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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 6  - juin 2003
pp. 622-625
Doi : JFO-06-2003-26-6-0181-5512-101019-ART12
Uvéite antérieure aiguë à hypopion bilatérale révélant un « creeping angle-closure glaucoma »
 

N. Cassoux [1], C. Lemaitre [1], P. Hamard [2], A. Tuil [1], P. Lehoang [1], C. Baudouin [2]
[1]  Service d'Ophtalmologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de l'Hôpital, 75635 Paris Cedex 13.
[2]  Service d'Ophtalmologie 3, CHNO des XV/XX, Paris.

Tirés à part : N. Cassoux [2]

[3]  , à l'adresse ci-dessus. E-mail :

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Uvéite antérieure aiguë à hypopion bilatérale révélant un « creeping angle-closure glaucoma »

Certaines crises de glaucome à angle fermé peuvent être particulièrement atypiques et réaliser un tableau de pseudo-uvéite. Nous rapportons le cas d'une jeune asiatique de 35 ans qui s'est présentée aux urgences avec une uvéite bilatérale à hypopion associée à une hypertonie modérée. L'interrogatoire, l'examen clinique du segment antérieur, la biomicroscopie du segment antérieur avec l'échographie à haute fréquence ont permis de s'orienter vers un « creeping angle-closure glaucoma ». Ce type particulier de glaucome à angle fermé est lié à une prédisposition anatomique où l'iris est épais et bombé vers l'avant avec un angle qui se ferme progressivement en raison de l'accolement de l'iris sur la cornée. Les crises sont souvent peu symptomatiques. Un diagnostic précoce permet d'éviter les séquelles et l'atrophie optique.

Abstract
Acute bilateral anterior uveitis with hypopyon revealing creeping angle-closure glaucoma

We report the case of a 35-year-old Asian woman presenting with bilateral anterior uveitis with hypopyon associated with high intraocular pressure. In her past history, she described intermittent angle-closure episodes. Anterior chamber examination and ultrasound biomicroscopy revealed a creeping angle-closure glaucoma. This clinical entity can affect Asians. The angle is gradually shortened with an iris bombé that brings the peripheral iris close to the external angle wall. The acute episodes are often poorly symptomatic. An early diagnosis may prevent glaucoma damages.


Mots clés : Glaucome par fermeture de l'angle , creeping syndrome , pseudouvéite , uvéite à hypopion

Keywords: Creeping angle-closure glaucoma , angle-closure glaucoma , mascarade syndrome , hypopyon uveitis


INTRODUCTION

Le glaucome à angle fermé (GFA) est une urgence bien connue en ophtalmologie. Dans sa présentation typique, le GFA touche des patients après 50 ans, prédisposés (hypermétropes, gros cristallin, chambre antérieure étroite) [1]. La crise de GFA typique se manifeste généralement par une douleur oculaire importante avec un brouillard visuel et la perception de halos. Un facteur déclenchant est souvent retrouvé (prise d'un médicament parasympatolytique, examen ophtalmologique avec dilatation, stress…). Les signes d'accompagnement sont fréquents : céphalées, nausées, vomissements. À l'examen ophtalmologique, l'oeil est rouge avec un cercle périkératique, la cornée est trouble avec un oedème essentiellement épithélial. La chambre antérieure est effacée avec un angle fermé en gonioscopie et une pupille bloquée en semi-mydriase aréflectique. La pression intraoculaire est particulièrement élevée pouvant dépasser les 60 mmHg [2].

À coté de cette présentation typique qui ne pose pas de problème diagnostique, il existe des formes atypiques soit dans la présentation clinique soit dans les facteurs de prédisposition anatomique. En effet, certaines crises de GFA se manifestent par des signes digestifs au premier plan faisant à tort hospitaliser les patients pour une urgence abdominale aiguë. Certaines crises sont subaiguës avec une résolution spontanée du blocage iridocristallinien. Après plusieurs de ces crises subintrantes, le glaucome va devenir chronique [3]. Enfin dans certains cas rares, la crise est suraiguë avec une nécrose de l'iris et des fibres cristalliniennes antérieures, des signes inflammatoires importants pouvant aller jusqu'à la formation d'un hypopion [4]. Ces crises peuvent être prises à tort pour une uvéite antérieure à hypopion. Les uvéites pouvant, en outre, déterminer un glaucome aigu avec une fermeture de l'angle par séclusion pupillaire et apparition d'un « iris bombé ».

Dans les facteurs prédisposants, on peut retrouver des prédispositions anatomiques plus rares. L'iris plateau est la malformation du segment antérieur la plus connue [3].

Le « creeping angle-closure glaucoma » est une malformation plus rare décrite par Lowe [5], [6], [7]. Nous rapportons l'observation d'une crise de GFA compliquée d'une uvéite bilatérale à hypopion chez une jeune asiatique. Cette observation permettant de faire une revue de la littérature sur ce syndrome rare.

OBSERVATION

Mlle N., 34 ans, d'origine vietnamienne, s'est présentée aux urgences avec les yeux rouges depuis 8 jours sans douleur ni céphalées. À l'examen, on retrouve une uvéite antérieure bilatérale et une hypertonie oculaire à 30 mmHg. La patiente est hospitalisée en urgence. Curieusement l'hypertonie a cédé le lendemain sous acétazolamide intraveineuse alors que l'inflammation antérieure s'aggrave avec apparition d'un hypopion bilatéral et d'une membrane cyclitique. Le lendemain, la pression intraoculaire est remontée à 30 mmHg aux deux yeux avec une inflammation antérieure majeure. À l'interrogatoire, on retrouve un antécédent de chirurgie pour traiter une sténose de l'artère pulmonaire en 1978. La patiente n'a pas d'antécédent médical. Mais elle se plaint tout de même d'épisodes de céphalées depuis deux ans associés à un brouillard visuel survenant le soir ou dans la nuit correspondant probablement à des épisodes de sub blocage de l'angle. L'examen de la patiente retrouve un faciès dysmorphique avec des lèvres épaisses, les oreilles sont décollées. On note également une importante hyperlaxité ligamentaire. À l'examen, l'acuité visuelle est effondrée à CLD à 50 cm aux deux yeux. L'examen du segment antérieur retrouve de façon bilatérale une cornée oedémateuse avec des plis de la membrane Descemet. La chambre antérieure est étroite avec un angle fermé et un adossement de la base de l'iris sur la cornée. L'iris est épais mais n'est pas « bombé » ne réalisant pas l'aspect classique de l'iris « tomates » lié aux synéchies iridocristalliniennes inflammatoires. La pupille est bloquée en semi-mydriase sans aspect de séclusion pupillaire. Il existe devant la pupille un exsudat de fibrine associé à une opalescence cristallinienne témoin de la souffrance des fibres cristalliniennes antérieures. La chambre antérieure est inflammatoire avec un hypopion cellulaire, suspendu, en raison de l'adossement de la racine de l'iris sur la cornée (fig. 1).

La pression intraoculaire est de 30 mmHg aux deux yeux. Le fond d'oeil est normal. Après avoir abaissé la pression intraoculaire par une injection intraveineuse d'acétazolamide et une perfusion de mannitol, une ponction de chambre antérieure est effectuée pour éliminer une origine infectieuse ou une infiltration uvéale antérieure de type leucémique avec pseudohypopion. La ponction de chambre antérieure retrouve des polynucléaires neutrophiles avec un examen bactériologique négatif. Un bilan d'uvéite large est également réalisé. Ce dernier était non contributif. Il n'existait aucun argument clinique en faveur d'une maladie de Behçet. Du fait de l'aspect de la chambre antérieure, on évoque le diagnostic de GFA de type « creeping angle-closure glaucoma ». Le traitement hypotonisant est poursuivi et une série d'injections sous conjonctivales de soludécadron est réalisée associée à de la dexaméthasone en collyre à la posologie de 1 goutte par heure. Dans les jours suivants, l'inflammation antérieure a rapidement cédé avec une disparition de l'hypopion et un segment antérieur plus calme. Une prescription de pilocarpine collyre a permis d'ouvrir l'angle à midi mais l'iris est resté synéchié à la cornée sur plus de 180°. L'iris a pris un aspect atrophique avec une dépigmentation importante. Le cristallin est resté opalescent dans sa partie sous capsulaire antérieure avec un aspect de glaukomfleken (fig. 2). La pression oculaire s'est normalisée à 14 mmHg aux deux yeux sous pilocarpine seule. La patiente est adressée en consultation de génétique. L'association de la dysmorphie faciale associée à l'hyperlaxité ligamentaire peut correspondre à une maladie de Ehlers-Danlos.

DISCUSSION

Le glaucome à angle fermé de type « creeping angle-closure glaucoma » (CACG) est un phénomène rare décrit la première fois par Lowe en 1964 [5]. Cette forme de glaucome à angle fermé est souvent chronique et asymptomatique. Les populations esquimaudes sont particulièrement exposées au CACG avec une incidence de 16 % dans les études Danoises [7]. On retrouve également cette forme particulière de glaucome à angle fermé chez les Asiatiques et certaines populations africaines [3]. Cliniquement, les crises de GFA sont le plus souvent subaiguës avec constitution progressive de synéchies iridocornéennes. L'examen de la chambre antérieure retrouve une chambre antérieure étroite avec un iris tendu bombant vers l'avant et s'adossant à la cornée lors des épisodes aigus. Les crises sont souvent peu symptomatiques et la pression intraoculaire n'excède généralement pas 40 mmHg [3]. Les crises étant le plus souvent non douloureuses, le patient néglige les épisodes de brouillard visuel avec halos correspondant à d'authentiques crises de GFA. Ces crises se produisent généralement toujours à la même heure pour un même patient. Les patients ont donc souvent un diagnostic tardif alors qu'il existe des modifications irréversibles de l'angle irido-cornéen et une atrophie optique parfois majeure [3], [5]. Lors de toute crise de GFA, quel qu'en soit le type, une inflammation du segment antérieur modérée est habituelle. Lorsque la crise n'est pas diagnostiquée, l'inflammation peut être plus importante mais la survenue d'un hypopion est exceptionnelle [4]. D'autres complications peuvent également survenir en particulier, la nécrose du stroma irien, la nécrose des fibres cristalliniennes antérieures réalisant un glaukomfleken [3].

Cette observation est remarquable car il s'est associé au cours de cette crise de GFA un hypopion bilatéral et un glaukaumfleken mimant une uvéite bilatérale à hypopion avec une membrane cyclitique. L'absence de douleur et l'âge de la patiente plaidaient également plutôt pour le diagnostic d'uvéite. L'hypertonie oculaire étant également un signe classique dans les uvéites antérieures très inflammatoires, elle pouvait également être intégrée dans le tableau clinique. En fait, c'est l'interrogatoire de la patiente qui décrivait très bien des épisodes de crises de GFA subaiguës. La morphologie de l'iris très court et très épais ainsi que la présence d'un adossement de la racine de l'iris sur la cornée ont permis de rétablir le diagnostic. L'UBM a également permis de confirmer le diagnostic montrant un iris court épais tendu bombant vers l'avant avec un adossement sur la cornée (fig. 3). Le traitement médical a permis de contrôler l'inflammation et la tension oculaire. Cependant toute tentative de réduction des collyres hypotenseurs a entraîné une monté de la pression intraoculaire. Une trabéculectomie est donc prévue dans un avenir proche avec un risque important de glaucome malin sur ce terrain.

CONCLUSION

Cette observation montre bien la difficulté diagnostique de ce type de glaucome surtout lorsque la présentation est aussi atypique. Les nouveaux examens complémentaires comme la biomicroscopie du segment antérieur par échographie à haute fréquence sont une aide diagnostique supplémentaire.

Références

[1]
Demailly P. Acute angle-closure glaucoma. Etiology, physiopathology, diagnosis, development, prognosis, treatment. Rev Prat, 1995; 45:1827-34.
[2]
Bechetoille A. Acute angle-closure glaucoma. Rev Prat, 1995;45: 472-5.
[3]
Ritch R, Lowe R. Angle-closure glaucoma: clinical types. The glaucomas St Louis: Mosby, 1996; Volume II: 826-837.
[4]
Au Eong KG, Chua EC, Yip CC, Tun Y, Lim AS. Hypopyon — an unusual sign in acute angle-closure glaucoma. Int Ophthalmol, 1993;17:127-9.
[5]
Lowe R. Primary creeping angle-closure glaucoma. Br J Ophthalmol, 1964;48:544.
[6]
Salmon JF. Predisposing factors for chronic angle-closure glaucoma. Prog Retin Eye Res, 1999;18:121-32.
[7]
Alsbirk PH. Anatomical risk factors in primary angle-closure glaucoma. A ten year follow up survey based on limbal and axial anterior chamber depths in a high risk population. Int Ophthalmol, 1992;16:265-72.




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