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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 9  - novembre 2003
pp. 905-910
Doi : JFO-11-2003-26-9-0181-5512-101019-ART2
Circonstances de découvertes des mélanomes de la choroïde et du corps ciliaire
 

E. Frau [1], M. Lautier-Frau [1], M. Labétoulle [1], C. Coquidet [1], O. Kirsch [1], F. Rumen [1], H. Offret [1]
[1]  Service d'Ophtalmologie, CHU de Bicêtre, 78, avenue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin Bicêtre, France.
[2]  Consultation d'Ophtalmologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif.
[3]  Consultation d'Ophtalmologie, Hôpital Charles Foix, Ivry.

Tirés à part : E. Frau [1] , à l'adresse ci-dessus.

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Circonstances de découvertes des mélanomes de la choroïde et du corps ciliaire

But de l'étude : Déterminer et analyser les circonstances de découverte des mélanomes de l'uvée.

Matériel et méthode : Les auteurs ont analysé les circonstances de découverte d'un mélanome de l'uvée chez 143 patients consécutifs suivis à l'Institut Gustave Roussy de Villejuif entre septembre 1994 et septembre 2001. L'analyse des dossiers a été effectuée de façon rétrospective. Les patients étaient âgés de 21 à 91 ans (moyenne 62,75 ans). La population étudiée était composée de 66 femmes et 77 hommes.

Résultats : Les signes qui ont amené à la découverte de la tumeur étaient une baisse de l'acuité visuelle dans 37 % des cas, un examen systématique dans 34,9 % des cas, une amputation du champ visuel chez 18,8 % des patients, 9,9 % des sujets ont consulté pour phosphènes et 9 % se plaignaient de métamorphopsies. Le diagnostic a été porté sur une croissance tumorale documentée dans 5,5 % cas. Chez 2 % des patients, une localisation extra sclérale a attiré l'attention de l'ophtalmologiste. Au moment du diagnostic, les tumeurs de localisation antérieure étaient significativement plus volumineuses que les tumeurs de localisation postérieure (p < 0,07). Et les lésions de petites tailles étaient significativement liées à un diagnostic après examen systématique (p < 0,05). La survenue de métastases était liée de façon significative à la présence d'un mélanome du corps ciliaire souvent plus volumineux (p < 0,001).

Conclusion : Ces résultats soulignent l'importance du dépistage de ces lésions par la pratique d'un examen du fond d'oeil en mydriase : la découverte précoce d'un mélanome améliore le pronostic vital qui est lié à la taille de la lésion.

Abstract
Circumstances of uveal melanoma detection

Purpose: To report and analyze the circumstances of uveal melanoma detection.

Methods: The records of 143 consecutive patients diagnosed in the Ophthalmology Department of Gustave Roussy Institute between September 1994 and September 2001 were analyzed. The study included 66 females and 77 males, aged from 21 to 91 years (mean, 62.75 years).

Results: The first symptom was decreased visual acuity in 37% of cases. In 34.9%, there was no functional sign and a systematic fundus exam provided the diagnosis. Of the 143 patients, 18.8% presented alteration of the visual field or scotoma, 9.9% complained of phosphenes, 9% complained of metamorphopsia, and 6.5% complained of floaters. In 5.5% of cases, there was documented tumor growth. In 2%, the presence of extrascleral exteriorization was the first sign. At the time of diagnosis, anterior tumors tended to be significantly larger than posterior tumors ( p < 0.007). Smaller lesions were significantly associated with a systematic detection of the tumor ( p < 0.005). Liver metastasis occurred more frequently with ciliary body melanomas ( p < 0.001), which were more frequently the largest lesions.

Conclusion: These results emphasize the importance of early detection of uveal melanoma. We recommended frequent fundus examination after pupil dilatation.


Mots clés : Amputation du champ visuel , acuité visuelle , mélanome , métastase , métamorphopies , phosphènes

Keywords: Metastasis , metamorphopsia , phosphene , scotoma , uveal melanoma , visual acuity , visual field defect


INTRODUCTION

Le mélanome de la choroïde est une pathologie rare, son incidence est de 6 à 7,2/million/an [1], [2]. En France, le nombre de nouveaux cas annuel est d'environ 300. Chaque ophtalmologiste a peu de chances de se trouver confronté à ce problème. Cependant, il s'agit d'une pathologie qui met en jeu le pronostic vital. Le taux de survie à 5 ans est lié à la taille de la lésion au moment du diagnostic [3], [4], [5]. Le risque de métastases est de 16 % à 5 ans lorsque la lésion est inférieure à 4 mm et passe à 53 % lorsque l'épaisseur tumorale est supérieure à 8 mm [5].

Le pronostic des mélanomes de l'uvée est donc lié à la précocité du diagnostic. Une meilleure connaissance des circonstances de découverte pourrait permettre un dépistage plus précoce de ces lésions malignes et améliorer ainsi le pronostic vital.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Les dossiers de 143 patients consécutifs adressés à l'Institut Gustave Roussy pour mélanome de la choroïde ou du corps ciliaire, entre 1992 et 2001, ont été revus.

Tous les patients avaient été examinés par le même ophtalmologiste, le motif de la consultation initiale avait été noté systématiquement lors de l'interrogatoire du patient, la lettre du correspondant était aussi prise en compte. Le diagnostic était porté sur l'examen clinique à la lampe à fente et la biomicroscopie du fond d'oeil au verre à 3 miroirs et à la lentille quadrasphérique. Tous les patients ont eu une angiographie à la fluorescéine, et une échographie B avec mesure des diamètres tumoraux et de l'épaisseur de la lésion. Pour certains patients une angiographie au vert d'indocyanine a été effectuée. Une IRM a été réalisée chez les patients qui avaient une lésion juxtapapillaire afin d'éliminer un envahissement du nerf optique.

Les circonstances de découvertes étaient classées en 8 catégories : une découverte systématique, une baisse d'acuité visuelle, une amputation du champ visuel, des phosphènes, des métamorphopsies, des myodésopsies et la croissance d'une tumeur déjà connue dans le cadre d'une surveillance. Dans la première catégorie, la tumeur était découverte lors d'un fond d'oeil systématique alors que le patient n'avait pas de signe fonctionnel particulier. Les cas où la tumeur était découverte lors d'un contrôle au décours d'une chirurgie de la cataracte ont été notés. La baisse d'acuité visuelle était notée comme circonstance de découverte lorsqu'elle avait motivé la consultation, quelle que soit l'importance de celle-ci. L'amputation du champ visuel était considérée comme circonstances de découverte lorsqu'elle était ressentie par le patient comme amputation périphérique ou scotome positif. Les phosphènes, les métamorphopsies, les myodésopsies étaient prises en compte lorsqu'elles avaient motivé la consultation. Les patients classés dans la catégorie dite « de surveillance » étaient des patients ayant une lésion pigmentée connue et surveillée, et pour lesquelles une croissance documentée avait fait porter le diagnostic de mélanome. Les patients pour lesquels une extravasation extrasclérale à conduit à consulter le patient ou, à pratiquer le fond d'oeil ont été inclus dans le groupe de découverte liée à la l'extravasation. Pour les patients qui associaient plusieurs plaintes fonctionnelles, était prise en compte celle qui déterminait la consultation. Cependant pour certains, plusieurs circonstances de découverte ont dû être prises en compte.

Les tumeurs ont été classées selon leur taille en 3 groupes : petite taille, moyenne et grande taille, et très grande taille. Les mélanomes de petites tailles (SM) avaient une épaisseur inférieure à 3 mm et un diamètre inférieur à 10 mm. Le deuxième groupe comprenait les mélanomes de moyenne et grande taille (MLM), ayant un diamètre compris entre 10 et 18 mm et une épaisseur comprise entre 3 et 10 mm. Le troisième groupe incluait les mélanomes de très grande taille (VLM), de plus de 10 mm d'épaisseur et de diamètre supérieur à 18 mm.

Les tumeurs étaient classées selon leur localisation en 4 zones : au niveau du pôle postérieur (zone 1), en position juxtapapillaire en dehors du pôle postérieur (zone 2), en périphérie sans atteinte du corps ciliaire (zone 3) et au niveau du corps ciliaire (zone 4).

La présence d'un décollement séreux rétinien a été notée, de même l'existence d'une hypertonie oculaire lors de l'examen initial ou d'un oedème maculaire cystoïde à l'angiographie.

Concernant le retard diagnostic, nous avons considéré que le diagnostic avait été fait avec retard lorsqu'il était intervenu plus de 2 mois après que le patient ait signalé une gêne fonctionnelle à son ophtalmologiste, ou qu'une tumeur du corps ciliaire ait été reconnue plus de 2 mois après la découverte d'une extravasation sclérale, ou lorsque la lésion était découverte après chirurgie de la cataracte. Les patients opérés à tort de décollement de rétine et les patients qui avaient un nævus d'Ota mais n'avaient bénéficié d'aucune surveillance du fond d'oeil par leur ophtalmologiste ont aussi été intégrés dans ce groupe.

Les patients ont été revus tous les trois mois avec une échographie hépatique, une radio du thorax et un bilan sanguin hépatique (comprenant ASAT, ALAT, LDH, γGT) pendant la première année, puis tous les six mois avec le même bilan pendant les deux années suivantes puis annuellement jusqu'à la cinquième année. Les patients présentant des métastases ont été répertoriés avec un suivi allant de 1 à 9 ans.

Les méthodes statistiques utilisées comprenaient un test de Chi 2 et un test de Fisher. Le test de Chi 2 a été utilisé pour étudier la relation entre la taille de la tumeur et les circonstances de découverte, et entre la taille de la lésion et la présence d'un DSR. Il a été réalisé aussi pour établir la relation entre décollement rétinien et circonstances de découverte. Un test de Fisher a été utilisé pour établir la relation entre risque de métastases et localisation de la tumeur primaire. La relation entre localisation et taille tumorale a été évaluée par un test de Chi 2 . Tous les tests ont été réalisés en hypothèse bilatérale avec un risque de première espèce (α = 5 %).

RÉSULTATS

Notre étude comprenait 66 femmes et 77 hommes âgés de 21 à 91 ans (âge moyen 62,8 ans). La tumeur était présente dans l'oeil gauche de 73 patients et dans 70 yeux droits. Il n'y avait aucune tumeur bilatérale ni de lésions multiples.

Les circonstances de découverte sont résumées sur lafigure 1. La baisse d'acuité visuelle était la première circonstance de découverte, prédominante chez 53 patients (37 %). Chez 50 patients, le mélanome était découvert après un examen systématique (34,9 %). Vingt-trois patients avaient consulté pour une amputation du champ visuel (18,8 %). Quatorze patients (9,7 %) se plaignaient de phosphènes, 13 patients (9 %) de métamorphopsies et 9 patients (6,25 %) de myodésopsies. Un diagnostic de mélanome a été porté sur une croissance tumorale documentée chez 8 patients (5,5 %). Une extravasation extrasclérale a révélé la lésion chez 2 patients (2 %) (chez certains patients il existait plusieurs signes fonctionnels responsables de la consultation, sans que l'on puisse individualiser le motif principal). Quatre-vingt-treize patients avaient consulté au décours d'un ou plusieurs signes fonctionnels.

Les différentes localisations de tumeur sont présentées figure 2. Trente mélanomes étaient localisés au pôle postérieur (21,7 %), 14 étaient juxta-papillaires (10 %), 67 en périphérie (47 %) et 32 (20,9 %) au niveau du corps ciliaire.

La lésion était de petite taille chez 54 patients (38 %), le mélanome était de taille moyenne ou volumineuse (MLM) dans 73 cas (51 %). Seize tumeurs (11 %) étaient de très grande taille (VLM).

La circonstance de découverte était liée de façon significative (p < 0,05) à la taille de la lésion (fig. 3). Dans le groupe des petits mélanomes (SM), 50 % des lésions étaient de découverte systématique, 37 % avaient été mis en évidence lors d'une consultation pour une baisse d'acuité visuelle, 3,7 % pour une amputation du champ visuel et 9 % pour une autre raison. La découverte après examen systématique est respectivement de 34 % et 18 % dans le groupe des mélanomes gros et moyens (MLM) et des très gros mélanomes (VLM).

Les tumeurs de petites tailles (SM) étaient plus fréquentes au niveau du pôle postérieur en para papillaire qu'en périphérie ou au niveau du corps ciliaire, respectivement 62 %, 40 %, 33 % et 23 % alors que les mélanomes de très grandes tailles étaient plus fréquemment localisés au niveau du corps ciliaire (26,67 %) contre 3 % au pôle postérieur. Enfin au niveau de la périphérie rétinienne 58 % des lésions étaient de tailles moyennes ou grandes (MLM) (fig. 3). Il existe donc une tendance significative (p < 0,01) pour les tumeurs de petites tailles à avoir une localisation postérieure alors, que les lésions de grandes tailles se retrouvent plus volontiers en périphérie.

Il existe une tendance, pour les tumeurs plus postérieures, à entraîner une baisse d'acuité visuelle (fig. 4)avec une fréquence de 62 %, 40 %, 28 % et 30 % respectivement pour les lésions du pôle postérieur papillaire, de la périphérie et du corps ciliaire (p = 0,096). Cette liaison est modulée par la taille des tumeurs, les plus volumineuses étant plus fréquemment retrouvées au niveau du corps ciliaire et les décollements séreux qui sont corrélés au volume tumoral. Ainsi il y a moins de découverte systématique pour les lésions les plus périphériques lorsque la taille tumorale augmente (p < 0,005 pour les lésions choroïdiennes périphériques et p = 0,06 pour les lésions du corps ciliaire).

Au moment du diagnostic, 30,7 % des patients présentaient un décollement séreux rétinien (DSR), 4 % un oedème maculaire cystoïde (OMC) et 5,5 % une hémorragie du vitré (HIV). La survenue d'un décollement séreux rétinien était liée à la taille de la lésion (test de tendance significative p < 0,05). Un DSR était présent chez 21,8 % des patients ayant une lésion de découverte systématique, 41,5 % des lésions étaient révélées par une baisse d'acuité visuelle, 37,5 % des patients se plaignaient d'une amputation du champ visuel et 31 % des patients avaient une autre circonstance de découverte. La liaison entre la circonstance de découverte et la survenue d'un DSR est à la limite de la signification (p = 0,10). Parmi les 6 patients qui présentaient un OMC, 3 avaient une lésion située en nasal para papillaire, 2 étaient en moyenne périphérie nasale et une, était en temporale de la macula à 2 diamètres papillaires de celle-ci. La consultation avait été motivée par une baisse d'acuité visuelle dans 3 cas, et 2 patients se plaignaient de métamorphopsies.

Seize patients ont développé des métastases hépatiques. Chez 10 de ses patients (63 %), la tumeur primitive était située au niveau du corps ciliaire ; chez 5 patients (31 %), elle était périphérique et chez 1 patient (6 %), le mélanome était situé au pôle postérieur. La survenue d'une lésion secondaire était liée de façon significative à la localisation de la tumeur primitive (p < 0,001) (fig. 5).

Un retard au diagnostic était à déplorer chez 19 patients (13 %) : 9 présentaient une BAV depuis 3 à 12 mois. Dans 4 cas, le diagnostic avait été réalisé après chirurgie de la cataracte, 2 patients avaient été opérés à tort de décollement de rétine. Deux patients présentaient une extravasation extra-sclérale avec découverte retardée de la tumeur ciliaire, et 2 patients avaient un naevus d'Ota sans aucune surveillance du fond d'oeil.

DISCUSSION

Les oncologistes insistent actuellement sur l'importance du dépistage précoce des cancers. Les plus grandes chances de guérison sont obtenues lorsque le cancer est in situ et qu'il n'a pas pu essaimer. Ainsi des programmes de dépistages par frottis ont été mis en oeuvre pour les cancers du col de l'utérus ou les cancers du sein [6]. De même, le dépistage des mélanomes cutanés a permis d'améliorer leur pronostic au cours des 40 dernières années [7], [8]. L'épaisseur moyenne des mélanomes cutanés de stade I était de 3 mm en 1960 et de 1 mm en 1985 [9], la survie à 5 ans passant ainsi de 48 % à 90 % [9]. De même, le pronostic des mélanomes de l'uvée est lié à leur volume [3], [4], [5]. La mortalité à 5 ans des lésions de petite taille (< 3 mm) est de 16 %, de 32 % pour les tumeurs de taille moyenne (3 à 8 mm d'épaisseur) et de 53 % pour les mélanomes de plus de 8 mm d'épaisseur [4], [5].

Dans notre étude, la tumeur était découverte au cours d'un examen systématique dans plus de 34 % des cas, ce qui est nettement supérieur au 3 % rapportés par Taillanter en 1978 [10], au 17 % de Gallagher et al. en 1988 [11], ou au 21 % de Vidal et al . en 1992 [12]. Un diagnostic de mélanome fait au décours d'un examen systématique du fond d'oeil pourrait améliorer le pronostic puisque qu'il est significativement lié à la découverte de lésion de petite taille.

Dans 10 % des cas, le mélanome est révélé par des phosphènes. Leur présence peut être fortuite, liée au DPV fréquent à l'âge de découverte du mélanome, cependant ces phosphènes étaient notés comme plus importants au décours de la radiothérapie chez tous les patients qui avaient présenté ce symptôme. Les phosphènes pourraient être dus à une traction par un vitré inflammatoire ou directement par la poussée de la tumeur sous la rétine.

La survenue de métastases était corrélée aux lésions les plus périphériques, notamment celles du corps ciliaire. Les lésions du corps ciliaire sont classiquement de moins bon pronostic [13], [14], [15], mais ces tumeurs de localisation très périphérique sont aussi liées significativement à un plus grand volume tumoral. La découverte d'un mélanome ciliaire de taille moyenne ou petite nécessite une dilatation pupillaire et un examen attentif de la périphérie rétinienne, et ces lésions sont rarement de découverte systématique.

L'extravasation extrasclérale était révélatrice de mélanome ciliaire chez deux patients. Dans ces deux cas, la lésion était de petite taille. Cependant, l'extériorisation de la tumeur est par elle-même de mauvais pronostic avec 40 % de métastases à 5 ans [16]. Chez ces deux patients, l'examen au verre à 3 miroirs n'avait pas permis de mettre en évidence de lésion, mais l'UBM n'était pas encore disponible en France ; cet examen semble en effet essentiel pour mettre en évidence des lésions très antérieures de petite taille [17].

La réalisation plus fréquente d'examen de la rétine après dilatation pupillaire pourrait amener à un dépistage plus précoce des mélanomes. Cependant, l'ophtalmologiste n'a pas accès aussi facilement que le dermatologue à la biopsie et à l'analyse anatomo-pathologique. Dans notre étude, 5,5 % des patients avaient une lésion pigmentée connue et surveillée du fond d'oeil ayant présentée une croissance documentée. Eskelin et al. ont estimé, en évaluant le temps de doublement cellulaire des mélanomes de l'oeil, qu'il fallait 30 cycles de doublement pour obtenir une métastase de 1 000 mm 3 détectable cliniquement [18], [19]. Cette théorie, fondée sur un modèle mathématique, conduit à postuler que la taille moyenne de la tumeur primitive est de 7 mm 3 au moment de la dissémination métastatique, soit 3 mm de diamètre sur 1,5 mm d'épaisseur. Cette étude ne tient pas compte des différents types histologiques, ni des cinétiques de croissances tumorales souvent multiples, et qui dépendent des différentes mutations génétiques qui surviennent au cours de l'histoire naturelle d'un cancer. Cependant, elle suggère fortement que la dissémination métastatique puisse débuter avant que le mélanome ne soit volumineux, et remet en question les travaux de Augsburger qui préconisait la surveillance pour les tumeurs de petites tailles [20], [21], [22]. Pour cet auteur, la survie des patients surveillés n'était pas moins bonne que celle des patients traités en première intention. Cependant, il ne s'agissait pas d'étude comparative randomisée. De plus, lorsqu'il existe une croissance tumorale documentée, le taux de mortalité à 5 ans augmente [3]et la mortalité à 5 ans des patients avec un petit mélanome est de 6 % ce qui n'est pas négligeable. En contre-partie, il ne faut pas traiter un nævus bénin présent chez 2 % à 6 % des patients caucasiens [1], [23]. Pour orienter l'ophtalmologiste dans son diagnostic des critères ont été proposés : un nævus est bien limité, plat ou peu saillant sans décollement séreux, la présence de Drusen répartis à sa surface est un élément rassurant. Par contre, la présence de limites floues ou oblongues, un contact avec la papille, une épaisseur de plus de 2 mm, la présence de pigment orange, d'un décollement séreux rétinien ou de symptômes sont hautement suspects [24], [25], [26]. Ainsi les risques de croissances à 5 ans passe de 3 % s'il n'y a aucun critère, à 38 % s'il existe un critère et à 50 % lorsque deux critères sont présents [27]. La présence de pin points en angiographie et d'une excavation choroïdienne en échographie sont aussi des facteurs de risques [23], [26]. Enfin l'angiographie au vert d'indocyanine, surtout effectuée en mode confocal de la SLO peut mettre en évidence une double circulation, très évocatrice du caratère malin de la lésion [27]et liée à un plus haut risque de croissance de la lésion [28].

Un décollement séreux était noté chez 30,7 % de nos patients, il est deux fois plus fréquent chez les patients qui ont une baisse d'acuité visuelle que chez les patients dont la tumeur est de découverte systématique. Devant une petite tumeur, il oriente vers le mélanome. Cependant il est significativement plus fréquent lorsque la lésion est volumineuse [29]et n'est donc pas directement un facteur de mauvais pronostic. Il n'est pas toujours révélateur ; il était ainsi présent chez 20 % des patients sans signe fonctionnel : classiquement, les décollements exsudatifs se collectent au point déclive. Ces décollements sont donc souvent inférieurs et peuvent longtemps rester muets.

Un retard de diagnostic a été constaté chez 19 patients (13 %) de notre série. La faible incidence du mélanome de la choroïde ne doit pas amener à sous évaluer le risque d'une telle éventualité, et tout patient présentant des signes fonctionnels doit bénéficier d'un examen du segment postérieur après dilatation, le pronostic vital étant alors en jeu.

Ces résultats doivent tenir compte du fait que l'Institut Gustave Roussy est un centre de référence qui a accès à un accélérateur de particule (CPO d'Orsay). Le mode de recrutement peut donc être biaisé. Il pouvait y avoir un ou deux intermédiaires médicaux avant que le patient ne soit vu dans ce centre. Cependant le recueil des données a été effectué de façon standardisée dans tous les cas par le même ophtalmologiste.

CONCLUSION

L'examen systématique, avant tout signe d'appel, permet un diagnostic plus précoce des mélanomes de la choroïde. L'examen du fond d'oeil dilaté, avec une lentille non contact grand champ, est un examen non invasif, réalisé facilement et sans les contraintes stérilisation imposée aux lentilles de contact. Il peut ainsi être largement réalisé par les ophtalmologistes chez les patients après l'âge de 50 ans ou présentant un risque accrue telle la présence d'un nævus de Ota. De plus devant tout signe d'appel : baisse d'acuité visuelle, amputation du champ visuel, phosphènes, syndrome maculaire ou myodésopsies un examen attentif de la rétine, après dilatation pupillaire s'impose. Dans l'état actuel des connaissances, le combat contre le mélanome se gagne au stade précoce avant la dissémination métastatique qui reste de très mauvais pronostic [30].

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