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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 5  - mai 2003
pp. 528-531
Doi : JFO-05-2003-26-5-0181-5512-101019-ART17
Les biométries difficiles
 

M. Puech [1]
[1]  Cabinet Ophtalmologique, 14, avenue Breteuil, 75007 Paris.

Tirés à part : M. Puech [1] , à l'adresse ci-dessus.

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Les biométries difficiles

Le calcul d'implant dans les cas difficiles pose encore quelques problèmes. Il est possible de diviser en trois groupes les patients à risque : Groupe 1 : les patients n'ayant jamais subi de chirurgie oculaire mais présentant quelques particularités anatomiques (staphylome myopique, forte hypermétropie…), Groupe 2 : Les patients ayant déjà subi une opération oculaire en dehors de la chirurgie réfractive et Groupe 3 : Les patients déjà opérés de chirurgie réfractive. Différentes techniques peuvent être utilisées pour augmenter la précision du calcul d'implant. La biométrie en mode B ainsi que la tomographie à cohérence optique peuvent être utilisées pour améliorer la mesure de longueur axiale. La topographie cornéenne peut être utile. Cependant, les cas les plus difficiles se retrouvent dans le Groupe 3 des patients opérés de chirurgie réfractive.

Abstract
Difficult cases in biometry measurement

A few problems have not yet been resolved concerning intraocular lens (IOL) power calculation in difficult cases. Patients can be divided into three groups: Group 1, patients with no previous ocular surgery but with unusual anatomy (staphyloma, high hyperopic eyes, etc.); Group 2, patients with previous surgery except refractive surgery; Group 3, patients with previous refractive surgery. Various techniques must be used to increase the accuracy of IOL calculation. B-mode biometry and optical coherence tomography are suitable tools to increase the accuracy of axial length measurement. Computerized videokeratography can be helpful. However, the most difficult cases seem to be those in Group 3.


Mots clés : Calcul de la puissance de l'implant intraoculaire , biométrie en mode-B , chirurgie réfractive

Keywords: IOL power calculation , B-mode biometry , IOL master , refractive surgery


Le calcul d'implant après chirurgie de la cataracte simple donne des résultats variables en fonction des techniques chirurgicales choisies. Jackson Holladay [1]a publié dans un article du JCRS en 1997 des résultats qui devraient être le standard habituel : 50 % des patients à plus ou moins 0,50 dioptrie de la réfraction souhaitée, 90 % à plus ou moins 1 dioptrie et 99 % à plus ou moins 2 dioptries.

Il apparaît donc, qu'environ 1 % des patients peuvent avoir des erreurs supérieures à 2 dioptries qui peuvent parfois entraîner une décision de changement d'implant.

L'estimation de la réfraction post-opératoire est basée sur des formules de calcul qui utilisent deux mesures

  • la mesure de longueur axiale ;
  • la mesure des rayons de courbure de la cornée.

Pendant de très nombreuses années, la formule de calcul la plus couramment utilisée, a été la formule de régression de type SRKII qui a été, elle-même, décriée par ses propres auteurs quand ils ont écrit la formule SRKT pour améliorer la précision des résultats sur les yeux myopes et sur les yeux hypermétropes [2], [3].

Plusieurs situations peuvent compliquer les résultats du calcul d'implant avec schématiquement 3 groupes de patients

  • Groupe 1 : les patients, qui n'ont jamais été opérés. Pour ce groupe, la complexité du calcul d'implant est liée soit à une forte amétropie, soit à la présence d'opacités oculaires, soit à un épaississement de la macula ;
  • Groupe 2 : les patients qui ont déjà été opérés, en dehors des techniques de chirurgie réfractive. Les problèmes de calcul d'implant peuvent se poser majoritairement pour les patients pseudophakes qui présentent un résultat réfractif non conforme à l'attente, soit, du patient, soit, du chirurgien, avec une probable erreur de calcul. Les yeux opérés de décollement de rétine avec bulle de silicone et pour lesquels le chirurgien souhaite enlever le silicone dans le même temps que la cataracte, posent d'autres problèmes de calcul d'implant ;
  • Groupe 3 : les patients opérés de chirurgie réfractive qui arrivent à l'âge de la cataracte.

PATIENTS N'AYANT JAMAIS ÉTÉ OPÉRÉS

Chez ce type de patients, la myopie forte constitue la difficulté biométrique la plus fréquente, à cause du staphylome myopique [4]. On pourra s'aider de la biométrie en mode B ou des appareils à cohérence optique [5]. Il faut surtout noter que, chez ces yeux longs, la formule de SRKT est la formule la plus précise.

Pour les patients hypermétropes, la biométrie en mode A de contact présente un écueil quant à l'aplatissement de la cornée qui réduit de façon artificielle la longueur axiale. Il sera préférable d'utiliser des techniques en immersion en mode A ou bien d'utiliser la biométrie en mode B ou l'interférométrie. Les formules de calculs les plus précises sont les formules de Holladay ou de Hoffer-Q [6], [7]. De plus, les yeux fortement hypermétropes posent le problème de la fabrication d'implants très puissants entraînant parfois la décision d'une implantation en piggy-back [8].

Pour les yeux qui n'ont jamais été opérés, les opacités oculaires représentent une des sources d'erreur du calcul d'implant, notamment les opacités cornéennes qui perturbent la kératométrie : il faudra s'aider de la kératométrie controlatérale ou bien utiliser une kératométrie moyenne de 43,5 dioptries. Les opacités vitréennes, telles que les dégénérescences vitréennes et les hémorragies intra-vitréennes posent à moindre échelle le même problème que les opacités cristalliniennes avec difficultés de reconnaissance des pics de l'échogramme.

La troisième cause d'erreur sur des yeux qui n'ont jamais été opérés est liée aux remaniements maculaires avec épaississement du pôle postérieur tel que l'on peut les voir dans les dégénérescences maculaires ou les membranes épi-rétiniennes. Toutes ces pathologies peuvent entraîner un raccourcissement artificiel de la longueur axiale.

Le calcul d'implant devra tenir compte des traitements envisagés pour ces différentes pathologies.

POUR LES YEUX OPÉRÉS, EN DEHORS DES TECHNIQUES DE CHIRURGIE RÉFRACTIVE

Dans ce cas, les problèmes de biométrie se posent face à des yeux pseudophakes pour lesquels les vitesses de conduction des ultrasons sont modifiées en fonction du matériau de l'implant utilisé.

Le PMMA accélère énormément les ultrasons, les implants en acrylique accélèrent modérément les ultrasons alors que le silicone ralentit les ultrasons ; ce qui entraîne des modifications sur les résultats de longueur axiale qu'il faut moduler.

Les yeux pour lesquels un tamponnement rétinien par huile de silicone a été utilisé, posent les mêmes problèmes de vitesse de conduction des ultrasons avec un ralentissement des ultrasons dans la section vitréenne. Il faudra modifier cette vitesse de conduction dans les paramètres du biomètre.

Pour les yeux sur lesquels on a retiré le silicone, les images de bulles résiduelles intra-vitréennes peuvent brouiller la reconnaissance des pics oculaires en mode A.

LE PROBLÈME DU CALCUL DE L'IMPLANT APRÈS CHIRURGIE RÉFRACTIVE

Les patients opérés de chirurgie réfractive peuvent être classés en trois catégories en fonction de la technique utilisée : certaines techniques n'entraînent pas de modification du calcul d'implant, d'autres perturbent la kératométrie, et certaines perturbent la biométrie.

Absence de modification du calcul d'implant

Les patients qui n'auront pas de perturbation du calcul d'implant, sont ceux opérés par extraction du cristallin clair ou avec utilisation des segments d'anneaux intra-cornéens.

L'extraction du cristallin clair est surtout destinée aux myopes forts pour lesquels il faudra s'aider de la biométrie en mode B [4].

Pour les anneaux intra-cornéens, cette technique est décrite comme une technique réversible. Il sera possible de retirer les anneaux au moment de la chirurgie de la cataracte. Si par contre, on décide de laisser les anneaux cornéens en place, ces anneaux n'entraînent pas de perturbation de la kératométrie et permettent une mesure de longueur axiale sans difficulté.

Modification de la kératométrie

Les techniques qui entraînent une modification de la kératométrie sont en premier lieu, les techniques de kératotomie radiaire mais aussi les techniques de photokératectomie réfractive ainsi que le Lasik.

Kératotomie radiaire

Les premiers résultats de chirurgie de la cataracte après kératotomie radiaire montrent une hypermétropisation systématique des patients [9], [10], [11], [12]. Cette hypermétropisation est liée à deux phénomènes : d'une part, à une réaction oedèmateuse dans les incisions radiaires qui aura tendance a se réduire en post-opératoire, entraînant en 3-4 mois une régression de la sur-correction de 3 ou 4 dioptries. Mais il existe aussi une part non régressive de cette hypermétropisation qui est plutôt liée à une erreur de kératométrie.

La kératométrie est réalisée sur la zone des 3 mm centraux où se trouve le genou d'inflexion de l'effet réfractif produit par les incisions radiaires. La kératométrie par Javal ou par kératotométrie automatique, ne prenant que quatre mesures sur cette région assez irrégulière, n'est qu'un mauvais reflet de la kératométrie centrale.

Il faudra s'aider de la topographie cornéenne pour mieux apprécier la puissance dioptrique centrale [13], [14], [15], [16].

On pourra s'aider de deux techniques « artisanales » comme l'histoire réfractive du patient ou la méthode de la lentille de contact et, si l'on ne dispose que d'un kératomètre classique, il faudra en tout état de cause, utiliser la kératomètrie mesurée au Javal, réduite au moins de 1 dioptrie pour essayer d'approcher une valeur assez fiable pour le calcul d'implant [1], [17].

Photokératectomie et Lasik

Les techniques ablatives cornéennes comme la PKR ou le Lasik posent un problème de type différent.

Tous les appareils de mesure des rayons de courbure de la cornée sont basés sur la projection de mires sur la face antérieure de la cornée. L'espacement des mires est mesuré en millimètres puis converti en dioptries grâce à l'indice de réfraction global cornéen qui transforme les deux dioptres cornéen antérieur et postérieur en un seul dioptre. Cet indice de réfraction est basé sur l'hypothèse que la cornée est assimilée à une lame à face parallèle.

En matière de chirurgie ablative le parallélisme des deux faces cornéennes n'est plus la règle ; Dans ce cas, la topographie cornéenne est un très bon outil pour surveiller le centrage ou l'effet réfractif produit mais ne permet pas d'utiliser les valeurs centrales comme les valeurs absolues nécessaires pour le calcul de l'implant [10], [18].

Dans les techniques ablatives, il sera donc conseillé d'utiliser soit l'histoire réfractive du patient soit la méthode de la lentille de contact en espérant que les techniques de topographie cornéenne et d'ORBSCAN permettent, en modifiant les indices de réfraction, d'obtenir des valeurs fiables à l'avenir.

Perturbation de la biométrie

Le dernier groupe de patients opérés de chirurgie réfractive posant un problème de calcul d'implant, est représenté par les patients opérés avec implant phaque.

Ces implants peuvent être positionnés à l'avant ou à l'arrière de l'iris, ou bien fixés sur l'iris [19].

Toutes ces localisations d'implant posent un problème sur la mesure de longueur axiale notamment en ce qui concerne les implants en PMMA qui entraînent une quasi impossibilité de reconnaissance, des différents pics intra-oculaires lorsque nous sommes en biométrie en mode A. En effet, l'implant entraîne une série d'artéfacts qui se confondent avec les pics cristalliniens et le pic rétinien.

Il faudra s'aider de la biométrie en mode B pour individualiser les différents pics.

CONCLUSION

Pour améliorer notre calcul d'implant, lorsque nous soupçonnons des situations difficiles, il faudra d'une part améliorer la qualité de nos mesures de longueur axiale en utilisant plus souvent la biométrie en mode B ou l'interférométrie, si cette technique prouve sa précision par rapport à la biométrie ultrasonore.

Il faut aussi améliorer les techniques de kératométrie et notamment se pencher sur les valeurs données par les topographies cornéennes modernes.

Ces mesures doivent être utilisées avec des formules théoriques récentes ; ce qui nous conduit à bannir la formule SRKII pour utiliser des formules théoriques de deuxième ou troisième génération comme la formule SRKT ou la formule de Holladay.

Pour les patients ayant subi des interventions cornéennes ablatives, il faut archiver la kératométrie avant la chirurgie réfractive, et pour les patients ayant été opérés par implant phaque, il faut archiver la longueur axiale ou faire archiver ces valeurs par les patients pour essayer d'offrir les meilleures chances de calculs d'implant au chirurgien qui devra opérer la cataracte souvent plusieurs dizaines d'années après l'acte réfractif.

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