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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 5  - mai 2003
pp. 534-537
Doi : JFO-05-2003-26-5-0181-5512-101019-ART20
Corne cutanée du bord libre palpébral
À propos d'une observation anatomo-clinique
 

F. D'Hermies [1], I. Gerolami-Favreul [1], A. Meyer [1], X. Morel [1], M. Halhal [1], H. Sam [1], C. Elmaleh [1], G. Renard [1], F. Behar-Cohen [1]
[1]  Service d'Ophtalmologie, Hôtel Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris Cedex 04.

Tirés à part : F. D'Hermies [1] , à l'adresse ci-dessus.

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Corne cutanée du bord libre palpébral

Une tumeur unique et kératinisée, saillant sur la paupière inférieure droite fut constatée chez un patient de 26 ans. Son aspect correspondait bien à celui des tumeurs dites « cornes cutanées ». Une première résection chirurgicale fut faite sous anesthésie locale, permettant une étude anatomopathologique de la pièce, celle-ci conclut à une kératose précancéreuse. En raison d'une résection incomplète, une ablation plus large portant sur le bord libre permit d'obtenir une ablation complète.

Abstract
A cutaneous horn of the free margin of the eyelid: an anatomical and clinical observation

A cutaneous horn was observed close to the free margin of the inferior right eyelid in a 26-year-old-male patient. A minimal resection was primarily performed. Histopathologic study disclosed a precancerous keratosis. As the tumor had not been entirely excised, a complementary resection was performed secondarily to obtain the entire resection of the tumor.


Mots clés : Kératose actinique , tumeurs de la paupière , lésion précancéreuse

Keywords: Actinic keratosis , eyelid neoplasms , precancerous lesions


INTRODUCTION

Les cornes cutanées forment un groupe d'excroissances tumorales hétérogènes du revêtement épidermique. Pour certains, elles répondent à une accumulation de kératine recouvrant une kératose sénile, une cicatrice ou encore une maladie de Bowen [1], pour d'autres cette néoformation conique kératinisée peut dériver d'une verrue, d'une kératose séborrhéique, d'une kératose actinique et même d'un carcinome épidermoïde [2]. On le voit ainsi, il s'agit d'une entité de définition purement clinique répondant à des situations étiologiques fort diverses et de gravité bien inégale. En l'absence de critère clinique discriminant vraiment fiable, seule l'analyse histologique permet d'avoir une identification de la lésion causale. Cette étude est donc absolument indispensable pour connaître la conduite à tenir ultérieure, fonction de la nature de la lésion.

Nous rapportons une observation qui constitue un bon exemple de ces conditions loin d'être exceptionnelles aux paupières.

HISTOIRE CLINIQUE

En mars 1993, JMG, âgé de 26 ans, vint consulter pour une tumeur palpébrale inférieure droite, isolée, mince, saillante plus haute que large et dont l'ancienneté fut difficile à faire préciser.

À l'examen, on retrouvait en effet une tuméfaction isolée, formant une digitation dont le sommet jaunâtre était fortement kératinisé, et située au bord libre de la partie moyenne de la paupière inférieure droite (fig. 1et 2). Il n'y avait aucune adénopathie locorégionale.

L'acuité visuelle était mesurée à 10/10 e sans correction de chaque côté. Le reste de l'examen ophtalmologique était par ailleurs sans particularité.

Il n'y avait pas d'antécédents généraux notables.

Cette lésion palpébrale avait une morphologie permettant de l'intégrer facilement à l'ensemble clinique des cornes cutanées.

Une première intervention fut réalisée sous anesthésie locale fin avril 1993, consistant à faire une résection au ras de l'insertion cutanée de la lésion. Cette intervention se révélant légèrement insuffisante une résection complémentaire emportant le bord libre fut alors faite en complément. Les suites immédiates furent excellentes mais les suites plus distantes sont inconnues car le patient ne revint plus consulter. Dans les deux interventions, le matériel réséqué fut confié à l'anatomie pathologique.

ÉTUDE ANATOMO- PATHOLOGIQUE

Le premier prélèvement montrait une lésion papillomateuse et hyperkératosique avec parakératose, avec une forme allongée bien visible (fig. 3). L'épiderme constitutif était clarifié et s'enfonçait nettement dans le derme constituant l'axe central de la tumeur. Des globes cornés pouvaient se reconnaître dans les massifs épidermiques dessinant les replis papillomateux de la lésion. Des territoires d'atrophie épidermique pouvaient s'y reconnaître, avec un derme volontiers inflammatoire (fig. 4). C'est à moyen grandissement qu'une désorganisation de l'épiderme lésionnel (fig. 5)était confirmée par l'étude à plus fort grandissement (fig. 6).

Pour parfaire l'exérèse un peu limite à la base d'implantation de la corne, une résection complémentaire fut faite, dont l'étude histopathologique conclut à une simple cicatrice sans processus tumoral résiduel.

La conclusion de cette analyse histopathologique fut celle d'une kératose précancéreuse, dans sa forme clinique d'une corne cutanée.

DISCUSSION

Les cornes cutanées sont des formes particulières de certaines tumeurs cutanées. Leur architecture, leur implantation leur croissance leur kératinisation aboutissent à donner à ces lésions leur aspect clinique si particulier. Elles dérivent toujours de tumeurs d'origine épidermique. Le spectre des tumeurs qu'elles recouvrent est variable selon les auteurs, comme cela a été rappelé plus haut. Cet ensemble de lésions épidermiques n'est pas vraiment défini comme une entité unique dans la classification internationale des tumeurs en ophtalmologie [3]. Mais il ne reste pas moins que ces tumeurs peuvent correspondre parfois à des lésions précancéreuses (maladie de Bowen), parfois à de véritables cancers cutanés (carcinome épidermoïde). Ce simple constat a pour conséquence immédiate l'impossibilité d'adopter un simple attentisme en face d'une telle lésion. La résection est indispensable pour établir le diagnostic avec certitude et traiter dans le même temps le patient.

Le kératoacanthome, tumeur kératinisée et bien circonscrite, peut également faire l'objet d'une discussion, mais sa taille est souvent plus grande que la lésion décrite chez notre patient. À sa phase de maturité, son aspect cratériforme est caractéristique. Le kératoacanthome est bénin et régresse spontanément après une vie moyenne de 2-3 mois, parfois davantage, ce qui est source de difficultés diagnostiques [4].

Sur le plan clinique, identifier une corne cutanée n'est pas difficile, car la simple inspection suffit à déceler cette petite tumeur kératinisée nettement en relief sur le versant épidermique de la paupière touchée.

Sur le plan opératoire, l'ablation de la seule kératine peut suffire à réduire la taille de la lésion sans que celle-ci soit pour autant guérie. Le socle doit aussi être enlevé pour permettre une étude histologique complète et satisfaisante. Idéalement la résection doit emporter le socle pathologique entouré d'une couronne d'épiderme sain. Ces critères peuvent être étudiés ensuite au microscope et permettent de conforter opérateur et patient du caractère complet de l'exérèse. Lorsque celle-ci s'avère incomplète, un complément d'exérèse peut venir parfaire l'intervention première, ceci est d'autant plus souhaitable que le diagnostic final est celui d'un état pré cancéreux et à fortiori une tumeur authentiquement maligne.

Histologiquement, le diagnostic porté n'est pas celui de corne cutanée, appellation dont on a vu le caractère imprécis. Il faut s'efforcer de qualifier au plus près le type de lésion en cause, souvent en fait une lésion de kératose précancéreuse, terme équivalent à celui de kératose actinique ou encore « sénile ». Dans cet état précancéreux, qui peut atteindre bien d'autres sites du territoire cutané, il existe des anomalies d'organisation de l'épiderme (désorganisation, dyskératose, hyperkératose, parakératose) et des altérations individuelles des cellules (mitoses, noyaux volumineux…). Mais le derme est également touché, les éléments les plus caractéristiques étant la dégénérescence élastosique (modification de la texture de l'armature collagène) et souvent l'accumulation de cellules inflammatoire sous l'épiderme pathologique. L'élastose n'est pas toujours bien visible, en particulier si le prélèvement est un peu superficiel. L'étude histopathologique a le grand avantage de permettre d'identifier exactement la nature de la lésion sous-jacente à la corne cutanée et ainsi de ne pas méconnaître les lésions potentiellement menaçantes pour le patient.

L'origine des kératoses actiniques cutanées est attribuée à deux facteurs principaux, l'exposition aux UV [2], [5]et les virus du groupe HPV [6].

Comme à toute corne cutanée peut correspondre toute une série de lésions cutanées de nature différente, il paraît un peu artificiel de développer un diagnostic différentiel. L'essentiel est de connaître cette polyvalence et de savoir y faire face par une attitude pratique simple : l'exérèse chirurgicale suivie d'une analyse histopathologique. Ce cas a enfin le mérite de montrer que ce type de lésions n'est pas l'apanage exclusif des patients âgés. Découvrir une telle anomalie chez un patient jeune ne doit pas modifier l'attitude énoncée plus haut. Aucune anomalie familiale ayant pu favoriser ce type d'anomalie n'avait été découverte chez notre patient.

CONCLUSION

Savoir reconnaître une corne cutanée est chose facile mais insuffisante. Il est essentiel d'en connaître la signification plurilésionnelle et de savoir en tirer les conséquences. L'ablation de la lésion suivie de son étude anatomopathologique est la conduite qui permet d'affirmer la nature exacte de la lésion et de pouvoir répondre de façon adéquate aux interrogations légitimes du patient.

Références

[1]
Kint A. Tumeurs malignes épithéliales, in JH Saurat, E Grosshans, P Laugier, JM Lachapelle éds., Précis de dermatologie et vénéréologie, Masson, Paris, 1986; 429-40.
[2]
Habif TP. Premalignant and malignant skin tumors, chap. 20. In TP Habif, Clinical dermatology, CV Mosby, Saint Louis, 1985;423-52.
[3]
Zimmerman LE, Sobin LH (éds.). Tumeurs de la paupière. Types histologiques des tumeurs de l'oeil et de ses annexes. Classification histologique internationale des tumeurs, O.M.S. Genève, 1980;17-23.
[4]
Grosshans E. Tumeurs épithéliales bénignes, in JH Saurat, E Grosshans, P Laugier, JM Lachapelle éds., Dermatologie et maladies sexuellement transmissibles, 3 e édition, Masson, Paris, 1999;561-3.
[5]
Amblard P, Beani JC. Peau et soleil, in JH Saurat, E Grosshans, P Laugier, JM Lachapelle éds., Précis de dermatologie et vénéréologie, Masson, Paris, 1986; 279-82.
[6]
Assadoullina A, de Villiers EM, Bialasiewicz AA, Richard G. Detection of human papillomavirus types in tumors and inflammations of the eye. Klin Monatsbl Augenheilkd 1999;215:10-8.




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