Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 7  - septembre 2003
pp. 710-716
Doi : JFO-09-2003-26-7-0181-5512-101019-ART7
Traitement des séquelles de brûlures oculaires par la greffe de limbe
 

V. Borderie, O. Touzeau, T. Bourcier, C. Allouch, S. Scheer, L. Laroche
[1]  Service d'Ophtalmologie 5, Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75571 Paris Cedex 12.

Présenté au 108 e congrès de la SFO de mai 2002.


Tirés à part : V. Borderie à l'adresse ci-dessus.

@@#100979@@
Traitement des séquelles de brûlures oculaires par la greffe de limbe

Objectifs : Présenter les résultats de la greffe de limbe dans le traitement des séquelles de brûlures oculaires graves compliquées d'insuffisance limbique.

Patients et méthodes : Cette série inclut 6 autogreffes (brûlures unilatérales) et 5 allogreffes (brûlures bilatérales) de limbe réalisées sur 10 yeux de 10 hommes dont l'âge moyen était de 43 ans. La brûlure était d'origine caustique dans 8 cas et d'origine thermique dans 2 cas. Le délai moyen de la greffe par rapport à la brûlure initiale était de 79 mois et la taille moyenne des greffons était de 190° avec des extrêmes à 80°-120° pour les autogreffes et 120°-360° pour les allogreffes. En cas d'allogreffe, l'immunosuppression a été réalisée par la ciclosporine orale dans 3 cas, la ciclosporine topique dans 1 cas et des flashs périopératoires de méthylprednisolone dans 1 cas. Huit patients ont été opérés secondairement d'une kératoplastie transfixiante avec un délai moyen de 11 mois (5 à 24 mois) entre la greffe de limbe et la kératoplastie.

Résultats : Le suivi moyen est de 36 mois (7-77 mois). Le taux de succès (amélioration de la surface oculaire) est de 73 % (8/11) et celui de la kératoplastie transfixiante de 63 % (5/8). L'acuité visuelle moyenne initiale était de 0,4/10 et l'acuité visuelle finale de 1,6/10. Elle a augmenté de plus de 2 lignes dans 7 cas.

Discussion : La greffe de limbe permet une prise en charge de patients gravement brûlés. Ses résultats demeurent cependant insuffisants. L'avenir de cette chirurgie réside dans l'introduction des techniques de thérapie cellulaire.

Abstract
Limbal transplantation in severe ocular burns

Purpose: To report the results of limbal transplantation in patients with severe ocular burns and limbal stem cell deficiency.

Patients and methods: This series includes six autografts (unilateral ocular burns) and five allografts (bilateral ocular burns) performed in ten eyes of ten males with an average age of 43 years. The origin of the ocular burn was chemical in eight cases and thermal in the remaining two cases. The average time between the initial trauma and limbal transplantation was 79 months. The average size of limbal grafts was 190° (range: 80-20° for autografts and 120-360° for allografts). Patients with allografts received oral cyclosporine in three cases, topical cyclosporine in one case, and intravenous methylprednisolone in one case. Eight patients underwent penetrating keratoplasty an average of 11 months after limbal transplantation (range: 5-24 months).

Results: The average follow-up time was 36 months (range: 7-77 months). The overall success rate of limbal transplantation (ocular surface improvement) was 73% (8/11). The success rate of penetrating keratoplasty was 63% (5/8). The average initial visual acuity was 0.4/10 and the average final visual acuity was 1.6/10. Visual acuity improved by two lines or more in seven cases.

Discussion: Limbal transplantation is a useful surgical technique in patients with severe ocular burns. However, results remain insufficient and new techniques such as limbal stem cell culture and transplantation are needed to improve the visual prognosis of these patients.


Mots clés : Brûlure oculaire , cellule souche , greffe de limbe , kératoplastie transfixiante , surface oculaire

Keywords: Ocular burns , stem cell , limbal transplantation , penetrating keratoplasty , ocular surface


INTRODUCTION

Les brûlures oculaires graves (grade III et IV de la classification de Ropper-Hall) ont des conséquences majeures pour l'état de la surface oculaire et peuvent se compliquer d'atteintes profondes (cataracte, glaucome) [1]. La conséquence la plus difficile à traiter de ces brûlures est l'insuffisance limbique secondaire à la destruction ischémique du limbe lors de la brûlure. Cette complication était, jusqu'à une date relativement récente, incurable. Les progrès des connaissances sur la physiologie limbique ont permis de proposer des solutions thérapeutiques [2], [3], [4], [5]. La greffe de limbe a été la première intervention logique proposée pour améliorer l'état de la surface oculaire dans ces situations difficiles [6].

L'épithélium cornéen est un tissu à renouvellement rapide [4], [5]. Il se renouvelle plus rapidement que l'épiderme. Ainsi, le turnover complet de l'épithélium cornéen en situation expérimentale s'effectue en 2-3 semaines. La migration verticale des cellules épithéliales demande 3-5 jours. Trois théories successives ont été proposées pour expliquer ce renouvellement : la théorie classique (processus vertical), la théorie de la transdifférenciation (origine conjonctivale) et la théorie des cellules souches limbiques. La théorie actuelle est celle des cellules souches limbiques [2]. Dans cette théorie les cellules épithéliales cornéennes proviennent de cellules souches épithéliales limbiques situées dans la couche basale de l'épithélium limbique. Lors du processus de mitose, la cellule souche limbique donne naissance à une nouvelle cellule souche qui reste au niveau de la couche basale de l'épithélium limbique et à une autre cellule qui va migrer vers le centre de la cornée en se différenciant en cellule amplificatrice transitoire située dans la couche basale épithéliale cornéenne. Les cellules amplificatrices transitoires vont ensuite se différencier en cellules post-mitotiques situées dans les couches intermédiaire et superficielle de l'épithélium cornéen avant de desquamer.

Le syndrome d'insuffisance en cellules souches limbiques [4], [5], [6], [7]se caractérise par un envahissement de la surface cornéenne par un épithélium ayant une différenciation conjonctivale caractérisé par la présence de cellules caliciformes au sein de l'épithélium limbique et cornéen. Globalement, l'étiologie la plus fréquente de ce syndrome est de loin la perte totale des cellules souches par brûlure de la surface oculaire. Il se manifeste cliniquement par une opacification et une néovascularisation de l'épithélium cornéen associées à des troubles de la cicatrisation épithéliale (défects épithéliaux chroniques ou récurrents), des ulcérations épithéliales étendues pouvant conduire à la perforation. La symptomatologie fonctionnelle est aspécifique : douleurs, baisse de la vision, photophobie, larmoiement. Lorsqu'elle est constituée, l'insuffisance limbique entraîne un handicap fonctionnel majeur. La vision chute largement en dessous du seuil légal de la cécité.

Le but de cette étude est de présenter les résultats de la greffe de limbe dans le traitement des séquelles de brûlures oculaires graves ayant entraîné la constitution d'un syndrome d'insuffisance limbique.

MATÉRIEL ET MÉTHODES
Patients

Cette série inclut 6 autogreffes (brûlures unilatérales) et 5 allogreffes (brûlures bilatérales) de limbe réalisées sur dix yeux de 10 hommes dont l'âge moyen était de 43 ans (écart-type 15 ans, extrêmes 19 et 62 ans). Un oeil a été opéré deux fois d'une allogreffe de limbe. Tous les patients avaient été victimes d'une brûlure grave de la surface oculaire avec une destruction de plus de 50 % de la circonférence limbique. Ils présentaient tous un syndrome d'insuffisance limbique séquellaire de la brûlure, objectivé par une opacification et une néovascularisation de l'épithélium cornéen dans tous les cas associés ou non à des ulcérations cornéennes chroniques. Compte-tenu de la faible sensibilité des empreintes cornéennes dans notre expérience, celles-ci n'ont pas été retenues comme critère pour poser l'indication opératoire ni pour le suivi des patients. La brûlure était d'origine caustique dans 8 cas et d'origine thermique dans 2 cas. Le délai moyen de la greffe par rapport à la brûlure initiale était de 79 mois (± 53, 6-156 mois).

Interventions

La technique chirurgicale des autogreffes de limbe a déjà été décrite [8]. Succinctement, un greffon limbo-conjonctival d'une taille n'excédant pas 120° était prélevé sur l'oeil sain et directement greffé sur l'oeil brûlé.

Pour les allogreffes de limbe, un greffon conservé en organo-culture était utilisé [9]. La partie centrale du greffon était trépanée. La collerette cornéo-sclérale et conjonctivale était disséquée à la lame crescent afin de ne conserver que la région limbique avec un support stromal sous-jacent et une collerette conjonctivale. Une trépanation superficielle de la cornée périphérique était ensuite réalisée sur l'oeil receveur. Une dissection lamellaire de la région limbique était réalisée à la lame crescent et aux ciseaux. La conjonctive péri limbique était réséquée et le pannus fibro-vasculaire cornéen était disséqué. Le greffon préparé était ensuite mis en place sur l'oeil receveur et suturé sur le versant scléral par des points séparés de nylon 10/0, sur le versant cornéen par des points séparés ou un surjet de nylon 10/0 et par un surjet de Vicryl 10/0 pour la partie conjonctivale. Une lentille thérapeutique était mise en place en fin d'intervention.

La taille moyenne des greffons était de 190° (± 120°, 80-360°). La taille des greffons utilisés pour les autogreffes était la suivante : 80°, 90°, 100°, 110°, 120° et 120°. La taille des greffons utilisés pour les allogreffes était la suivante : 120°, 270°, 360°, 360° et 360°.

Le traitement local après greffe de limbe associait chez tous les patients un collyre à la dexaméthasone et un collyre à la norfloxacine. Le traitement était débuté à la dose de 3 ou 4 instillations par jour, puis progressivement diminué. En cas d'allogreffe, l'immunosuppression a été réalisée par la ciclosporine orale dans 3 cas, la ciclosporine topique (collyre à 2 %) dans 1 cas et des flashs péri opératoires de méthylprednisolone dans 1 cas. La ciclosporine orale était remplacée par la forme topique après 1 an.

Huit patients ont été opérés secondairement d'une kératoplastie transfixiante avec un délai moyen de 11 mois (± 7 mois, 5-24 mois) entre la greffe de limbe et la kératoplastie. La technique de la greffe a été décrite ailleurs [10].

Suivi des patients

Les patients ont été suivis de manière prospective à 15 jours, 1 mois, 2 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an, puis tous les ans. Le nombre de patients perdus de vue est de 1 à 1 an et de 2 à 2 ans. À chaque consultation, l'acuité visuelle corrigée, la coloration de la cornée par la fluorescéine, la transparence de l'épithélium et du stroma cornéens, la présence et l'extension d'une néovascularisation cornéenne, la pression intraoculaire et l'examen biomicroscopique du segment antérieur et du segment postérieur étaient relevés.

Les critères de succès de la greffe de limbe étaient : la cicatrisation des ulcérations épithéliales avec une disparition de la néovascularisation superficielle cornéenne et une amélioration de la transparence et de la régularité de l'épithélium cornéen. Les critères d'échec étaient a contrario l'absence de cicatrisation des ulcères cornéens ou leur récidive après une phase de cicatrisation, la récidive des néovaisseaux cornéens superficiels, ou la persistance d'un épithélium de phénotype conjonctival (opaque et irrégulier) à la surface de la cornée.

RÉSULTATS

Le suivi moyen est de 36 mois (± 22 mois, 7-77 mois). Il est de 41 mois pour les allogreffes et 31 mois pour les autogreffes. Globalement le taux de succès de la greffe de limbe (amélioration de la surface oculaire) est de 73 % (8/11) et celui de la kératoplastie transfixiante de 63 % (5/8). La figure 1montre l'évolution d'un patient traité par allogreffe de limbe puis kératoplastie transfixiante. Les trois échecs de la greffe de limbe étaient 2 échecs primaires d'autogreffe de limbe et 1 rejet d'allogreffe de limbe. Ce rejet est survenu au 6 e mois et a été précédé par une néovascularisation progressive du greffon à partir du 1 er mois. Le patient avait reçu des perfusions de méthylprednisolone comme seul traitement immunosuppresseur systémique. Il a subi ensuite une deuxième allogreffe de limbe sur 360° qui a été un succès. Deux des 3 échecs de la greffe de cornée étaient dus à des ulcérations persistantes du greffon associées à une néovascularisation progressive et un rejet mixte stromal et endothélial du greffon cornéen chez les deux patients dont l'autogreffe de limbe s'était soldée par un échec primaire. Le troisième échec de la greffe a été une décompensation endothéliale progressive non inflammatoire du greffon cornéen survenue au cours de la 3 e année. Auparavant, une nécrose rétinienne virale était survenue sous ciclosporine par voie générale au cours du 2 e semestre suivant la greffe de limbe et s'était compliquée d'un décollement de rétine total.

L'acuité visuelle moyenne initiale était de 0,4/10 (± 6 lignes, 1/200-2,5/10) et l'acuité visuelle finale de 1,6/10 (± 7 lignes, 1/100 à 7/10). Elle a été augmentée de plus de 2 lignes dans 7 cas, a diminué de plus de 2 lignes dans 1 cas et n'a pas été modifiée dans 2 cas. La différence moyenne entre l'acuité visuelle initiale et l'acuité visuelle finale est un gain de 7 lignes (+ 7 lignes, – 4 à + 18 lignes).

Le délai moyen de réépithélialisation de la cornée après greffe de limbe était de 17 jours (± 27 jours, 1-90 jours). À 1 mois, la cornée était fluo négative dans 8 cas sur 11 (73 %), à 3 mois dans 9 cas sur 11 (82 %) et à 6 mois dans 10 cas sur 11 (91 %) (fig. 2). Dans un cas (9 %) des signes d'ischémie limbique étaient présents à 1 mois (hémorragies pétéchiales rouges sombres au niveau du greffon limbique). Ils ont disparu au 2 e mois. Le greffon cornéen s'est réépithélialisé après la kératoplastie transfixiante en plus de 7 jours dans 4 cas sur 8 (50 %). À 1 mois, le greffon cornéen était réépithélialisé dans 5 cas, à 3 mois dans 7 cas et à 6 mois dans tous les cas (fig. 3).

DISCUSSION

Dans une série de 10 patients ayant une brûlure oculaire grave avec une destruction de plus de 50 % du limbe, la greffe de limbe a permis d'améliorer l'état de la surface oculaire dans 8 cas. Un patient a dû être opéré deux fois après un échec d'une première allogreffe de limbe faite avec un greffon de petite taille (120°) et sans ciclosporine. Deux autogreffes de limbe réalisées avec des greffons d'une taille de 100 et 120° ont été des échecs. Parmi les huit patients opérés secondairement d'une greffe de cornée, 5 ont conservé un greffon clair au terme du suivi de cette étude. Parmi les trois échecs de la greffe de cornée, 2 étaient dus à l'échec de l'autogreffe de limbe préalable (récidive du syndrome d'insuffisance limbique entraînant un rejet secondaire du greffon). Compte tenu du risque qu'aurait fait courir un deuxième prélèvement limbique pour l'oeil sain, nous n'avons pas tenté de deuxième autogreffe de limbe avant la kératoplastie chez ces patients. Le troisième échec de la kératoplastie n'était pas imputable à un échec de la greffe de limbe car il s'agissait d'une décompensation endothéliale progressive et non inflammatoire de l'endothélium du greffon cornéen sans pathologie de surface associée.

Apprécier le résultat d'une greffe de limbe n'est pas facile. Les critères de succès de la greffe de limbe sont rarement rapportés dans la littérature et la plupart des auteurs se contentent de donner cas par cas l'évolution de la néovascularisation cornéenne, des défects épithéliaux et de l'acuité visuelle [11], [12], [13]. Globalement, nous considérons comme succès les cas où le syndrome d'insuffisance limbique n'a pas récidivé et où l'état de la surface oculaire s'est amélioré. Ceci correspond rarement à la restauration d'une physiologie limbique strictement normale. En effet, l'épithélium qui recouvre la cornée après greffe de limbe est moins régulier et moins transparent que celui d'une cornée normale. Ceci peut être apprécié au biomicroscope au fort grossissement en fente fine avec une lumière blanche et en éclairage diffus avec une lumière bleue après instillation de fluorescéine. Les photographies de la surface cornéenne réalisées à la lampe à fente ne permettent pas d'apprécier de manière fine l'état de l'épithélium cornéen. Seul l'examen avec une lampe à fente de bonne qualité et un grossissement important (objectif 40) le permet.

Dans les brûlures oculaires avec insuffisance limbique, la greffe de cornée (kératoplastie transfixiante) a un pronostic désastreux. En présence d'une cornée néovascularisée (fait constant en cas d'insuffisance limbique) et sans tenir compte de la présence ou de l'absence d'une insuffisance limbique, le taux d'échec de la kératoplastie transfixiante après brûlure oculaire a été rapporté à 63 % à 3 ans [14]. Les rejets ne représentent que 50 % des échecs. La pathologie de surface est donc un facteur pronostic majeur sur ce terrain. Compte tenu de nos connaissances récentes sur le renouvellement de l'épithélium cornéen, ceci est logique car l'épithélium du greffon est toujours remplacé par celui du receveur après la greffe. Il est donc nécessaire de pouvoir restaurer préalablement la fonction limbique si l'on veut proposer à ces patients une greffe à but optique.

L'autogreffe de limbe permet de traiter les atteintes limbiques unilatérales lorsqu'il existe un oeil donneur sain controlatéral. Au cours des pathologies bilatérales même asymétriques, l'autogreffe de limbe ne permet en général pas d'améliorer l'oeil atteint et risque de compromettre l'oeil donneur. La date de l'intervention par rapport au traumatisme initial est encore discutée. Pour beaucoup il est nécessaire d'attendre un délai de plusieurs mois à 1 an pour que le processus inflammatoire soit calmé. D'autres chirurgiens ont proposé récemment de greffer rapidement après brûlure de la surface oculaire. Cette attitude est étayée par les résultats des greffes de limbe chez le lapin qui sont meilleurs lorsque le délai est court (1-4 mois) que lorsqu'il est long (9-11 mois) [15].

L'intervention [8], [11]est souvent faite sous anesthésie générale, mais une anesthésie locale bilatérale peut suffire. Elle comporte trois temps opératoires. Le premier temps consiste à préparer l'oeil receveur. Il faut enlever le pannus fibreux qui recouvre la cornée en prolongeant la résection au-delà du limbe afin de mettre la sclère à nu autour du limbe. Les zones où l'épithélium limbique et cornéen est sain sont respectées. Le deuxième temps consiste à prélever un greffon lamellaire sur l'oeil donneur. La dissection est faite au couteau à 45° et à la lame crescent. Le greffon a une largeur de 1 mm en avant du limbe et 2 mm en conjonctive. La longueur du greffon ne doit pas dépasser 120° pour ne pas induire une insuffisance limbique sur l'oeil donneur. La conjonctive est reposée par deux points de Vicryl 8/0. Dans un troisième temps, le greffon prélevé est suturé sur l'oeil receveur par quelques points séparés de nylon 10/0 pour le versant cornéen et de Vicryl 8/0 pour le versant conjonctival. Une lentille thérapeutique est mise en place le temps de la réépithélialisation de la surface cornéenne.

Certains proposent de surveiller attentivement la réépithélialisation de la cornée après la greffe. Si l'épithélium conjonctival tend à envahir la surface cornéenne, il est enlevé mécaniquement [16].

Les séries d'autogreffes de limbe publiées restent peu nombreuses et incluent un nombre relativement faible de patients [8], [11], [17], [18], [19]. Le taux de succès de l'autogreffe de limbe et compris entre 75 % et 100 %. Trois études comportent exclusivement ou quasi exclusivement des patients greffés pour des brûlures de la surface oculaire [11], [17], [19]. Dans ces études le taux de succès de l'autogreffe de limbe est compris entre 94 % et 100 %. L'acuité visuelle s'améliore dans plus de 80 % des cas. Le taux de succès des kératoplasties faites secondairement est élevé, proche de 100 %. Néanmoins, le suivi moyen est limité, compris entre 1 et 2 ans. La taille des greffons que nous utilisons est proche des données de la littérature. Le succès de l'autogreffe de limbe objectivé par l'absence de récidive du syndrome d'insuffisance limbique conditionne le succès de la kératoplastie transfixiante sur ce terrain de brûlure oculaire grave. Ainsi, parmi les quatre patients opérés secondairement d'une greffe de cornée après autogreffe de limbe, les deux échecs de la kératoplastie correspondent aux deux échecs de l'autogreffe de limbe préalable. Les complications au niveau de l'oeil donneur sont exceptionnelles pourvu que celui-ci soit sain. Un cas de kératite filamenteuse le long de la zone prélevée a été publié [16].

L'allogreffe de limbe permet de traiter les atteintes limbiques bilatérales ou unilatérales sur oeil unique. Si l'objectif reste la greffe de cellules souches limbiques allogéniques, celle-ci ne peut se faire sans l'apport de cellules de Langerhans allogéniques présentes dans l'épithélium limbique et d'un support stromal riche en éléments vasculaires et cellulaires immunogènes. Ceci explique le risque majeur de rejet du greffon, qui impose une immunosuppression prolongée voire à vie. Expérimentalement, les allogreffes de limbe faites chez le lapin en l'absence de toute immunosuppression locale et générale sont toujours rejetées au cours du premier mois et aucune cellule épithéliale du donneur ne survit après quelques mois [20]. En pratique, les équipes ont le plus souvent recours à la ciclosporine par voie orale qui semble très efficace tant qu'elle est administrée. Le problème reste de savoir s'il est possible de l'arrêter à distance de la greffe sans obligatoirement déclencher le rejet du greffon limbique. Chez le lapin, la ciclosporine est aussi efficace par voie topique (collyre à 1 %) que par voie systémique (10 mg/kg/jour) pour prévenir le rejet. Le taux sanguin de ciclosporine est, bien sur, plus important avec la voie systémique mais le taux dans l'humeur aqueuse est plus élevé avec la voie topique [21]. Ceci peut constituer un argument important pour l'utilisation de la ciclosporine en collyre chez les receveurs ayant une contre-indication à la ciclosporine orale.

Là aussi, la date de l'intervention par rapport au traumatisme initial est encore discutée. Certains préconisent d'attendre pour réaliser la greffe, d'autres proposent de greffer rapidement après brûlure de la surface oculaire.

L'intervention est faite sous anesthésie générale ou locale. Elle dure souvent plusieurs heures et peut donc nécessiter de réinjecter des drogues anesthésiques. Elle comporte trois temps opératoires. Le premier temps consiste à prélever un greffon lamellaire sur un greffon cornéen ou sur un oeil donneur provenant d'une banque de cornée. Certains prélèvent le tissu limbique chez un parent (donneur vivant apparenté) [22], [23]. Le tissu donneur doit avoir été prélevé récemment avec une collerette conjonctivale de plusieurs millimètres. On considère qu'un délai de quelques jours entre le décès du donneur et la greffe ne doit pas être dépassé pour que les cellules souches restent vivantes. Si l'on travaille sur globe entier (cas rare en France du fait de l'interdiction légale de prélever des globes oculaires à la morgue, seul le prélèvement au bloc opératoire au cours d'un prélèvement multi-organes chez un donneur en état de mort encéphalique peut intéresser le globe entier), celui-ci devra être conservé en chambre humide à + 4 °C jusqu'à la greffe qui devra être faite dans les 48 heures post mortem. Si l'on travaille sur cornée isolée, celle-ci devra être conservée en organo-culture à + 31 °C ou en milieu liquide à + 4 °C. Le délai de conservation peut alors excéder 48 heures. Après 5 jours de conservation, l'épithélium limbique est histologiquement intact [13]. Le greffon doit répondre aux mêmes normes de sécurité sanitaire que pour une kératoplastie transfixiante. S'il s'agit d'un greffon cornéen, celui-ci pourra être monté en chambre antérieure artificielle pour faciliter la dissection. Une trépanation circulaire superficielle non transfixiante est réalisée en avant du limbe et le limbe est disséqué vers l'arrière à la lame crescent afin d'obtenir un greffon lamellaire circulaire ayant une largeur de 1 mm en avant du limbe et 2 mm en sclère avec une collerette conjonctivale. Le deuxième temps consiste à préparer l'oeil receveur. Il faut enlever le pannus fibreux qui recouvre la cornée en prolongeant la résection au-delà du limbe afin de mettre à nu la sclère autour du limbe. Les zones où l'épithélium limbique et cornéen est sain sont respectées. Une trépanation circulaire superficielle pré limbique associée à une dissection lamellaire postérieure permet une meilleure congruence entre le greffon et l'oeil receveur et évite les marches d'escaliers trop importantes tant au niveau cornéen qu'au niveau scléral. Dans un troisième temps, le greffon lamellaire est suturé sur l'oeil receveur par des points séparés ou un surjet de nylon 10/0 pour le versant cornéen, et de Vicryl 8/0 ou 10/0 pour le versant conjonctival. La taille du greffon utilisé varie en fonction de l'étendue de la zone pathologique allant jusqu'à 360° lorsque la destruction limbique est complète. Certaines équipes utilisent dans ce cas un greffon complet et la moitié d'un autre pour augmenter l'apport de cellules souches. Une lentille thérapeutique est mise en place le temps de la réépithélialisation de la surface cornéenne.

La principale complication de l'allogreffe de limbe est l'absence d'amélioration de la surface cornéenne. Cette complication peut être secondaire à un défaut de viabilité des cellules épithéliales limbiques du greffon ou un rejet. Le rejet se manifeste volontiers par des hémorragies [20]et une ischémie du greffon, suivies d'une néovascularisation qui envahit le greffon et la surface cornéenne. Le rôle majeur du limbe et de la conjonctive adjacente dans les phénomènes inflammatoires du segment antérieur ainsi que sa richesse en cellules présentatrices des antigènes, notamment la cellule de Langerhans, explique le haut risque de rejet des allogreffes de limbe.

Les séries publiées d'allogreffe de limbe n'incluent qu'un faible pourcentage de brûlures oculaires [12], [13], [22], [23], [24], [25], [26]. De plus, la gravité du déficit limbique n'est pas quantifiée car il n'existe actuellement pas de technique reconnue de quantification de l'insuffisance limbique. Il est probable que la variabilité de ce déficit est importante dans chacune des séries. Il est donc difficile de comparer nos résultats à ceux publiés dans la littérature. Globalement, l'amélioration de la surface oculaire après allogreffe de limbe est obtenue dans au moins la moitié des cas et 50 % des kératoplasties réalisées sur des yeux traités par allogreffe de limbe restent claires. L'amélioration de l'acuité visuelle est retrouvée dans 60 % à 80 % des cas. Un an après la greffe, les cellules épithéliales présentes à la surface de la cornée proviennent du donneur dans au moins 50 % des cas. L'étude la plus récente rapporte une série de 39 yeux avec un nombre total d'intervention de 53 (plusieurs yeux ayant été opérés plus d'une fois) [26]. Toutes les allogreffes de limbe ont été associées à une greffe de membrane amniotique et 23 interventions ont été combinées à une kératoplastie transfixiante. Les auteurs expriment leurs résultats en « taux de survie de la vision ambulatoire » ce qui correspond à la probabilité de conserver une vision ambulatoire en fonction du délai postopératoire. Globalement, cette probabilité est de 54 % à 3 ans ce qui correspond bien aux 50 % de succès anatomique (amélioration de la surface oculaire) de l'allogreffe de limbe que l'on retrouve dans les autres études. Les auteurs proposent d'améliorer le traitement immunosuppresseur postopératoire pour augmenter la survie de ces allogreffes de limbe. Sur les 5 allogreffes de limbe qu'inclut notre étude, nous avons observé un échec par rejet au cours du premier semestre. Ce rejet est probablement du à une immuno suppression insuffisante du receveur. Les greffes suivantes ont été réalisées sous ciclosporine par voie générale dans 3 cas et topique dans 1 cas. La ciclosporine orale a été remplacée par la forme topique 1 an après l'allogreffe de limbe. Ces greffes n'ont pas été rejetées. Il faut noter que notre recul par rapport aux allogreffes de limbe est assez important (41 mois en moyenne).

Tseng [27]propose de faire précéder systématiquement l'allogreffe de limbe par une greffe de membrane amniotique. Il rapporte une série de 21 yeux opérés de greffe de membrane amniotique suivie d'une allogreffe de limbe. Dans 14 cas une kératoplastie transfixiante a été nécessaire. L'indication opératoire principale était constituée par les brûlures chimiques de la surface oculaire. Tous les patients ont été traités par de la ciclosporine par voie orale. Le suivi moyen était de 16 mois. L'acuité visuelle a été améliorée dans 16 cas (76 %). La kératoplastie transfixiante a été en échec par rejet dans 9 cas sur 14 (64 %). La greffe de membrane amniotique associée à la greffe de limbe pourrait diminuer l'inflammation postopératoire, favoriser la cicatrisation épithéliale et diminuer la néoangiogénèse cornéenne.

En conclusion, la greffe de limbe permet une prise en charge de patients gravement brûlés. Elle peut être associée à une greffe de membrane amniotique [28], [29]. Ses résultats demeurent cependant insuffisants. L'avenir de cette chirurgie réside dans l'introduction des techniques de thérapie cellulaire avec la greffe de cellules souches limbiques cultivées sur une membrane amniotique ou sur gel de fibrine [30], [31], [32], [33]. Cette technique déjà évaluée dans d'autres pays devrait être introduite prochainement en France.

Références

[1]
McCulley JP. Chemical injuries of the eye. In: Leibowitz HM, Waring III GO, eds. Corneal disorders. Clinical diagnosis and management. 2 nd ed. WB Saunders Company, Philadelphia, 1998:770-90.
[2]
Tseng SC. Concept and application of limbal stem cells. Eye, 1989; 3:141-57.
[3]
Tseng SC, Li DQ, Ma X. Suppression of transforming growth factor-beta isoforms, TGF-beta receptor type II, and myofibroblast differentiation in cultured human corneal and limbal fibroblasts by amniotic membrane matrix. J Cell Physiol, 1999;179:325-35.
[4]
Borderie V, Moldovan M, Touzeau O, Bourcier T, Laroche L. Greffes de limbe et de membrane amniotique. Encycl Med Chir Ophtalmologie, 21-2000-A-05, 2000, 6p.
[5]
Gatinel D, Hoang-Xuan T. Le déficit en cellules souches limbiques. J Fr Ophtalmol, 2000;23:718-28.
[6]
Holland JH, Schwartz GS. The evolution of epithelial transplantation for severe ocular surface disease and a proposed classification system. Cornea, 1996;15:549-56.
[7]
Puangsricharern V, Tseng SC. Cytologic evidence of corneal diseases with limbal stem cell deficiency. Ophthalmology, 1995; 102:1476-85.
[8]
Moldovan SM, Borderie V, Baudrimont M, Laroche L. Traitement du syndrome d'insuffisance en cellules souches limbiques unilatéral par autogreffe de limbe. J FrOphtalmol, 1999;22:302-9.
[9]
Borderie VM, Scheer S, Touzeau O, Vedie F, Carvajal-Gonzalez S, Laroche L. Donor corneal tissue selection before penetrating keratoplasty. Br J Ophthalmol, 1998;82:382-8 .
Borderie VM, Touzeau O, Allouch C, Scheer S, Carvajal-Gonzalez S, Laroche L. The results of successful penetrating keratoplasty using donor organ-cultured corneal tissue. Transplantation, 1999; 67:1433-8.
Kenyon KR, Tseng SC. Limbal autograft transplantation for ocular surface disorders. Ophthalmology, 1989;96:709-23.
Holland EJ. Epithelial transplantation for the management of severe ocular surface disease. Trans Am Ophthalmol Soc, 1996;94:677-743.
Tsubota K, Satake Y, Kaido M, Shinozaki N, Shimmura S, Bissen-Miyajima H, Shimazaki J. Treatment of severe ocular-surface disorders with corneal epithelial stem-cell transplantation. N Engl J Med, 1999;340:1697-703.
Maguire MG, Stark WJ, Gottsch JD, Stulting RD, Sugar A, Fink NE, Schwartz A. Risk factors for corneal graft failure and rejection in the collaborative corneal transplantation studies. Collaborative Corneal Transplantation Studies Research Group. Ophthalmology, 1994;101:1536-47.
Tsai RJ, Tseng SC. Effect of stromal inflammation on the outcome of limbal transplantation for corneal surface reconstruction. Cornea, 1995;14:439-49.
Dua HS, Azuara-Blanco A. Autologous limbal transplantation in patients with unilateral corneal stem cell deficiency. Br J Ophthalmol, 2000;84:273-8.
Frucht-Pery J, Siganos CS, Solomon A, Scheman L, Brautbar C, Zauberman H. Limbal cell autograft transplantation for severe ocular surface disorders. Graefes Arch Clin ExpOphthalmol, 1998; 236:582-7.
Muraine M, Salessy P, Watt L, Retout A, Brasseur G. Déficience des cellules germinatives de l'épithélium cornéen et autogreffe limbique. À propos de 8 cas consécutifs. J Fr Ophtalmol, 2000;23:141-50.
Rao SK, Rajagopal R, Sitalakshmi G, Padmanabhan P. Limbal autografting: comparison of results in the acute and chronic phases of oculat surface burns. Cornea, 1999;18:164-71.
Swift GJ, Aggarwal RK, Davis GJ, Coster DJ, Williams KA. Survival of rabbit limbal stem cell allografts. Transplantation, 1996;62:568-74.
Xu KP, Wu Y, Zhou J, Zhang X. Survival of rabbit limbal stem cell allografts after administration of cyclosporin A. Cornea, 1999; 18:459-65.
Tan DT, Ficker LA, Buckley RJ. Limbal transplantation. Ophthalmology, 1996;103:29-36.
Rao SK, Rajagopal R, Sitalakshmi G, Padmanabhan P. Limbal allografting from related live donors for corneal surface reconstruction. Ophthalmology, 1999;106:822-8.
Tsai RJ, Tseng SC. Human allograft limbal transplantation for corneal surface reconstruction. Cornea, 1994;13:389-400.
Dua HS, Azuara-Blanco A. Allo-limbal transplantation in patients with limbal stem cell deficiency. Br J Ophthalmol, 1999;83:414-9.
Solomon A, Ellies P, Anderson DF, Touhami A, Grueterich M, Espana EM, Ti SE, Goto E, Feuer WJ, Tseng S. Long-term outcome of keratolimbal allograft with or without penetrating keratoplasty fot total limbal stem cell deficiency. Ophtalmology, 2002;109:1159-66.
Tseng SC, Prabhasawat P, Barton K, Gray T, Meller D. Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency. Arch Ophthalmol, 1998;116:431-41.
Lee SH, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration. Am J Ophthalmol, 1997;123:303-12.
Shimazaki J, Yang HY, Tsubota K. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and thermal burns. Ophthalmology, 1997;104:2068-76.
Pellegrini G, Traverso CE, Franzi AT, Zingirian M, Cancedda R, De Luca M. Long-term restoration of damaged corneal surfaces with autologous cultivated corneal epithelium. Lancet, 1997;349:990-3.
Tsai RJ, Li LM, Chen JK. Reconstruction of damaged corneas by transplantation of autologous limbal epithelial cells. N Engl J Med, 2000;343:86-93.
Koizumi N, Inatomi T, Suzuki T, Sotozono C, Kinoshita S. Cultivated corneal epithelial stem cell transplantation in ocular surface disorders. Ophthalmology, 2001;108:1569-74.
Rama P, Bonini S, Lambiase A, Golisano O, Paterna P, De Luca M, Pellegrini G. Autologous fibrin-cultured limbal stem cells permanently restore the corneal surface of patients with total limbal stem cell deficiency. Transplantation, 2001;72:1478-85.




© 2003 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline