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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 8  - octobre 2003
pp. 831-833
Doi : JFO-10-2003-26-8-0181-5512-101019-ART8
Les résultats de la chirurgie de l'oblique inférieur dans la paralysie de l'oblique supérieur
 

V. Oguz, M. Yolar, M. Kizilkaya, K. Dikici, H. Tolun, S. Özkan
[1]  Service d'Ophtalmologie, Faculté de médecine, Université d'Istanbul, Cerrahpasa Istanbul, Turquie.

Communication présentée lors du 106 e congrès de la SFO en mai 2000.


Tirés à part : V. Oguz

[2]  Polat tower residence, Yesil Çimen Sok. no:4, D aire 324, Fulya/Sisli, Istanbul, Turquie.

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Les résultats de la chirurgie de l'oblique inférieur dans la paralysie de l'oblique supérieur

Le but de cette étude est d'évaluer les résultats du recul de l'oblique inférieur appliqué dans certains cas sélectionnés de paralysie de l'oblique supérieur. Ont été considérés, dans le cadre de cette étude, les 23 cas montrant une hyperaction modérée de l'oblique inférieur, secondaire à une paralysie de l'oblique supérieur et chez lesquels on a appliqué un recul ipsilatéral de l'oblique inférieur. Ces 23 cas ont été sélectionnés parmi des cas de paralysies congénitales de l'oblique supérieur et de paralysies infantiles non traumatiques et aussi d'origine inconnue. L'application du recul isolé de l'oblique inférieur a entraîné une diminution de l'hypertropie en position primaire en moyenne de 8,69 ± 2,05 dioptries prismatiques. Aussi le fait qu'on ait obtenu une déviation verticale inférieure ou égale à 4 dioptries prismatiques dans les 19 cas sur 23 (82,6 %) où on a appliqué un recul isolé de l'oblique inférieur, montre bien l'efficacité de cette technique dans le traitement chirurgical des cas de paralysie de l'oblique supérieur avec hyperaction modérée de l'oblique inférieur.

Abstract
Results of inferior oblique muscle surgery in superior oblique paralysis

The aim of this study was to evaluate the results of inferior oblique muscle recession in certain cases of superior oblique paralysis. Twenty-three patients with moderate hyperaction of the inferior oblique muscle, secondary to paralysis of the superior oblique muscle, in whom a recession of the ipsilateral inferior oblique was applied were enrolled in this study. These cases were selected among those with congenital superior oblique paralysis and infantile nontraumatic paralysis and those of unknown origin. Isolated recession of the inferior oblique muscle achieved a mean decrease in 8.69 2.05 D in hypertropia in the primary position. In 19 cases out of 23 (82.6%) who received isolated recession of the inferior oblique muscle, a vertical deviation equal to or less than 4 PD was obtained, showing the efficacy of this method in the surgical treatment of the cases with superior oblique paralysis and a moderate inferior oblique hyperaction.


Mots clés : Paralysie , oblique supérieur , oblique inférieur , hyperaction , hypertropie

Keywords: Paralysis , superior oblique , inferior oblique , hyperaction , hypertropia


INTRODUCTION

Par la particularité de ses caractères cliniques et étiologiques, la paralysie isolée de l'oblique supérieur se différencie d'une façon assez nette des autres paralysies oculomotrices. Elle est considérée comme la cause la plus fréquente des strabismes cycloverticaux [1]. Bien que la paralysie du droit latéral soit connue comme la paralysie oculomotrice la plus fréquente, certains auteurs le contredisent en précisant que la paralysie de l'oblique supérieur est rencontrée plus souvent que celle du droit latéral [2], [3].

Du fait que les plaintes des patients sont souvent imprécises et que dans beaucoup de cas ces paralysies ne provoquent que des problèmes dans les limites des tolérances, la notion de fréquence dans les séries des strabismes paralytiques reste assez subjective [4]. Dans l'étiologie, le groupe congénital prend sa place en tête de classement (39,5 %) ; on remarque que si on y inclut aussi les paralysies infantiles non traumatiques et d'origine inconnue ce taux de fréquence peut facilement atteindre les 74,3 % [5].

Bien que les paralysies congénitales soient le plus souvent sporadiques, on constate parfois des signes héréditaires [6]. Dans les paralysies de l'oblique supérieur, l'attitude vicieuse de la tête est un symptôme assez souvent observé [7]. La diplopie verticale est plus fréquente dans les paralysies acquises de l'oblique supérieur que dans celles congénitales où seuls 25 % des cas se plaignent de diplopie [2].

La restauration chirurgicale de la vision binoculaire normale est assez délicate dans les cas de paralysie des muscles obliques. Le traitement doit viser la suppression de l'attitude vicieuse de la tête et l'amélioration de l'aptitude de fusionner dans le champ pratique de regard. Dans ces conditions le choix d'une technique chirurgicale n'est pas toujours évident à cause du large spectre des signes cliniques [8].

Ces dernières années, certains auteurs soutiennent que l'étiopathogénèse de la paralysie congénitale de l'oblique supérieur est assez différente de celle de type acquis et qu'il faudrait un plan de traitement suivant l'étiologie plutôt que la classification classique de Knapp [9], [10]. L'affaiblissement du muscle antagoniste direct (oblique inférieur) semble être la technique la plus pratiquée pour une première opération [2], [8], [9], [11].

Le but de cette étude est d'évaluer les résultats du recul de l'oblique inférieur appliqué dans certains cas sélectionnés de paralysie de l'oblique supérieur.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Ont été considérés, dans le cadre de cette étude, les 23 cas montrant une hyperaction de l'oblique inférieur d'une intensité de + 2 ou + 3 et secondaire à une paralysie de l'oblique supérieur, et chez lesquels on a appliqué un recul ipsilatéral de l'oblique inférieur. Ces 23 cas ont été sélectionnés parmi des cas de paralysies congénitales de l'oblique supérieur déterminées par une anamnèse fiable et des paralysies infantiles non traumatiques et aussi d'origine inconnue.

Les âges de ces cas étaient compris entre 3 et 41 ans (moyenne de 17,9 ± 11,98 ans). Dans les cas présentant une hypofonction de l'oblique supérieur avec une hyperaction modérée (+ 2, + 3) de l'oblique inférieur, une déviation verticale en position primaire comprise entre 10 et 16 dioptries prismatiques associée ou non avec la présence d'une attitude vicieuse de la tête et/ou d'une diplopie ont été considérées comme critères d'indication de la chirurgie [11], [12]. On a pratiqué un recul de dose variable suivant l'intensité de l'hyperaction de l'oblique inférieur évaluée en 4 degrés liés à la position de la pupille par rapport au bord libre de la paupière supérieure [13], [14]. On a effectué un recul de 9 mm pour une hyperaction de + 2, de 11 mm pour une de + 3. Dans les cas rares où une déviation horizontale était associée à celle de l'oblique supérieur, une chirurgie adéquate a été alors appliquée sur les muscles horizontaux.

RÉSULTATS

Dans notre série, la moyenne de 13,0 ± 2,7 dioptries prismatiques de déviation verticale avant l'opération a été réduite à la fin de l'opération à 4,3 ± 2,3 dioptries prismatiques. L'application du recul isolé de l'oblique inférieur a entrainé une diminution de l'hypertropie en position primaire d'en moyenne 8,7 ± 2,05 dioptries prismatiques. Le nombre des cas présentant une déviation verticale inférieure ou égale à 4 dioptries prismatiques après l'opération étant 19, le taux de succès dans l'amélioration de la déviation verticale en position primaire par recul isolé de l'oblique inférieur est de 82,6 %.

Quatre des 23 patients (17,4 %) présentaient avant l'opération une diplopie qui a pu être éliminée après cette dernière.

Dans tous les cas de recul isolé de l'oblique inférieur, le test de Lancaster était à peine modifié.

L'attitude vicieuse évidente de la tête existant chez 5 cas avant l'opération a été améliorée de différents degrés après l'opération.

DISCUSSION

Les paralysies de l'oblique supérieur sont classées de façon différente suivant leurs signes cliniques, et selon ces classements, on propose différentes méthodes de traitement chirurgical [15], [16]. Dans la détermination du choix de la méthode chirurgicale, il faudrait d'abord vérifier si ces paralysies sont de nature congénitale ou acquise [8], [9], [10] [17], [18]. Pendant de nombreuses années, a été appliqué le schéma de traitement proposé par Knapp, qui se basait sur la grandeur de l'hypertropie dans les différentes positions de regard [2], [9]. Suivant ce mode de traitement, les paralysies congénitales et acquises sont étudiées dans le même groupe. Alors que Helveston propose une nouvelle classification qui différencie les paralysies congénitales et acquises de l'oblique supérieur en deux groupes distincts suivant l'étiologie par rapport à laquelle le traitement chirurgical sera plannifié [10].

Le but, dans le traitement chirurgical des paralysies de l'oblique supérieur, est la correction de l'hypertropie, l'élimination d'une diplopie éventuelle et l'amélioration de l'attitude vicieuse de la tête. La paralysie congénitale de l'oblique supérieur, compensée pendant l'enfance par une large amplitude de fusion verticale ou par une attitude vicieuse de la tête peut apparaitre à l'âge adulte, vers 30-40 ans par exemple, avec la décompensation de la paralysie soit sous la forme d'une diplopie intermittente soit sous une forme de gêne fonctionnelle subjective prédominante en vision de près [19].

Dans les paralysies de l'oblique supérieur, le recul isolé de l'oblique inférieur est la méthode la plus fréquemment utilisée dans les interventions chirurgicales de premier lieu [10], [19], [20]. Dans de tels cas où l'hypertropie en position primaire était comprise entre 10 et 16, on a appliqué un recul de l'oblique inférieur de 9 mm à 11 mm en rapport avec l'intensité de l'hyperaction de ce muscle.

Cooper et Sandall ont annoncé qu'un recul de l'oblique inférieur réduisait en moyenne l'hypertropie en position primaire de 6,9 dioptries prismatiques [21]alors que Morad et al. ont annoncé une réduction de 9,1 dioptries prismatiques [22]. De même, dans notre série, cette diminution était de 8,7 ± 2,05 dioptries prismatiques, donc assez voisine de ces résultats annoncés. Aussi von Noorden a constaté que dans les cas où seul un recul de l'oblique inférieur était appliqué, le taux de succès était de 80 % [11]. Le fait qu'on ait obtenu une déviation verticale en position primaire inférieure ou égale à 4 dioptries prismatiques dans les 19 cas sur 23 (82,6 %) où on a appliqué un recul isolé de l'oblique inférieur, montre bien que cette technique aboutit à un succès de ce niveau.

CONCLUSION

Les résultats de cette étude montrent que dans la plupart des paralysies de l'oblique supérieur sans facteur acquis ni traumatique avec une hyperaction modérée de l'oblique inférieur et dans lesquels l'hypertropie en position primaire est comprise entre 10 et 16 dioptries prismatiques, un recul isolé de l'oblique inférieur aboutit à des résultats satisfaisants.

Dans la majorité des paralysies de l'oblique supérieur, le recul isolé de l'oblique inférieur parait une méthode efficace dans le traitement chirurgical de cette paralysie.

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