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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 7  - septembre 2003
pp. 730-733
Doi : JFO-09-2003-26-7-0181-5512-101019-ART11
Corps étranger intra-oculaire métallique de découverte tardive : enjeux diagnostiques et thérapeutiques
 

N. Chobeaux [1], R. Maux [2], I. Smolik [2], J. Colin [3], J.-F. Korobelnik [3]
[1]  DES d'Ophtalmologie, Université Bordeaux, Bordeaux.
[2]  Service d'Ophtalmologie, Périgueux.
[3]  Service d'Ophtalmologie, CHU, Bordeaux.

Tirés à part : N. Chobeaux [3]

[4]  10, rue Haudebat, 64420 Andoins.

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Corps étranger intra-oculaire métallique de découverte tardive : enjeux diagnostiques et thérapeutiques

La sidérose oculaire est une complication rare et grave des plaies pénétrantes oculaires avec corps étranger métallique passé inaperçu. Devant un tel tableau, l'extraction du corps étranger s'impose en urgence. Lorsque celui-ci est situé au niveau du corps ciliaire ou de la zonule, sa mise en évidence est parfois difficile cliniquement ; une échographie oculaire de très haute fréquence permet sa localisation précise et guide l'approche chirurgicale.

Abstract
Delayed discovery of a metallic intraocular foreign body: diagnostic and therapeutic stakes

Ocular siderosis is a serious and rare complication when a penetrating ocular injury with a metallic foreign body goes unnoticed. The foreign body must be urgently removed from the eye. If it is located on the ciliary body or the zonule, it may be difficult to visualize clinically. In this case, high-frequency ultrasound biomicroscopy can pinpoint its precise location and guide the surgical intervention.


Mots clés : Corps étranger intra-oculaire , sidérose oculaire , échographie de haute fréquence

Keywords: Ocular foreign body , ocular siderosis , high-frequency ultrasound biomicroscopy


INTRODUCTION

Les traumatismes oculaires perforants constituent une cause importante de perte fonctionnelle visuelle du sujet jeune. La présence d'un corps étranger intra-oculaire (CEIO) pose deux problèmes : sa localisation et son extraction. L'infection foudroyante, l'organisation vitréo-rétinienne avec risque de décollement de rétine et l'atteinte toxique de la rétine par les sels minéraux lourds sont les principales complications à redouter [1].

Nous présentons ici le cas clinique d'un jeune homme qui s'est présenté en consultation ophtalmologique avec un tableau de sidérose oculaire lié à la présence d'un CEIO passé inaperçu, datant de 4 mois.

OBSERVATION

Monsieur X, âgé de 22 ans, consulta pour l'apparition rapidement progressive d'une mydriase aréactive de l'OG, isolée sans douleur, céphalées ou autre signe neurologique. Son acuité visuelle était conservée à 10/10 e aux deux yeux. À l'interrogatoire, ce patient nous confia avoir ressenti comme un éclat dans l'oeil gauche en bricolant 4 mois auparavant, mais l'absence de gêne l'avait dissuadé de consulter.

À l'examen, on retrouva une plaie cornéenne transfixiante cicatrisée et étanche, une encoche du sphincter irien sur le méridien de 2 heure, une chambre antérieure calme, un tonus oculaire normal et quelques dépôts sidériques sur la cristalloïde antérieure. L'examen du fond d'oeil dilaté montra une zone de rétine remaniée et pigmentée en extrême périphérie en temporal supérieur, sans réaction vitréenne ; le reste du FO était normal. Aucun corps étranger n'était visible à l'examen.

Deux examens étaient demandés en urgence : une TDM orbitaire avec coupes millimétriques et reconstruction multiplanaire, qui confirma la présence d'un CEIO radio-opaque au niveau du globe oculaire gauche (fig. 1)et un ERG décrivant un tableau de sidérose débutante avec diminution des ondes a et b, et un aplatissement de l'ensemble du tracé (fig. 2).

Dans le but de mieux localiser le CEIO, une échographie de très haute fréquence (50 MHz) fut pratiquée (UBM P40, Paradigm). Elle permit sa localisation avec précision au sein des fibres zonulaires sur le méridien de 2 heure, avec un début de remaniement cristallinien en regard. Il était mesuré à au moins 0,5 mm. Aucune anomalie du corps ciliaire, ou rupture zonulaire n'était retrouvée à l'examen (fig. 3).

Devant ce tableau de sidérose oculaire, une chirurgie pour extraction du CE fut décidée dans un délai bref. Dans un premier temps, une tentative d'extraction du CE par électroaimant au travers d'une incision cornéo-limbique échoua, du fait d'une non-efficacité de l'aimant due à la petite taille du CE et à son engainement dans les fibres zonulaires [2]. Une seconde chirurgie associant une phako-émulsification et une vitrectomie permirent une extraction du corps étranger. Lors de la vitrectomie, après ablation du cristallin, le corps étranger apparut dans le vitré. Il s'était probablement détaché lors des microsecousses provoquées par la phako-émulsification ; son extraction à la pince ne posa aucune difficulté. Au cours de la chirurgie, un prélèvement de la capsule antérieure fut envoyé pour un examen anatomopathologique ; son analyse retrouva une surcharge en fer à la coloration de Perls, confirmant le diagnostic de sidérose. Des dosages de prélèvement d'humeur aqueuse et de vitré étaient également positifs (> 350 mg/l). Les suites opératoires furent simples, avec une récupération fonctionnelle rapide et une acuité visuelle de 9/10 e à un mois. Un ERG effectué six semaines après l'extraction du CE se révéla stable.

DISCUSSION

La présence d'un CEIO se manifeste par des tableaux extrêmement variables en fonction du CE lui-même (taille, nature, site et vitesse de pénétration, trajet et chaleur du CE) et des lésions oculaires associées au traumatisme. Schématiquement, nous rencontrons deux grandes situations : celle de la plaie pénétrante avec CEIO, accompagnée d'une réaction inflammatoire et d'un risque infectieux majeur, et celle à distance d'un CEIO méconnu se manifestant par des phénomènes inflammatoires, infectieux, ou toxiques en fonction de la nature du CE [3].

La particularité de ce cas clinique tient dans le mode de découverte et la localisation inhabituelle du CE, mis en évidence avec précision par l'UBM.

  • le tableau clinique correspond en effet à celui d'une sidérose débutante. Celui-ci apparaît en général entre 2 et 12 mois après la pénétration du CE. Il est causé par l'oxydation du fer entraînant une dispersion d'ions ferreux pénétrant dans les cellules, avec mort cellulaire par altération de la perméabilité membranaire. L'examen clinique de ce cas est pauvre et incomplet, probablement du fait d'un faible taux ferreux et de la petite taille du CE.

Le tableau complet de sidérose oculaire comprend [4]: une atteinte cornéenne avec anneau profond paralimbique de rouille, une hétérochromie irienne, une pupille peu réactive en semi-mydriase par atteinte du sphincter et du dilatateur de l'iris, la présence de taches couleur rouille sur la capsule antérieure du cristallin, puis une cataracte, une dégénérescence pigmentaire rétinienne débutant en périphérie, avec progression centripète, un remaniement vitréen et une tension oculaire élevée par infiltration ferrique du trabeculum. L'ERG permet de faire le diagnostic de sidérose oculaire et de quantifier le degré de toxicité rétinienne, après avoir confirmé la présence d'un CEIO à la TDM. Ses perturbations apparaissent bien avant les signes cliniques, avec une augmentation de l'amplitude des ondes a et/ou b au stade initial, puis rapidement une diminution de celle-ci aboutissant à un aplatissement total. Son atteinte peut être réversible après extraction du CE, ce d'autant plus que la diminution d'amplitude de l'onde b ne dépasse pas 50 % ;

  • la deuxième particularité de ce cas est celle de la localisation du CE au sein de la zonule, particulièrement rare [5]. Les corps étrangers du corps ciliaire doivent être systématiquement enlevés du fait de leur mauvaise tolérance ; ceux intra-cristalliniens justifient une attitude conservatrice en cas de cristallin clair, sous haute surveillance biomicroscopique et électrorétinographique régulière [1];
  • l'UBM prouve ici son efficacité en exploration du segment antérieur. En traumatologie oculaire, son intérêt a été largement documenté permettant la quantification des reculs angulaires, des irido- ou cyclodialyses, des hyphémas, de la modification de la position du cristallin ; son intérêt étant majeur en cas d'opalescence des milieux ou de non contribution de l'examen à la LAF. La possibilité d'accéder à la chambre postérieure et au plan ciliaire sur 360° permet de détecter des CE de 50 microns, invisibles à l'examen. Dans ce cas clinique, il a de plus permis une étude précise des fibres zonulaires, élément anatomique que seul l'UBM permet d'explorer avec précision [6], [7].

Dans le cas de corps étrangers de nature métallique, la TDM orbitaire permet de le mettre en évidence si sa taille excède 0,3 mm [3]. Dans ce cas, le scanner retrouve le CEIO en position antérieure sur les coupes axiales et inféro-externe sur les coronales alors que l'échographie met en évidence celui-ci en position antéro-supéro-externe. Cela confirme bien les limites du scanner en matière de localisation précise des CEIO, celle-ci dépendant de la position du globe, fonction de la fixation et la coopération du patient. Enfin certain corps étranger de nature végétale, plastique ou en bois peuvent échapper au scanner [1], contrairement à l'échographie, que ce soit avec une sonde de 10 MHz pour le segment postérieur ou 50 MHz pour l'exploration pré-cristallinienne.

La sensibilité et la précision de l'échographie de très haute fréquence en font un examen de choix dans l'exploration des CEIO antérieur et plus particulièrement ceux situés en chambre postérieure, permettant en plus un bilan lésionnel oculaire très précis [6], [8].

CONCLUSION

Ce cas clinique nous rappelle les difficultés diagnostiques d'un corps étranger intra-oculaire passé inaperçu, et sa menace pour le pronostic fonctionnel de l'oeil, avec le risque de sidérose oculaire. Devant toute suspicion, une TDM orbitaire et un ERG doivent être effectués en urgence. Lorsque le CE n'est pas directement visualisable à la LAF, une échographie de très haute fréquence peut permettre sa mise en évidence, précisant sa localisation anatomique et guidant ainsi le geste chirurgical.

Références

[1]
Laouissi N, Benchekroun O, Zaghloul K, Amraoui A. Les corps étrangers du globe oculaire. Visions internationales.
[2]
Roman S. Corps étrangers intraoculaires du segment postérieur de l'oeil. Prise en charge initiale. J Fr Ophtalmol, 2001;24:758-64.
[3]
Ducasse A. Corps étrangers intraorbitaires. J Fr Ophtalmol, 2001;24: 758-64.
[4]
Burillon C, Gain Ph. Traumatismes du segment antérieur de l'oeil. Encycl Med Chir. Ophtalmologie, 1993, 21-700-A-10, 21p.
[5]
Burillon C, Corps étrangers du segment antérieur. J Fr Ophtalmol, 2001;24:751-7.
[6]
Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar MD, Stuart Foster F. Clinical use of ultrasound biomicroscopy. Ophthalmology, 1991;98:287-95.
[7]
Pavlin CJ, Buys YM, Pathmanathan T. Imaging zonular abnormalities using ultrasound biomicroscopy. Arch Ophthalmol, 1998;116: 854-7.
[8]
Berinstein DM, Gentile RC. Ultrasound biomicroscopy in anterior ocular trauma. Ophthalmic Surg Lasers, 1997;28:201-7.




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