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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 8  - octobre 2003
pp. 834-836
Doi : JFO-10-2003-26-8-0181-5512-101019-ART9
Cataracte sous-capsulaire postérieure dans le cadre d'une rectocolite hémorragique traitée par lavements de corticoïdes
 

F. Patteau, T. Bourcier, H. Naacke, H. Allahdadi, V. Borderie, L. Laroche
[1]  Service d'Ophtalmologie, CHNO des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris.

Tirés à part : F. Patteau , à l'adresse ci-dessus.

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Cataracte sous-capsulaire postérieure dans le cadre d'une rectocolite hémorragique tritée par lavements de corticoïdes

Nous rapportons le cas clinique d'une patiente de 65 ans ayant un long passé de rectocolite hémorragique (RCH) traitée par lavements de corticoïdes et présentant une cataracte sous-capsulaire postérieure bilatérale. Il s'agit à notre connaissance du premier cas décrit de cataracte cortico-induite secondaire à l'administration rectale de corticoïdes. Les différentes hypothèses physiopathogéniques sont évoquées. Ce cas clinique a pour objectif d'alerter les ophtalmologistes ainsi que les gastro-entérologues du potentiel cataractogène des lavements de corticoïdes afin d'en informer les patients suivis pour RCH.

Abstract
Posterior subcapsular cataract in a case of ulcerative colitis treated with corticosteroid enema

We report the case of a 65-year-old patient suffering from a long-term ulcerative colitis treated with corticosteroid enema and presenting a bilateral posterior subcapsular cataract. As far as we know, this is the first case report of steroid-induced cataract after intrarectal corticosteroid use. Alternative hypotheses concerning the mechanism of cataract formation are suggested. This case report should warn ophthalmologists and gastroenterologists about the cataractogenic effects of corticosteroid enema to ensure that information is provided for patients suffering from ulcerative colitis.


Mots clés : Cataracte sous-capsulaire postérieure , cataracte cortico-induite , lavements de corticoïdes , rectocolite hémorragique

Keywords: steroid-induced cataract , corticosteroid enema , ulcerative colitis


La rectocolite hémorragique (RCH) est une affection chronique inflammatoire et ulcérative du côlon et du rectum, d'étiologie inconnue. Sa symptomatologie digestive est caractérisée par un syndrome dysentérique muco-hémorragique évoluant par poussées successives entrecoupées de rémissions [1].

Certaines manifestations ophtalmologiques peuvent émailler l'évolution de la RCH : il peut s'agir d'irido-cyclites, parfois révélatrices de la maladie, d'un glaucome ou d'une cataracte qui peuvent être iatrogènes cortico-induits ou secondaires à de multiples poussées d'uvéites [2], [3]. Ces complications oculaires surviennent chez moins de 10 % des patients atteints de RCH.

Le potentiel cataractogène des corticoïdes par voie systémique est connu depuis longtemps et les cataractes sous-capsulaires postérieures (SCP) sont les plus fréquentes en cas de traitement prolongé par corticoïdes topiques ou systémiques [4], [5], [6]. Des cataractes ont également été rapportées après administration nasale, inhalation [7], [8], [9], [10]ou injection épidurale [11]de corticoïdes.

Nous rapportons le cas d'une patiente de 65 ans ayant développé une cataracte SCP bilatérale dans le cadre d'une RCH traitée au long cours par salazopyrine et lavements rectaux de corticoïdes.

OBSERVATION

Une patiente de 65 ans sans antécédents ophtalmologiques vient nous consulter pour baisse d'acuité visuelle bilatérale progressive évoluant depuis 2 ans. Parmi ses antécédents généraux, on retrouve l'existence d'une RCH découverte 30 ans auparavant. L'atteinte digestive est recto-sigmoïdienne isolée avec une évolution modérément sévère comportant en moyenne 3 poussées annuelles traitées par une cure de lavements rectaux de corticoïdes. Chaque cure consistait en un lavement quotidien pendant 10 jours puis 1 jour sur 2 pendant 8 jours. Ces lavements étaient obtenus par dilution de 5 mg de bétaméthasone (Betnésol ® solution rectale) ou de 60 mg de prednisolone (Solupred ® ) dans 100 ml d'eau minérale (Volvic ® ). Depuis 1 an ½, les lavements habituels ont été remplacés par une mousse à base d'hydrocortisone (Proctocort ® ) délivrant 90 mg de principe actif par dose. La patiente n'a jamais reçu de corticoïdes par voie systémique. Elle est en revanche traitée depuis 30 ans par salazopyrine (Pentasa ® ) à raison de 2,5 g par jour.

L'examen ophtalmologique des 2 yeux retrouve un acuité visuelle corrigée de 4/10, P3 à droite et de 4/10, P4 à gauche, non améliorable. L'examen biomicroscopique révèle une cataracte SCP bilatérale, prédominant à gauche (fig. 1). Le reste de l'examen des segments antérieurs est normal, et ne révèle aucune séquelle séquelles d'uvéite. La pression intraoculaire et l'examen de la rétine sont normaux au niveau des 2 yeux.

DISCUSSION

Anatomiquement, la RCH se caractérise par une association de lésions ulcératives diffuses, initialement superficielles, d'extension continue et rétrograde. Elle expose le malade a de nombreuses complications digestives (colectasie, hémorragies, perforations) et peut parfois engager le pronostic vital par son association à un risque élevé de dégénérescence maligne [1]. Le traitement des poussées repose sur les corticoïdes utilisés en lavement ou en mousse pour application rectale. La salazopyrine (Pentasa ® ) par voie orale constitue le traitement de fond destiné à diminuer la fréquence des poussées. Les corticoïdes par voie systémique sont également utilisés, initialement à fortes doses pour contrôler l'inflammation du tube digestif et stabiliser la maladie, puis à doses décroissantes jusqu'à une posologie minimale efficace. D'autres immunosuppresseurs tels que l'aziathioprine peuvent être prescrits en cas de cortico-résistance [1].

Dans la mesure où notre patiente n'a jamais reçu de corticoïdes par voie systémique, ni par aucune autre voie, il nous semble donc légitime d'évoquer la responsabilité des lavements dans l'apparition de la cataracte. L'absence d'antécédent d'uvéite, l'absence d'autres causes de cataracte SCP, la précocité de survenue (65 ans), le caractère bilatéral et symétrique de la cataracte, l'absence d'association entre cataracte et prise prolongée de salazopyrine sont autant d'arguments supplémentaires en faveur de cette hypothèse.

Il s'agit à notre connaissance du premier cas décrit de cataracte cortico-induite secondaire à l'administration rectale de corticoïdes. À la différence d'autres voies d'administration, les effets ophtalmologiques des lavements de corticoïdes ne sont effectivement pas décrits dans la littérature.

La survenue d'une cataracte chez notre patiente implique donc un passage systémique à travers la muqueuse digestive. Ce phénomène a probablement été facilité par l'inflammation de la muqueuse rectale et par la présence de zones ulcérées particulièrement importantes lors des poussées. Les mécanismes de passage systémique ont déjà été étudiés en ce qui concerne les corticoïdes inhalés [7], [8], [10]. Il semble ainsi que le degré d'absorption systémique ne dépende pas uniquement de la dose cumulée prescrite, mais qu'il soit également lié à la sévérité de la maladie sous-jacente (asthme, rhinite). Cette notion est probablement applicable aux lavements de corticoïdes utilisés pour traiter des poussées de RCH pourrait expliquer l'apparition d'une cataracte SCP chez notre patiente qui, malgré un long passé de RCH, n'a reçu que de relativement faibles doses annuelles de corticoïdes (3 cures annuelles de 15 jours en moyenne, soit un total de 2 520 mg de prednisolone par an pendant 30 ans).

Une autre notion, évoquée à propos des corticoïdes inhalés, est celle de l'importance de « l'effet de premier passage » sur la toxicité oculaire des corticoïdes locaux [7]. Contrairement aux corticoïdes locaux, les corticoïdes administrés par voie systémique subissent l'effet d'un premier passage hépatique avant de rejoindre le coeur droit puis d'être distribués aux organes tels que l'oeil. Ce passage permet de détoxifier près de 90 % des médicaments administré par voie systémique. En revanche, les drogues absorbées par la muqueuse nasale ou par la conjonctive iront directement au coeur droit et ne sont détoxifiés par le foie et le rein qu'au cours du second passage dans la circulation sanguine. De la même façon, les corticoïdes administrés par lavements rectaux, après absorption par la muqueuse digestive, gagne le coeur droit par l'intermédiaire de la veine mésentérique inférieure qui vascularise le côlon gauche et le rectum, sans subir de premier passage hépatique. Ce point précis explique donc le potentiel cataractogène des lavements corticoïdes même utilisés à faibles doses.

Ce cas clinique ne doit évidemment pas remettre en cause l'emploi des lavements corticoïdes dont l'efficacité a été largement démontrée dans le traitement des poussées de RCH. Il souligne en revanche la nécessité d'un suivi ophtalmologique régulier des patients atteints de RCH qu'il soient traités par corticoïdes systémiques ou par lavements rectaux.

Références

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[2]
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[4]
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[6]
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Chen YC, Gajraj NM, Clavo A, Joshi GP. Posterior subcapsular cataract formation associated with multiple lumbar epidural corticosteroid injections. Anesth Analg 1998;86:1054-5.




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