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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 5  - mai 2003
pp. 512-520
Doi : JFO-05-2003-26-5-0181-5512-101019-ART14
Les cataractes traumatiques : conduite à tenir pratique
 
© Masson, Paris, 2003

Management of traumatic cataracts

P.Gain[1]G.Thuret[1]J.Maugery[1]

Traumatic cataract is the severe result of an accident often concerning young patients, sometimes children. Anatomical and clinical presentations vary depending on whether the lens is luxated, the wound involves perforation, or there is an intraocular foreign body. The associated wounds and the late complications, particularly retinovitreous ones, can impair the visual prognosis sometimes over the very long term. The correction of aphakia with an intraocular lens should be decided on a case by case basis.

Cataract , traumatism , injury , perforation , intraocular foreign body , luxation

Les cataractes traumatiques : conduite à tenir pratique

La cataracte traumatique constitue un accident grave d'autant qu'elle touche généralement des sujets jeunes, parfois des enfants. Les tableaux anatomo-cliniques sont variables selon que le cristallin est en place ou luxé, que le traumatisme est ouvert ou fermé et qu'il existe ou non un corps étranger intra-oculaire. Les lésions associées et les complications en particulier rétino-vitréennes conditionnent le pronostic visuel à très long terme. La correction de l'aphakie par implantation d'une lentille intra-oculaire se discute au cas par cas.

Cataracte , traumatisme , contusion , perforation , corps étranger intra-oculaire , luxation
INTRODUCTION

La cataracte traumatique est bel et bien une cataracte « difficile », à la fois pour le patient mais aussi pour le ou les ophtalmologistes qui la prennent en charge.

Difficile pour le patient parce qu'elle touche fréquemment des sujets jeunes, a souvent un retentissement socioprofessionnel important et comporte un risque d'amblyopie lorsqu'elle touche de jeunes enfants [1]. Difficile pour le patient encore en raison d'un pronostic toujours réservé à court, moyen et surtout long terme dans cette population jeune dont l'espérance de vie ne cesse de croître. Si à court terme, le pronostic est lié avant tout aux lésions traumatiques associées ou à la bilatéralité du traumatisme, le pronostic à moyen terme peut être assombri par les difficultés de correction de l'aphakie, et à long terme par la menace rétino-vitréenne [2].

Difficile pour les ophtalmologistes car les tableaux anatomo-cliniques variés [3] rendent la prise en charge éminemment variable selon les cas [4] et nécessitent le plus souvent une double compétence en chirurgie d'urgence et du segment antérieur [5] mais aussi du segment postérieur. Enfin, la pression populaire liée à la banalisation du mot « cataracte » accroît encore la difficulté de leur traitement.

ÉPIDEMIOLOGIE [6]

Comme pour l'ensemble de la traumatologie, oculaire ou non, la cataracte traumatique touche environ 9 fois sur 10 des hommes au cours de leur travail ou leurs activités de bricolage, d'accidents de la voie publique ou de rixes. Il faut noter que les accidents de pare-brise trempés ont pratiquement disparu et que les perforations par pistolets à grenaille sont désormais moins fréquentes en raison de la juste sévérité de la législation française vis-à-vis de leurs détenteurs. Chez la femme, il faut noter le caractère non exceptionnel mais souvent caché des violences conjugales [7].

Pour les même raisons, ces cataractes affectent le plus souvent des sujets jeunes, entre 20 et 50 ans 3 fois sur 4, âge de la violence, mais aussi de la pleine activité professionnelle. L'étude de Blanc [8] portant sur 174 cataractes opérées chez des sujets de 20 à 50 ans dans notre service (Pr Jean Maugery, CHU de St-Etienne) entre 1986 et 1995 montrait que près d'une cataracte sur deux opérées à cet âge était traumatique. Chez l'enfant, il faudra toujours évoquer la possibilité d'un syndrome des enfants battus de Silverman-Tardieu [9]. De la même façon, la possibilité d'un corps étranger intra-oculaire demeure possible chez l'enfant et il faudra porter une attention particulière à la recherche d'un syndrome de pénétration biomicroscopique et, au moindre doute réaliser des radiographies.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

La stratégie thérapeutique face à une cataracte traumatique est conditionnée en premier lieu par son type anatomo-clinique, mais aussi par le patient lui-même et l'ophtalmologiste ou l'équipe ophtalmologique qui la prend en charge.

Les lésions traumatiques associées sont tantôt évidentes d'emblée (infection, hémorragies, blessures iriennes…), tantôt difficiles à reconnaître (hyper ou au contraire hypotonie oculaire oscillante des premières semaines [10]…), d'autre fois invisibles, même avec des examens para-cliniques poussés (rupture choroïdienne, maculopathie traumatique, atteinte du nerf optique) (fig. 1). Ces dernières constitueront autant de surprises post-opératoires désagréables pour le patient ou l'ophtalmologiste s'il n'en avait pas averti le patient.

La stratégie va dépendre du patient lui-même, en particulier de son âge, en gardant à l'esprit les complications à long terme. Ainsi, la prise en charge d'une cataracte traumatique sera différente chez un adulte jeune chez qui il faudra chercher à accélérer la reprise du travail mais aussi préserver l'avenir visuel à très long terme, ce qui n'est pas le cas lorsque le traumatisme frappe un sujet très âgé.

La stratégie va dépendre aussi du chirurgien, ou plutôt de l'équipe chirurgicale qui prend en charge ces traumatismes puisque le gold standard actuel de la phacoémulsification disparaît au profit d'un éventail de techniques allant de l'intra-capsulaire « à l'ancienne », en passant par l'extracapsulaire, la phacophagie au vitréotome, la phacofragmentation ultrasonique dans le vitré… La correction secondaire de l'aphakie unilatérale par implantation intra-oculaire, contre-indiquée il y a une décennie, ne doit plus être hypothéquée par une chirurgie initiale trop radicale supprimant toute possibilité d'implantation en chambre postérieure. Il faut noter que la compliance à la correction par lentille de contact n'est pas facilitée par la pression médiatique, rendant les patients très rapidement « demandeurs » de cristallin(s) artificiel(s). Enfin le chirurgien devrait, rappelons-le, garder à l'esprit le spectre des complications redoutables et tardives comme le glaucome post-traumatique ou le décollement de rétine, dont la prise en charge ne doit pas être compromise par des choix techniques trop innovants ou à l'inverse rétrogrades lors de la prise ne charge initiale du traumatisme cristallinien.

Ainsi, dans un esprit pratique de terrain, nous distinguerons schématiquement sept situations anatomo-cliniques, selon que le cristallin traumatisé soit luxé en avant, en arrière ou subluxé, que le globe soit fermé ou ouvert, et que le cristallin retienne ou ait été le trajet d'un corps étranger intra-oculaire.

SEPT SITUATIONS ANATOMO-CLINIQUES PARTICULIÈRES

Situation 1 : luxation antérieure du cristallin

Nous n'aborderons pas dans ces lignes la luxation extra-oculaire ou encore sous conjonctivale du cristallin par éclatement au limbe (fig. 2), où les lésions contusives et le risque d'atrophie secondaire du globe oculaire sont majeurs.

La luxation antérieure du cristallin (fig. 3) fait souvent suite à une contusion violente (coup de poing, branche d'arbre, éclat de bois). Lorsque le traumatisme est minime, il faudra évoquer une fragilité zonulaire préexistante comme dans la maladie de Marfan. Si le cristallin luxé est opaque et régressif, il pourra s'agir d'une luxation « terminale » sur cristallin dystrophique, sur un oeil perdu par décollement de rétine par exemple (fig. 4). Sauf exception, ces cristallins seront extrait en urgence en raison de l'hypertonie majeure liée au blocage pupillaire, et du risque de décompensation endothéliale définitive. L'extraction sera effectuée par voie antérieure, à la cryode ou tout simplement grâce à l'anse de Snellen, en veillant à mettre la pupille en myosis, réaliser une incision suffisamment large, et embrocher le cristallin par une fine aiguille afin de prévenir sa chute dans le vitré durant l'intervention.

Situation 2 : luxation postérieure du cristallin

La luxation peut être partielle, le cristallin tenant encore par quelques fibres zonulaires telle une « cerise sur la branche » et demeurant encore visible dans l'aire pupillaire à 6 heures (fig. 5), rétro-irien en gonioscopie. Dans d'autres cas, elle est complète, le cristallin repose alors librement dans le bas fond vitréen ou sur la papille lorsque sur sujet est en position allongée (fig. 6et 7). Un cristallin ainsi luxé et intact dans le vitré peut être remarquablement bien toléré… et l'indication d'extraction, geste relativement lourd, sera discutée au cas par cas, selon l'âge du sujet et la nécessité du traitement de lésions associées.

Exceptionnellement, un positionnement face vers le sol permettra un passage du cristallin en chambre antérieure, rejoignant ainsi la situation numéro un envisagée précédemment. L'extraction par voie antérieure, la plus simple, peut être réalisée si le cristallin semble accessible, et sera facilitée par l'injection d'une bulle d'air dans le vitré pour replacer le cristallin dans l'aire pupillaire et permettre de le cryo-extraire. Mais le plus souvent, il sera nécessaire de recourir aux techniques de « flottage » par vitrectomie et injection de perfluorocarbone liquide. L'extraction sera alors réalisée soit au cours d'une phacophagie au vitréotome ou d'une phacofragmentation ultrasonique. La phacophagie au vitréotome sans adjuvant et dans le vitré peut parfois être tentée si le cristallin est très mou, comme c'est le cas chez le sujet jeune.

Situation 3 : subluxation du cristallin

Il s'agit d'un problème particulièrement fréquent et le piège est de la méconnaître. En effet, opérer le patient de façon « standard » fait courir le risque d'une bascule du cristallin dans le vitré. Il faudra ainsi rechercher attentivement une désinsertion zonulaire sous mydriase maximale, dans le verre à gonioscopie et se souvenir que l'on en sous-estime souvent l'étendue. Les signes indirects tels phaco-donésis, irido-donésis, inégalité de profondeur de chambre antérieure ou de l'angle irido-cornéen, prolapsus de vitré en chambre antérieure en sont parfois les seuls témoins (fig. 8à 11).

La chirurgie nécessite alors un certain nombre de précautions : dissection capsulaire antérieure la moins traumatisante possible, pression d'infusion basse en cas de phacoémulsifaction, nettoyage du vitré de la chambre antérieur, ou refoulement par l'usage de viscoélastiques de haute cohésion. Selon l'étendue de l'atteinte zonulaire, l'implantation en chambre postérieure, dans le sulcus, parfois dans le sac capsulaire sera discutée. L'utilisation d'anneaux capsulaires donne entre certaines mains des résultats intéressants, surtout en cas d'atteinte zonulaire limitée [11].

Situation 4 : cataracte contusive pure

Il s'agit de la situation la plus fréquemment rencontrée en pratique de ville en particulier, avec la classique cataracte « en rosace » sous-capsulaire postérieure (fig. 12). Nous n'envisagerons pas ici la cataracte après impact malencontreux de laser Yag qui pose plus des problèmes médico-légaux que techniques (fig. 13).

Il convient en premier lieu de s'assurer qu'il n'existe pas, nous l'avons vu précédemment, de signes de sub-luxation cristallinienne. Cette forme clinique de cataracte ne pose pas de problème technique particulier, mais impose de laisser passer une période de temps suffisamment longue afin de contrôler les risques hémorragiques et de troubles de la pression intraoculaire et de réaliser un bilan complet des lésions associées particulièrement rétino-vitréenne. La recherche d'une dialyse rétinienne périphérique sous indentation épisclérale est souvent possible. Enfin, il est de règle de bien prévenir le patient de l'incertitude fonctionnelle due aux lésions associées, souvent invisibles, au niveau du pôle postérieur.

Situation 5 : cataracte perforative

Il s'agit d'une des complications les plus fréquentes des plaies pénétrantes cornéennes ou cornéo-sclérales. En urgence, il convient de se contenter de parer et suturer soigneusement la plaie, éventuellement de réaliser un lavage doux de masses déjà délitées en chambre antérieure. La conduite à tenir ultérieure est fonction de la taille de l'effraction capsulaire et de l'atteinte ou non du plan capsulaire postérieur.

On peut ainsi opposer deux situations extrêmes. Rarement, la plaie cristallinienne est minime et ne touche que la cristalloïde antérieure, il faut alors savoir attendre car l'opacité du cristallin peut rester partielle, et compatible avec une acuité visuelle satisfaisante. Si le cristallin s'opacifie, une chirurgie de type extra-capsulaire très prudente par une mini-incision, généralement sans recours aux ultrasons car le noyau est mou à cet âge, est tout à fait possible (fig. 14et 15). Une grande prudence s'impose lors de la découpe capsulaire antérieure (capsulorhexis si possible sinon « timbre-poste ») et lors du lavage des masses, car une rupture punctiforme de la capsule postérieure a pu échapper à l'observation initiale attentive. L'implantation d'une lentille de chambre postérieure est souvent possible dans de bonnes conditions [12].

À l'extrême, s'il existe une plaie majeure (fig. 16), véritable éclatement du cristallin, une chirurgie rapide s'impose en raison de l'hypertonie et de l'inflammation sévères liées aux masses cristalliniennes. La technique de choix est la phacophagie au vitréotome par voie postérieure plutôt qu'antérieure, qui permet le nettoyage exhaustif du segment antérieur et l'association à une vitrectomie postérieure relativement complète.

Entre ces 2 situations, la plaie cristallinienne peut être modérée et autoriser une chirurgie par voie antérieure, qui respectera autant que possible des reliquats capsulaires cristalliniens antérieurs et postérieurs et s'accompagnera autant que possible d'une toilette vitréenne afin de permettre, volontiers dans un second temps, une implantation en chambre postérieure dans des conditions acceptables. Dans certaines indications bien sélectionnées, l'implantation rétro-irienne pourra gagner en stabilité par la réalisation, toujours difficile, d'un ou plusieurs points de fixation sclérale [13]. La mise en place d'implants à fixation irienne est une autre possibilité pour des sujets un peu plus âgés en raison de leurs conséquences endothéliales encore inconnues à très long terme.

Situation 6 : cataracte voie de passage d'un corps étranger intra-oculaire

Nous n'aborderons pas dans ce chapitre, la cataracte des métalloses tant elles sont devenues rares actuellement [14], volontiers le fait de corps étranger de localisation ciliaire (fig. 17). La perforation du cristallin par un corps étranger est par contre particulièrement fréquente (fig. 18). L'extraction de ce dernier a d'ailleurs été généralement réalisée, soit par vitrectomie-pince soit à l'électro-aimant, quelques semaines ou mois avant que ne survienne une cataracte pénalisant le patient [15],[16].

Comme dans la situation précédente, en cas de plaie minime des cristalloïdes par un corps étranger de petite taille (moins de 1 millimètre), il y a tout intérêt à attendre avant d'opérer car le risque de décollement de rétine est majeur dans les premiers mois. Une intervention de type extracapsulaire très douce est possible, sur ces capsules antérieures et postérieures déjà rompues. Elle permet généralement de respecter un plan capsulaire satisfaisant pour permettre une implantation en chambre postérieure synchrone ou ultérieure. Il convient à ce propos de ne pas « s'acharner » sur le lavage de masses très souvent adhérentes et fibreuses autour du point de perforation capsulaire postérieur, quitte à effectuer en post-opératoire une ouverture capsulaire au laser Yag.

Situation 7 : cataracte et corps étranger intra-cristallinien

Deux situations s'opposent. Le plus souvent, en cas de corps étranger de petite taille (moins de 1 mm) et en dehors de l'axe optique (fig. 19et 20), l'opacification demeure limitée et compatible avec une acuité visuelle excellente. Il convient alors de respecter le cristallin, d'autant que la tolérance peut être excellente pendant des décennies, sans sidérose clinique ou électro-rétinographique [17]. Il convient par contre de surveiller régulièrement le patient (recherche d'une imprégnation rouillée de la capsule, ERG réguliers) et de le prévenir de la contre-indication absolue des examens d'imagerie par résonance magnétique nucléaire. Il est bon de remettre un certificat écrit au patient ou de lui conseiller le port d'une carte.

À l'opposé, la survenue d'une cataracte ou de signes de métallose du cristallin imposent l'extraction du corps étranger et du cristallin dans le même temps. Il faudra veiller à saisir immédiatement le corps étranger à la micro-pince diamantée avant de poursuivre l'extraction du cristallin.

CORRECTION DE L'APHAKIE POST TRAUMATIQUE [18],[19],[20],[21]

Elle demeure le problème le plus fréquent et le plus difficile en pratique courante. Elle doit tenir compte du jeune âge des patients, des difficultés de stabilité des cristallins artificiels dans ces segments antérieurs traumatisés (fig. 21et 22), de la fréquence et surtout de la difficulté de prise en charge des complications tardives rétino-vitréennes.

Si les situations sont variables d'un patient à l'autre mais aussi d'une école à l'autre, on ne peut néanmoins qu'insister sur les points suivants. Une cataracte partielle, permettant une vision satisfaisante, est probablement préférable à une mauvaise pseudophakie. La correction par lentille de contact pré-cornéenne a fait de grands progrès et il suffit souvent de motiver les patients pour améliorer leur tolérance aux lentilles. Pour les implants intra-oculaires, le seul biomatériau ayant fait, à ce jour, la preuve de sa tolérance et de sa stabilité à très long terme dans un oeil humain est le polyméthyl-métacrylate. Enfin, le contrôle de la rétine périphérique est plutôt meilleur avec de larges optiques que des petites…

CONCLUSIONS

Malgré les progrès de la prise en charge micro-chirurgicale des traumatismes oculaires et de leurs complications, la cataracte traumatique demeure bien une cataracte difficile pour le patient. Il ne faut rien lui promettre et l'informer de résultats visuels souvent modestes et parfois temporaires en raison de la fréquence des complications tardives. Marsan [22] dans son étude sur les cataractes traumatiques retrouvait, toutes formes anatomo-cliniques confondues seulement 23 % des patients ayant après 6 mois une acuité visuelle de loin comprise entre 0,6 et 1,0, 32 % en cas de contusion simple, 24 % en cas de perforation, et 16 % en cas de corps étranger. Blanc [8] dans son étude sur les cataractes opérées entre 20 et 50 ans notait, pour l'étiologie traumatique, une fréquence particulièrement élevée des oedèmes maculaires cliniques (9 %) et du décollement de rétine (14 %) avec un recul moyen de 7 ans.

Il s'agit enfin d'une cataracte difficile pour l'ophtalmologiste car il n'y a pas en réalité sept mais une multitude de situations tant les variables sont nombreuses lors du traumatisme, puis pendant et après l'intervention sur le cristallin. Il nous paraissait ainsi présomptueux de penser offrir une stratégie thérapeutique standardisée mais plus réaliste de rappeler certains principes validés par le temps et reposant sur un certain niveau de bon sens, de technicité, et d'humilité vis-à-vis de l'avenir de ces patients.

Remerciements : Professeur Jean Maugery pour l'iconographie.

Références

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[22] Marsan L. La cataracte traumatique. Thèse. Lyon : Université Claude Bernard Lyon I;1993.

Illustrations


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Figure 1. Contusion sévère du pôle postérieur avec rupture de la choroïde et trou maculaire contusif. Il est évident que toutes les réserves fonctionnelles doivent être émises, vis-à-vis d'une éventuelle chirurgie du cristallin afin que le patient ne soit pas déçu.


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Figure 2. Luxation sous conjonctivale du cristallin par ricochet de bûche en fendant du bois. Les lésions liées au blast provoquent en général des dégâts considérables.


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Figure 3. Luxation antérieure du cristallin par coup de poing. L'extraction s'impose en urgence en raison de l'hypertonie et du risque de décompensation endothéliale.


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Figure 4. Luxation en chambre antérieure d'un cristallin dystrophique après décollement de rétine négligé.


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Figure 5. Luxation postérieure du cristallin dans le vitré. La luxation n'est pas (encore) complète, le cristallin est encore retenu par quelques fibres zonulaires. Une extraction par voie antérieure est parfois possible.


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Figure 6. Cristallin totalement luxé dans le vitré, reposant sur la papille (vue opératoire). La remontée du cristallin peut se faire grâce aux perfluorocarbones liquides (DK line®, Chauvin, Opsia, Toulouse). Ici début de l'injection de la bulle de DK line® sous le cristallin. Celle-ci sera ensuite retirée en totalité en raison de sa toxicité potentielle.


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Figure 7. Échographie d'un cristallin luxé dans le vitré, reposant sur la papille optique.


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Figure 8. Subluxation du cristallin bien visible entre 7 et 9 heures. L'étendue de la désinsertion zonulaire en toujours sous-estimée par rapport à la réalité, et peut être responsable de désagréables surprises per-opératoires. L'utilisation d'anneaux capsulaires est un adjuvant thérapeutique intéressant mais réservée à des cas d'exception.


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Figure 9. Subluxation du cristallin, avec désinsertion de la zonule vue dans le verre à gonioscopie. Une attention sera porté à l'examen de l'angle traumatisé, la prise de la pression intra-oculaire, et l'examen de la périphérie rétinienne (sous indentation). Le vitré fait souvent hernie à travers la zonulolyse.


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Figure 10. Rupture limitée de la zonule visible à travers une irido-dialyse contusive.


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Figure 11. Aspect en biomicroscopie d'une subluxation du cristallin (à gauche) comparé à l'autre oeil indemne (à droite). Notez l'irido-dialyse inférieure, la bascule en arrière du plan cristallinien antérieur, l'inégalité de profondeur de la chambre antérieure.


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Figure 12. Classique cataracte contusive sous-capsulaire postérieure en rosace. Deux pièges : méconnaître une désinsertion zonulaire (risque de chute du cristallin dans le vitré) et méconnaître une atteinte rétinienne du pôle postérieur ou de la périphérie (dialyse rétinienne souvent visible seulement sous indentation).


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Figure 13. Cataracte traumatique par impact de laser YAG.


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Figure 14. Cataracte avec plaie de la cristalloïde antérieure limitée. Une chirurgie de type extracapsulaire très douce est possible. La découpe capsulaire antérieure et le lavage du contenu du cristallin doivent être réalisés avec prudence, car on découvre parfois une rupture du plan capsulaire postérieur. Les ultrasons sont inutiles car il n'y a pas de noyau à cet âge et le contenu du cristallin est ramolli par l'humeur aqueuse.


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Figure 15. Cataracte perforative, même patient que la figure 14 mais 5 jours plus tard. La chirurgie s'impose, avant que ne survienne une hypertonie sévère et les complications inflammatoires.


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Figure 16. Plaie de cornée vaste avec cataracte perforative. Selon les dégâts cristalliniens et les lésions associées (hémorragie dans le vitré surtout), la chirurgie sera pratiquée par voie antérieure ou postérieure. La phakophagie postérieure au vitréotome, réalisée quelques jours après l'accident initial, est souvent la technique employée dans ces plaies graves.


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Figure 17. La sidérose est devenue exceptionnelle dans notre pays, sauf, comme ici, une sidérose fulgurante de l'oeil droit deux mois après un corps étranger ciliaire droit méconnu.


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Figure 18. Cristallin dont la périphérie a été la voie de passage d'un corps étranger bien visible et libre dans le vitré clair. L'extraction du corps étranger s'impose, pas celle du cristallin !


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Figure 19. Corps étranger intra-cristallinien bien toléré depuis 5 ans. Le cristallin est resté clair, l'acuité conservée, il n'y a pas de signes d'imprégnation sidérotique des capsules, il ne faut donc pas l'opérer. Par contre, il faut prévenir le patient de la contre-indication à la réalisation d'IRM !


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Figure 20. Minuscule corps étranger du cristallin parfaitement toléré depuis 12 ans. Là aussi, abstention thérapeutique sous surveillance clinique et ERG régulière.


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Figure 21. Cataracte après plaie limbique. La conservation de nombreux reliquats capsulaires permet l'implantation éventuelle d'une lentille intra-oculaire dans de bonnes conditions de stabilité.


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Figure 22. Séquelle de plaie cornéenne : taie, aphakie, reliquats capsulaires. Les reliquats capsulaires permettent l'implantation en chambre postérieure dans des conditions acceptables, parfois dans le même temps qu'une kératoplastie.


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