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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 7  - septembre 2003
pp. 717-719
Doi : JFO-09-2003-26-7-0181-5512-101019-ART8
Uvéite bilatérale et hypotonie définitive due au cidofovir intraveineux
À propos d'un cas
 

P. Rapp [1], F. Pilon [1], F. Chiambaretta [1], J.-M. Ménérath [2], C. Jacomet [3]
[1]  Service d'Ophtalmologie,
[2]  Cabinet d'Ophtalmologie,
[3]  Service de Maladies Infectieuses, Hôpital G. Montpied, CHU de Clermont-Ferrand, 58 rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand.

Communication orale présentée lors du 108e congrès de la SFO en mai 2002.


Tirés à part : P. Rapp [3] à l'adresse ci-dessus.

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Uvéite bilatérale et hypotonie définitive due au cidofovir intraveineux

Nous rapportons le cas d'un patient de 52 ans infecté par le VIH, au stade SIDA avec une rétinite bilatérale à CMV, traitée par ganciclovir (cymevan ® ) puis par du cidofovir. Au cours du traitement d'attaque, le patient se plaint d'une baisse d'acuité visuelle majeure bilatérale. Un traitement ophtalmologique local associant anti-inflammatoire stéroïdien et cycloplégiques est institué. Devant la sévérité du tableau et la non réponse au traitement local, on décide l'arrêt du cidofovir relayé par du foscarnet (foscavir ® ). L'inflammation disparaît mais l'arrêt de secrétion ciliaire persiste toujours avec un recul de 12 mois. Le patient présente une hypermétropisation majeure de + 11 avec un oedème choroïdien important et l'installation progressive d'une cataracte bilatérale. Cette observation est originale par la bilatéralité de l'uvéite et surtout par le caractère permanent de l'hypotonie. La revue de la littérature retrouve 3 % d'hypotonie définitive due au cidofovir en administration systémique. On peut émettre l'hypothèse d'une nécrose bilatérale du corps ciliaire d'origine iatrogène comme cela a été décrit sur des modèles animaux.

Abstract
Bilateral uveitis with definitive hypotony caused by systemic cidofovir

We report the case of a 52-year-old man with AIDS and CMV bilateral retinitis, treated first with ganciclovir (cymevan ® ) and then with cidofovir. During the treatment, the patient complained of a sharp decrease in visual acuity. Cycloplegics and topical corticosteroids were given. Then cidofovir was stopped and replaced with intravenous Foscavir because of the clinical inefficacy. The anterior uveitis resolved but the ciliary secretion has not stopped after 12 months of follow-up. The patient presented +11 hypermetropia with a choroidal edema and bilateral cataract. This case is interesting for its permanent hypotony and bilateral uveitis. A literature search has brought out a rate of only 3% of chronic hypotony.

We hypothesize bilateral iatrogenic ciliary body necrosis, as described in the animal models.


Mots clés : Uvéite , hypotonie définitive , SIDA , cidofovir

Keywords: Uveitis , ocular hypotony , AIDS , cidofovir


Nous rapportons ici le cas d'un patient de 52 ans infecté par le VIH depuis 10 ans, au stade SIDA depuis 2 ans et porteur d'un lymphome sous-mandibulaire droit traité par chimiothérapie. Il a en outre présenté plusieurs infections opportunistes : candidose oesophagienne, cryptosporidiose digestive.

OBSERVATIONS

Le patient est très immunodéprimé avec un taux de CD4 < 5 et une charge virale supérieure à 600 000. Il est traité par trithérapie non conventionnelle : Abbott ® , Videx ® , 3TC ® , car la souche virale a acquis de multiples résistances.

Sur le plan ophtalmologique, il est suivi depuis 2 ans pour une rétinite à CMV bilatérale, possède une acuité visuelle conservée à 7/10 pour l'oeil droit et 10/10 pour l'oeil gauche, avec au fond d'oeil, un aspect stable cicatriciel d'atteinte périphérique traitée par ganciclovir (Cymevan ® ) en traitement d'entretien jusqu'au 26 janvier 2001.

Ce traitement est interrompu à cette date car il se plaint d'effets indésirables : radiculonévrite dans le secteur D8. De plus, il existe une virémie CMV positive malgré le traitement, avec un test de résistance au Cymevan ® positif. Le patient désire s'affranchir de la perfusion quotidienne de Cymevan ® .

Celui-ci est remplacé par le cidofovir par voie intraveineuse. Le protocole thérapeutique consiste en un traitement d'induction une fois par semaine pendant trois semaines à la dose de 4 mg/kg par cure puis un traitement d'entretien une fois tous les 15 jours. La dose est diminuée par rapport au protocole habituel (5 mg/kg) car il existe une insuffisance rénale modérée (créatininémie à 106 mmol/l). Il est prescrit une hyperhydratation par deux litres de solution saline et un traitement par Probenecid ® : 8 cp (4 g) les jours de l'administration.

Au cours du traitement d'attaque, le patient se plaint d'une baisse d'acuité visuelle majeure bilatérale à « compte les doigts » aux deux yeux. L'examen met en évidence une uvéite bilatérale avec une hypotonie majeure à 2 mmHg à l'aplanation aux deux yeux suivi d'un oedème choroïdien. Il s'agit d'une uvéite non granulomateuse, sans synéchies et avec un oedème de cornée, et des plis descemétiques.

Le patient est traité par des injections sous conjonctivales biquotidiennes de corticoïdes, des collyres mydriatiques, ainsi que des anti-inflammatoires locaux stéroïdiens et non stéroïdiens.

Devant la sévérité du tableau, le cidofovir a été arrêté définitivement et relayé par du foscarnet quotidien (90 mg/kg/j).

L'évolution est lente, avec une légère amélioration de l'acuité visuelle mais celle-ci est toujours inférieure à 1/20. le segment antérieur s'éclaircit, mais l'oedème de cornée et les plis descemétiques persistent, rendant encore difficile l'examen du fond d'oeil. Le tonus oculaire reste effondré.

Le suivi sur plus d'un an retrouve une baisse d'acuité visuelle séquellaire à 1/10 e aux 2 yeux, avec forte hypermétropisation (correction portée à + 11) due à l'hypotonie majeure bilatérale persistante, avec formation rapide d'une cataracte bilatérale et persistance d'un oedème choroïdien visible à l'échographie.

DISCUSSION

Le cidofovir est une alternative aux traitements classiques de la rétinite à CMV par ganciclovir ou foscarnet [1], affection présente chez plus de 40 % des patients infectés par le virus d'immunodéficience acquise. C'est un analogue de nucléotide acyclique : cytosine dihydraté (HPMPC), il est utilisé en intravitréen (20 mg) ou en intraveineux, en traitement curatif ou d'entretien pour la prophylaxie secondaire. Son efficacité est bonne, comparable aux autres traitements [2], son avantage est sa longue demi-vie intracellulaire qui permet une administration toutes les deux semaines, sans utilisation de cathéter veineux central, avec toute la morbidité qu'elle comporte chez ces patients immunodéprimés. Son utilisation procure une bien meilleure qualité de vie que les autres traitements.

Cependant, il existe d'importants effets secondaires et des contre-indications qui le relèguent au statut de traitement de seconde intention.

La dose toxique limitante est rénale et peut entraîner l'arrêt du traitement.

Les uvéites fréquentes dans 26 à 59 % des cas [3], [4]ont fait l'objet de plusieurs études. Il s'agit d'uvéites insidieuses sans hypopion, il peut exister des synéchies. Leur mécanisme d'action n'est pas formellement établi. On a évoqué une rupture de la barrière hémato-oculaire devant l'augmentation de fréquence chez les patients diabétiques et dans les yeux atteints de rétinite à CMV [3]. Les patients traités par cidofovir pour une autre localisation infectieuse du cytomégalovirus n'ont fait l'objet, dans la littérature, d'observation d'uvéite associée que dans un cas : il a été décrit un épisode d'uvéite hypotone bilatérale chez un patient indemne de lésion oculaire, résolutive par traitement topique [5]. Il semble exister aussi des atteintes sur des yeux adelphes indemnes [6]. D'autres auteurs parlent d'une participation de la réponse immune [4], [5], [6], [7], car ils ont remarqué une augmentation de ces uvéites chez les patients immunocompétents (CD4 > 100). Dans notre observation, la grande immunodépression du patient nous a fait écarter cette hypothèse. D'autres encore évoquent une action dose-dépendante [8]dans le cadre d'études animales lors d'injections intra-vitréennes à doses progressivement croissantes. Cependant pour tous les auteurs, les uvéites sont résolutives sous traitements cycloplégiques et corticostéroïdes topiques [9], [10].

Les hypotonies sont plus rares, de l'ordre de 12 % pour la plupart, résolutives à l'arrêt momentané du traitement et n'engendrent pas l'arrêt définitif du traitement [7]. La revue de la littérature retrouve environ 2 à 3 % d'hypotonie définitive sans avoir de recul supérieur à 3 mois [8]. Des phénomènes de nécrose du corps ciliaire sont observés sur les modèles animaux lors d'injections intravitréennes. Taskintuna et al. pratiquent des tests sur des cochons d'inde et des lapins à des quantités croissantes de cidofovir avec atteinte des corps ciliaires et chute de pression à partir d'une concentration intravitréenne de 200 mg/ml [11]. Les doses sont spécifiques à chaque espèce et l'homme est beaucoup plus sensible que les modèles de laboratoire (hypotonies irréversibles à partir de 40 mg).

Il existe une action dose-dépendante : une autre étude ne détermine pas de toxicité rétinienne aux doses de 20 mg utilisées en intravitréen. Par contre à partir de 40 mg, les injections entraînent des hypotonies irréversibles.

Banker et al. [12]étudient les hypotonies chez l'homme après traitement par injections intravitréennes (20 mg) et observe une atrophie du corps ciliaire à l'échographie.

L'action du cidofovir sur le tonus n'a pas non plus une explication établie, on sait seulement selon Taskintuna et al. [11], et Kirsch et al. [13]respectivement, qu'il existe un facteur dose-dépendant et un aspect lésionnel au niveau du corps ciliaire que l'on pourrait comparer aux lésions du tubule rénal.

Ces lésions du corps ciliaire sont une explication de la baisse de la pression intra-oculaire, observée aussi au décours du traitement.

Kirsch et al. [13]n'ont pas montré de lésion toxique lors d'un examen histopathologique d'un globe traité par injections intravitréennes et Taskintuna et al. [14]ne mettent pas en évidence chez l'homme d'importantes lésions du corps ciliaire lors d'examens anatomopathologiques.

D'autres expériences par injections intra-vitréennes chez l'animal [11]ont montré une altération de l'épithélium non pigmenté, puis une altération des procès ciliaires et à plus fortes doses une nécrose du corps ciliaire.

Bainbridge et son équipe [15]préconisent de remplacer le cidofovir en cas d'hypotonie, et une dernière observation de l'équipe romaine de Pivetti-Pezzi [16]propose de traiter les hypotonies avec une association de collyres d'ibopamine 2 % et de dexaméthasone 0,1 %.

Dans notre observation, à 12 mois de suivi, devant cette hypotonie persistante et la forte hypermétropisation, on peut émettre l'hypothèse d'une nécrose bilatérale du corps ciliaire. Le patient est décédé récemment et malgré notre souhait, nous n'avons pas eu l'opportunité de pratiquer d'analyse anatomopathologique des globes oculaires pour confirmer notre hypothèse.

Références

[1]
Plosker GL, Noble S. Cidofovir: a review of its use in cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. Drugs, 1999;58:325-45.
[2]
Kirsch LS, Arevalo JF, De Clercq E, Chavez de la Paz E, Munguia D, Garcia R et al. Phase I/II study of intravitreal cidofovir for the treatment of cytomegalovirus retinitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol, 1995;119:466-76.
[3]
Davis JL, Taskintuna I, Freeman WR, Weinberg DV, Feuer WJ, Leonard RE. Iritis and hypotony after treatment with intravenous cidofovir dihydrate for cytomegalovirus retinitis. Arch Ophthalmol, 1997;115:733-7.
[4]
Ambati J, Wynne KB, Angerame MC, Robinson MR. Anterior uveitis associated with intravenous cidofovir use in patients with cytomegalovirus retinitis. Br J Ophthalmol, 1999;83:1153-8.
[5]
Scott ARH, Pavesio C. Ocular side-effects from systemic HPMPC (cidofovir) for a non-ocular cytomegalovirus infection. Am J Ophthalmol, 2000;130:126-7.
[6]
Rougier MB, Neau D, Viallard JF, Ragnaud JM, Lacut Y, Korobelnik JF, Le Rebeller MJ. Anterior uveitis associated with cidofovir. J Fr Ophtalmol, 2001;24:491-5.
[7]
Friedberg DN. Hypotony and visual loss with intravenous cidofovir treatment of cytomegalovirus retinitis. Arch Ophthalmol, 1997; 115:801-2.
[8]
Akler ME, Johnson DW, Burman WJ, Johnson SC. Anterior Uveitis and hypotony after intravenous cidofovir for the treatment of cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, 1998;105:651-7.
[9]
Taskintuna I, Rahhal FM, Arevalo JF, Munguia D, Banker AS, De Clercq E et al. Low dose intravitreal HPMPC therapy of cytomegalovirus retinitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Ophthalmology, 1997;104: 1049-57.
Martinez Delacaza JM, Matilla Rodero M, Castillo A, Garcia Feijoo, Garcia Sanchez J. Ocular complications after treatment with intravenous cidofovir for cytomegalovirus retinitis. Arch Soc Esp Oftalmol, 2001;76:213-20.
Taskintuna I, Banker AS, Rao NA, Wiley CA, Flores-Aguilar M, Munguia D et al. An animal Model for cidofovir toxicity: Intraocular pressure and histopatholoic effects. Exp Eye Res, 1997;64:795-806.
Banker AS, Arevalo JF, Munguia D, Rahhal FM, Ishimoto B, Berry C et al. Intraocular pressure and aqueous humor dynamics in AIDS patients treated with intravitreal cidofovir (HPMPC) for cytomegalovirus retinitis. Am J Ophthalmol, 1997;124:168-80.
Kirsch LS, Arevalo JF, Chavez de la Paz E, Munguia D, de Clercq E, Freeman WR. Intravitreal cidofovir (HPMPC) treatment of cytomegalovirus retinitis in patients with acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology, 1995;102:533-42.
Taskintuna I, Rahhal FM, Rao NA, Wiley CA, Mueller AJ, Banker AS et al. Adverse events and autopsy findings after intravitreous cidofovir (HPMPC) therapy in patients with acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Ophthalmology, 1997;104:1827-36.
Bainbridge JWB, Raina J, Raina SM, Ainsworth AJ, Pinching AJ. Ocular complications of intravenous cidofovir for cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. Eye, 1999;13:353-6.
Accorinti M, Ciapparoni V, Pirraglia MP, Pivetti-Pezzi P. Treatment of severe ocular hypotony in AIDS patients with cytomegalovirus retinitis and cidofovir-associated uveitis. Ocul Immunol Inflamm, 2001;9:137-9.




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