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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 7  - septembre 2003
pp. 685-698
Doi : JFO-03-2003-26-7-0181-5512-101019-ART5
Lithiase lacrymale : diagnostic par l'endoscopie nasale
 

J.-M. Piaton [1], P. Keller [1], J.-A. Sahel [1], R. Nguyen [2], S. Quesnot [3]
[1]  Service d'Ophtalmologie,
[2]  Service de Radiologie,
[3]  Département d'Informatique Générale, CHNO des XV-XX, 28, rue de Charenton, 75012 Paris.

Tirés à part : J.-M. Piaton [4]

[4]  , 15, rue Portal, 95880 Enghien. E-mail :

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Lithiase lacrymale : diagnostic par l'endoscopie nasale

But : Cette étude a pour but d'évaluer la valeur de deux nouveaux signes cliniques découverts grâce à l'endoscopie nasale pour établir le diagnostic de lithiase : la présence d'anomalies morphologiques de la valve de Hasner (VH) et l'existence d'un écoulement muco-purulent par cette valve. La valeur diagnostique de ces signes est comparée à celle des autres signes cliniques et radiologiques connus. La découverte de ces anomalies morphologiques nous a fait émettre une hypothèse quant à la responsabilité de la VH sur l'origine de la formation des lithiases.

Méthode : Il s'agit d'une étude prospective portant sur 797 opérations pratiquées en raison d'un larmoiement entre avril 1998 et février 2001. Ces opérations se répartissaient en 647 dacryocystorhinostomies endonasales (DCR ENL) et 150 incisions (ou méatotomie) de la VH. Un examen nasal vidéo-endoscopique préopératoire a été systématiquement pratiqué. Quatre-vingt-dix dacryocystographies (DCG) et 129 dacryocystoscanners (DCS) ont été réalisés.

Résultats : Nous avons trouvé des lithiases lacrymales chez 55 patients (6,9 %). L'endoscopie nasale a permis d'étudier la VH chez 48 patients du groupe avec lithiase et chez 687 patients du groupe témoin. Une suppuration de la VH a été observée chez 22 patients présentant une lithiase (45,8 %) versus 40 patients du groupe témoin (5,8 %) (p < 10 –6 ). Des anomalies morphologiques de la VH ont été constatées à 40 reprises (83,3 %) versus 82 patients du groupe témoin (11,9 %) (p < 10 –6 ). Dans 13 cas, la VH était de dimension très petite (< 2 mm), dans 12 cas elle était très longue (>15 mm) et dans 15 cas, elle présentait les 2 anomalies. Les autres signes cliniques ont été : le jeune âge (moyenne d'âge de 48,2 ans versus 59,1 pour les sujets indemnes de lithiase) (p < 0,05), des antécédents de crise de rétention aiguë (CRA) (38,2 % versus 9,5 %) (p < 10 –5 ) et une perméabilité des voies lacrymales (VL) au lavage (61,8 % versus 29,5 %) (p < 10 –5 ). Les 28 DCS réalisés chez les patients présentant une lithiase ont permis 19 fois de diagnostiquer la lithiase et ont confirmé 20 fois une anomalie de la VH responsable d'un rétrécissement de la voie lacrymale.

Conclusion : Les lithiases lacrymales sont fréquentes et souvent méconnues. En cas de suspicion de lithiase, un examen endoscopique nasal doit être effectué afin de rechercher des anomalies morphologiques de la VH et l'écoulement de sécrétions mucopurulentes par le canal lacrymonasal (CLN). Ce dernier signe, qui traduit l'association d'une mucocèle à une perméabilité conservée des VL, est d'une grande spécificité. Les anomalies morphologiques fréquemment observées de la VH nous font penser qu'une malformation congénitale de celle-ci pourrait être la cause de nombreuses lithiases.

Abstract
Dacryolithiasis: diagnosis using nasal endoscopy

Purpose: The purpose of this study was to assess the value of two new clinical findings for the diagnosis of dacryolithiasis discovered with nasal endoscopy: anatomical abnormalities of the Hasner valve (HV) and mucopurulent discharge visible at this valve. The value of these findings is compared with other clinical and radiological signs of dacryolithiasis. A hypothesis is developed as to the responsibility of the HV in the formation of dacryolithiasis.

Method: This study was prospective and based on 797 operations performed for epiphora: 647 endonasal dacryocystorhinostomies and 150 meatotomies of the HV, with systematic preoperative nasal videoendoscopy. Ninety dacryocystographies (DCGs) and 129 lacrimal computed tomographies (LCT) were preoperatively performed.

Results: Dacryoliths were found in 55 of 797 patients (6.9%). The HV could be examined in 48 patients in the lithiasis group and in 687 patients in the control group. Mucopurulent discharge was observed in 22 patients with lithiasis (45.8%) and in 40 patients (5.8%) ( p <10 –6 ) of the control group. Anatomical abnormalities of the HV were found in 40 patients with dacryolithiasis (83.3%) as compared to 82 patients ing the control group (11.4%) ( p <10 –6 ). In 13 patients, the VH was very small (<2mm), in 12 patients it was very long (>15mm), and in 15 patients both abnormalities were observed. Other clinical signs were young age (mean, 48.2 years vs 59.1% in the control group) ( p <0.05), a history of acute noninfectious dacryocystic retention (38.2% vs 9.5%) ( p <10 –5 ), partial obstruction of the lacrimal pathway (LP) (61.8% vs 30.5%) ( p <10 –5 ). The 28 LCTs that were performed in subjects who had lithiasis made it possible to diagnose 19 cases of dacryolithiasis and confirmed abnormalities of the HV causing narrowing of the LP in 20.

Conclusion: Dacryolithiasis is frequent and often misdiagnosed. When dacryolithiasis is suspected, a nasal videoendoscopic exam must be done to seek HV abnormalities and mucopurulent discharge at this valve. This latter finding, i.e., the association of mucopurulent discharge with a patent lacrimal system, has high specificity. The finding of numerous anatomical abnormalities of the HV may be an indication that congenital malformation of the HV is the cause of many cases of lithiasis.


Mots clés : Lithiase lacrymale , endoscopie nasale , valve de Hasner , dacryoscanner , dacryocystorhinostomie endonasale , méatotomie de la valve de Hasner

Keywords: Dacryolithiasis , nasal endoscopy , Hasner valve , lacrimal computed tomography , endonasal dacryocystorhinostomy , meatotomy of the Hasner valve


Les lithiases lacrymales sont fréquentes mais leur diagnostic n'est souvent établi que lors de l'ouverture du sac au cours d'une dacryocystorhinostomie.

La pratique systématique de la vidéo-endoscopie nasale lors de nos consultations nous a permis de découvrir deux nouveaux signes cliniques : l'écoulement de sécrétions muco-purulentes par la valve de Hasner (VH) et des anomalies morphologiques de cette valve à type d'augmentation de la longueur et/ou de rétrécissement de son diamètre.

Cette étude, qui, à notre connaissance, comporte le plus grand nombre de cas publiés à ce jour, a pour but de démontrer la valeur de ces nouveaux signes cliniques que nous comparons aux autres signes cliniques déjà connus.

La constatation des anomalies morphologiques de la VH nous fait émettre une théorie étiopathogènique sur la formation des lithiases lacrymales.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Notre étude est prospective et porte sur 797 opérations pratiquées entre avril 1998 et février 2001 pour un larmoiement. Ces opérations se répartissaient en 647 dacryocystorhinostomies endonasales (DCR ENL) et 150 méatotomies de la VH au cours desquelles nous avons respectivement retrouvé 43 et 12 lithiases dans le sac ou le CLN, soit 6,6 % et 8 %. L'existence d'une lithiase était affirmée par la constatation en endoscopie de la présence dans le sac, ou de l'émission au niveau de la VH, de concrétions solides ou pâteuses nettement individualisables. Une mucocèle épaisse ou de la boue n'ont pas été considérées comme des lithiases.

L'examen initial, outre l'examen classique (examen palpébral, test de disparition de la fluorescéine, examen biomicroscopique, lavage des voies lacrymales), comportait systématiquement un examen nasal vidéo-endoscopique du méat moyen avec un endoscope rigide de 4 mm de diamètre à extrémité biseautée à 30°. L'examen endoscopique du méat inférieur pour étudier la VH était réalisé si possible en consultation avec un endoscope de 2,5 mm de diamètre ; sinon celui-ci était pratiqué lors de l'opération. Cependant ce dernier n'a pas toujours été possible en raison de l'étroitesse du méat inférieur chez certains patients.

Quatre-vingt-dix dacryocystographies (DCGs) ont été effectuées, dans la plupart des cas prescrites par les médecins correspondants. Nous avons demandé 129 examens tomodensitométriques des voies lacrymales (VL) avec injection de produit radio-opaque hydrosoluble (ou dacryo-scanners) (DCS). Nos indications de DCS ont été : les larmoiements à VL perméables, les larmoiements post-traumatiques, les antécédents médicaux ou chirurgicaux otorhinolaryngologiques (ORL) et les suspicions de tumeurs ou de dacryolithes.

Les indications des DCR ENL ont été : les sténoses complètes du canal lacrymonasal (CLN), les larmoiements à VL perméables par rétrécissement du CLN et les lithiases du sac lacrymal.

Une méatotomie de la VH a été pratiquée en cas de larmoiement à voie lacrymale perméable lorsque la VH était jugée responsable à elle seule de ce larmoiement. Ceci était déterminé par l'aspect endoscopique de la VH et le DCS. En présence de lithiases les méatotomies étaient réservées aux lithiases du CLN, les lithiases du sac bénéficiant d'une DCR ENL.

L'analyse des résultats a été réalisée avec le logiciel SAS de la société SAS Institute. Les tests utilisés étaient paramétriques ou non selon la taille des effectifs étudiés. Le risque α a été fixé à 5 %.

RÉSULTATS

Ils sont résumés dans le tableau I.

L'âge des patients chez qui nous avons découvert une lithiase variait de 21 ans à 80 ans ; l'âge moyen était de 48,2 ans. Vingt-neuf patients sur 55 étaient âgés de 50 ans ou moins (soit 52,7 %). Le sex-ratio était de 41 femmes pour 14 hommes (74,5 %). Cinq patients avaient déjà subi une intervention sur les VL : 3 fois, il s'agissait d'intubation bicanaliculonasale et 2 fois de clous-trous. Huit patients (14,5 %) du groupe lithiasique contre 95 du groupe témoin (12,8 %) avaient des antécédents médicaux ORL : 5 sinusites, 1 trauma nasal, 1 polypose, 1 rhinite. Un patient de 40 ans, avait subi un trauma facial important 30 ans auparavant. Un patient présentait une pneumatisation avec hypertrophie du cornet moyen (concha bullosa) et 2 autres une hypertrophie du cornet inférieur qui comprimait la VH.

L'interrogatoire a retrouvé dans le groupe lithiasique des signes classiques de lithiase chez 26 patients : antécédents de dacryocystites aiguës (DCA) ou de crises de rétention aiguë du sac (CRA) (n = 21), intermittence du larmoiement (n = 15), intermittence de la perméabilité au lavage (n = 9), durée importante du larmoiement (2 fois supérieur à 20 ans, 1 fois de 8 ans, 3 fois de 5 ans et de 18 mois en moyenne pour les autres), mouchage d'un calcul (n = 3) et expulsion d'un calcul par une fistule cutanée (n = 1). Dans le groupe témoin 71 patients présentaient des antécédents de crises aiguës, 32 une intermittence du larmoiement et la durée moyenne du larmoiement était de 18 mois.

L'examen clinique a montré dans le groupe présentant une lithiase une perméabilité des VL obtenue facilement ou seulement sous pression chez 26 patients et la présence d'une mucocèle cliniquement évidente ou seulement visible au biomicroscope sous la forme d'un reflux muco-purulent chez 19 patients ; l'association mucocèle et perméabilité des VL a été retrouvée 10 fois. Chez 5 patients, le lavage des VL effectué en consultation ou au cours de l'examen radiologique a amélioré le larmoiement. Chez un patient, nous avons pu noter une crépitation à la palpation du sac due à la présence d'un dacryolithe.

L'examen endoscopique pré- ou per-opératoire a permis d'observer la VH chez 48 patients du groupe lithiasique et 687 patients du groupe témoin. La VH n'a pas été étudiée ou n'était pas accessible à l'examen endoscopique dans les cas restants. Des anomalies morphologiques de la VH ont été observées chez les patients porteurs de lithiase à 40 reprises. Dans 13 cas, la VH était de dimension très petite (< 2 mm), dans 12 cas elle était très longue (>15 mm) et dans 15 cas, elle présentait les 2 anomalies (fig. 1); elle était normale pour les 8 cas restants. Dans le groupe témoin, une anomalie de la VH a été relevée chez 82 patients sur les 687 étudiés.

Par ailleurs, l'endoscopie a objectivé 22 fois une suppuration de la VH (fig. 2). Dans 12 cas, il y avait une issue du liquide de lavage sans suppuration. Ainsi, l'endoscopie a porté le nombre total de patients dont les VL étaient perméables de 26, comme le laissait penser le lavage, à 34 (219 dans la population témoin). De la même façon, la constatation endoscopique de la suppuration de la VH a fait passer le nombre de patients présentant une mucocèle de 19 à 32. Dans le groupe témoin, l'examen clinique et endoscopique a permis de dénombrer 219 patients dont les VL étaient perméables ; 275 souffraient d'une mucocèle et l'association des deux était observée à 18 reprises. La suppuration de la VH a été observée 40 fois dans ce groupe ; les différentes étiologies que nous avons retrouvées pour ces patients étaient : idiopathique (n = 30), rétention de matériel d'intubation (n = 4), diverticule du sac (n = 3), tumeur bénigne du sac (n = 2), corps étranger du sac (n = 1).

Les examens radiologiques réalisés chez les patients porteurs de lithiases ont été 6 DCGs et 28 DCS. Les diagnostics portés à partir des DCGs ont été : VL normale (n = 4), polype (n = 1) et diverticule (n = 1). Un DCS a été réalisé en complément de la DCG chez 3 de ces patients : au diagnostic de polype a été substitué celui de processus occupant l'espace, le diagnostic de diverticule a été confirmé et un diagnostic de lithiase probable a été porté chez un patient dont la DCG avait été étiquetée normale. Vingt-cinq autres DCS ont été effectués sans DCGs préalables. Ils ont permis d'établir 17 diagnostics de lithiase isolée et un diagnostic de lithiase dans un diverticule. Les autres diagnostics ont été : examen normal (n = 3), diverticule du sac (n = 2), épaississement polypoïde de la muqueuse du sac (n = 1), formation tissulaire dans le sac (n = 1). Dans la population témoin, aucun diagnostic de lithiase n'a été porté sur les 84 DCGs et 9 fois une suspicion de lithiase a été envisagée sur les 101 DCS sans qu'aucune lithiase ne soit retrouvée lors de la chirurgie.

DISCUSSION
Fréquence des lithiases

Notre série, la plus importante publiée à ce jour, nous permet de comparer nos résultats avec ceux de la littérature. Bien que les lithiases soient fréquentes, les études publiées portent sur un nombre restreint de cas. La plus grande série est celle de Jones qui date de 1965 et qui comprend 25 cas [1]. Cet auteur trouve une incidence de lithiases, tout âge confondu, de 14 % sur 180 DCRs. Selon les autres auteurs, dont les séries vont de 11 à 16 cas, la fréquence des lithiases varie de 5,7 [2]à 18 % [3]. Pour notre part, nous avons retrouvé des lithiases dans 6,9 % des 797 opérations, DCR et méatotomies confondues, que nous avons effectuées pour un larmoiement. Étant donné la parfaite visualisation et la magnification de l'image sous endoscopie, on peut penser que peu de lithiases ont échappé à notre diagnostic lors de la réalisation d'une DCR même si parfois des petits calculs ont été aspirés sans avoir pu être prélevés. Cependant, il est possible que la présence de calculs bloqués dans le sac soit passé inaperçue lors de la réalisation d'une méatotomie de la VH puisque le sac lacrymal n'est pas ouvert. Une sous-estimation est également certainement à prendre en compte par l'émission possible des calculs avant la chirurgie.

Notre étude sous-estime la fréquence des lithiases chez les patients consultant pour un larmoiement car nous n'avons tenu compte que des cas opérés pour être certains du diagnostic. Or beaucoup de patients porteurs d'une lithiase ne sont pas des candidats à la chirurgie étant donné l'intermittence de la symptomatologie et la possibilité de guérison spontanée. C'est ainsi que, pendant notre étude, nous avons dénombré 42 patients pour lesquels l'examen clinique et tomodensitométrique était en faveur d'une lithiase mais qui n'ont pas été opérés.

La plupart des auteurs s'accordent pour dire que les lithiases touchent les sujets jeunes. Jones trouve 38,6 % de lithiases chez les patients candidats à une chirurgie lacrymale de moins de 50 ans contre 2,4 % après 50 ans [1]. Les 11 patients de Smith et Tenzel [4]sont tous âgés de moins de 50 ans. Pour les autres auteurs, la moyenne d'âge varie de 42 [5]à 45 ans [6]. Notre population coïncide sur ce point avec celles des autres études puisque l'âge moyen de nos patients présentant une lithiase est de 48,2 ans alors que celui des patients exempts de lithiase est de 59,1 ans. (p = 0,00034). C'est ainsi que 29 patients sur les 55 présentant une lithiase étaient âgés de 50 ans ou moins (soit 52,7 %) contre 212 sur les 742 (28,6 %) sans lithiase.

La prédominance féminine est nette mais dans une proportion différente selon les auteurs : 90,9 % pour Berlin [5], 83,3 % pour Wilkins et Pressly [3]et 68,2 % pour Jones [1]. Dans notre étude, le rapport femmes/hommes est un peu plus important (74,5 %) que dans la population témoin (70,5 %) mais de façon statistiquement non significative.

Signes cliniques et radiologiques

Dans notre série, l'histoire clinique a été évocatrice de la présence d'un calcul environ 1 fois sur 2. Souvent, cette histoire est très longue : 4,8 ans en moyenne pour Hawes [6]. Nous avons constaté que le délai moyen pour que le patient arrive à notre consultation est d'environ 2 ans. Il ne s'agit que d'une approximation car il est très difficile de faire préciser au patient le début de sa symptomatologie étant donné l'intermittence des signes qui peuvent alterner avec des rémissions de plusieurs années. Ce délai est un peu plus long que celui du groupe témoin qui est de 18 mois.

Le mouchage d'un calcul est un événement pathognomonique d'une lithiase mais qui reste rare et qui peut passer inaperçu. En général, il entraîne la résolution du larmoiement (fig. 3).

L'intermittence du larmoiement, la variabilité de la perméabilité des VL au lavage [3], [6]et l'amélioration du larmoiement après un lavage ou un sondage [3]sont assez bien décrites par les patients et très évocatrices d'une lithiase. En comparaison, l'évolution d'un larmoiement classique, même si elle est parfois émaillée de rémissions au début, en est bien différente avec une symptomatologie assez stable.

Les antécédents de crises de DCA sont en fait le plus souvent des CRA. Smith et Tenzel qui ont décrit cette entité clinique [4]expliquent ces crises par le blocage brutal d'un calcul dans le CLN. En l'absence de reflux par le canal d'union dû à une angulation entre ce dernier et le sac provoquée par l'augmentation du volume du sac, ou entraînée par un oedème, se produit alors une élévation de la pression à l'intérieur du sac. Ces épisodes marquent la mémoire des patients car ils sont très douloureux. Les signes qui les différencient des vraies crises infectieuses de dacryocystites aiguës sont l'absence fréquente de larmoiement avant et après la crise, la disparité entre l'importance de la douleur et la pauvreté des signes cliniques (absence de signes inflammatoires et faible distension du sac) et la résolution parfois spontanée et rapide de la crise en l'absence de recours à une antibiothérapie générale. Elles sont très évocatrices pour la plupart des auteurs [1], [6], [7]. Sur 15 patients présentant une lithiases, Hawes [6]en dénombre 12 ayant un antécédent de CRA ; il en conclut qu'un patient ayant fait une crise de CRA a 9 fois plus de chance qu'un autre de présenter une lithiase. Notre étude confirme cette relation puisque la fréquence d'antécédent de CRA ou de DCA est de 38,2 % en présence de lithiase contre 9,6 % en l'absence de celle-ci.

Deux signes cliniques sont évocateurs d'une lithiase : la présence de sécrétions muco-purulentes dans le sac, ou mucocèle lorsque le sac est distendu, et la perméabilité des VL au lavage. Wilkins et Pressly estiment à 70 % la présence d'un reflux muco-purulent à la pression du sac et à 30 % celle d'une mucocèle [3]. Ces chiffres correspondent à ceux de Jones (80 % de reflux muco-purulent) [1]. Le mécanisme en est l'irritation chronique du sac par la stase lacrymale responsable d'une sécrétion de mucus, éventuellement surinfecté, par les cellules caliciformes de la paroi du sac lacrymal. Le diagnostic de la présence de sécrétions muco-purulentes, en l'absence de mucocèle cliniquement évidente, n'est pas toujours aisé car il peut y avoir peu ou pas de reflux par les points lacrymaux à la pression du sac, même si cette manoeuvre est sensibilisée par son exécution à la lampe à fente. La raison en est parfois la vidange du sac par le patient juste avant la consultation mais le plus souvent il s'agit de la conservation de la perméabilité du CLN qui permet l'écoulement du mucus dans le nez.

L'examen endoscopique est le seul qui puisse diagnostiquer ces cas de mucocèles a minima par l'observation directe de l'écoulement du mucus par la VH, à la condition que les VL soient perméables. C'est ainsi qu'aux 19 patients chez qui une mucocèle avait été diagnostiquée par l'examen clinique nous avons pu ajouter 13 patients dont le diagnostic de mucocèle n'a été établi que par l'endoscopie nasale.

La perméabilité des VL au lavage est fréquemment observée en cas de lithiase et a été estimée à 70 % par Jones [1]et à 65 % par Wilkins [3]. Elle se traduit pour les tests au colorant par un test de Jones I négatif et un test de Jones II positif qui signent un obstacle sur la partie verticale des VL. Là aussi, l'endoscopie a un grand intérêt car elle détermine avec certitude la perméabilité de la voie lacrymale, même quand celle-ci est minime, et elle sensibilise et rend plus fiable les tests au colorant. Il faut savoir se méfier d'un larmoiement à VL perméables qui peut être le seul signe de la présence d'une lithiase et prescrire un DCS en cas de doute. Les erreurs diagnostiques sont fréquentes comme le prouvent les patients de notre série qui avaient été opérés d'une intubation lacrymale ou de clou-trou.

Le tableau IImontre la grande spécificité de la combinaison des trois signes cliniques principaux : antécédents de dacryocystite aiguë, sécrétions muco-purulentes et perméabilité des VL. L'association la plus fréquemment retrouvée et d'une grande spécificité est celle d'une mucocèle avec des VL perméables qui est au mieux détectée, comme nous l'avons vu, par l'endoscopie. Cependant, au cours de notre étude, nous avons découvert que d'autres causes, très rares, comme les corps étrangers (fig. 4)et les tumeurs bénignes (fig. 5)pouvaient donner ce tableau clinique.

Intérêt du diagnostic radiologique

Les lithiases étant radiotransparentes, l'intérêt des examens radiologiques est très discutable pour certains auteurs [1]. Notre étude montre que la DCG n'est pas un examen valable pour détecter une lithiase (fig. 6)au contraire du DCS qui est assez fiable. Le signe scannographique principal des lithiases est une image de soustraction (fig. 7)qui est due à un défaut de remplissage du sac par la présence de la lithiase classiquement circonscrite par le produit de contraste et idéalement visible en coupes axiales puis en reconstruction 2D. Ces images ont le plus souvent un contour irrégulier. Parfois, la lithiase est tellement volumineuse et moulée sur les parois du sac que le produit opaque ne dessine qu'un fin liseré à sa périphérie ou s'arrête sur la lithiase ; dans d'autres cas, le produit de contraste est refoulé dans une partie libre du sac et l'aspect prend celui d'une fausse image d'addition (diverticulaire).

Certaines lithiases ont leur siège dans le CLN et rendent la lumière de celui-ci filiforme et irrégulière (fig. 8). Cependant le diagnostic radiologique de lithiase n'est pas toujours aisé et la fiabilité de l'interprétation augmente avec l'expérience. Cela est dû à la radiotransparence des lithiases dont la consistance est souvent plus proche de celle de sable que celle d'un caillou avec une densité voisine de celle des tissus mous. Les erreurs du DCS sont surtout des faux-négatifs puisque sur les 28 examens réalisés chez les porteurs de lithiase le diagnostic n'avait été évoqué que 19 fois. Les faux-positifs sont dus aux autres pathologies responsables d'images de soustraction et de densité proche de celle des lithiases. C'est ainsi que la présence de mucus épais dans le sac a été la cause la plus fréquente de faux-positif (n = 4). Les autres étiologies ont été un épaississement polypoïde de la muqueuse lacrymale (n = 3), un papillome du sac (n = 1) et un corps étranger dans le sac (n = 1).

Étiopathogénie

Les circonstances d'apparition des lithiases sont très variables et leur étiologie reste mystérieuse.

De nombreux auteurs [1], [2], [3] [6], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]ont procédé à l'analyse des calculs sans en tirer des conclusions quant à leur origine. Ceux-ci sont composés d'un matériel acellulaire éosinophile dégénéré [3], [11]. Pour Gonnering et Bosniak, c'est un arrangement lamellaire de débris cellulaires, bactéries, champignons, et mucoproteines avec des cristaux d'ammonium et de calcium [7]. Les calculs sont de consistance variable : le plus souvent solides et friables mais parfois très mous ou très durs. Pour Veirs [15], il existe 2 types de dacryolithes : ceux qui contiennent des acides aminés et qui sont hydrophobes et les autres qui n'en contiennent pas.

La question d'une teneur anormale des larmes en calcium a été posée. Herzig [2], qui a étudié les larmes de 14 patients présentant un dacryolithe par rapport à 14 patients témoins, ne trouve pas de différence entre les différents taux d'électrolytes. Ces patients ne présentaient d'ailleurs pas plus de calcul rénal ou biliaire que la population témoin et leur calcémie était normale. Il montre que l'analyse de la plupart des lithiases met en évidence la présence surtout de cristaux de calcium, de phosphate et plus rarement d'urée.

Certains auteurs pensent qu'une infection mycotique est à l'origine de certaines lithiases [16], [17], [18], [19]. Les agents responsables seraient, entre autres, la Candida albicans , certains Pityrosporum [17], [19]et la Candida parakrusei [16]. Cependant bien que l'infection à Actinomyces israelii soit bien connue et responsable de calculs canaliculaires [17], il semble que ce soit beaucoup plus rare pour les calculs du sac [1], [3], [11].

D'autres circonstances d'apparition ont été évoquées : lithiases formées dans un diverticule [3], [12], [21], autour d'un cil [21], [22], influence du tabagisme [1], de l'instillation d'épinéphrine [23], incidence de traumatisme plus élevé [2].

D'autres auteurs [3], [20], dont nous approuvons la théorie, pensent que le mécanisme principal de la formation des calculs est une stase qui entraîne un état inflammatoire chronique du sac dont les parois subissent une métaplasie malpighienne avec épidermalisation et desquamation. La présence d'anticorps anti-kératine confirme cette hypothèse [10]. Les cellules desquamées de l'épithélium altéré associées à celles de l'épithélium non métaplasié vont constituer le dacryolithe en s'agglomérant. Elles sont reconnaissables dans les couches superficielles puis disparaissent dans les couches profondes qui ont un aspect amorphe. Le dacryolithe grossit lentement ainsi que le laisse supposer la structure lamellaire. La formation lente et progressive du dacryolithe expliquerait l'accumulation des différents dépôts retrouvés (épinéphrine, titanium…) dont les sels minéraux venus des larmes et responsables de sa calcification. Les mycoses ne seraient alors qu'une surinfection des larmes stagnant dans le sac ou peut-être agiraient comme agent irritatif.

La cause et la localisation du rétrécissement responsable de cette stase n'ont toujours pas été déterminées. Gonnering et Bosniak [7]pensent, d'après l'étude de DCGs, que l'obstacle se situe au niveau de la partie moyenne du CLN, au niveau de la « valve » de Krause. Notre théorie est que l'origine de la stase est la VH. Tucker et al. ont démontré que la résistance physiologique à l'écoulement des larmes est due pour 50 % à la portion horizontale des VL et pour 50 % à la partie verticale [24]. La VH est la partie terminale muqueuse de la portion verticale de la voie lacrymale. Elle fait suite au CLN osseux et s'abouche dans le nez au niveau du méat inférieur, espace étroit compris entre la paroi latérale du nez en dehors et le cornet inférieur en dedans (fig. 9).

La VH est donc le cheminement intra-muqueux de la voie lacrymale dans la paroi latérale du nez compris entre l'orifice inférieur du CLN en haut et l'orifice de sortie dans le méat inférieur en bas. Elle est constituée en dehors par la muqueuse de la paroi latérale du nez et en dedans par un lambeau de muqueuse nasale. D'après Linberg, sa longueur varie de 3 à 5 mm [25]. Elle peut être considérée comme la seule vraie valve de la voie lacrymale par son action anti-retour interdisant le reflux d'air dans le CLN en cas d'hyperpression dans les fosses nasales (mouchage). Cette fonction est due au lambeau muqueux interne qui ferme la lumière en se plaquant contre la paroi latérale du nez.

Il est logique de penser que la résistance de la partie verticale des VL est due à la seule VH dont la lumière est bien plus petite (quasi virtuelle) que celle du sac et du CLN osseux. Cette résistance physiologique pourrait être augmentée de façon importante en cas d'anomalies de la VH (fig. 10). Ces anomalies à type d'augmentation de la longueur et de diminution du diamètre de l'orifice d'abouchement dans le nez ont été fréquemment retrouvées dans notre étude : 83,3 % versus 11,9 % chez les sujets indemnes de lithiase. Le DCS qui permet d'apprécier le diamètre de la VH et de mesurer avec précision la longueur de la VH en calculant la distance entre la terminaison du CLN osseux et l'orifice de sortie du produit radio-opaque sous le cornet inférieur (fig. 11)a confirmé la fréquence de ces anomalies. Sur les 28 DCS qui ont été réalisés chez les sujets porteurs d'une lithiase, 20 anomalies de la VH ont été dénombrées. Seize fois le ralentissement était attribué à la seule VH ; 3 fois, il s'y associait un rétrécissement de la lumière de la portion intra-osseuse du CLN et pour un patient, il existait une compression de la VH par le cornet inférieur.

En dehors de la VH, les autres localisations du rétrécissement constatées au DCS étaient : 5 fois le CLN intra-osseux rétréci dans son ensemble par une hypertrophie régulière ou polypoïde de la muqueuse, 1 fois le sac, 1 fois la moitié supérieure du CLN osseux, 1 fois les 2/3 inférieurs du CLN osseux.

Nous pensons donc que, dans bon nombre de cas, les anomalies morphologiques de la VH sont responsables d'une augmentation importante de la résistance à l'écoulement des larmes à l'origine d'une stase chronique. Plusieurs années sont probablement nécessaires à cette stase pour entraîner la formation d'une lithiase. Cette théorie explique le jeune âge des patients dont la cause de la lithiase serait une anomalie congénitale de la VH. Ces anomalies pourraient être un défaut embryologique de résorption de la membrane de Hasner qui ne se résorberait que très partiellement, laissant juste un pertuis pour l'écoulement des larmes.

On peut supposer que la VH, même si elle est morphologiquement normale, peut aussi être responsable d'une stase en cas d'inflammation ORL. En effet, la VH est en continuité avec la muqueuse des fosses nasales et à proximité, parfois même au contact, du cornet inférieur dont la muqueuse érectile est particulièrement sujette à la turgescence. En cas d'inflammation ORL, deux mécanismes pourraient entraîner une augmentation de la résistance à l'écoulement au niveau de la VH : le premier serait la propagation de l'inflammation nasale à la VH réduisant sa lumière par la turgescence muqueuse, le deuxième serait la compression de la VH par le cornet inférieur (fig. 7e). L'inflammation ORL expliquerait que le tabagisme soit plus fréquent chez les sujets présentant une lithiase comme le pensent certains auteurs [1]. Cependant, malgré une importante proportion de sujets lithiasiques présentant des antécédents ORL, nous n'avons pas trouvé de différence statistiquement significative entre les sujets lithiasiques et le groupe témoin.

La pathologie de la VH n'explique cependant pas à elle seule la totalité des lithiases.

Il est probable que toute cause de rétrécissement de la voie lacrymale entraînant un ralentissement chronique puisse être incriminée à condition que la perméabilité soit longtemps conservée : rétrécissement localisé ou généralisé de la voie lacrymale, traumatisme ancien, stase lacrymale dans un diverticule… Néanmoins une inflammation, lorsqu'elle se situe dans le CLN, a plus de chance d'entraîner rapidement une occlusion complète en raison de la situation intra-osseuse du CLN qui ne permet l'expansion des tissus enflammés qu'au dépens de sa lumière. Pour cette raison, on peut penser qu'un rétrécissement situé au niveau de la VH a beaucoup plus de chance d'évoluer pendant de nombreuses années et donc de donner une lithiase, qu'un rétrécissement situé au niveau du CLN.

Traitement

Le traitement de première intention des lithiases est médical. Des antalgiques et anti-inflammatoires peuvent être prescrits dans les CRA. Une ponction du sac peut être réalisée pour soulager la douleur. Le lavage permet très souvent une guérison du larmoiement en évacuant les dacryolithes lorsque ceux-ci sont mous. Jones préconise en outre des massages du sac et des sondages [1]; des pulvérisations nasales à base de vasoconstricteurs peuvent aider à moucher un calcul.

Entre la médecine et la chirurgie, certaines méthodes ont trouvé une place : Gonnering et Bosniak décrivent un traitement par dilatation percutanée du CLN afin d'évacuer les lithiases par voie basse [7]. La dilatation du CLN par ballonnet est une méthode récente pratiquée par certains [26].

Il faut souligner que ces traitements, même s'ils sont efficaces, ne traitent pas le problème de fond, c'est-à-dire le rétrécissement de la voie lacrymale responsable de la stase qui ne peut être traité que chirurgicalement.

Tous les patients présentant une lithiase ne sont cependant pas candidats à une chirurgie. Les indications opératoires sont réservées aux patients gênés par un larmoiement chronique ou très fréquemment récidivant, ou par des crises aiguës à répétition.

Le traitement chirurgical classique reste la DCR externe [27]à laquelle nous préférons la méatotomie de la VH et la DCR ENL.

La méatotomie est une technique que nous avons mise au point et que nous apprécions pour sa rapidité, sa simplicité et surtout son caractère peu traumatique car sans effraction osseuse (fig. 12). Elle consiste à inciser le lambeau muqueux interne de la VH sous contrôle vidéo-endoscopique. Cependant, ne pouvant préjuger de la dureté et donc de la malléabilité de la lithiase nous en avons limité ses indications aux lithiases de petite taille lorsque le rétrécissement siège au niveau de la VH et en l'absence de rétrécissement du CLN intra-osseux.

Les autres patients ont été opérés par voie de DCR ENL, plus traumatisante, mais qui permet à coup sûr d'extraire tous les calculs du sac (fig. 13).

Tous nos patients ont été guéris de leur larmoiement et aucun n'a présenté une récidive de CRA.

CONCLUSION

Les lithiases lacrymales sont fréquentes et il est important d'en connaître les signes cliniques.

Ceux-ci sont souvent évocateurs et doivent faire pratiquer un DCS et une endoscopie nasale pour confirmer le diagnostic.

Le DCS est un examen qui fait suspecter le diagnostic mais ne peut l'affirmer. De plus, il doit être interprété par des médecins entraînés car la radiotransparence des lithiases fait qu'elles ne sont détectables que par des signes indirects.

L'endoscopie nasale permet la détection d'anomalies morphologiques de la VH et la présence d'un écoulement mucopurulent par le CLN. Ce dernier signe, qui traduit l'existence d'une mucocèle associée à une perméabilité des VL, est fréquemment retrouvé et a une grande valeur diagnostique.

La cause de la formation des lithiases est une stase lacrymale chronique. Nous pensons que dans bon nombre de cas celle-ci est due à des anomalies morphologiques, donc congénitales, de la VH.

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