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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 5  - mai 2003
pp. 525-527
Doi : JFO-05-2003-26-5-0181-5512-101019-ART16
La chirurgie de la cataracte chez le diabétique
 

F. Malecaze [1]
[1]  Service d'Ophtalmologie, Hôpital Purpan, 1, place du Dr Baylac, 31059 Toulouse Cedex.

Tirés à part : F. Malecaze [1] , à l'adresse ci-dessus.

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La chirurgie de la cataracte chez le diabétique

Les patients présentant un diabète ont un risque accru de développer une cataracte. Les complications post-opératoires de la chirurgie de la cataracte sont majorées chez ces patients. L'oedème maculaire cystoïde post-opératoire est plus fréquent et plus prolongé chez le diabétique. En outre, il a été clairement démontré que la chirurgie de la cataracte favorise la progression de la rétinopathie diabétique. Pour toutes ces raisons, lors de l'indication d'une chirurgie de la cataracte chez le diabétique il est indispensable de faire un bilan très précis de la rétinopathie diabétique qui conditionnera le pronostic visuel fonctionnel post-opératoire.

Abstract
Cataract surgery in diabetics

Patients with diabetes mellitus have an increased risk of developing cataract and of postoperative complications. Postoperative cystoid macular edema is more common and prolonged in patients with diabetes. Furthermore, it has been clearly shown that cataract surgery favors the progression of diabetic retinopathy. For all these reasons, when cataract surgery is indicated for a diabetic patient, it is essential to thoroughly examine the patient's retinopathy before surgery, as this conditions the postoperative functional visual prognosis.


Mots clés : Cataracte , diabète , rétinopathie diabétique

Keywords: Cataract , diabetes , diabetic retinopathy


La cataracte chez le diabétique est un problème fréquent en pratique quotidienne puisque parmi les 350 000 interventions annuelles en France, 10 % environ sont réalisées chez le diabétique. La chirurgie de la cataracte chez le diabétique est une chirurgie à risque. En effet, certaines complications classiques de la chirurgie de la cataracte voient leur fréquence augmenter chez le diabétique. De plus, l'intervention risque d'aggraver la rétinopathie diabétique. Quatre points essentiels en matière de chirurgie de la cataracte seront évoqués successivement.

AUGMENTATION DE L'INCIDENCE DE CERTAINES COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE

Parmi les complications qui voient leur fréquence augmenter, la première est l'oedème maculaire cystoïde (OMC) [1], [2], [3]. Son incidence est estimée suivant les auteurs de 4,5 à 11 % chez le diabétique versus 1 % environ dans la population générale après opération de la cataracte. L'OMC postopératoire du diabétique se prolonge davantage en postopératoire avec un pourcentage d'oedèmes chroniques persistant plus d'un an après l'intervention d'environ 7 % chez le diabétique versus environ d'1 % dans la population générale. Il est probablement secondaire à la rupture de la barrière hémato-occulaire liée à l'altération de la paroi capillaire chez le diabétique. Son traitement est le traitement habituel de l'OMC associant des corticoïdes locaux, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'acétazolanide.

La deuxième complication dont la fréquence augmente chez le diabétique est l'inflammation post-opératoire (allant du simple précipité sur l'implant à une réaction fibrineuse importante). Elles est probablement liée à la rupture de la barrière hémato-oculaire du diabétique secondaire à l'altération de la paroi capillaire. Elle justifie pour la plupart des auteurs une prescription large de corticoïdes par voie locale en post-opératoire. Certains préfèrent pour diminuer l'inflammation post-opératoire utiliser soit un implant hépariné, soit un implant acrylique hydrophobe.

La troisième complication redoutée chez le diabétique est l'opacification capsulaire postérieure qui est plus fréquente et plus précoce que dans la population générale. Il est largement admis qu'en cas d'opacification capsulaire postérieure chez le diabétique, il faut retarder au maximum la capsulotomie au laser YAG (après le 6 e mois postopératoire).

RISQUE D'AGGRAVATION DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE

De nombreuses publications concernent la progression de la rétinopathie diabétique après chirurgie de la cataracte [4], [5], [6]. Schématiquement en pratique, 3 tableaux cliniques peuvent se présenter.

Le premier est celui d'un patient diabétique sans rétinopathie diabétique. La conduite à tenir est relativement simple, la seule précaution étant d'effectuer après la phakoémulsification une surveillance rapprochée car le risque d'oedème maculaire cystoïde est augmenté.

Le deuxième cas de figure est celui d'un patient présentant une maculopathie diabétique (soit exsudative, soit une oedème maculaire diffus). Le problème est que la chirurgie de la cataracte risque d'aggraver cette maculopathie diabétique et la conduite à tenir est relativement bien systématisée : il faut en préopératoire effectuer une photocoagulation maculaire si la cataracte n'est pas trop importante, puis réaliser la phakoémulsification, et enfin réaliser une angiographie dans toutes première semaines postopératoires pour pouvoir effectuer une photocoagulation maculaire complémentaire, le plus tôt possible pour diminuer le risque d'évolution vers une maculopathie oedémateuse chronique.

Le troisième cas de figure est celui d'un patient diabétique présentant une rétinopathie diabétique proliférante. Le problème est le risque d'apparition d'une rubéose irienne et surtout d'un glaucome néovasculaire. Là encore, la conduite est bien systématisée : il faut effectuer une photocoagulation panrétinienne la plus complète possible en préopératoire en utilisant volontiers une longueur d'onde comme le rouge qui traversera mieux le cristallin cataracté, puis après la phakoémulsification, compléter la panphotocoagulation dans les toutes premières semaines postopératoires. L'attitude communément admise est que cette photocoagulation complémentaire doit être très rapide en cas de proliférante, et plus espacée (sur plusieurs semaines) en cas de préproliférante pour diminuer le risque d'oedème maculaire secondaire à la panphotocoagulation.

PRÉCAUTIONS CHIRURGICALES À PRENDRE CHEZ LE DIABÉTIQUE

Afin d'éviter les complications décrites ci-dessus, certaines précautions sont indispensables pendant l'intervention. La première est l'utilisation d'un implant de grand diamètre d'au moins 6 mm pour pouvoir surveiller la rétinopathie diabétique et éventuellement effectuer une photocoagulation. La deuxième précaution est de mettre l'implant dans le sac pour diminuer l'irritation ciliaire et la cataracte secondaire. Une autre précaution peropératoire est d'éviter une rupture capsulaire qui augment considérablement le risque de complication rétinienne. Quant au choix du matériau, une certitude est qu'il ne faut pas mettre d'implant en silicone ne raison de l'éventualité d'une chirurgie endovitréenne avec huile de silicone. Il semble par ailleurs préférable d'utiliser un acrylique hydrophobe ou un implant hépariné.

RÉSULTATS FONCTIONNELS DE LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE CHEZ LE DIABÉTIQUE

Lorsque l'on doit poser l'indication opératoire de la cataracte chez le diabétique, il faut avoir bien présent à l'esprit que les résultats sont étroitement liés à la rétinopathie diabétique. Comme l'a montré Dowler [7]et d'autres auteurs, c'est en l'absence de rétinopathie diabétique que les résultats sont excellents, comparables à une chirurgie classique avec 90 % des patients ayant une acuité visuelle supérieure à 5/10 e . Par contre, en cas de rétinopathie diabétique associée, le pronostic visuel devient très aléatoire. En cas de maculopathie diabétique isolée, environ 41 % des patients vont avoir une acuité visuelle postopératoire supérieure à 5/10 e et en cas de maculopathie + préproliférante, seulement 10 % des patients auront une acuité visuelle supérieure à 5/10 e .

CONCLUSION

En matière de chirurgie de la cataracte chez le diabétique, deux points doivent être soulignés. Le premier est d'être prudent quand on pose l'indication de cette chirurgie car un certain nombre de patients seront déçus par leur acuité visuelle postopératoire. La deuxième est la nécessité d'une surveillance rapprochée pour éviter une aggravation de la rétinopathie diabétique et dépister un éventuel oedème maculaire cystoïde postopératoire.

Références

[1]
Krepler K, Biowski R, Schrey S, Jandrasits K, Wedrich A. Cataract surgery in patients with diabetic retinopathy: visual outcome, progression of diabetic retinopathy, and incidence of diabetic macular oedema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2002;240:735-8.
[2]
Pollack A, Leiba H, Bukelman A, Oliver M. Cystoid macular oedema following cataract extraction in patients with diabetes. Br J Ophthalmol, 1992;76:221-4.
[3]
Menchini U, Bandello F, Brancato R, Camesasca FI, Galdini M. Cystoid macular oedema after extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation in diabetic patients without retinopathy. Br J Ophthalmol, 1993;77:208-11.
[4]
Somaiya MD, Burns JD, Mintz R, Warren RE, Uchida T, Godley BF. Factors affecting visual outcomes after small-incision phacoemulsification in diabetic patients. J Cataract Refract Surg, 2002;28:1364-71.
[5]
Chung J, Kim MY, Kim HS, Yoo JS, Lee YC. Effect of cataract surgery on the progression of diabetic retinopathy. J Cataract Refract Surg, 2002;28:626-30.
[6]
Schrey S, Krepler K, Biowski R, Wedrich A. Midterm visual outcome and progression of diabetic retinopathy following cataract surgery. Midterm outcome of cataract surgery in diabetes. Ophthalmologica, 2002;216:337-40.
[7]
Dowler J, Hykin PG. Cataract surgery in diabetes. Curr Opin Ophthalmol, 2001; 12:175-8.




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