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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 6  - juin 2003
p. 654
Doi : JFO-06-2003-26-6-0181-5512-101019-BKR1
revue de presse

Compléments et controverses
 
A. Bron
[1]  CHU Dijon




Factors for glaucoma progression and the effect of treatment. The Early Manifest Glaucoma Trial

Les résultats de l'EMGTS (Early Manifest Glaucoma Trial) ont été publiés récemment et discutés ici. Brièvement cette étude avait pour but de comparer chez des glaucomes débutants un groupe non traité et un groupe traité par bétaxolol et trabéculoplastie au laser à l'argon afin d'atteindre une réduction de la PIO de l'ordre de 25 %. Suivant les critères utilisées dans cette étude, 45 % des patients traités avaient aggravé leur glaucomes contre 62 % dans le groupe non traité.

Cette publication livre les facteurs de risque pour cette progression glaucomateuse dans la même population étudiée.

Les éléments qui conduisaient de façon statistiquement significative à la progression (outre le fait d'être non traité) étaient

  • une PIO initiale plus élevée ;
  • une exfoliation capsulaire ;
  • une atteinte glaucomateuse bilatérale ;
  • un champ visuel plus altéré au départ ;
  • l'âge plus élevé à l'inclusion dans l'étude ;
  • des hémorragies de la papille pendant le suivi.

D'autre part, plus la PIO était réduite à la première visite à trois mois et plus l'évolution était favorable. Globalement une diminution de la PIO était associée à une diminution du risque d'évolution du glaucome de 10 %.

Les enseignements de cette étude majeure sont de deux ordres : d'une part, les vieilles notions qui concernent la PIO comme facteur de risque sont confirmées et d'autre part, 20 % de réduction de la PIO dans les glaucomes débutants n'est peut être pas suffisant vu les 45 % de progression dans le groupe traité.




M.C. Leske, A. Heijl, M. Hussein, B. Bengtsson, L. Hyman, E. Komaroff. Early Manifest Glaucoma Trial Group. Arch Ophthalmol 2003;121:48-56.
Corneal thickness and intraocular pressure in the Barbados Eye Studies

La Barbados Eye Study est une étude épidémiologique de population réalisée dans l'île des Barbades dans les Caraïbes qui a déjà donné lieu à de nombreuses publications, livrant ainsi des informations précieuses sur les glaucomes dans la race noire particulièrement à risque.

Dans ce rapport, 1 142 personnes ont été examinées et une pachymétrie ultrasonique réalisée (moyenne de cinq mesures). La tonométrie était réalisée avec le tonomètre de Goldmann.

La moyenne d'âge était de 64 ans et 58 % étaient des femmes. L'épaisseur cornéenne centrale moyenne était de 530 ± 38 mm et déclinait avec l'âge de 533 mm entre 50 et 59 ans à 525 mm au-delà de 70 ans. Aucune différence n'a été observée entre les femmes et les hommes.

Deux faits déjà connus notamment à travers l'Ocular Hypertension Treatment Study ont été confirmés dans cette étude. En effet, la majorité des participants étaient des Noirs mais 25 Blancs ont participé de même que 48 Métisses. D'une part, la PIO des Noirs était supérieure à celle des Blancs : 16,7 mm Hg contre 14,6 mm Hg. D'autre part, l'épaisseur cornéenne centrale des Noirs était inférieure à celle des Blancs : 530 mm contre 545 mm.

Par contre, aucune corrélation statistiquement significative n'a pu être retrouvée entre pachymétrie et PIO chez les Noirs et les Métisses, alors qu'elle était présente chez les Blancs dans cette étude.

Une cornée plus épaisse a été mesurée chez les personnes plus jeunes, chez les diabétiques et chez les hypermétropes.

Ces données sont intéressantes car elles confirment la nécessité de tenir compte de l'ethnie dans la prise en charge des glaucomes et des hypertonies oculaires.




B. Nemesure, SY. Wu, A. Hennis, M. Cristina, Leske ; for the Barbados Eye Study Group. Arch Ophthalmol, 2003 ; 121 : 240-4.
Corneal thickness measurements and visual function abnormalities in ocular hypertensive patients

L'hypertonie oculaire (HTIO) est-elle une simple anomalie de la distribution de la PIO dans la population ou bien constitue t'elle une porte d'entrée dans le glaucome ? L'Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) a déjà partiellement répondu à cette question en montrant l'importance de l'épaisseur cornéenne comme facteur confondant de la PIO.

En clinique, des investigations comme la périmétrie bleu/jaune, le FDT, les examens des fibres ganglionnaires permettent de dépister des glaucomes pré-périmétriques.

Dans cette étude, 68 patients avec une HTIO et 63 sujets sains ont bénéficié d'une périmétrie automatique standard blanc/blanc, d'une périmétrie bleu/jaune et d'une pachymétrie ultrasonique.

Chez les patients hypertones, 24 % ont montré un déficit en bleu/jaune et 6 % en blanc/blanc. Chez ces patients présentant un déficit en bleu/jaune, la cornée était statistiquement plus mince (545 mm contre 572 mm) que chez les hypertones sans déficit en bleu/jaune. Par contre, cette épaisseur cornéenne ne différait pas des sujets sains.

Chez les hypertones sans déficit en bleu/jaune, la cornée était plus épaisse que celle des sujets sains.

Cette étude confirme d'une part l'intérêt de la périmétrie à courte longueur d'onde dans les glaucomes dits pré-périmétriques et surtout l'importance de l'épaisseur cornéenne comme facteur discriminant.




F.A. Medeiros, P.A. Sample, R.N. Weinreb. Am J Ophthalmol 2003;135:131-7.
Vitreous amino acid concentrations in patients with glaucoma undergoing vitrectomy

Une étude princeps publiée en 1996 (Dreyer et al. , Arch Ophthalmol, 1996 ; 114 : 299-305) avait retrouvé chez des patients glaucomateux opérés de cataracte compliquée d'issue de vitré, des concentrations vitréennes de glutamate deux fois supérieures à celles des sujets contrôles. De là, une théorie, étayée par d'autres données chez le singe, s'était échafaudée en pointant le glutamate et l'excitotoxicité comme responsables de la mort des cellules ganglionnaires dans les yeux glaucomateux. Une patente a même été déposée sur ce sujet et des applications thérapeutiques subséquentes.

En fait, des données contradictoires ont été publiées.

Dans cette étude, 8 patients glaucomateux (3 glaucomes primitifs à angle ouvert, 2 glaucomes malins, 1 glaucome uvéitique et 1 syndrome d'Axenfeld) ont bénéficié d'une vitrectomie thérapeutique. Le dosage de 16 acides aminés dans ces prélèvements a été comparé à celui de 17 sujets contrôles ayant subi une vitrectomie dans le cadre d'une chirurgie de membrane épirétinienne ou de trou maculaire.

En fait, aucune différence dans le dosage des acides aminés dont le glutamate n'a été observée entre les sujets glaucomateux et les sujets contrôles.

Les auteurs soulignent que le métabolisme du glutamate est complexe et que sa concentration peut varier considérablement car il est recapté par des récepteurs spécialisés principalement à la surface des cellules de Muller ; ces différences entre les publications ne sont donc pas surprenantes.

Il est donc difficile dans ces conditions de vouloir lui faire jouer un rôle majeur dans la dégénérescence des cellules ganglionnaires. Cela confirme un enseignement encore distribué dans la « Vieille Europe » : un cas n'a pas valeur d'exemple, ce qui met en garde contre les théories unicistes.




R.A. Honkanen, S. Baruah, M.B. Zimmerman, C.L. Khanna, Y.K. Weaver, J. Narkiewicz et al. Arch Ophthalmol 2003; Feb;121:183-8.

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