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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 5  - mai 2003
pp. 493-497
Doi : JFO-05-2003-26-5-0181-5512-101019-ART9
Photocoagulation des vaisseaux rétiniens nourriciers d'une anastomose choriorétinienne dans le cadre d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge
 

I. Mantel [1], L. Zografos [1]
[1]  Hôpital Ophtalmique Jules Gonin, Lausanne, University of Lausanne, 15, avenue de France, 1004 Lausanne, Suisse.

Communication affichée au congrès de la SFO en mai 2002.


Tirés à part : I. Mantel [1] , à l'adresse ci-dessus.

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Photocoagulation des vaisseaux rétiniens nourriciers d'une anastomose choriorétinienne dans le cadre d'une dégénérescence maculaie liée à l'âge

La présence d'une anastomose choriorétinienne (ACR) dans le cadre d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est connue comme signe de mauvais pronostic. Aucun traitement n'a démontré son efficacité. Nous décrivons le cas d'une patiente, âgée de 71 ans, atteinte d'une DMLA exsudative, comportant une ACR avec deux vaisseaux rétiniens nourriciers (une artériole et une veinule), et un décollement de l'épithélium pigmentaire, traitée par photocoagulation laser guidée par l'angiographie au vert d'indocyanine et dirigée spécialement sur la trajectoire des vaisseaux rétiniens nourriciers. Malgré la nécessité d'un deuxième traitement au laser, l'évolution, après 6 mois, a été favorable, tant du point de vue clinique qu'angiographique. L'acuité visuelle s'est améliorée de deux lignes, l'ACR a été occluse et le décollement de l'épithélium pigmentaire s'est reappliqué. En prenant en considération un taux de succès thérapeutique très faible décrit dans la littérature, nous estimons en conclusion que le traitement spécifique des vaisseaux rétiniens nourriciers pourrait constituer une alternative thérapeutique intéressante en de telles circonstances.

Abstract
Photocoagulation of the retinal feeder vessels of a chorioretinal anastomosis in age-related macular degeneration

The presence of a chorioretinal anastomosis in the setting of age-related macular degeneration is known as a sign of poor prognosis. No treatment has proven to be effective. We describe a 71-year-old female patient presenting with exudative age-related macular degeneration, a chorioretinal anastomosis with two retinal feeder vessels (arteriole and veinule), a serous retinal pigment epithelium detachment, and a suspected early subretinal neovascular membrane. She was treated with ICG-guided laser photocoagulation directed to the hot spot, with treatment-zone enlargement directed to the retinal feeder vessels and followed up for 6 months. Although a second laser treatment for the reperfused subretinal neovascular membrane was needed, the clinical and angiographic end result was beneficial. Visual acuity improved by two lines, the chorioretinal anastomosis was occluded, and the pigment epithelium reattached. Taking into account the low therapeutic success rate described in the literature, we suggest that the specific treatment of the retinal feeder vessels, which to our knowledge has not been described before, may be a valuable treatment option.


Mots clés : Dégénérescence maculaire liée à l'âge , anastomose choriorétinienne, anastomose rétino-rétinienne, lésion angiomateuse rétinienne , décollement de l'épithélium pigmentaire , photocoagulation

Keywords: Age-related macular degeneration , retinal-choroidal anastomosis , retinal-retinal anastomosis , retinal angiomatous proliferation , retinal pigment epithelium detachment , photocoagulation


INTRODUCTION

La présence d'une anastomose choriorétinienne (ACR) fréquemment mise en évidence dans les formes avancées de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) [1], [2]a également été identifiée à diverses reprises dans des formes néovasculaires évolutives relativement précoces de la pathologie [3], [4], [5], [6]et corrélée — avec ou sans traitement par photocoagulation à un pronostic défavorable [3], [4], [7]. Nous décrivons un cas traité par laser thermique, avec obstruction élective des vaisseaux nourriciers, qui connut une évolution positive.

DESCRIPTION DU CAS

Une patiente, âgée de 71 ans, s'est présentée à l'unité de rétine médicale de notre clinique avec un scotome central à l'oeil droit, évolutif depuis 4 semaines. L'anamnèse a révélé l'absence d'antécédents oculaires. Une légère hypercholestérolémie, traitée par Atorvastatinum (Sortis ® , Pfizer) fut le seul élément pathologique noté dans les antécédents généraux.

L'acuité visuelle était de 0,2 à droite et de 1,0 à gauche à l'échelle de Snellen, et cela avec une correction de + 2,5 dioptries des deux côtés. La tension oculaire était de 13 mmHg dans les deux yeux. Les segments antérieurs ne présentaient aucune particularité. Au fond d'oeil, une importante maculopathie avec présence de multiples drusen à bords flous partiellement confluentes, a été observée des deux côtés. Du côté droit en outre, il a été constaté un décollement séreux rétinien de 3 diamètres papillaires, associé à des hémorragies et à de multiples exsudats lipidiques, ainsi qu'un décollement de l'épithélium pigmentaire de 1 diamètre papillaire. La présence de deux vaisseaux rétiniens plongeant en profondeur dans la rétine juxtafovéolaire a été identifiée à l'examen biomicroscopique.

Les angiographies fluorescéiniques et au vert d'indocyanine ont confirmé les observations biomicroscopiques et ont permis par ailleurs d'identifier une anastomose choriorétinienne nourrie par deux vaisseaux rétiniens (une artériole et une veinule), se manifestant à l'ICG sous forme d'un « hot spot ». Le remplissage de ce dernier, à la phase artérielle à l'angiographie fluorescéinique, se faisant simultanément avec l'injection de l'artériole rétinienne, ce qui a été interprété comme un signe angiographique d'une véritable ACR (fig. 1a). Ces deux examens ont également permis de catégoriser le décollement de l'épithélium pigmentaire qui présentait une hyperfluorescence tardive bien délimitée à l'ICG, parmi ceux de type séreux, et de constater la présence d'une présumée membrane néovasculaire, de petite taille et de forme semi-lunaire, en position rétrofovéolaire, située à proximité du « hot spot » (fig. 1aà 1cet fig. 2).

Faute d'autres choix thérapeutiques et malgré la localisation juxtafovéolaire du « hot spot » et la présence d'une anastomose choriorétinienne, un traitement par photocoagulation au laser a été proposé. La patiente a décidé de s'y soumettre, après avoir été informée de l'évolution spontanée probable de sa maladie et des faibles chances de succès de ce traitement. Une photocoagulation a été réalisée au laser à colorants, réglé sur les longueurs d'ondes rouges avec 65 impacts de 0,3-0,5 s et de 200 mm avec une intensité de 240-380 mW. Elle a été dirigée, en partie, sur le « hot spot » identifié à l'ICG et, en partie, de façon élective, le long de la trajectoire des vaisseaux rétiniens nourriciers.

Lors de l'examen de contrôle, deux semaines après la photocoagulation, la patiente a mentionné une amélioration notable de sa vision. L'acuité visuelle était de 0,4 à l'échelle de Snellen, avec la meilleure correction. Le décollement de l'épithélium pigmentaire s'était partiellement reappliqué et, à l'angiographie fluorescéinique, aucune hyperfluorescence suggestive d'une occlusion incomplète de la membrane néovasculaire présumée n'a été observée. Après 6 semaines en revanche, une hyperfluorescence circonscrite s'est manifestée au-dessus de la zone traitée, suggérant une reperméabilisation de la membrane néovasculaire présumée (fig. 3et 4), et était associée à une baisse d'acuité visuelle à 0,25. Un traitement complémentaire par photocoagulation laser a alors été appliqué avec 20 impacts de 0,3 s et de 200 mm de diamètre, avec une puissance de 220 mW, dirigé sur la région de la membrane persistante. Les contrôles cliniques et angiographiques successifs effectués lors de la huitième et dixième semaine, du troisième et du sixième mois, révélaient une acuité visuelle stabilisée à 0,3 à l'échelle de Snellen, une réapplication complète de l'épithélium pigmentaire et de la rétine ainsi qu'une résorption des exsudats lipidiques. Les angiographies fluorescéinique et au vert d'indocyanine pratiquées à ce stade d'évolution ont permis de démontrer l'absence de récidive d'une néovasculariation et de confirmer l'occlusion de l'anastomose choriorétinienne (fig. 5et 6).

DISCUSSION

La dégénérescence maculaire liée à l'âge peut être compliquée notamment d'une membrane néovasculaire choroïdienne (MNV), d'un décollement de l'épithélium pigmentaire (EP) et/ou d'une anastomose choriorétinienne. Ces dernières représentent généralement une manifestation des formes néovasculaires avancées avec une cicatrice disciforme [1], [2]bien que leur présence ait également été observée dans certaines formes néovasculaires précoces et évolutives de la maladie [3], [4], [5], [6]. Leur présence a souvent été associée à un décollement de l'EP [3], [4], [5], de façon similaire au cas que nous décrivons. Les ACR se manifestent sous forme de « hot spot » à l'ICG [3], [4], [5], [6], et leurs connections à plusieurs vaisseaux rétiniens, artérioles et veinules (fig. 1b), ont été décrites à diverses reprises [3], [4], [5]. Leur association à une membrane néovasculaire choroïdienne, généralement de type occulte, a également été documenté [3], [4], [5], [6].

Des observations récentes ont permis, dans certains cas sélectionnés de DMLA, d'identifier l'existence de formations vasculaires intrarétiniennes sans connection à la circulation choroïdienne, comportant un ou plusieurs vaisseaux rétiniens nourriciers et associée souvent à un décollement séreux de l'EP [6], [7], [8], [9]. Dans la première description qu'ils firent de cette entité clinique particulière, Hartnett et al. [7]nommèrent ces formations vasculaires des « lésions angiomateuses rétiniennes ». D'autres, ultérieurement, leur attribuèrent le terme de « complexes vasculaires rétiniens profonds anormaux » [8], [9]ou encore de « proliférations angiomateuses intrarétiniennes corrélées à la DMLA » [6]. Yannuzzi et al. [6], se basant sur l'interprétation de l'angiographie fluorescéinique et d'angiographies au vert d'indocyanine, distinguèrent 3 stades évolutifs de cette entité clinique

  • le stade 1 avec une néovascularisation intrarétinienne comportant parfois des anastomoses rétinorétiniennes ;
  • le stade 2 caractérisé par la présence d'une néovascularisation intrarétinienne associée à une membrane néovasculaire sous-rétinienne sans connection avec le réseau vasculaire choroïdien et dans certains cas, associée à un décollement séreux de l'EP ;
  • le stade 3 montrant une néovascularisation intrarétinienne associée à une membrane d'origine choroïdienne, et parfois à une ACR ou à un décollement vascularisé de l'EP.

Une étude histopathologique [9]apporta de plus l'évidence que certaines membranes néovasculaires étaient vraisemblablement d'origine rétinienne, l'existence d'une anastomose choriorétinienne ne pouvant toutefois être écartée avec certitude.

Une certaine similitude existe entre l'imagerie angiographique du cas que nous décrivons et celle de l'entité clinique décrite sous le terme de « proliférations angiomateuses intrarétiniennes corrélées à la DMLA » [6]. Si notre cas devait être évalué selon la classification de Yannuzzi et al. , il s'agirait d'un stade 2 ou éventuellement 3, les auteurs eux-mêmes considérant parfois la distinction entre ces deux stades difficile, voire impossible [6].

Les résultats du traitement des anastomose choriorétinienne par photocoagulation laser guidée par ICG sont décevants [3]. Un succès anatomique après traitement laser, avec fermeture de l'ACR associée à un décollement de l'EP, a été obtenu dans 14 % à 25 % des cas seulement [3], [4]. Par ailleurs, la comparaison de ces résultats avec l'évolution spontanée de la maladie a demontré que le pronostic était défavorable, avec ou sans traitement par photocoagulation [3]. Des études, en outre, portant sur la photocoagulation de régions hyperfluorescentes à l'ICG associées à un décollement de l'EP sans que le diagnostic d'anastomose choriorétinienne soit précisé, ont révélé un très faible taux de succès thérapeutique avec une amélioration initiale d'AV dans 10 à 20 % des cas traités, pourcentage se réduisant progressivement à 3 % après 2 ans d'observation [10], [11]. Enfin, Hartnett et al. [8], après avoir étudié de manière rétrospective une série de « complexes vasculaires rétiniens profonds anormaux » dont l'image angiographique, hormis la présence d'une ACR, est proche de celle de notre cas, constatèrent que le taux de succès anatomique après traitement par photocoagulation était extrêmement faible, et que l'acuité visuelle finale avec ou sans traitement ne dépassait pas 0,1 [7], [8].

Dans le cas que nous décrivons, la photocoagulation a été un succès tant sur le plan fonctionnel qu'anatomique. L'anastomose choriorétinienne a été occluse, le décollement de l'épithélium pigmentaire s'est reappliqué, l'exsudation s'est résorbée et l'acuité visuelle, qui s'était améliorée de deux lignes, est restée stable durant la période d'observation de 6 mois. En prenant en considération le faible taux de succès thérapeutique après photocoagulation laser, relaté dans la littérature en de telles circonstances, nous émettons l'hypothèse que l'occlusion élective des vaisseaux nourriciers aurait contribué au résultat positif que nous avons obtenu. Il est à noter que Axer-Siegel et al. [5]ont récemment suggéré que le traitement électif de l'artériole rétinienne afférente, en de telles circonstances, pourrait avoir une contribution thérapeutique positive. Cependant, en considérant le mauvais pronostic de cette pathologie, documenté dans la littérature, nous avons opté pour le traitement des deux vaisseaux rétiniens, artériole et veinule, plongeant dans l'ACR, par analogie au traitment des vaisseaux choroïdiens nourriciers des membranes néovasculaires choroïdiennes [12], [13]. Toutefois, la taille de la cicatrice finale est large en raison des séances de photocoagulation répétées avec des impacts par endroits superposés.

Le traitement alternatif des anastomoses choriorétiniennes par photothérapie dynamique (PDT) n'a pas démontré à ce jour sa supériorité par rapport au traitement par photocoagulation thermique. En outre, la thérapie par PDT d'une DMLA avec décollement de l'EP peut, dans certains cas, être compliquée d'une déchirure de l'EP [14], [15], raison pour laquelle une attitude prudente est conseillée. Ceci nous conduisit à éviter cette approche thérapeutique et à faire le choix d'un traitement photodestructeur, qui dans le cas présent était couronné de succès. Dans ce contexte, nous estimons en conclusion que le traitement spécifique des vaisseaux rétiniens nourriciers qui, à notre connaissance, n'a pas fait l'objet d'une description préalable, pourrait constituer une alternative thérapeutique intéressante en de telles circonstances.

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