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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 7  - septembre 2003
pp. 734-737
Doi : JFO-03-2003-26-7-0181-5512-101019-ART12
Rétinopathie diabétique concomitante du diagnostic de diabète de type I
 

I. Zghal-Mokni [1], A. Jeddi [2], N. Malouche [2], W. Hadj Alouane [2], S. Gaigi [1], S. Ayed [3]
[1]  Institut National de Nutrition,
[2]  Service d'Ophtalmologie, Hôpital la Rabta,
[3]  Institut Hédi Raies d'Ophtalmologie, Tunis, Tunisie.

Tirés à part : I. Zghal-Mokni [3]

[4]  18, avenue Hafedh Ibrahim, Cité La Gazelle, 2083 Ariana, Tunisie.

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Rétinopathie diabétique concomitante du diagnostic de diabète de type I

La rétinopathie diabétique est l'une des complications de la microangiopathie diabétique qui survient généralement au bout de quelques années d'évolution du diabète insulino-dépendant. Nous rapportons un cas de rétinopathie diabétique non proliférante sévère découvert au moment du diagnostic de diabète insulino-dépendant chez une patiente de 27 ans. La photocoagulation au laser Argon des territoires de non-perfusion capillaire a été entamée. L'évolution s'est faite vers l'apparition d'une rétinopathie diabétique proliférante. L'incidence et le délai d'apparition de la rétinopathie diabétique chez le diabétique insulino-dépendant sont discutés, ainsi que sa sévérité. L'examen ophtalmologique doit donc être systématique dès la découverte du diabète et ce quel que soit le type insulino-dépendant ou non.

Abstract
Development of retinopathy in insulin-dependent diabetes mellitus at time of diagnosis

Diabetic retinopathy is one of the diabetic microangiopathy complications generally occurring after insulin-dependent diabetes has evolved for a few years. We report a 27-year-old woman with severe nonproliferative diabetic retinopathy discovered at the time of insulin-dependent diabetes diagnosis. Argon laser photocoagulation of retinal ischemic territories was initiated. The disease progressed to proliferative diabetic retinopathy. Diabetic retinopathy incidence, onset and severity in insulin-dependent diabetics is discussed. Systematic ophthalmic examination seems necessary at the onset of insulin-dependent or non-insulin-dependent diabetes.


Mots clés : Rétinopathie diabétique , diabète insulino-dépendant , incidence , angiographie , laser

Keywords: Diabetic retinopathy , insulin-dependent diabetes , incidence , angiography , laser


INTRODUCTION

La rétinopathie diabétique (RD) est une cause importante de perte de vision. Elle est l'une des principales complications de la microangiopathie diabétique. Le diabète de type 1 ou diabète insulino-dépendant (DID) dont la découverte est en général concomitante avec le début de la maladie, entraîne classiquement une rétinopathie diabétique au bout de quelques années d'évolution du diabète [1].

Toutefois, cette RD peut dans de rares cas être présente au moment du diagnostic du DID [2], [3].

Nous rapportons un cas de RD découvert en même temps que le diabète lui-même.

OBSERVATION

Il s'agit de Mlle Latifa M., âgée de 27 ans dont le diabète a été découvert en septembre 1999 à la suite de vertiges, d'une asthénie, d'un syndrome polyuro-polydipsique et d'un amaigrissement important.

L'examen trouva une glycosurie à une croix, aucune acétonurie, une maigreur importante avec un poids de 42 kg accompagnée d'un indice de masse corporelle de 17,7 kg/m ² . Le bilan biologique mit en évidence une glycémie à 14,4 mmol/l et une hémoglobine glyquée (HbA1c) à 11,2 %. Le reste du bilan, en particulier les lipides et la créatinémie, était normal. Par ailleurs, il n'y avait pas d'hypertension artérielle, ni de neuropathie périphérique.

Le diagnostic de DID fut posé devant le jeune âge et la maigreur (BMI faible) de la patiente.

Mlle Latifa M. fut mise sous insuline Monotard à raison de 20 unités le matin, 15 unités le soir et sous insuline Actrapide 10 unités/4 unités, ce qui permit la normalisation de la glycémie à 6 mmol/l en 4 semaines. L'HbA1c était à 7,9 % après 3 mois d'insulinothérapie.

Un examen ophtalmologique systématique fut pratiqué en octobre 1999, la patiente ne se plaignant d'aucun signe fonctionnel. L'acuité visuelle corrigée était à l'oeil droit de 5/10 P3 et à l'oeil gauche de 10/10 P3. L'examen du segment antérieur montra une cataracte sous capsulaire postérieure bilatérale sans rubéose irienne. Le tonus oculaire était normal.

Au fond d'oeil, il existait de nombreux micro-anévrysmes rétiniens dans 4 quadrants et des hémorragies rétiniennes rondes étendues dans 4 quadrants aux deux yeux, des nodules cotonneux dans 1 quadrant à l'oeil droit de même qu'un épaississement maculaire au niveau du même oeil.

L'angiographie en fluorescence trouva de vastes territoires d'ischémie en périphérie rétinienne bilatéraux avec une rupture de la zone avasculaire centrale témoin d'une maculopathie ischémique et une diffusion péri-maculaire bilatérale (fig. 1à 3).

Le diagnostic de RD non-proliférante sévère fut retenu selon la classification de l'ETDRS et de l'ALFEDIAM [4], [5].

Une photocoagulation rétinienne au laser Argon vert des territoires de non-perfusion capillaire a été discutée. Nous l'avons réalisée du fait du suivi difficile de la patiente et dans la crainte de l'apparition de néovaisseaux rétiniens.

D'ailleurs, l'évolution a été marquée par la survenue de néovaisseaux rétiniens à l'oeil droit un an après le début du diabète au niveau des territoires non-traités et la photocoagulation au laser a été donc poursuivie (fig. 4et 5).

DISCUSSION

La prévalence de la RD au moment du diagnostic du DID est faible et a été estimée à 1,3 % par Klein [2]dans une population âgée de moins de 30 ans et ce contrairement au DNID. En effet, Klein et al. [2]retrouvent 2 patients ayant une RD sur 354 diabétiques de type 1. Il s'agissait d'une rétinopathie diabétique non-proliférante limitée à quelques microanévrismes rétiniens dans les deux cas. Par contre, notre patiente avait une RDNP sévère, qui a évolué vers une RD proliférante après un an de la mise en place de l'insulinothérapie.

Classiquement, il est connu que quelques années d'exposition à une hyperglycémie sont nécessaires à l'apparition d'une RD [5], [6]. Mais divers auteurs trouvent une incidence de la RD après deux ans d'évolution du DID allant de 0 à 11 % (tableau I) [3], [7], [8]. L'importance de cette incidence a amené l'ALFEDIAM [5]et l'American Academy (Preferred Practice Paterns) [9]à recommander l'examen systématique du fond d'oeil des DID dès la découverte du diabète, puis annuellement pour ne pas méconnaître les diabétiques de type 1 lents.

Notre patiente avait un DID de découverte récente un mois avant l'examen ophtalmologique initial avec une RDNP sévère présente d'emblée. L'évolution s'est faite rapidement vers l'aggravation et l'apparition d'une RDP. Les hypothèses évoquées dans ces cas sont selon Klein [10]

  • soit un diabète infraclinique pendant une certaine période était présent avant le diagnostic : c'est le diabète de type 1 lent à début progressif ou Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) [11], [12], [13];
  • soit la rétinopathie retrouvée n'est pas secondaire au diabète. D'ailleurs, Klein a retrouvé 7,8 % de rétinopathie non proliférante au sein d'une cohorte de patients non diabétiques [10]. En effet, d'autres pathologies telles que l'hypertension artérielle et les maladies vasculaires rétiniennes peuvent être en cause ce qui n'est pas le cas de notre patiente.

Ainsi, nous retenons la première hypothèse car il n'y a pas d'autres pathologies associées et le DID n'a pas été découvert par une cétose inaugurale. Ainsi, la patiente aurait épuisé ses réserves en insuline pendant quelques années avant la découverte du diabète. En effet, les caractéristiques phénotypiques de ce type de diabète lent sont l'âge adulte au moment du diagnostic, un BMI bas comme pour ce qui concerne notre cas et une fonction B cellulaire réduite [11].

Les marqueurs génotypiques sont les anticorps contre Islet cell cytoplasmic antigens (ICA) et glutamic acid decarboxilase (GAD) [13].

D'ailleurs, une étude évaluant la prévalence de la RD dans ce groupe de diabétiques (LADA) ne trouve pas de différence avec les diabétiques de type 2, mais une prévalence plus élevée chez les diabétiques de type 1. De même, un mauvais contrôle glycémique serait un important facteur de risque pour la RD dans le 1 er groupe (LADA) par rapport au diabète de type 2 [12].

De plus, nous pensons que l'aggravation de la RD et le passage d'une forme non proliférante sévère à une forme proliférante chez notre patiente pourrait s'expliquer par l'équilibration rapide de la glycémie par une insulinothérapie intensive [14].

CONCLUSION

L'examen du fond d'oeil dès le diagnostic de diabète posé et quel que soit le type de diabète insulino-dépendant ou non est indispensable et ce pour dépister précocement la RD et poser à temps l'indication de la photocoagulation au laser. En effet, malgré une faible prévalence de la RD chez les patients avec un diabète insulino-dépendant récent, celle-ci peut être grave et invalidante au sein d'une population jeune en pleine activité. De plus, il faut essayer d'obtenir progressivement une normoglycémie et traiter précocement au laser la RD évoluée pour éviter la cécité.

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