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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 8  - octobre 2003
pp. 801-806
Doi : JFO-10-2003-26-8-0181-5512-101019-ART3
La chirurgie de la cataracte de l'adulte en Aquitaine
 
© Masson, Paris 2003

Indications, techniques et résultats. État des lieux en 1999
Tirés à part :

Adult cataract surgery in Aquitaine: motivations, technical procedures and results. Inventory in 1999

C.Peter[4]I.Riss[4]P.Latry[4]J.-L.Mazurie[4]

Purpose: Cataract surgery in the Aquitaine department in France has been investigated in terms of motivations, technical procedures, and results.

Methods: Observations were made from a retrospective sample of 500 operations performed during the last 3 months of 1999. Information was collected concerning patient motivation, the technical aspects of the operation, inpatient or outpatient management, the major follow-up events and the functional results.

Results: The study showed substantially altered visual function in most of the patients before the operation, very few preliminary technical investigations, a phacoemulsification procedure in 97% of the cases, and 95% good or very good results. Outpatient surgery was performed in 33% cases, comparable to the 23% average in France over the same period of time. Two cases of endophthalmia were diagnosed and successfully treated. Secondary cataract appeared in 16 patients during the 6-month follow-up period.

Conclusion: These results show that practices in Aquitaine comply with current standards. They suggest that all the components necessary to further development of cataract surgery are in place, as long as the surgical supply is able to respond to the increasing demand.

Cataract , surgery , visual perception

La chirurgie de la cataracte de l'adulte en Aquitaine, France : indications, techniques et résultats. État des lieux en 1999

Objectif : La chirurgie de la cataracte de l'adulte en Aquitaine a fait l'objet d'une étude par l'Assurance Maladie avec l'objectif de connaître les pratiques dominantes et les résultats de l'intervention.

Méthodes : Il s'agit d'une étude descriptive rétrospective effectuée sur un échantillon aléatoire de 500 interventions représentatif de l'activité chirurgicale en Aquitaine du dernier trimestre 1999. L'enquête a porté sur les indications chirurgicales, la technique opératoire, la prise en charge en hospitalisation et ambulatoire, les suites de l'intervention et les résultats fonctionnels.

Résultats : On observe des indications pour une fonction visuelle altérée, très peu d'examens complémentaires préparatoires, 97 % de phako-émulsification, 95 % de résultats satisfaisants ou très satisfaisants, à quoi on peut rajouter un taux de prise en charge en chirurgie ambulatoire (33 %) à rapprocher de la moyenne française (23 %) à l'époque de l'étude. Les complications sont dominées par la survenue d'une endophtalmie à deux reprises dont les suites, dans cette étude, semblent avoir été maîtrisées. Par ailleurs l'apparition rapide dans 16 cas d'une opacification secondaire de la capsule a été constatée.

Conclusion : Ces résultats correspondent à une pratique conforme aux standards actuellement en vigueur. Les conditions paraissent ainsi réunies pour que la chirurgie de la cataracte chez l'adulte poursuive son développement en Aquitaine dans les années à venir, sous réserve que l'offre de soins soit en capacité de faire face à la demande.

Cataracte , chirurgie , fonction visuelle
MATÉRIEL ET MÉTHODES

La population source est constituée par l'ensemble des interventions pour cataracte non traumatique de l'adulte de plus de 40 ans, réalisées au cours du dernier trimestre 1999 dans les établissements hospitaliers publics et privés de la région aquitaine.

Un échantillon aléatoire de 500 interventions a été constitué à partir des listes relevées manuellement dans les cahiers de bloc opératoire par les médecins conseils. La taille de l'échantillon retenue a permis, pour les pratiques a priori majoritaires (indication pour une acuité visuelle < 4/10e, phakoémulsification, implant de petite taille, absence de complication, bons résultats), de générer un intervalle de confiance faible. Ainsi pour une probabilité attendue de 80 %, l'intervalle de confiance est de ± 3,5 % au risque α de 5 %.

Le recueil des données a été effectué dans les établissements à partir du dossier et du compte rendu opératoire et directement auprès des ophtalmologistes. Tous les patients identifiés dans l'échantillon ont été contactés par les médecins conseils pour le remplissage d'un questionnaire portant sur la fonction visuelle avant et après l'intervention autorisant une quantification par le calcul d'un score grâce au questionnaire VF 14 (visual function) [1].

Les variables étudiées sont l'âge et le sexe du patient, le côté opéré, le rang de l'intervention (1re ou 2e), l'ancienneté des symptômes et du diagnostic, les symptômes, l'acuité visuelle de loin et de près, les pathologies associées, les examens complémentaires, la prise en charge hospitalière, les éléments de la technique opératoire, les complications dans les 3 premiers mois qualifiées de précoces, et celles survenues entre 3 et 6 mois qualifiées de secondaires et le résultat de l'intervention exprimé sous la forme d'un score. Concernant les pathologies associées, n'ont été retenues que celles susceptibles d'influencer la décision opératoire et/ou les résultats de l'intervention. Pour ce qui est de la myopie, seules celles supérieures à 6 dioptries ont été colligées.

Les données médicales ont été saisies à l'aide du logiciel Epi Info version 6. Le traitement et l'analyse ont été réalisés sous SPSS version 9 et Excel version 97. Les résultats sont présentés sous forme de moyennes avec écart type et de médiane pour les variables quantitatives, sous forme de pourcentage pour les variables qualitatives.

Le traitement informatique et l'exploitation des données ont fait l'objet d'une déclaration à la Commission Nationale Informatique et Liberté (avis n° 697 630 du 4 juillet 2000). Conformément aux dispositions de l'article 15 de la loi du 6 janvier 1978, l'acte réglementaire a fait l'objet d'une publication dans chacune des éditions départementales du Courrier Français, habilité à publier les annonces légales et judiciaires.

RÉSULTATS

Composition de l'échantillon

Au total, le travail a porté sur 478 dossiers concernant chacun une intervention chirurgicale au bénéfice de 477 patients. Les patients opérés se composaient de 308 femmes (64,6 %) et 169 hommes (35,4 %), âgés de 41 ans à 100 ans (moyenne = 75,4 et écart type = 8,9 ans pour l'ensemble du groupe ; médiane = 76 ans). La répartition des effectifs en fonction de l'âge est de type bimodal, comme le montre la figure 1. Cette distribution est comparable à celle des effectifs de l'ensemble des patients adultes opérés pour une cataracte (PMSI 1999).

Côté opéré et rang de l'intervention

Les interventions ont porté 246 fois sur l'oeil droit (51,6 %) et 231 fois sur l'oeil gauche (48,4 %). Dans 196 cas (41 %), il s'agissait du 2e oeil opéré. Le délai écoulé depuis la première opération allait de 5 jours à 17 ans, la majorité des interventions (70 %) se situant dans l'année précédente.

Ancienneté des symptômes et du diagnostic

Cette information a été obtenue chez 434 patients pour les symptômes et chez 441 pour le diagnostic. La grande majorité des cas avait des symptômes évoluant depuis plus d'un an comme le montre le tableau I. Les effectifs analysés suivant l'ancienneté du diagnostic se distribuent de manière très comparable.

Symptomatologie

La quasi-totalité des patients se plaignait d'une diminution de l'acuité visuelle (472 cas). Venaient au deuxième rang de fréquence à part presque égale les éblouissements (182 cas), la gêne à la vision crépusculaire (172 cas) et la diminution des contrastes (168). Le tableau II montre la fréquence absolue de ces symptômes. Soixante pourcent des patients présentaient 2 ou plusieurs symptômes associés.

La prédominance d'un symptôme sur un autre n'a pas été étudiée.

Acuité visuelle

Pour l'acuité visuelle de loin (renseignée 470 fois), la moyenne a été établie à 3 (écart-type = 1,7), les extrêmes allant de 0 à 10.

Pour l'acuité visuelle de près, mesurée sur l'échelle de Parinaud (394 cas renseignés), la moyenne était à 4,2 (écart-type = 3,7), les valeurs extrêmes allant de 2 à 14. Cent vingt-sept patients (32 %) étaient à Parinaud 2 (P2), les autres étaient majoritairement à P3 ou P4 (184 cas, 47 %). La distribution des effectifs est représentée (fig. 2).

Pathologies associées

Ont été relevées 54 fois une myopie et 72 fois une pathologie rétinienne d'origine hypertensive ou diabétique, soit liée à une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), soit encore due à des séquelles d'un décollement de rétine. Un glaucome associé a été dénombré 60 fois.

Examens complémentaires

Les informations ont pu être validées chez 476 patients qui ont tous eu une échobiométrie et une kératométrie. Un champ visuel a été pratiqué 31 fois, une angiographie 23 fois, une microscopie spéculaire 14 fois et une mesure de la sensibilité au contraste une seule fois.

Prise en charge hospitalière
Secteur privé versus Secteur public ou privé participant au service public

Sur les 478 interventions, 412 ont été effectuées dans le secteur privé (86,2 %) et 66 dans le secteur public ou privé participant au service public (13,8 %). Les données issues du PMSI 1999 ont fait apparaître pour la région Aquitaine 22 063 interventions réalisées dans le secteur privé et 3 573 dans le secteur public ou privé participant au budget global. Un test de χ2 comparant les deux populations n'a pas mis en évidence de différence significative.

Hospitalisation complète versus chirurgie ambulatoire

Trois cent vingt-cinq patients (68 %) ont été hospitalisés contre 153 (32 %) pris en charge de façon ambulatoire. Pour ce qui est de ceux hospitalisés, la durée du séjour est très majoritairement égale à 1 jour (118 cas) ou 2 jours (153 cas).

Technique opératoire
Anesthésie

Quatre cent soixante-seize cas ont été renseignés. Les interventions ont été menées sous anesthésie loco-régionale dans 425 cas (89,3 %). Une anesthésie topique a été utilisée dans 28 cas (5,9 %). L'opérateur n'a eu recours à une anesthésie générale que 23 fois (4,8 %).

Techniques d'extraction

Les caractéristiques de l'incision ont pu être renseignées dans 370 cas. Elle a été faite dans le quadrant supérieur 174 fois (47 %), 159 fois dans le quadrant temporal (43 %) et 37 fois dans une autre localisation (10 %). La taille de l'incision était inférieure ou égale à 6 mm dans 401 cas. L'extraction (475 cas renseignés) a été réalisée par phakoémulsification dans 461 cas (97,1 %), par méthode extra capsulaire manuelle dans 13 cas (2,7 %), et intra capsulaire une seule fois (0,2 %).

Techniques d'implantation

Sur les 473 cas renseignés, un implant souple a été utilisé 411 fois (86,9 %) et un implant rigide 62 fois (13,1 %). Dans l'échantillon, on a relevé 473 implants unifocaux (98,9 %) et 4 implants multifocaux (1,1 %)

La taille de l'implant allait de 5 à 12 mm avec un mode à 6 (94 % des cas <= 6 mm). Le site de l'implantation était, pour les 475 cas renseignés, la chambre postérieure dans 456 cas (96 %), la chambre antérieure 19 fois.

Complications
Complications per-opératoires

Deux complications générales, une poussée d'insuffisance cardiaque avec un oedème aigu du poumon et une poussée hypertensive ont été répertoriées, sans conséquences ultérieures. Pour les complications ophtalmologiques, une rupture de la capsule postérieure est survenue dans 8 cas.

Complications précoces

On a relevé dans les trois premiers mois post-opératoires le décès d'un homme de 83 ans, pour un motif qui n'a pas pu être identifié, mais dont le dossier ne révélait pas d'élément péjoratif imputable à l'intervention.

Les complications générales (un cas d'insuffisance respiratoire, un cas d'urticaire géant) n'ont pas connu d'évolution défavorable.

Pour ce qui est des complications ophtalmologiques, une endophtalmie s'est déclarée deux fois (4 ), diagnostiquée et traitée chaque fois précocement avec un résultat satisfaisant. Un glaucome s'est constitué 5 fois. Un oedème cornéen a été relevé 8 fois ; dans un cas, une DMLA pré-existante s'est aggravée. Une bascule d'implant a été relevée au 4e jour dans un cas.

Complications secondaires

Au-delà de 3 mois, 3 décès supplémentaires ont été enregistrés, sans lien apparent de causalité avec l'intervention.

Les complications ophtalmologiques s'établissent comme suit

  • opacification secondaire : 16 fois dont 14 traitées au laser ;
  • décollement de rétine : 1 fois ;
  • déformation pupillaire : 1 fois ;
  • astigmatisme documenté : 2 fois ;
  • conjonctivite/uvéite : 3 fois.

Résultats de l'intervention
Résultats collectifs

Le questionnaire VF14 a été instruit dans 448 cas. Le résultat de l'intervention est apparu comme très favorable chez 423 patients qui ont amélioré leur score (94,4 %) ; 15 n'ont pas connu de modification et 10 ont diminué leur score.

La figure 3 montre les effectifs cumulés en fonction du score obtenu avant et après l'intervention. Avant l'intervention, on note une forte disparité de la dégradation visuelle dans l'échantillon avec une médiane égale à 64 (sur une échelle de 0 à 100). Après l'intervention, on note une forte concentration de scores élevés avec une médiane à 97.

Résultats individuels

La récupération moyenne apportée par l'opération de la cataracte entre le premier (score = + 28,7 ± 21,8) et le deuxième oeil (score = + 30,6 ± 19,4) ne diffère pas significativement. À noter que le score moyen avant l'opération ne diffère pas significativement selon qu'il s'agit du premier oeil (score = 60,95 ± 23,3) ou du deuxième oeil opéré (score = 62,4 ± 19,5).

Les 10 patients dont le résultat a été jugé défavorable sur la base du score VF14 étaient âgés de 73 à 86 ans. Huit d'entre eux présentaient une pathologie rétinienne associée sévère : 2 rétinopathies myopiques dont 1 avec un décollement de rétine, 2 rétinopathies associées à un glaucome, 3 DMLA dont l'une associée à une cornea gutata et 1 autre qui s'est aggravée en postopératoire, 1 cas où l'intervention a été compliquée d'un décollement de rétine. Dans 2 cas, la diminution du scorage n'a pas eu d'explication.

Parmi les 15 patients sans changement du VF14, 6 étaient porteurs d'une rétinopathie (4 DMLA, 1 rétinopathie diabétique, 1 décollement de rétine). Chez un patient l'implant s'est déplacé au 4e jour postopératoire. Pour 8 dossiers, aucune explication n'a été trouvée.

DISCUSSION

Une actualisation de l'information concernant l'efficacité du traitement chirurgical de la cataracte, ses risques, l'évaluation des avantages et inconvénients des différentes techniques et matériels utilisés, les modalités de prise en charge des patients en chirurgie ambulatoire ou en hospitalisation a été réalisée par l'Agence Nationale de l'Accréditation et de l'Évaluation en Santé (ANAES), dans un rapport publié en février 2000 établi sur la base d'une exploitation de la littérature, essentiellement [2].

L'état des lieux concernant cette activité plus spécifiquement en France est connu par le biais du Programme de Médicalisation du Système d'Information (PMSI), qui permet une analyse des données hospitalières comme a pu le faire la Direction de la Recherche et des Études, de l'Évaluation et des Statistiques au plan national pour l'année 1998 [3]. Les informations publiées portent principalement sur le dénombrement des interventions, la répartition de l'activité entre les secteurs privé et public, les modalités de prise en charge hospitalière ou ambulatoire.

Une analyse plus complète, incluant des données cliniques telles que l'acuité visuelle préopératoire et les résultats postopératoire, a été effectuée par l'Assurance Maladie qui a pu montrer l'existence de disparités géographiques, notamment pour ce qui est du taux de pénétration des nouvelles techniques et celui de la prise en charge en chirurgie ambulatoire [4].

La présente étude avait pour objectif de faire le point de cette activité en Aquitaine, non pas dans un but évaluatif, mais pour connaître les pratiques dominantes, afin d'alimenter une réflexion de nature prospective portant sur l'évolution possible de cette chirurgie dans les années à venir. C'est la raison pour laquelle, suivant une analyse globale, les auteurs ont délibérément négligé les différences possibles entre les établissements, s'agissant des indications, de la technique ou encore des modalités de prise en charge hospitalière. Les auteurs auraient souhaité étudier l'activité d'une année entière pour éliminer l'effet de saison, et exploiter pour ce faire les données nominatives du PMSI. Il se trouve que cette méthode rencontre actuellement un obstacle juridique puisque les établissements ne peuvent pas communiquer leurs données nominatives à l'extérieur. La constitution d'une liste reprenant toutes les interventions pratiquées dans l'année est possible en théorie, mais n'a pas été retenue car elle aurait généré une charge de travail excessive. Les caractéristiques de la population étudiée sont cohérentes avec celles publiées dans la littérature [2].

Cependant, la distribution bimodale des effectifs de l'échantillon constitue une observation originale. Elle est superposable à celle observée pour l'ensemble des interventions, colligées à partir du PMSI 1999. Il reflète très certainement un aspect comportemental qui pousse certains patients à différer l'intervention. Ce phénomène tient en partie à la conduite automobile pratiquée par tout le monde aujourd'hui, les plus anciens, non concernés, devenant demandeurs de chirurgie plus tardivement pour les besoins de la lecture. Par ailleurs, il n'est pas impossible qu'une génération de personnes très âgées aujourd'hui, ait eu connaissance dans le passé d'un mauvais résultat affectant un proche ou un membre de la famille, à une époque où la technique n'était pas ce qu'elle est maintenant. On peut penser que ce phénomène va s'estomper pour disparaître avec cette génération.

Une altération importante de la fonction visuelle

S'agissant des indications, elles sont dominées par une altération visuelle marquée, attestée par une baisse de l'acuité visuelle de loin comme de près. Cette observation ne permet pas d'exclure l'éventualité dans certains cas d'une indication différente de celle de la cataracte, mais plaide en faveur du caractère marginal de cette situation. En outre les aspects symptomatiques sont très probablement sous-estimés dans ce travail dans la mesure où n'ont été relevées que les plaintes dûment colligées dans le dossier médical.

Que la diminution de la fonction visuelle appréciée avant l'intervention par le VF14 soit comparable, qu'il s'agisse du 1er ou du 2e oeil, est inattendue. Cette observation, si on fait abstraction des limites de la méthode, suggère une expression très homogène des besoins au regard des deux interventions qui se présentent comme deux étapes d'un même traitement.

Les données de nature technique objectivent une pratique conforme aux recommandations en vigueur, à savoir

  • remarquablement peu d'examens complémentaires en dehors de l'échobiométrie et de la kératométrie dont la pratique est obligatoire. Cette observation à mettre en regard des pathologies associées, loin d'être négligeables en fréquence, témoigne d'une pratique clinique éprouvée en Aquitaine ;
  • l'utilisation majoritaire des anesthésies locales ou locorégionales ;
  • la pratique largement dominante de la phakoémulsification ;
  • une incision courte et l'implantation d'un implant souple de faible diamètre.

Les observations concernant les complications per et postopératoires sont en conformité avec les données de la littérature, avec toutefois deux particularités

  • des endophtalmies qui ont évolué favorablement, ce qui témoigne d'une prise en charge rapide et appropriée de cette complication potentiellement redoutable ;
  • la précocité des opacifications secondaires à mettre sur le compte des matériaux utilisés. La recherche sur les bio-matériaux constitue pour cette raison un enjeu important à la fois pour la qualité des résultats et la réduction des coûts puisque cette complication requiert la mise en oeuvre d'un traitement complémentaire qui pourrait être évité.

Le gain fonctionnel de l'intervention est authentifié dans plus de 95 % des cas. Le fait qu'il soit similaire pour le premier et le deuxième oeil confère à la deuxième intervention une importance comparable à la première. Cette observation rejoint les conclusions d'un travail évaluatif portant sur le bénéfice tiré de la deuxième intervention [5].

Une prise en charge en chirurgie ambulatoire supérieure à la moyenne française

Le recours à la chirurgie ambulatoire concerne environ un tiers des patients, ce qui est sensiblement supérieur à la moyenne française qui se situe à hauteur de 23 % [3]. Ce chiffre est encore loin des 90 % observés aux États Unis ou au Canada, mais arrive nettement en tête comparativement à d'autres régions françaises où le recours à la chirurgie ambulatoire est ou était dans un passé très récent virtuellement nul. Une étude réalisée par l'URCAM de Bretagne en 1999 fait état d'une disparité importante des taux de chirurgie ambulatoire pour cataracte dans cette région. Le département des côtes d'Armor avait avec 4 % le taux le plus faible en 1997, avec une progression de 100 % en deux ans (9 % en 1999) [6].

Le recours à la chirurgie ambulatoire dépasse les capacités d'accueil actuellement offertes par la carte sanitaire en Aquitaine, où le nombre de places autorisées était de 216 en 1999, correspondant à 78 840 séjours possibles, alors que 137 552 ont été facturés et enregistrés dans le PMSI comme séjours de moins de 24 heures dont 8 502 pour la chirurgie de la cataracte. Ces chiffres ne tiennent pas compte du caractère non affecté des places qui dans certains établissements sont majoritairement occupées par des patients relevant de pathologies autres qu'ophtalmologiques.

CONCLUSION

Au total, et compte tenu des quelques réserves évoquées, on peut s'accorder à reconnaître que la chirurgie de la cataracte remplit à ce jour les conditions propices à la poursuite de son développement dans les années à venir, dans la mesure où la demande restera soutenue, voire augmentera, et dans l'hypothèse d'une offre de soins capable d'y faire face.

Remerciements : Les auteurs expriment leurs remerciements à tous ceux qui ont permis la réalisation de cette étude : les praticiens conseils des trois régimes d'Assurance Maladie qui ont fait le travail sur le terrain ; l'ensemble des ophtalmologistes d'Aquitaine, notamment les administrateurs du syndicat national des ophtalmologistes français qui ont permis le recueil des données et leur analyse ultérieure ; Mme Cécile Delcourt, chargée de recherche à l'INSERM -U500 à Montpellier, pour ses conseils ; le Docteur Jean-Luc Seegmuller, Président du SNOF qui a facilité la réalisation de ce travail.

Références

Illustrations




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Figure 1. Répartition par âge et sexe de la population de l'échantillon (n = 477).

Figure 2. Acuité visuelle de près et de loin.



Figure 3. Effectif cumulé des patients en fonction du score obtenu lors du VF14 avant et après l'intervention.




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