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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 9  - novembre 2003
pp. 895-903
Doi : JFO-11-2003-26-9-0181-5512-101019-ART1
Glaucome et hypertonie oculaire : importance de la pression intraoculaire cible dans la prise en charge thérapeutique en France
 
© Masson, Paris, 2003
Tirés à part :
A.Bron[4] , à l'adresse ci-dessus.

[5] E-mail :Alain.bron@chu-dijon.fr

Glaucoma and ocular hypertension: the importance of intraocular pressure in treatment decisions in France

A.Bron[4]J.-P.Nordmann[4]C.Baudouin[4]J.-F.Rouland[4]A.Kadi[4]M.Sartral[4]

Purpose: Several recent clinical studies have shown the benefit of lowering intraocular pressure in both ocular hypertensive and glaucoma patients. However, in patients with open-angle glaucoma (OAG) or ocular hypertension (OHT), there is no consensus on the value of intraocular pressure (IOP) to be reached to prevent the progression of visual field defects. This IOP value, called target IOP, is defined by the ophthalmologist according to the patient and the progression of the disease, without a clear explicit justification of this decision. In France, ophthalmologists' education is mainly based on scientific meetings and the European Guidelines. This study was conducted to investigate the position of the IOP target in the treatment strategy for patients with glaucoma or OHT.

Material and methods: A cross-sectional descriptive survey was conducted in France among ophthalmologists in private practice. Patients with simple OHT or with OAG who required an initiation or a modification of treatment were included.

Results: We included 1735 patients (805 males, 46.4%) in the study. An OAG was diagnosed in 1338 patients (77.1%) and a simple OHT in 397 patients (22.9%). The patients with OAG were older than the OHT patients (65 years vs 61.7 years, p<0.0001). Most patients (73.5%) were included for treatment modification (77.5% of the patients with OAG and 59.9% of the patients with simple OHT; p<0.0001). The main reason for treatment change was an unsatisfactory IOP value. The main therapeutic objective was to reach a target IOP in 46.0% of the patients. The choice of the ocular hypotensive drugs depended on the IOP value in 51.9% of the patients. When the treatment was modified, monotherapy was preferred in 60.8% of the patients.

Conclusion: Among ophthalmologists, the main objective for the treatment of patients with simple OHT or with OAG was to reach a target IOP. About half the participants were used to set up a target pressure for their patients. This fairly good ratio shows the comprehensiveness and the adaptation of our colleagues to relatively new concepts in treating and managing patients with ocular hypertension or chronic open-angle glaucoma. If a modification in the treatment was necessary, then monotherapy was preferred. This decision was motivated by the efficacy of the treatment but also by expected better patient compliance.

Open-angle glaucoma , ocular hypertension , intraocular pressure

Glaucome et hypertonie oculaire : importance de la pression intraoculaire cible dans la prise en charge thérapeutique en France

But de l'étude : Des études récemment publiées ont démontré l'efficacité de l'abaissement de la pression intra oculaire aussi bien dans l'hypertonie oculaire que dans les glaucomes à angle ouvert. Cependant chez les sujets glaucomateux ou présentant une hypertonie oculaire (HTO) simple, il n'existe pas de consensus sur la valeur de la pression intraoculaire (PIO) qu'il est nécessaire d'atteindre afin de prévenir la progression ou l'apparition des déficits visuels liés au glaucome. Cette valeur de PIO, appelée PIO cible, est définie par l'ophtalmologiste selon le patient et le stade de la maladie sans que cette démarche ait été explicitement décrite jusqu'à présent. L'éducation des ophtalmologistes quant à la PIO cible est principalement basée sur des réunions scientifiques et sur les recommandations Européennes. Cette étude a été réalisée afin d'analyser la place de la PIO cible dans la prise en charge thérapeutique des patients glaucomateux et hypertones.

Matériel et méthodes : Une enquête descriptive transversale a été réalisée en France chez des ophtalmologistes de pratique libérale. Étaient inclus les sujets qui consultaient pour une hypertonie oculaire simple ou pour un glaucome à angle ouvert (GAO) et pour lesquels une initiation ou une modification du traitement était nécessaire.

Résultats : 1 735 patients (805 hommes soit 46,4 %) ont été analysés. Chez 1 338 patients (77,1 %), le diagnostic retenu était un GAO et pour 397 patients (22,9 %) une HTO simple. Les patients avec glaucome étaient en moyenne plus âgés que les patients avec une HTO simple (65 vs 61,7 ans, p < 0,0001). La plupart des patients (73,5 %) ont été inclus pour modification du traitement (77,5 % des patients avec GAO et 59,9 % des patients avec HTO simple ; p < 0,0001). Le principal motif de modification du traitement était une valeur de PIO insatisfaisante. L'objectif thérapeutique principal était d'atteindre une PIO cible chez 46,0 % des patients. Par ailleurs, le choix du collyre dépendait de la valeur de la PIO mesurée à la consultation pour 51,9 % des patients. En cas de modification du traitement, une monothérapie était privilégiée chez 60,8 % des patients.

Conclusion : Atteindre une valeur cible de PIO était l'objectif thérapeutique principal, fixé par les ophtalmologistes, chez les patients ayant une HTO simple ou atteints de GAO. Environ la moitié des ophtalmologistes participant à cette étude utilisaient cette PIO cible comme objectif thérapeutique et moyen de suivi. Cette proportion encourageante témoigne de la réceptivité et de la capacité d'adaptation de notre profession à de nouveaux concepts thérapeutiques et de prise en charge des patients porteurs d'une HTO ou d'un GAO. Si une modification du traitement en cours était indiquée, la monothérapie restait cependant privilégiée, le souci principal du prescripteur outre l'efficacité du traitement étant l'adhésion du patient à son traitement.

Glaucome à angle ouvert , hypertonie oculaire , pression intraoculaire
INTRODUCTION

Le glaucome à angle ouvert (GAO) est caractérisé par une atteinte du nerf optique et/ou du champ visuel et il est associé en général à une pression intraoculaire (PIO) élevée. Parmi les facteurs de risque (âge, hypertension artérielle, diabète, antécédents familiaux), une PIO élevée constitue le facteur de risque majeur du GAO [1].

Le GAO constitue un problème important de santé publique et d'économie de la santé [2]. On estime en effet que sa prévalence est de 0,4 à 4,1 % dans les populations occidentales [3],[4],[5],[6]. L'atteinte du nerf optique a pour conséquence une diminution progressive de la vision périphérique qui, en l'absence de traitement, évolue lentement et insidieusement vers la perte de la vision centrale et la cécité. Le glaucome représente une des principales causes de cécité dans les pays développés, après la rétinopathie diabétique et la dégénérescence maculaire liée à l'âge [7].

L'objectif principal du traitement, qu'il soit médical ou chirurgical, est de réduire et de contrôler la PIO, seul facteur de risque accessible à un traitement. Un des problèmes liés à la prise en charge thérapeutique de cette pathologie est l'acceptation du traitement médical, souvent à vie, avec des contraintes et d'éventuels effets secondaires, et ceci en l'absence bien souvent de symptômes ressentis par le patient. Des recommandations concernant la prise en charge du glaucome existent mais la stratégie réellement suivie par les ophtalmologistes lors d'une consultation en France n'a pas été décrite à ce jour [8],[9]. Ainsi, selon les « European Guidelines », un traitement doit être prescrit lorsqu'une PIO de plus de 30 mmHg est mesurée à plusieurs reprises, même en l'absence d'autres facteurs de risque. Toutefois, toujours selon les « European Guidelines », cette valeur limite ne doit être qu'indicative. En particulier, lorsque d'autres facteurs de risque sont présents, une thérapeutique doit être envisagée même si la PIO est en dessous de cette valeur [10]. Par ailleurs, plutôt que de définir une valeur de PIO « normale », il a semblé plus opportun de définir de façon individualisée pour chaque patient un niveau de PIO à atteindre appelé « PIO cible » [10]. Cette PIO cible est donc la PIO que l'on cherche à obtenir grâce au traitement médicamenteux ou chirurgical et qui permet de prévenir ou de ralentir les déficits visuels [11].

Afin de mettre à jour et d'expliciter la démarche thérapeutique des ophtalmologistes vis à vis du traitement médicamenteux de l'hypertonie oculaire (HTO) simple et du GAO, une enquête nationale a été réalisée sur un grand nombre d'ophtalmologistes français libéraux répartis sur tout le territoire. L'objectif principal de cette enquête était de déterminer si les ophtalmologistes prennent la PIO cible comme référentiel du choix thérapeutique et, le cas échéant, quels sont les critères choisis pour définir la PIO cible chez des patients atteints d'HTO simple ou de GAO.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Sélection des centres et des patients

Une enquête prospective a été réalisée auprès d'un grand nombre d'ophtalmologistes français. Les investigateurs ont été sélectionnés par un tirage au sort, équilibré par région, parmi les ophtalmologistes français exerçant exclusivement dans le secteur libéral. Deux mille ophtalmologistes répartis sur toute la France ont ainsi été sélectionnés.

Chaque ophtalmologiste a reçu deux questionnaires (un par patient) à remplir après la consultation des deux premiers patients consécutifs consultant pour un GAO ou pour une HTO simple et pour lesquels une initiation ou un changement de traitement anti-glaucomateux était nécessaire. Au cours de la consultation, une mesure de la PIO était effectuée par un tonomètre de Goldmann ou à air pulsé.

L'enquête a été réalisée de juin 2001 à février 2002. Les résultats de l'analyse finale présentés ici portent sur 1 735 questionnaires.

Critères d'inclusion

Cette étude a inclus des patients (hommes et femmes), âgés de plus de 18 ans, porteurs d'un GAO ou d'une HTO simple, non traités nécessitant une initiation de traitement ou traités par un collyre anti-glaucomateux et nécessitant une modification du traitement.

L'hypertonie oculaire (HTO) était définie par une PIO supérieure à 21 mmHg, un champ visuel blanc/blanc normal et une papille non glaucomateuse. Le glaucome à angle ouvert était défini indépendamment de la pression oculaire ; en gonioscopie l'angle devait être ouvert sur 360 degrés, le champ visuel et/ou la papille étaient altérés. Les altérations glaucomateuses de la papille comprenaient une ou plusieurs encoches de l'anneau neurorétinien, ou un amincissement diffus, une hémorragie papillaire, un rapport cup/disc supérieur à 6/10.

Objectifs de l'étude

L'objectif principal de l'étude était de déterminer si les ophtalmologistes utilisent la PIO cible comme référentiel de traitement et, le cas échéant, de définir les critères qu'ils choisissent pour définir la PIO cible.

Les objectifs secondaires étaient de définir les caractéristiques démographiques des patients atteints d'un GAO, de déterminer le pourcentage de patients atteints d'une HTO simple, de déterminer le motif entraînant le plus souvent la nécessité de modifier le traitement anti-glaucomateux et de déterminer la place de la monothérapie dans le traitement de l'HTO et du GAO.

Analyse statistique

Les comparaisons ont été réalisées par analyse univariée (test du chi-2 pour les variables qualitatives, analyse de variance ou test de Wilcoxon pour les variables quantitatives). Les sous-groupes de patients d'intérêt ont été définis ainsi : patients atteints d'un GAO vs patients atteints d'une HTO simple ; patients avec initiation de traitement vs patients avec modification du traitement. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel SAS version 8,1 (SAS Institute, North Carolina, USA). Le seuil de significativité a été fixé à 5 % pour chacune des comparaisons.

RÉSULTATS

Caractéristiques de la population étudiée

Les résultats de cette enquête portent sur 1 735 patients. Pour 9 patients, l'initiation d'un traitement ou la modification du traitement n'a pu être établie. La population étudiée comportait 53,3 % de femmes et 46,4 % d'hommes (tableau I). L'âge moyen des patients était de 64,2 ± 12,4 ans et 10,1 % d'entre eux avaient moins de 40 ans. Le diagnostic d'HTO simple a été porté chez 22,9 % des patients, tandis que 77,1 % présentaient un GAO. À l'issue de la consultation, l'initiation d'un traitement a été entreprise pour 26,0 % des patients, tandis qu'une modification du traitement était décidée pour 73,5 % des patients.

Une analyse des données démographiques selon les sous-groupes permet d'observer une différence significative (p = 0,0431) de répartition du diagnostic actuel selon le sexe : une majorité de femmes est retrouvée dans le sous-groupe GAO (54,6 %) alors qu'au stade d'hypertonie oculaire, on retrouve une légère majorité d'hommes (50,9 %). L'âge moyen des patients atteints de GAO était plus élevé que l'âge moyen des patients présentant une HTO simple (65,0 ± 12,4 vs 61,7 ± 11,8 ans, p < 0,0001). Enfin, les patients du groupe « Initiation de traitement » avaient un âge moyen moins élevé que ceux du groupe « Modification du traitement » (61,3 ± 12,8 vs 65,2 ± 12,1 ans, p < 0,0001).

Parmi les facteurs de risque de glaucome les plus fréquemment cités, deux facteurs étaient majoritairement rapportés : « Âge supérieur à 40 ans » avec 89,9 % de citations et « HTO supérieure à 21 mmHg mesurée au moins une fois » avec 78,2 % de citations (tableau II). « Antécédents familiaux » et « Myopie » étaient cités dans 29,3 % et 17,3 % des cas, respectivement. L'analyse en sous-groupes met en évidence des différences selon le diagnostic (HTO simple ou GAO) ou selon les modalités de traitement (initiation ou modification). Ainsi, une hypertension artérielle était rapportée plus fréquemment dans le groupe « Modification du traitement » que dans le groupe « Initiation de traitement » (33,5 vs 23,1 %, p < 0,0001) (tableau II).

Le jour de la consultation, la valeur de PIO était statistiquement plus élevée dans le groupe HTO simple comparé au groupe GAO (p < 0,0001) (tableau III). De même, la valeur de PIO était statistiquement plus élevée dans le groupe « Initiation de traitement » comparé au groupe « Modification du traitement ».

Chez les patients qui suivaient déjà un traitement (groupe « Modification du traitement »), les bêta-bloquants en collyre étaient le traitement initial avant modification le plus cité (70,4 %), suivis par les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (18,2 %), les prostaglandines (16,2 %) et les sympathomimétiques (15,7 %) (tableau IV). On notait une prescription plus élevée de prostaglandines dans le groupe GAO (18,1 %) comparé au groupe HTO simple (8,0 % ; p < 0,001).

Motif de modification du traitement en cours

Une modification du traitement a été décidée chez 73,5 % des patients pour HTO simple ou GAO (tableau I). Cette modification du traitement a été mise en oeuvre plus fréquemment dans le groupe GAO (77,5 %) que dans le groupe HTO simple (59,9 % ; p < 0,0001) (tableau I).

Le motif de modification du traitement « Niveau de PIO insatisfaisant » a été cité dans 69,6 % des cas, bien avant les autres motifs (tableau V). « Absence d'efficacité des traitements en cours » a recueilli 26,9 % de citations. Enfin, les motifs de modification du traitement « Intolérance locale du traitement » et « Intolérance systémique du traitement » ont été cités dans 18,4 et 11,2 % des cas, respectivement.

Objectifs du traitement anti-glaucomateux (initiation de traitement ou modification du traitement)

Un seul objectif de traitement était désigné pour 72,6 % des patients. Parmi ces objectifs, « Atteindre un niveau de PIO prédéterminé » était l'objectif mis en avant par 46,0 % des ophtalmologistes, suivi par « Avoir la PIO la plus basse » (39,6 %) et « Atteindre une PIO inférieure à 21 mmHg » (35,4 %) (tableau VI). Chez les ophtalmologistes privilégiant d'atteindre une PIO prédéterminée, la valeur de PIO cible était en moyenne de 16,2 mmHg.

Facteurs déterminants pour atteindre la PIO cible

La motivation première pour atteindre une valeur prédéterminée de PIO était « Stade de l'atteinte glaucomateuse » pour 45,3 % des patients et « Niveau de PIO initial avant traitement » pour 28,5 % des patients (tableau VII). Plus loin derrière étaient cités la rapidité d'évolution de la maladie (9,0 %), l'existence de facteurs de risque (5,4 %) et l'âge du patient (3,0 %).

Choix de la classe thérapeutique du collyre

Dans 57,2 % des cas (992 patients/1735) le choix du collyre était fonction du niveau de PIO.

Dans ce cas, les prostaglandines étaient privilégiées (HTO simple : 51,9 % et GAO : 54,1 %), toutes modalités de traitement confondues (initiation ou modification de traitement) (tableau VIII).

S'il s'agissait d'une initiation de traitement, les bêta-bloquants étaient choisis en premier (48,6 %), suivis par les prostaglandines (35,9 %). En revanche, dans le cas d'une modification du traitement, ce sont les prostaglandines qui étaient sélectionnées en premier (59,5 %).

Choix de la monothérapie

Chez les patients en modification de traitement, la monothérapie était privilégiée dans 60,8 % des cas (sur 1275 questionnaires), et de préférence pour les cas d'HTO simples : 70,2 % versus 58,6 % pour les cas de GAO (p < 0,0001).

Chez ces patients, le critère principal de choix de la monothérapie était « Simplicité d'administration » (90,7 %) suivi de « Efficacité suffisante » (64,4 %) (tableau IX). On ne notait pas de différence selon que le patient faisait partie du groupe HTO simple ou du groupe GAO.

Parmi les critères de non choix de la monothérapie pour les patients pour lesquels une modification du traitement en cours était décidée, une efficacité insuffisante était le plus souvent mise en avant (83,7 %). Une maladie très évoluée était également un critère important de non choix de la monothérapie chez les patients avec GAO (35,7 % vs 8,5 % pour les patients avec HTO seule, p < 0,0001) (tableau X).

Lorsque ce choix dépendait de la valeur de la PIO, alors une monothérapie était choisie dans 76,5 % des cas (sur 801 questionnaires). Une analyse par sous-groupes indique que la monothérapie était choisie préférentiellement dans le cas d'une initiation de traitement comparée à une modification du traitement (86,6 vs 73,4 %, p < 0,05) et dans le cas de l'HTO simple comparée au GAO (83,6 % vs 74,3 %, p < 0,05).

DISCUSSION

Le choix des collyres anti-glaucomateux mis à la disposition des ophtalmologistes a considérablement augmenté ces dernières années. Aux classiques agents cholinergiques (pilocarpine) et sympathomimétiques (adrénaline), sont venus s'ajouter les bêta-bloquants il y a plus de vingt ans. Plus récemment, de nouvelles classes thérapeutiques d'anti-glaucomateux ont vu le jour : inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (dorzolamide et brinzolamide), agents alpha2-adrénergiques (brimonidine tartrate) et, enfin, analogues des prostaglandines [12].

Devant ce choix, l'ophtalmologiste doit définir une stratégie thérapeutique selon le patient, l'évolution de la maladie, le niveau de PIO. Des recommandations sur la prise en charge thérapeutique du glaucome ont été édictées [8],[9],[10], et cette étude a l'intérêt d'apprécier leur impact parmi les ophtalmologistes exerçant en France dans le secteur libéral qui ont à traiter des patients pour un GAO ou une HTO simple.

Les résultats collectés au cours de cette enquête concernant les données démographiques sont cohérents avec nos connaissances sur le GAO. Ainsi, les paramètres des patients de la présente étude sont proches de ceux de l'étude de Rouland et al. sur une population comparable, établie dans une perspective épidémio-économique [2]. L'âge moyen des patients en initiation de traitement pour GAO ou HTO simple était de 61,3 ± 12,8 ans dans la présente étude et de 60,7 ± 11,5 dans l'étude de Rouland et al. pour les patients nouvellement diagnostiqués. De même la répartition GAO/HTO simple était de 77,1 %/22,9 % pour notre étude et de 78,8 %/17,8 % pour l'étude de Rouland et al.

Comme il est classiquement observé, l'âge moyen des patients glaucomateux était plus élevé (65,0 ans) que l'âge moyen des patients consultant pour HTO simple (61,7 ans). De même, l'âge moyen des patients pour lesquels une modification du traitement était décidée (65,2 ans) était plus élevé que celui des patients pour lesquels un traitement avait été mis en oeuvre à l'issue de la consultation (61,3 ans).

Les facteurs de risque les plus fréquemment rapportés correspondent aux données classiques de la littérature [13],[14]. Ainsi, les facteurs de risque « âge supérieur à 40 ans » et « HTO supérieure à 21 mmHg » étaient cités à 89,9 % et 78,2 %. De façon intéressante, des antécédents familiaux et une myopie étaient retrouvés respectivement dans 29,3 % et 17,3 % des cas.

Une modification du traitement était décidée chez 73,5 % des patients, ceci plus fréquemment dans le groupe GAO que dans le groupe HTO. C'est un niveau de PIO jugé trop élevé qui était la cause de ce changement de traitement dans 69,6 % des cas. Cette attitude est assez logique car les exigences de baisse pressionnelle sont plus importantes dans le GAO avéré que dans l'HTO. L'évolution de la maladie était un motif de changement de traitement rapporté chez 27,9 % des patients. L'aggravation de la maladie conditionne donc également la décision d'utiliser un nouveau collyre, espéré plus efficace. « Schéma d'administration complexe » était également un motif de changement de traitement, rapporté toutefois plus fréquemment chez les patients avec HTO simple que chez les patients avec GAO pour lesquels le confort d'utilisation est sûrement moins déterminant face à l'installation et à la progression de la maladie.

L'objectif du traitement était d'atteindre une valeur de PIO prédéterminée dans 46,0 % des cas. Ce qui motivait cet objectif était tout d'abord le stade de l'atteinte glaucomateuse, plus particulièrement dans le groupe GAO (50,4 %) que dans le groupe HTO simple (26,9 %). Cette proportion voisine de 1 sur 2 est tout à fait encourageante. En effet un temps assez long est souvent nécessaire pour que s'installent des habitudes thérapeutiques nouvelles. Ainsi, bien que le concept de la PIO cible soit déjà ancien, sa diffusion dans notre pays est beaucoup plus récente. L'adhésion des ophtalmologistes à ce concept est donc rapide ; il faut certainement y voir l'effort des sociétés savantes pour promouvoir l'enseignement basé sur les recommandations de l'European Glaucoma Society [10]. Il est juste également de reconnaître la contribution tout à fait positive des compagnies impliquées dans le domaine du glaucome qui ont également permis la diffusion du concept de PIO cible.

Le choix du collyre était fonction de la valeur de la PIO mesurée lors de la consultation dans 57,2 % des cas. Une analyse par sous-groupe indique que dans le cas d'une initiation de traitement, les beta-bloquants étaient prescrits en premier, suivis par les prostaglandines. Il faut y voir une remarquable obéissance des ophtalmologistes français aux recommandations officielles livrées dans le libellé de l'AMM (Autorisation de Mise sur le Marché). En revanche, dans le cas d'une modification du traitement, les prostaglandines étaient choisies préférentiellement.

Enfin, la monothérapie était privilégiée par 76,5 % des ophtalmologistes qui déclaraient tenir compte des valeurs de la PIO pour le choix du traitement. Ce choix était d'autant plus affirmé que le patient appartenait aux sous-groupes « Initiation de traitement » et « HTO simple ».

Comme toutes les enquêtes, cette étude souffre de quelques points faibles. Les données ne sont pas toujours complètes, mais le nombre de patients inclus a été suffisant pour que ces données manquantes n'affectent pas les conclusions que l'on peut tirer des résultats. De plus la détermination de la PIO cible est critiquable [15] ; elle se base forcément sur des données passées (le champ visuel et l'état de la papille), son calcul repose sur différentes formules qui n'ont pas recueilli de consensus, la PIO ne résume pas à elle seule les glaucomes. Par contre se baser sur une PIO cible en fonction des données de l'examen clinique est favorable pour le patient qui va bénéficier d'un examen de qualité (recueillir les indices qui vont permettre d'affiner la PIO cible), et du bon sens clinique de son ophtalmologiste qui peut adapter de façon dynamique cette PIO cible à l'évolution de la maladie [16]. La PIO cible est au glaucome ce que la glycémie est au diabète sucré : un indicateur, une sorte de compas qui donne le cap de façon instantanée. Le champ visuel quant à lui pourrait être comparé à l'hémoglobine glycosylée, c'est à dire la compilation des variations (ou de la stabilité) du temps passé.

En conclusion, cette enquête révèle qu'atteindre une valeur de PIO prédéterminée est l'objectif principal que les ophtalmologistes assignent au traitement anti-glaucomateux. Par ailleurs, en cas de modification du traitement, la monothérapie est préférée.

Références

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Illustrations


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