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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 7  - septembre 2003
pp. 680-684
Doi : JFO-09-2003-26-7-0181-5512-101019-ART4
La microalbuminurie est-elle un facteur de risque épidémiologique de la rétinopathie diabétique ?
 

P. Romero Aroca [1 et 2], M. Salvat Serra [1], I. Mendez Marin [1], I. Martinez Salcedo [1]
[1]  Service d'Ophtalmologie, Hôpital Universitaire, Sant Joan, Espagne.
[2]  Département de Médecine et Chirurgie, Université Rovira i Virgili, Espagne.

Tirés à part : P. Romero Aroca [1]

[3]  C/Ample 55 1, 43202 Reus, Tarragona, Espagne. E-mail :

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La microalbuminurie est-elle un facteur de risque épidémiologique de la rétinopathie diabétique ?

Introduction : La relation entre rétinopathie diabétique et microalbuminurie n'est pas encore clairement établie.

Matériel et méthodes : L'objectif de cette étude est de rechercher une corrélation entre la rétinopathie diabétique et la microalbuminurie. Il s'agit d'une étude prospective menée sur une période de 10 ans dans laquelle ont été inclus 104 patients diabétiques de type I, ne présentant ni rétinopathie diabétique, ni microalbuminurie au début de l'étude. Au cours du suivi, la rétinopathie diabétique a été dépistée grâce à la réalisation de rétinographies de fond d'oeil dans deux champs de 45º, et la microalbuminurie par analyse d'urine.

Résultats : Une rétinopathie diabétique est apparue chez 39 patients (37,5 %), liée à la durée du diabète, des taux élevés d'HbA 1c , le sexe masculin et la présence d'une hypertension artérielle diastolique. La présence d'une microalbuminurie a été notée chez 21 patients (20,2 %), corrélée à des taux élevés d'HbA 1c . À la fin de l'étude, 4 groupes de patients ont pu être individualisés : le groupe 1 composé de 56 patients ne présentant ni affection rétinienne ni microalbuminurie ; le groupe 2 composé de 16 patients présentant une rétinopathie et une microalbuminurie ; le groupe 3 formé par 23 patients atteints de rétinopathie diabétique sans microalbuminurie ; et le groupe 4 formé par 9 patients présentant une microalbuminurie sans rétinopathie. La microalbuminurie était statistiquement corrélée à des taux élevés d'HbA 1c et la rétinopathie diabétique avec la durée du diabète et des taux élevés d'HbA 1c .

Conclusions : Dans cette étude, la microalbuminurie n'est pas un bon marqueur de la microangiopathie diabétique, entendue comme affection rénale et rétinienne.

Abstract
Is microalbuminuria a risk factor for diabetic retinopathy?

Purpose: To determine the relationship between microalbuminuria and diabetic retinopathy.

Methods: A prospective 10-year study of 104 younger-onset diabetic patients. The diabetic retinopathy diagnosis was made by fundus retinography, and determination of microalbuminuria was made from urine samples.

Results: The incidence of diabetic retinopathy in this group of patients was 39 (37.5%). The epidemiological factors implicated were diabetes duration, higher levels of HbA 1c , male sex, and diastolic arterial hypertension. The incidence of microalbuminuria was 21 patients (20.2%), with high levels of HbA 1c the epidemiological factor implicated. The association between microalbuminuria and diabetic retinopathy grouped the patients as follows: 56 patients without microalbuminuria or retinopathy, 16 patients who developed microalbuminuria and diabetic retinopathy, 23 patients who developed retinopathy but not microalbuminuria, and nine patients who developed only microalbuminuria. The discriminant analysis showed that the high levels of HbA 1c were associated with microalbuminuria and diabetes duration and high levels of HbA 1c were associated with diabetic retinopathy.

Conclusions: In the population studied, microalbuminuria was not a good marker for diabetic retinopathy.


Mots clés : Microalbuminurie , rétinopathie diabétique , épidémiologie

Keywords: Diabetic retinopathy , microalbuminuria , epidemiology


INTRODUCTION

Le diabète est défini, selon l'OMS par un taux de glycémie à jeun supérieur ou égal à 1,20 g/l, à deux reprises, ou une glycémie supérieure ou égale à 2 g/l, 2 heures après l'absorption de 75 g de glucose. Le diabète peut être de type insulino-dépendant dit de type I (DID), ou non insulino-dépendant dit de type II (DNID).

Le diabète sucré s'accompagne de complications chroniques caractéristiques. À l'atteinte macrovasculaire, s'associent des complications spécifiques touchant les petits vaisseaux, rangées sous le terme de microangiopathie. Elles se manifestent au niveau oculaire par la rétinopathie diabétique [1], [2], et au niveau rénal par une néphropathie [3], [4].

Le DID (diabète de type 1) est une maladie auto-immune dans laquelle, les cellules b des îlots de Langerhans sont détruites par un mécanisme auto-immunitaire. Divers éléments interviennent dans la pathogénie du diabète de type I, une susceptibilité génétique, des facteurs environnementaux, et un mécanisme de destruction auto-immune.

La présence d'une microalbuminurie précède l'apparition de la néphropathie dans le diabète de type 1 [5], [6], [7]. L'association entre une néphropathie et une forme grave de rétinopathie a été décrite dans plusieurs études [8], [9], [10], mais l'apparition d'une rétinopathie n'est pas un facteur de risque de néphropathie [11]. Préciser la relation entre rétinopathie diabétique et microalbuminurie nécessite des études complémentaires [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]. Notre équipe, dans un première étude, n'avait trouvé aucune relation entre microalbuminurie et rétinopathie après un suivi d'une durée de cinq ans [22].

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Parmi une population de 8 750 patients diabétiques (types I et II) suivis à l'hôpital Sant Joan, 104 patients diabétiques de type I ont participé à cette étude. Nous avons réalisé chez les malades un dossier médical complet comportant : un examen ophtalmologique avec mesure de l'acuité visuelle (AV) selon l'échelle de Snellen, une prise de la pression intra-oculaire, un examen du segment antérieur et postérieur de l'oeil. L'âge, la durée d'évolution du diabète et l'existence d'une hypertension artérielle ont également été notés.

L'objectif de cette étude est de déterminer la relation entre la rétinopathie diabétique et la microalbuminurie, par un étude prospective sur dix ans chez 104 patients diabétiques de type I sans affection rétinienne, et sans microalbuminurie au début de l'étude. Le diagnostic de rétinopathie diabétique a été réalisé grâce à des rétinographies de fond d'oeil dans deux champs de 45º, l'un centré sur la macula et l'autre en niveau nasal de la papille [23]. Une angiographie fluorescéinique a été réalisée chez tous les patients qui présentaient des signes de rétinopathie.

La recherche d'une microalbuminurie a été réalisée après recueil des urines de 24 heures, et définie par une excrétion urinaire d'albumine comprise entre 20 mg/min (30 mg/jour) et 200 mg/min (300 mg/jour) à trois reprises.

Les facteurs épidémiologiques suivants ont fait l'objet d'une étude statistique : le sexe, l'âge des patients (inférieur ou égal à 30 ans et supérieur à 30 ans), la durée d'évolution du diabète (inférieure ou égale à 15 ans et supérieure à 15 ans), la présence d'une hypertension artérielle. Le diagnostic d'hypertension artérielle a été établi sur les critères de l'OMS : pression artérielle de 160-95 mm Hg vérifiée à au moins trois reprises en position couchée et/ou sur la prescription antérieure d'un traitement hypotenseur bêta-bloquant ou inhibiteur calcique. Les patients traités par inhibiteurs de l'enzyme de conversion ont été exclus de l'étude.

Les analyses de sang et d'urine ont permis de déterminer la glycémie, le taux d'hémoglobine glycosylée (HbA 1c ), les lipides sériques (cholestérol et ses fractions : HDL, LDL et VLDL, et triglycérides).

Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du programme SPSS-Win 7.0, en deux phases : une analyse avec une variable (test Chi 2 ) déterminant l'odds-ratio et une analyse avec plusieurs variables composée d'un test de régression logistique et d'une analyse discriminante pour étudier l'association rétinopathie diabétique/microalbuminurie. Les valeurs de p < 0,05 ont été considérées comme significatives.

RÉSULTATS

Nous avons étudié 104 patients recensés comme diabétiques de type I. Au début de l'étude, les caractéristiques des patients étaient un âge moyen de 27,2 ± 6,4 ans, un sex-ratio de 56 femmes (53,8 %) pour 48 hommes (46,2 %) et une durée du diabète de 8,1 ± 3,4 ans.

En fin d'étude, l'acuité visuelle finale s'est avérée être inférieure à 0,1 (cécité légale) chez 8 patients (7,7 %) et supérieure à 0,7 chez 60 patients (57,7 %).

Une hypertension artérielle diastolique est apparue chez 13 patients portant à 23 le nombre de patients atteints (22,1 %). Le taux d'HbA 1c moyen était de 8,1 ± 1,3 %. Une microalbuminurie est apparue chez 29 patients (27,9 %) au cours de l'étude, permanente chez 21 patients (20,2 %), et spontanément régressive dans les autres cas (en l'absence de traitement par inhibiteurs de l'enzyme de conversion). Une néphropathie est apparue dans 4 cas (3,8 %).

Une rétinopathie diabétique est apparue chez 39 patients (37,5 %), non proliférante dans 25 cas, préproliférante dans 1 cas et proliférante dans 13 cas (tableau I). Le délai d'apparition entre la rétinopathie et la microalbuminurie était de 126 ± 53 jours.

L'incidence de la rétinopathie diabétique a été de 71,8 % (28 patients) dans le groupe des patients dont l'ancienneté du diabète était supérieure à 15 ans, et de 16,9 % (11 patients) lorsque le diabète évoluait depuis moins de 15 ans.

En étude monovariable, le test Chi 2 a montré une corrélation significative entre l'incidence de la rétinopathie diabétique, un niveau élevé de HbA 1c , une durée d'évolution du diabète supérieure à 15 ans, la présence d'une hypertension artérielle diastolique, un âge supérieur à 30 ans et la présence d'une microalbuminurie. L'incidence de la microalbuminurie, elle, est corrélée aux taux élevés d'HbA 1c et à la durée d'évolution du diabète, à l'âge et à la présence d'une hypertension artérielle diastolique (tableau II).

En étude multivariable (test de régression logistique), la rétinopathie diabétique est significativement corrélée à une durée du diabète supérieure à 15 ans, des taux d'HbA 1c supérieurs à 8 %, l'âge (inférieur à 30 ans), le sexe masculin et la présence d'une hypertension artérielle diastolique. La microalbuminurie est corrélée significativement à des taux élevés d'HbA 1c supérieurs à 8 % (tableau II).

L'analyse discriminante en fin de l'étude permet de distinguer quatre groupes de patients (tableau III): le groupe 1 formé de 56 patients sans affection rétinienne et sans micro-albuminurie ; le groupe 2 formé de 16 patients présentant une rétinopathie et une microalbuminurie ; le groupe 3 formé de 23 patients avec rétinopathie et sans microalbuminurie ; et le groupe 4 formé de 9 patients avec microalbuminurie et sans rétinopathie. L'application de cette analyse démontre, en ce qui concerne la rétinopathie diabétique, que les facteurs de risque les plus importants sont : des taux élevés d'HbA 1c et la durée d'évolution du diabète. En ce qui concerne la microalbuminurie, seuls des taux élevés d'HbA 1c sont retrouvés comme facteurs de risque.

DISCUSSION

La microalbuminurie représente un facteur de risque de néphropathie diabétique patente dans le diabète type I [5], [6], [7]. Elle peut être réversible dans quelques cas grâce à un traitement par inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) [24], [25], [26], [27]. Son association à la présence d'une rétinopathie diabétique serait possible puisque la néphropathie comme la rétinopathie sont des manifestations de la microangiopathie diabétique. Plusieurs études ont été publiées sur leur association avec des résultats assez variables. On retrouve, dans certaines, une association significative entre rétinopathie diabétique et microalbuminurie [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], mais d'autres études sont contradictoires [20], [21], [28].

Les études les plus importantes sur le sujet sont celles de Mogentsen et al. en 1985 [29], Barnet et al. en 1995 [30], Cruikshanks et al. (WESDR) en 1993 [17](même si celle-ci est transversale et non prospective), Mathiesen et al. [31]et Lovestam et al. [11], ces deux dernières étant prospectives sur une durée de 10 ans.

Dans notre étude, l'association microalbuminurie et rétinopathie diabétique est significative dans l'étude univariée, mais après l'application de la régression logistique avec l'introduction d'autres facteurs de risque, nous n'avons pu démontrer aucune relation positive. Dans cette étude, la rétinopathie est liée à la durée d'évolution du diabète et aux taux élevés d'HbA 1c . La microalbuminurie, par contre, est seulement liée à des taux élevés d'HbA 1c . Aucune relation n'a été établie entre l'excrétion d'albumine et la durée d'évolution du diabète, ou l'existence d'une hypertension artérielle diastolique.

La sévérité de la rétinopathie est liée à la présence d'une microalbuminurie en analyse univariable. Mais en analyse multivariable, nous ne pouvons démontrer aucune association entre ces deux paramètres. La rétinopathie proliférante apparaît liée seulement à l'hypertension artérielle diastolique. Crimi et al. [32]montrent une prévalence de rétinopathie de 80 % chez les patients présentant une microalbuminurie contre 35 % chez les patients qui ne présentent pas de microalbuminurie. Dans notre étude, 64 % des patients avec rétinopathie avaient une microalbuminurie et 41 % n'en avaient pas. Ces chiffres ne sont pas statistiquement significatifs. De même, la rétinopathie n'apparaît pas plus grave en présence d'une microalbuminurie, contrairement aux résultats publiés par Barnett [30], pour qui l'apparition d'une microalbuminurie est un signe prédictif de rétinopathie proliférante.

Les résultats de notre étude sont en faveur de l'existence de deux populations chez les diabétiques : l'une où le risque de rétinopathie est isolé, avec comme facteur de risque prédominant la durée du diabète, et l'autre où ce risque s'accompagne d'un risque de glomérulopathie, ce groupe ayant comme facteur de risque prédominant des taux élevés d'HbA 1c . Enfin, une troisième population de malades peut être isolée pour qui une microalbuminurie existe sans rétinopathie. Cependant, cette population à l'analyse discriminante est peu définie statistiquement. En effet, à terme, seul 25 % des malades s'avèrent être bien classifiés.

Dans notre étude, il n'y a pas de relation entre la rétinopathie proliférante et la microalbuminurie, comme dans l'étude de Lovestam et al. [11]. Ainsi, l'absence de microalbuminurie n'élimine pas le risque de rétinopathie diabétique, quelle qu'en soit la gravité. Cette constatation peut faire également douter de l'intérêt de son caractère prédictif négatif sur la survenue d'une rétinopathie grave. D'autres études prospectives visant à préciser les relations entre microalbuminurie et rétinopathie diabétique s'avèrent nécessaires.

Dans cette étude, nous ne trouvons aucune relation entre la microalbuminurie et la rétinopathie diabétique. La microalbuminurie n'est donc pas un bon marqueur de la microangiopathie diabétique, entendue comme affection rénale et rétinienne.

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