tard, l'acuité visuelle chuta en raison d'une neuropathie optique radio-induite et se stabilisa à 0,3 durant les 2 ans qui suivirent. La tumeur présentait des signes objectifs de régression et aucun signe de métastatisation n'a été observé. L'attitude thérapeutique adoptée dans ce cas permit à la fois le contrôle local de la tumeur et la conservation d'une fonction visuelle utile.

Abstract
Choroidal melanoma in neurofibromatosis type 2: description of a case

To the best of our knowledge this is the first description of a choroidal melanoma with documented growth in neurofibromatosis type 2 (NF2). A 20-year-old patient with NF2 presenting deafness due to bilateral acoustic neurinomas and unilateral amaurosis due to a meningioma of the optic nerve developed a pigmented parapapillary choroidal tumor. Despite signs indicating the diagnosis of a melanoma, periodic observation was chosen in order to postpone functional amputation following optic nerve irradiation. The tumor growth was slow during the 5 years that followed, and once progression became rapid, the tumor was treated by accelerated proton beam radiotherapy. One year later, visual acuity diminished due to actinic optic neuropathy and was stabilized at 0.3 for the 2 following years. The tumor presented objective signs of regression, and no sign of metastatic disease was observed. The therapeutic approach in this case provided local control of the tumor while preserving useful visual function.


Mots clés : Mélanome , neurofibromatose de type 2 , traitement

Keywords: Melanoma , neurofibromatosis type 2 , treatment


INTRODUCTION

La neurofibromatose de type 2 (NF2) est une maladie héréditaire caractérisée par des neurinomes acoustiques bilatéraux et des tumeurs du système nerveux central, principalement des neurinomes et des épendymomes. Des atteintes ophtalmologiques et cutanées y sont souvent associées. Le spectre des manifestations oculaires de la NF2 est large et varié, les plus fréquentes étant des opacités cristalliniennes juvéniles, des membranes épirétiniennes et des hamartomes combinés de l'épithélium pigmentaire et de la rétine [1], [2], [3].

Les tumeurs de la sphère ophtalmologique décrites dans le cadre d'une NF2 comprennent : l'hamartome rétinien, l'hamartome combiné de l'épithélium pigmentaire et de la rétine, le méningiome des gaines du nerf optique, le gliome de la tête du nerf optique et des voies visuelles antérieures et, rarement, le neurinome plexiforme de la paupière et les nodules iriens de Lisch [1]. Un mélanocytome de la papille a été récemment décrit chez un patient souffrant d'une NF2 [4]. Des mélanomes uvéaux ont été décrits dans le cadre d'une NF1, mais non d'une NF2 [1], [5].

Le cas de mélanome que nous décrivons ici élargit le spectre clinique ophtalmologique connu de la NF2.

CAS CLINIQUE
Rappel anamnestique

Il s'agit d'une jeune femme de 20 ans atteinte d'une NF2 sporadique, souffrant d'une surdité secondaire à des neurinomes bilatéraux du VIII. Son oeil droit est fonctionnellement perdu à la suite d'un méningiome du nerf optique traité chirurgicalement. Elle développe au niveau de l'oeil gauche, seul moyen de communication avec le monde extérieur, une tumeur pigmentée parapapillaire (fig. 1). Elle nous est référée pour diagnostic et prise en charge thérapeutique.

Atteintes systémiques associées

Hormis les neurinomes acoustiques bilatéraux, la patiente présente également plusieurs tumeurs du système nerveux central et périphérique : un neurinome volumineux de l'angle ponto-cérébélleux droit, des méningiomes du ptérion droit et de la faux du cerveau, une masse dans le sinus caverneux droit et une masse ethmoïdale droite correspondant vraisemblablement à des neurinomes, enfin plusieurs neurinomes intrarachidiens. Est notée la présence de multiples formations tumorales intra-orbitaires compatibles, à l'IRM, avec des neurinomes des nerfs ciliaires.

Status oculaire initial

L'acuité visuelle de son oeil unique est de 1,5 sur l'échelle de Snellen. Le cristallin présente de minimes opacités sous-capsulaires postérieures. L'examen du fond d'oeil révèle une masse choroïdienne pigmentée parapapillaire avec pigment orange en surface (fig. 1).

Examens complémentaires

L'angiographie fluorescéinique met en évidence des altérations de l'épithélium pigmentaire en regard de la tumeur, sous la forme de « pinpoints » et d'effet masque correspondant au pigment orange. En ultrasonographie B, la masse choroïdienne présente des caractéristiques compatibles avec un mélanome ; son épaisseur est de 1,8 mm.

L'ultrasonographie révèle par ailleurs une masse extrasclérale rétro-bulbaire en arrière de la tumeur, évoquant le diagnostic différentiel d'une extériorisation de celle-ci ou d'un schwannome orbitaire (fig. 2). L'excision chirurgicale de cette masse a conduit au diagnostic anatomo-pathologique de schwannome d'un nerf ciliaire.

Attitude thérapeutique

Bien que l'ensemble des caractéristiques cliniques et paracliniques aient été fortement évocatrices d'un mélanome de la choroïde, il a été décidé de ne traiter la tumeur qu'en cas d'évolution rapide afin de préserver l'acuité visuelle de cet oeil unique, seul moyen de communication de la patiente avec le monde extérieur. Elle fut ainsi, dans un premier temps, observée périodiquement.

Évolution

Pendant 5 ans, la tumeur fut faiblement évolutive et l'acuité visuelle totalement préservée (fig. 1et 3). Puis, l'apparition de signes de croissance rapide (fig. 4), associée à une baisse de l'acuité visuelle à 0,5 en raison d'un décollement rétinien secondaire, a fait poser l'indication d'un traitement par faisceau de protons accélérés.

Le contrôle local de la tumeur a été obtenu. Toutefois un an après l'irradiation, une neuropathie optique et une rétinopathie radio-induites firent leur apparition (fig. 5). L'acuité visuelle s'est réduite à 0,3 puis est restée stable durant les deux années suivantes. Pendant toute la durée du suivi (8 ans), la patiente a été investiguée par des ultrasonographies hépatiques répétées ; aucun signe clinique ou paraclinique de métastatisation à distance n'a été observé.

L'évolution des atteintes systémiques fut en revanche défavorable, avec une aggravation rapide du status neurologique, posant l'indication de l'extirpation du neurinome de l'angle ponto-cérébelleux. La patiente décéda des suites de cette intervention.

DISCUSSION

Le cas que nous décrivons est, à notre connaissance, le premier associant un mélanome de la choroïde et une neurofibromatose type 2. Dans le cas rapporté par Stoll et al ., les diagnostics de mélanome choroïdien et de NF2 n'avaient pu être établis définitivement [6].

La NF2 est liée à une mutation germinale d'un gène suppresseur de tumeur localisé sur le chromosome 22q. Le gène NF2 semble également impliqué dans le développement de tumeurs survenant hors d'un contexte de NF2. En effet, des mutations somatiques de ce gène ont été décelées dans des schwannomes et des méningiomes sporadiques ainsi que dans des mélanomes cutanés (dérivés de la crête neurale, comme les tumeurs caractéristiques de la NF2), des cancers du sein et des mésothéliomes malins (d'origine mésodermique) [7], [8].

Bien que l'association d'un mélanome et d'une NF2 puisse être fortuite, la rareté de chacune de ces deux conditions évoque plutôt la possibilité d'une prédisposition génétique commune à ces deux affections. La prévalence exacte des tumeurs pigmentées de la choroïde chez les patients atteints d'une NF2 est peut-être sous-estimée, puisque ces tumeurs peuvent rester asymptomatiques durant nombreuses années. D'autre part, en raison d'une évolution systémique souvent précocement défavorable, ces patients décèdent probablement avant d'avoir atteint l'âge d'apparition d'un mélanome.

Notre cas démontre, par ailleurs, l'efficacité d'un traitement par faisceau de protons accélérés pour un mélanome de la choroïde parapapillaire, permettant à la fois le contrôle local de la tumeur et la conservation d'une fonction visuelle utile [9].

Références

[1]
Zografos L. Phacomatoses. In : Tumeurs intraoculaires. L. Zografos editor, Masson Paris, 2002; p. 684-688.
[2]
Bouzas EA, Freidlin V, Parry DM, Eldridge R, Kaiser-Kupfer MI. Lens opacities in neurofibromatosis 2: further significant correlations. Br J Ophthalmol, 1993;77:354-7.
[3]
Ragge NK, Baser ME, Riccardi VM, Falk RE. The ocular presentation of neurofibromatosis 2. Eye, 1997;11:12-8.
[4]
Shields JA, Shields CL, Lavrich J. Melanocytoma of optic disk in a patient with neurofibromatosis 2. Retina, 2002;22:222-3.
[5]
Bacin F, Kemeny JL, D'Hermies F, Rozan R, Decroix P, Dalens H et al. Malignant melanoma of the choroid associated with neurofibromatosis. J Fr Ophtalmol, 1993;16:184-90.
[6]
Stoll A. A case from practice (345). 1. Suspicion of right-sided choroid melanoma--right-sided ocular melanosis. 2. Suspicion of type II neurofibromatosis--status following surgery of right-sided acoustic neurinoma in 1992. Schweiz Rundsch Med Prax, 1996 26;85:420-1.
[7]
Bianchi AB, Mitsunaga SI, Cheng JQ, Klein WM, Jhanwar SC, Seizinger B et al. High frequency of inactivating mutations in the neurofibromatosis type 2 gene (NF2) in primary malignant mesotheliomas. Proc Natl Acad Sci USA, 1995 21;92:10854-8.
[8]
Bianchi AB, Hara T, Ramesh V, Gao J, Klein-Szanto AJ, Morin F et al. Mutations in transcript isoforms of the neurofibromatosis 2 gene in multiple human tumour types. Nat Genet, 1994;6:185-92.
[9]
Egger E, Schalenbourg A, Zografos L, Bercher L, Boehringer T, Chamot L et al. Maximizing local tumor control and survival after proton beam radiotherapy of uveal melanoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:138-47.




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