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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 6  - juin 2003
pp. 602-608
Doi : JFO-06-2003-26-6-0181-5512-101019-ART8
Traitement des vaisseaux nourriciers de la néovascularisation choroïdienne rétrofovéale dans la DMLA
 
© Masson, Paris, 2003
Tirés à part :
F.Coscas, à l'adresse ci-dessus.

[2] 

Communication orale présentée lors du 108e congrès de la SFO en mai 2002.

Feeder vessel treatment of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration

F.CoscasD.StanescuG.CoscusG.Soubrane

Introduction: To report on the results of feeder vessel treatment for choroidal neovascularization in age-related macular degeneration (AMD).

Material and Methods: Retrospective study of 40 patients presenting subfoveal classic choroidal neovascularization (CCNV) and/or occult choroidal neovascularization (OCNV) with or without fibrovascular pigment epithelium detachment (PED), based on fluorescein angiography (FA) and indocyanine green angiography (ICG). Visual acuity was measured using Snellen lines and/or ETDRS. The feeder vessels were visualized with high-speed ICG angiography (confocal scanning laser ophthalmoscope, Heidelberg HRA, Heidelberg, Germany). Feeder vessels were identified as very thin vessels with early filling and rapid emptying. Feeder vessel closure was achieved by laser photocoagulation treatment with either minipulse infrared laser therapy (810nm), microburst, or yellow laser (568nm). Post-treatment high-speed ICG angiography follow-up was recommended to the patient immediately or the day after the treatment. The number of treatments and location of the feeder vessels in relation to the macula as well as FA, ICG, and visual acuity results were assessed. If necessary, other treatment techniques such as photodynamic therapy (PDT) or transpupillary thermotherapy (TTT) were offered to the patient when leakage was still present.

Results: The patients were followed for an average of 6.2 months (2-9 months). Twenty-six women and 14 men (mean age, 72 years; range, 51-95) were included. Eight patients demonstrated classic neovascularization, 32 presented occult neovascularization, including 17 cases of vascularized PED and 15 retrofoveal plaques. The average number of treatments was 1.8 (range, 1-4 treatments). Location of feeder vessels were as follows: nine superior-macular, 18 inferior-macular, six nasal-macular and 11 temporal-macular. Visual acuity improved two lines or more in nine patients (22.5%), decreased 2 lines or less in five patients (12.5%) and was stable in 26 patients (65%). After feeder vessel treatment, seven patients showed improvement of the anatomical aspect of the AMD lesions, with a reduction in leakage. Except for one subretinal hemorrhage, no complications after feeder vessel treatment were observed.

Conclusion: Feeder vessel treatment is a technique requiring high-speed ICG angiography to detect the feeder vessels located at a distance from the subfoveal OCNV, CCNV, and PED. Although the final visual acuity result was for the most part stabilization, the technique appeared to be safe and reproducible. In patients who were not eligible for other therapies such as PED, feeder vessel treatment seemed to be a reasonable alternative.

AMD , feeder vessel treatment , classic and nonclassic neovascularization

Traitement des vaisseaux nourriciers de la néovascularisation choroïdienne rétrofovéale dans la DMLA

Introduction : L'objet de cette étude rétrospective était de rapporter les résultats du traitement des vaisseaux nourriciers (VN) afférents chez des patients présentant des formes néovasculaires de DMLA.

Matériel et méthodes : Quarante patients présentant une forme de néovaissaux rétrofovéolaires visibles ou occultes avec ou sans décollement de l'épithélium pigmentaire, basée sur l'angiographie à la fluorescéine ou infracyanine, ont été inclus dans cette étude. L'acuité visuelle a été mesurée par la méthode Snellen et/ou ETDRS. Les vaisseaux nourriciers ont été visualisés par un angiographe ICG à grande vitesse (SLO, Heidelberg HRA, Heidelberg, Germany). Les vaisseaux nourriciers identifiés étaient très fins et se remplissaient et se vidaient très rapidement. L'occlusion des vaisseaux nourriciers a été réalisée par photocoagulation au laser avec un laser millipulsé (810 nm) ou un laser jaune (568 nm). Une angiographie ICG à grande vitesse, immédiatement ou quelques jours après traitement, était proposée au patient. Le nombre de traitements et la localisation des VN par rapport à la fovéola ainsi que les résultats en AF, ICG et l'acuité visuelle ont été évalués. Si nécessaire, d'autres traitements tels que la photothéraphie dynamique ou la thermothérapie transpupillaire furent proposés aux patients lorsqu'ils présentaient des diffusions aux temps tardifs de l'AF malgré le traitement des vaisseaux nourriciers.

Résultats : Les patients ont été suivis pendant une moyenne de 6,2 mois (de 2 à 9 mois). Vingt-six femmes et 14 hommes avec un âge moyen de 72 ans (extrêmes de 51 à 95 ans) ont été inclus dans cette étude. Huit patients présentaient des néovaisseaux rétrofovéolaires visibles, 32 des néovaisseaux rétrofovéolaires occultes, consistant en 17 cas de décollements de l'épithélium pigmentaire vascularisé et 15 plaques rétrofovéolaires. Le nombre moyen de traitements était de 1,8 (extrêmes de 1 à 4). La localisation des vaisseaux nourriciers était la suivante : 9 en supéro-maculaire, 18 en inféro-maculaire, 6 en nasal de la macula et 11 en temporo-maculaire. L'acuité visuelle s'était améliorée (>= 2 lignes) chez 9 patients (22,5 %), mais s'était détériorée, (<= 2 lignes) chez 5 patients (12,5 %) et demeurait stable chez 26 patients (65 %). Sept patients montrèrent une amélioration de l'aspect anatomique de la DMLA après traitement avec une diminution de la diffusion aux temps tardifs de l'AF. Il n'y a pas eu de complications à l'exception d'une hémorragie sous-rétinienne.

Conclusion : Le traitement du vaisseau nourricier est une technique qui nécessite l'usage d'un angiographe ICG à grande vitesse permettant de détecter les vaisseaux nourriciers à distance des néovaisseaux rétrofovéolaires visibles ou occultes. Bien que nos résultas consistaient principalement en une stabilisation de l'acuité visuelle, cette technique semble sans danger et reproductible. Le traitement des vaisseaux nourriciers semble être une bonne alternative thérapeutique chez les patients pour lesquels il n'existe pas de traitement électif, tels que ceux présentant un décollement de l'épithélium pigmentaire vascularisé ou des NVO.

DMLA , traitement des vaisseaux nourriciers , néovaisseaux visibles et occultes
INTRODUCTION

Les recommandations et guides pour le traitement des néovaisseaux retro-fovéolaires dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) préconisent soit la photocoagulation directe de la zone rétrofovéolaire et/ou la photocoagulation périfovéale [1],[2] dans des cas bien spécifiques. La MPS a démontré l'intérêt de la photocoagulation directe au laser dans les cas de néovaisseaux rétro-fovéolaires dans la prévention de la baisse d'acuité visuelle et cela comparativement à l'absence de tout traitement. Idéalement, cette photocoagulation directe au laser devrait couvrir la totalité de la surface de la membrane néovasculaire rétrofovéolaire, mais cela impliquerait une perte de vision immédiate et permanente. Ceci pourrait néanmoins être évité en utilisant la photocoagulation périfovéolaire de la membrane néovasculaire rétrofovéolaire [2]. Cependant, la photocoagulation directe au laser de la membrane néovasculaire rétrofovéolaire et la photocoagulation périfovéolaire n'ont jamais pu être comparées lors d'études randomisées à double insu. Par ailleurs, il est à noter qu'un nombre élevé de récidives apparaissent après la photocoagulation au laser.

Les dernières études [3],[4],[5] ont fortement suggéré l'utilisation de la photothérapie dynamique (PDT) dans le traitement des néovaisseaux rétrofovéolaires classiques et occultes. Jusqu'à présent la PDT était le seul traitement capable de stabiliser ou même parfois ralentir la baisse de vision occasionnée par les membranes néovasculaires rétrofovéolaires. Cependant, il n'existe pas d'étude randomisée à double insu comparant le traitement par PDT au traitement laser direct ou périfovéolaire de la membrane néovasculaire rétrofovéolaire. Les résultats obtenus par d'autres types de traitements tels que la radiothérapie ou l'interféron se sont montrés décevants, et d'autres modalités thérapeutiques comme la thermothérapie trans-pupillaire ou la translocation maculaire sont encore en cours d'évaluation [6],[7],[8],[9].

Le traitement des vaisseaux nourriciers des néovaisseaux rétrofovéolaires de la DMLA a été recommandé pour la première fois par la MPS chez des patients présentant des récidives néovasculaires sur la cicatrice laser du traitement précédent, mais malheureusement ce type de traitement s'est avéré rarement fructueux [1].

L'apport de la vidéo angiographie ICG a permis la visualisation des vaisseaux choroïdiens à la phase artérielle de l'ICG et ainsi la détection, à distance de la fovéola, des vaisseaux nourriciers de la membrane néovasculaire rétrofovéolaire.

L'amélioration du traitement de l'image avec le système de l'ICG à grande vitesse a rendu possible la visualisation de la dynamique du flux sanguin dans les vaisseaux afférents de la membrane néovasculaire rétrofovéolaire [10]. Enfin, des études pilotes ont montré que l'occlusion des vaisseaux nourriciers par traitement laser direct (Krypton ou Diode) en position extra-fovéolaire a permis une régression de la membrane néovaculaire rétrofovéolaire et ceci sans baisse de vision [11],[12],[13].

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Patients

Nous rapportons ici l'étude rétrospective de 40 patients présentant une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) néovasculaire pour lesquels une identification et un traitement laser des vaisseaux nourriciers ont été réalisés. Ces patients ont tous bénéficié d'un traitement par photocoagulation des vaisseaux nourriciers au Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil entre 2000 et 2002. Ces patients présentaient soit des néovaisseaux visibles ou occultes rétrofovéolaires, soit des décollements de l'épithélium pigmentaires vascularisés avec néovaisseaux situés en position rétrofovéale. Les patients présentant une forme atrophique de DMLA ont été exclus de cette étude rétrospective.

Les informations concernant les patients ont été collectées à partir des dossiers cliniques du Service d'Ophtalmologie de Créteil. Les informations retenues pour cette étude étaient : l'âge au moment du diagnostic, le sexe, le type de DMLA et les caractéristiques du traitement instauré.

Technique de détection et de traitement des vaisseaux nourriciers

La détection des vaisseaux nourriciers a été réalisée grâce à l'enregistrement d'un film d'angiographie en infracyanine à grande vitesse (HSICG) à l'aide du scanning laser ophtalmoscope (Heidelberg Retina Angiography {HRA}, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Allemagne). Les patients présentant des néovaisseaux rétrofovéolaires de la DMLA ont été diagnostiqués par angiographie à la fluorescéine et au vert d'infracyanine(fig. 1et 2). Après dilatation pupillaire à l'aide de 0,1 % tropicamide et 10 % de phényléphrine, on a injecté un flash d'une solution de vert d'infracyanine (25 mg dilué dans 3 ml de glucose à 5 %) immédiatement suivi par un bolus de 5 ml de solution glucosée dans la veine du pli du coude suivi par 30 secondes d'enregistrement de HSICG.

Cette méthode d'injection a rendu possible la visualisation à haute résolution d'images de la vascularisation choroïdienne dans les temps très précoces de l'ICG. Étant donné qu'une des caractéristiques principales des vaisseaux nourriciers consiste en leur remplissage et vidange extrêmement rapides, il était primordial de commencer l'enregistrement de l'HSICG immédiatement après l'injection du colorant dans la veine du pli du coude afin de pouvoir capter le remplissage des vaisseaux nourriciers avant même que le vert d'infracyanine atteigne le reste de la circulation choroïdienne et rétinienne.

Les images ont été enregistrées à la vitesse de 12 images par seconde avec un champ de 30 degrés et une résolution de l'écran de 512 X 512 pixels. Après acquisition des images dans le disque dur de l'Heidelberg, celles-ci ont été visualisées sous forme de « film en boucle ». Les critères d'identification des vaisseaux nourriciers furent la présence de fins vaisseaux se remplissant et se vidant très rapidement(fig. 3et 4). Quand un vaisseau nourricier situé à distance de la fovéa et alimentant une membrane néovasculaire rérofovéolaire était identifié, un traitement par photocoagulation au laser était mis en oeuvre(tableau I). La photocoagulation au laser diode millipulsé, d'une zone de petit diamètre, en position extrafovéolaire du vaisseau nourricier a été réalisée autant que possible. L'usage du laser diode infrarouge millipulsé semblait être le traitement efficace et de faible risque. Immédiatement après le traitement au laser diode, une HSICG fut répétée afin de s'assurer de l'occlusion du vaisseau nourricier traité.

Quand l'occlusion du vaisseau nourricier est réussie, le patient est revu pour son suivi au bout de deux semaines et ensuite tous les mois pendant trois mois. Le suivi consistait en des angiographies à la fluorescéine et au vert d'infracyanine à chaque visite du patient.

Si par contre l'occlusion du vaisseau nourricier échouait, on répétait le traitement laser jusqu'à obtention de la fermeture du vaisseau nourricier, objectivée à l'aide de l'HSICG. Les résultats fonctionnels et anatomiques obtenus ont été analysés respectivement par l'aspect de la membrane néovasculaire en angiographie à la fluorescéine et l'acuité visuelle mesurée à l'aide de l'échelle ETDRS

RÉSULTATS

Caractéristiques générales

L'âge moyen dans cette série était de 72 ans (extrêmes : 51 et 95 ans). On comptait 22 femmes et 12 hommes. Le suivi moyen depuis le traitement initial était de 6,2 mois (allant de 2 à 9 mois).

Caractéristiques ophtalmologiques

Les diiférentes formes de DMLA se résumaient comme suit
  • cinq patients présentaient des néovaisseaux visibles rétrofovéolaires ;
  • neuf patients présentaient des néovaisseaux occultes rétrofovéolaires(fig. 1à 4);
  • seize patients présentaient un décollement de l'épithélium vascularisé avec néovaisseaux en position rétrofovéale ;
  • deux patients présentaient à la fois des néovaisseaux visibles et occultes.

Caractéristiques du traitement

Tous les patients repris dans cette étude ont bénéficé d'un traitement des vaisseaux nourriciers afférents. Le nombre moyen de traitements était de 1,8 (extrêmes : un à quatre). La localisation des vaisseaux nourriciers se répartissait comme suit : 6 en supéro-maculaire, 12 en inféro-maculaire, 5 en nasal de la macula et 8 en temporo-maculaire. Le progrès d'acuité visuelle était supérieur ou égal à 2 lignes chez 5 patients (14 % des cas) ; la perte d'acuité visuelle était inférieure ou égale à 2 lignes chez 4 patients (11 %) et demeurait stable (entre un gain et une perte de 2 lignes) chez 25 patients (75 %).

Sept patients montrèrent une amélioration de l'aspect anatomique après photocoagulation des vaisseaux afférents nourriciers ; celle-ci consistait principalement en une diminution de la diffusion en angiographie à la fluorescéine(tableau II)à IV)(fig. 5à 8). Nous n'avons pas eu de complications à l'exception d'une hémorragie sous-rétinienne chez un seul patient. Par ailleurs, la majorité des patients n'a pas dû recourir à un autre traitement sauf 4 patients (10 %) qui ont bénéficié d'une PDT après le traitement du vaisseau nourricier.

DISCUSSION

Les premières études ont montré (respectivement avec le SLO Rodenstock et le SLO Heidelberg) la possibilité d'identifier et de traiter les vaisseaux nourriciers des membranes néovasculaires rétrofovéolaires visibles par photocoagulation directe au laser [11],[12],[13].

Ensuite Glaser et Murphy ont étendu le traitement des vaisseaux nourriciers aux néovaisseaux rétrofovéolaires occultes. Les études pilotes et rétrospectives ont rapporté le plus souvent un taux relativement élevé d'identification des vaisseaux nourriciers variant de 80 à 100 % [11],[12],[13]. Ces études rapportent aussi un taux élevé de fermeture des vaisseaux nourriciers (sans reperméabilisation précoce) conduisant à la réabsorption du liquide et une amélioration de la vision. L'utilisation du laser diode infrarouge millipulsé permet la réduction du flux sanguin dans le vaisseau nourricier et ceci avec des lésions ophtalmiques très localisées et pratiquement invisibles car l'énergie infrarouge est absorbée principalement dans les couches moyennes de la choroïde, précisément là où les vaisseaux nourriciers se situent.

Par ailleurs, l'analyse de la dynamique du flux sanguin du vaisseau nourricier est un point crucial dans la détection des vaisseaux afférents du vaisseau nourricier. Flower et al. ont suggéré qu'une occlusion même partielle du vaisseau afférent (ou efférent) puisse conduire à une baisse considérable du flux sanguin au sein de la membrane néovasculaire. Certes, l'occlusion d'un ou de tous les vaisseaux afférents semble être le traitement le plus efficace [10]. L'intérêt de l'HSICG est justifié par sa capacité de permettre l'analyse de la dynamique du flux sanguin des vaisseaux nourriciers et ainsi de sélectionner la zone idéale de traitement. Aucune autre technique n'a permis jusqu'a ce jour l'identification directe du flux sanguin dans les vaisseaux afférents.

Les avantages d'un traitement limité de la membrane néovasculaire consistent en outre, en des scotomes de petite taille avec de petites zones d'ischémie rétinienne, moins susceptibles de stimuler une néovascularisation et, surtout, en l'épargne de la fovéa. Par ailleurs, le traitement du vaisseau nourricier autorise l'utilisation d'autres modalités thérapeutiques additionnelles telles que la PDT, la thermothérapie trans-pupillaire ou la photocoagulation rétrofovéolaire.

Seul nuage dans cette nouvelle technique, l'identification du vaisseau nourricier par HSICG et son traitement par laser diode infrarouge micro pulsé nécessitent un équipement supplémentaire et une « courbe d'apprentissage » assez longue.

Le principal problème rencontré dans ce nouveau type de traitement furent les cas où l'identification du vaisseau nourricier afférent n'était pas certaine et qui pourrait conduire à des hémorragies sous-rétiniennes si des vaisseaux de drainage étaient occlus par cette technique. Les meilleurs résultats furent obtenus dans les cas de récidives post-laser rétrofovéolaires et juxta-fovéolaires et ceci d'autant plus que chez ces patients un traitement immédiat et efficace est indispensable et que la PDT ne peut être envisagée pour des résultats précoces.

L'identification du vaisseau nourricier (et son traitement en dehors de la fovéa) peut être considérée comme la première étape dans la conduite à tenir dans les membranes néovasculaires rétrofovéolaires. Dans un deuxième temps, d'autres types de traitement comme la PDT ou la photocoagulation directe pourraient être utilisés chez des patients présentant des néovaisseaux persistants au cours du suivi.

L'utilisation de la technique de traitement du vaisseau afférent, technique efficace et de faible risque chez les patients présentant des membranes néovasculaires visibles et surtout occultes (principalement dans les décollements de l'épithélium pigmentaire où aucun traitement n'a fait la preuve de son efficacité) devrait être recommandée.

Étant donné qu'aucune autre modalité thérapeutique n'a démontré un niveau comparable de succès que celui de la technique du vaisseau nourricier, cette dernière devrait être considérée comme la technique de choix dans les cas de membrane néovasculaire rétrofovéolaire. Ainsi, une étude randomisée à double insu incluant la technique du vaisseau nourricier serait souhaitable pour apporter des éléments statistiquement significatifs.

Références

[1] Subfoveal neovascular lesions in age-related macular degeneration. Guidelines for evaluation and treatment in the macular photocoagulation study. Macular Photocoagulation Study Group. Arch Ophthalmol, 1991;109:1247-57.

[2] Coscas G, Soubrane G, Ramahefasolo C, Fardeau C. Perifoveal laser treatment for subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Results of randomized clinical trial Arch Ophthalmol, 1991;109:1258-65.

[3] Photodynamic therapy with verteporfin for age-related macular degeneration. American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology, 2000;107:2314-7.

[4] Bressler N. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: two-year results of a randomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularization-verteporfin in photodynamic therapy report 2. Am J Ophthalmol, 2002;133:168-9.

[5] Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin: one-year results of 2 randomized clinical trials-TAP report. Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy (TAP) Study Group. Arch Ophthalmol, 1999;117:1329-45.

[6] Marcus DM, Sheila W, Johnson MH et al. External beam irradiation of subfoveal choroidal Neovascularization complicating age-related macular degeneration: one-year results of a prospective, double-masked, randomized clinical trial. Arch Ophthalmol, 2001;119: 171-80.

[7] Berrocal AM, Ip M, Kroll AJ, Desai V, Duker JS, Puliafito CA. Transpupillary thermo therapy of occult subfoveal choroidal neovascularization in patients with age-related macular degeneration. Ophthalmology, 1999;106:1908-14.

[8] Pharmacological Therapy for Macular Degeneration Study Group. Interferon alfa-2a is ineffective for patients with choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. Results of a prospective randomized placebo-controlled clinical trial. Arch Ophthalmol, 1997;115:865-72.

[9] Ohji M, Fujikado T, Kusaka S et al. Comparison of three techniques of foveal translocation in patients with subfoveal choroidal neovascularization resulting from age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol, 2001;132:888-96.

[10] Flower RW. Experimental studies of indocyanin green dye-enhanced photocoagulation of choroidal neovascularization feeder vessels. Am J Ophthalmol, 2000;129:501-12.

[11] Staurenghi G, Orzalesi N, La Capria A, Aschero M. Laser treatment of feeder vessels in subfoveal choroidal neovascular membranes. A revisitation using dynamic indocyanin green angiography. Ophthalmology, 1998;105:2297-305.

[12] Desatnik H, Treister G, Alhalel A, Krupsky S, Moisseiev J. ICGA-guided laser photocoagulation of feeder vessels of choroidal neovascular membranes in age-related macular degeneration. Retina, 2000;20:143-50.

[13] Shiraga F, Ojima Y, Matsuo T, Takasu I, Matsuo N. Feeder vessel photocoagulation of subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. Ophthalmology, 1998; 105:662-9.

Illustrations






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Figure 1.Angiographie à la fluorescéine, temps veineux précoces avant traitement : néovaisseaux choroïdiens occultes associés à un discret décollement séreux rétinien.


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Figure 2.Angiographie à la fluorescéine, temps tardifs avant traitement : néovaisseaux choroïdiens occultes (NVO) en phase exsudative.


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Figure 3.Angiographie en infrarouge à haute vitesse au temps très précoce avant traitement : mise en évidence du vaisseau nourricier artériel afférent à la néovascularisation choroïdienne occulte.


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Figure 4.Angiographie en infrarouge à haute vitesse au temps tardif avant traitement : confirmation rétrofovéale de l'extension de néovaisseaux choroïdiens occultes.


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Figure 5.Angiographie à la fluorescéine, temps veineux précoces après traitement : disparition de toute l'hyperfluorescence liée à la néovascularisation choroïdienne occulte après traitement.


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Figure 6.Angiographie à la fluorescéine, temps tardifs après traitement : disparition des néovaisseaux choroïdiens occultes après traitement.


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Figure 7.Angiographie en infrarouge à haute vitesse au temps précoce après traitement : disparition du vaisseau nourricier au laser millipulsé.


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Figure 8.Angiographie en infrarouge à haute vitesse au temps moyen après traitement : la persistance de l'hypoperfusion localisée sur la zone du laser est le témoin de l'occlusion du vaisseau afférent qui entraîne la disparition des néovaisseaux choroïdiens occultes.


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