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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 9  - novembre 2003
pp. 929-939
Doi : JFO-11-2003-26-9-0181-5512-101019-ART5
Traitement des tumeurs épithéliales de la conjonctive : intérêt de la curiethérapie au Ruthénium-106
 

D. Buc [1], F. Pilon [1], D. Donnarieix [2], J.-L. Kemeny [3], F. Bacin [1], D. Rigal [1]
[1]  Service d'Ophtalmologie, Hôpital G. Montpied, CHU de Clermont-Ferrand.
[2]  Département de Radiothérapie-Curiethérapie, Centre Jean Perrin, CHU de Clermont-Ferrand.
[3]  Service d'Anatomo-pathologie, Hôpital G. Montpied, CHU de Clermont-Ferrand.

Tirés à part : D. Buc [4]

[4]  Service d'Ophtalmologie, Hôpital Porte Madeleine, 1, rue Porte Madeleine, BP 2439, 45032 Orléans cedex 1.

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Traitement des tumeurs épithéliales de la conjonctive : intérêt de la curiethérapie au ruthenium-106

Introduction : Le traitement des tumeurs épithéliales de la conjonctive n'a pas encore pu faire l'objet d'un consensus devant la difficulté d'établir de grandes séries comparatives avec une pathologie aussi peu fréquente. Le traitement chirurgical reste le plus pratiqué, cependant il est marqué par un taux important de récidives qui a conduit plusieurs auteurs à proposer différentes alternatives thérapeutiques.

Patients et méthodes : La curiethérapie a connu un développement ces vingt dernières années avec l'utilisation d'applicateurs ophtalmiques et les résultats de différentes études ont permis de montrer l'intérêt d'une telle approche thérapeutique. Nous rapportons une série rétrospective de treize patients atteints de tumeur épithéliale de la conjonctive traités par curiethérapie au Ruthénium-106 et suivis dans le service d'Ophtalmologie depuis 1987.

Résultats et conclusion : Nous avons obtenu un taux de récidive nul avec un suivi moyen de 48 mois. Les complications, peu fréquentes, sont dues à l'étendue de la zone traitée et la quantité de rayonnement délivrée.

Abstract
Treatment of conjunctival epithelial tumors: brachytherapy with ruthenium-106

Introduction: Treatment of conjunctival epithelial tumors is not standardized because it is difficult to compare large series in this rare disease. Surgical excision is usual, but the recurrence rate has led several authors to propose alternative therapies.

Patients and methods: During the past 20 years, brachytherapy using ophthalmic applicators has been developed and the results of different studies have confirmed the usefulness of this therapy. We report a retrospective study of 13 patients presenting with a conjunctival epithelial tumor treated with ruthenium106 applicators and followed up in our department since 1987.

Results and conclusion: There was no recurrence during a mean follow-up of 48 months. Complications depended on the size of the area treated and the dose of radiation.


Mots clés : Tumeurs épithéliales conjonctivales , curiethérapie , Ruthénium-106

Keywords: Conjunctival epithelial tumors , brachytherapy , ruthenium-106


INTRODUCTION

Les néoplasies épithéliales de la conjonctive oculaire sont les tumeurs de la conjonctive les plus fréquentes. La classification des tumeurs épithéliales de la conjonctive, selon la classification internationale de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) des tumeurs de l'oeil et de ses annexes, [1]distingue

  • les tumeurs précancéreuses : la kératose actinique et les dysplasies (légères, modérées, sévères) ;
  • les tumeurs malignes : le carcinome in situ et le carcinome épidermoïde.

Le traitement des tumeurs épithéliales de la conjonctive se doit d'être curatif tout en respectant au maximum les qualités visuelles. Devant une pathologie aussi rare, aucune méthode de traitement n'a pu faire l'objet d'un consensus, et plusieurs approches thérapeutiques ont pu être proposées [2].

Le traitement chirurgical reste le plus pratiqué. Néanmoins le taux de récidive reste important : 30 % en moyenne (10 % à 50 %) [3], et a conduit au développement de différentes techniques ainsi qu'à l'utilisation de traitements adjuvants.

La radiothérapie est utilisée dans le traitement des lésions de la conjonctive depuis les années 50 [4]. Les radiations ionisantes provoquent des lésions de l'ADN et l'apparition de radicaux libres toxiques au niveau cellulaire, ainsi qu'une ischémie tissulaire localisée. Des cellules à renouvellement rapide comme les cellules malignes sont donc particulièrement sensibles, ce qui permet une utilisation thérapeutique. Le principe reste de détruire la néoplasie tout en préservant les tissus sains environnants.

La radiothérapie externe de contact a d'abord été utilisée, mais devant un grand pouvoir de pénétration et une difficulté à contrôler la dose délivrée sur une structure aussi petite que le globe, les complications se sont révélées fréquentes et en particulier la cataracte radio-induite [5].

C'est alors la curiethérapie qui est apparue la technique la plus appropriée. En effet, l'utilisation de radio-isotopes émettant un rayonnement ß peu pénétrant, utilisés avec des applicateurs offrant la possibilité de délivrer une dose absorbée de façon plus précise, permet un traitement efficace avec un minimum d'effets secondaires [6]. Le radio-élément le plus utilisé reste le Strontium-90.

Notre étude s'appuie sur notre expérience de l'utilisation du Ruthénium-106 à l'aide d'applicateurs ophtalmiques dans le traitement des mélanomes de l'uvée [7]. Dans la littérature internationale, un seul auteur rapporte son utilisation pour le traitement des néoplasies conjonctivales épithéliales [8].

MATÉRIEL ET MÉTHODE
Patients

Treize patients ont été pris en charge entre 1987 et 2000 dans le service d'Ophtalmologie en collaboration avec le département de Radiothérapie-Curiethérapie du Centre Anticancéreux. La moyenne d'âge de la cohorte étaient de 76 ans avec un écart de 23 à 90 ans ; le sex-ratio de 11 hommes pour 2 femmes.

Les néoplasies étaient situées sur l'oeil droit dans 6 cas et sur l'oeil gauche dans les 7 autres. Un seul cas de lésion bulbaire était relevé, toutes les autres étaient limbiques : 3 en nasal, 8 en temporal et 1 lésion circum-limbique.

L'examen au biomicroscope retrouvait des tumeurs sessiles, de couleur rosée ou blanchâtre, bien délimitées par rapport aux tissus environnants, avec souvent une vascularisation en lobule. Certaines avaient un aspect papillaire, d'autres plus duveté ou au contraire leucokératosique. Pour 9 patients, la tumeur mesurait plus de cinq millimètres dans son grand axe. Dans 7 cas, une extension cornéenne était présente.

Aucune invasion locale ou à distance n'avait pu être mise en évidence après examen ophtalmologique complet (gonioscopie et fond d'oeil) ainsi que loco-régional (palpation des aires ganglionnaires).

Six patients présentaient un carcinome in situ et 6 autres un carcinome invasif ; le diagnostic étant porté par l'examen des pièces opératoires ou lors d'une biopsie, il n'a pu être établi que dans un seul cas (défaut de recueil de données).

Les lésions ont été classées selon la nomenclature internationale TNM.

Les pathologies associées étaient un cas de ptérygion controlatéral, une patiente atteinte de xerodermapigmentosum et deux autres présentant des lymphomes diffus de haut grade diagnostiqués et traités avant l'apparition de la pathologie oculaire.

Les néoplasies traitées étaient primitives dans 5 cas, les autres ayant subit un traitement antérieur par exérèse chirurgicale dont un cas avec cryothérapie adjuvante, et un cas suivi d'une greffe reconstructrice.

Le traitement a consisté en une curiethérapie de première intention dans 9 cas ; 4 cas ont été précédés d'une exérèse chirurgicale, le délai avec la curiethérapie variant de 0 à 3 mois.

Les caractéristiques de la cohorte sont résumées dans les tableau Iet II.

Méthodes

Le protocole de traitement est basé sur l'utilisation de disques ophtalmiques au Ruthénium-106. Le radio-élément est encapsulé dans une couche d'argent ou d'or au niveau de la fenêtre d'irradiation. L'épaisseur externe de l'applicateur étant de l'ordre du millimètre, elle absorbe 95 % du rayonnement ß. Le constructeur propose différents modèles permettant d'adapter le traitement à la lésion (fig. 1et annexe).

Pour l'utilisation des applicateurs ophtalmiques, les deux paramètres les plus importants sont la distribution du débit de dose à la surface du disque et la distribution de la dose absorbée dans les tissus. L'unité de dose absorbée actuelle est le Gray (Gy), c'est la quantité d'énergie absorbée (E) par unité de masse (m).

La distribution du débit de dose est calculée sur l'axe central (unité de mesure : Gy/h), à partir du certificat d'étalonnage de chaque applicateur ; la décroissance radioactive est calculée, puis corrigée pour toute nouvelle utilisation.

La distribution de la dose absorbée par les tissus est calculée sur plusieurs points reliés par des courbes appelées courbes isodoses qui donnent des surfaces appelées surfaces isodoses en représentation tridimensionnelle.

La particularité du Ruthénium-106 est d'émettre un rayonnement ß qui perd très rapidement son énergie lors des collisions avec les électrons des tissus : à 1 mm de profondeur, la quantité de rayonnement délivrée est de 75 %, à 2,5 mm, elle est de 50 % et nulle au-delà de 20 mm. Du fait de la faible pénétration du rayonnement, les mesures physiques des doses absorbées sont difficiles et comportent donc une incertitude.

Le logiciel Plaque Simulator V 3,56 permet de choisir le disque le plus avantageux, sa meilleure localisation pour délivrer la dose optimale tout en limitant au maximum les effets sur les tissus environnants : c'est la dosimétrie prévisionnelle. Dans un premier temps, l'examen clinique au bio microscope permet de mesurer précisément la taille de la lésion. Ces mesures sont à re-vérifier lors du temps opératoire. Il faut de plus préciser la localisation topographique de la lésion par rapport aux structures du globe oculaire qui seront irradiées : cornée, corps ciliaire, cristallin. En fonction de ces paramètres, il faut ensuite choisir la taille du disque qui doit au mieux recouvrir la lésion (fig. 2). Le logiciel Plaque Simulator V 3,56 permet de calculer les doses délivrées en introduisant les différents paramètres que sont la taille, la forme et la localisation du disque en per-opératoire, ainsi que la dose prescrite.

La modélisation du globe oculaire et de ses structures est basée sur un oeil standard. Pour les tumeurs du segment antérieur, les paramètres supplémentaires que nous pouvons introduire sont le diamètre cornéen et la profondeur de la chambre antérieure (fig. 3).

La dose à délivrer choisie dans notre protocole de traitement est de 70 Gy au sommet de la tumeur, en référence aux doses délivrées pour le traitement des tumeurs épithéliales cutanées. En fonction de la taille, de l'épaisseur de la tumeur, du traitement antérieur et des effets sur les tissus péri-lésionnels, la dose est adaptée pour chaque traitement. La totalité de la dose est délivrée en une seule application. La durée de l'application est fonction du débit de dose du disque utilisé (son activité). La durée d'irradiation nécessaire est alors calculée en fonction de la dose prescrite et du débit de dose du disque pour déterminer le temps exact pendant lequel le disque devra être laissé en place sur la lésion. Toutes les données sont reportées sur le plan de traitement.

L'intervention se pratique au bloc opératoire. L'anesthésie peut être locale, loco-régionale ou générale, en fonction de l'état général du patient, de la durée de l'intervention. C'est l'anesthésie générale qui donne le maximum de confort opératoire et qui est utilisée lors de notre protocole. Les disques utilisés pour la curiethérapie sont tous fournis avec un leurre ou fantôme inactif en plexiglas. Ils possèdent des attaches de fixation à leur périphérie en forme d'anneau. La lésion est repérée puis de nouveau mesurée. Le leurre, qui permet une manipulation sans danger, est positionné sur la lésion pour la recouvrir au mieux, et les sutures temporaires sont mises en place dans les anneaux (fig. 4). Une suture supplémentaire est placée à la surface du disque pour le maintenir plaqué contre le globe oculaire (« Suspending Scleral Suture »). De nouvelles mesures sont prises pour repérer le positionnement exact du disque sur le globe. Puis le leurre est retiré tout en prenant soin de laisser les sutures temporaires en place, et le disque radioactif est alors suturé sur le globe oculaire au contact de la lésion (fig. 5). Toutes les mesures prises au cours de l'intervention, ainsi que l'heure à laquelle est placé le disque, sont notées sur la fiche de traitement prévue spécialement à cet effet.

Puis un traitement local est appliqué (association antibiotique et corticoïde en pommade avec pansement oculaire).

RÉSULTATS

Les kérato-conjonctivites et réactions inflammatoires cornéennes transitoires, ainsi que les taies cicatricielles mineures, n'ont pas été considérées comme des complications du traitement radiothérapeutique, mais plutôt comme des effets latéraux du traumatisme chirurgical.

Les lésions disparaissent en 1 à 2 mois (fig. 6aet b). Nous n'avons constaté aucune récidive tumorale.

Les complications à rapporter sont

  • 1 cas de cataracte, opéré par extraction extra-capsulaire et implantation en chambre postérieure avec récupération fonctionnelle totale ;
  • 1 cas d'hypertonie oculaire, contrôlée difficilement par un traitement médical hypotonisant, ayant évolué vers l'atrophie optique ;
  • 1 cas de néovascularisation limbique sur 360° ;
  • et 1 cas de leucome cornéen.

Deux décès rapportés dans notre étude sont consécutifs à l'évolution fatale de lymphomes de haut grade de malignité. Les deux autres cas sont en rapport avec l'âge avancé des patients (tableau III).

DISCUSSION

Les néoplasies épithéliales de la conjonctive sont des tumeurs rares : l'incidence est de 2/100 000/habitant/an [3]. Ces néoplasies se développent surtout dans la population âgée ; autour de la 6 e décennie, les cas plus jeunes survenant chez les patients atteints de XerodermaPigmentosum [9]. L'homme est plus souvent atteint que la femme [10]. Les tumeurs se développent essentiellement dans la race caucasienne [11]. La fréquence est plus importante dans les régions proches de l'équateur [12].

L'étiopathogénie des tumeurs épithéliales de la conjonctive est encore imparfaitement inconnue, mais il est maintenant admis que les lésions dysplasiques se développent souvent dans les zones de transition histologique de certains épithéliums de surface siège d'un renouvellement cellulaire important et permanent. Le limbe scléro-cornéen est le réservoir des cellules souches épithéliales totipotentes [13]. Lors de la multiplication et de la différenciation cellulaire, un dérèglement des processus de division cellulaire peut aboutir à l'apparition de clones cellulaires présentant des caractères oncogènes à l'origine des dysplasies.

Plusieurs facteurs de risque ont pu être identifiés dans le développement des néoplasies épithéliales de la surface de la conjonctive. Le plus important est l'exposition aux rayons ultraviolets B qui provoquent des lésions directes au niveau de la molécule d'ADN [14]. Des anomalies sur le gène T-suppresseur p53 ont été mises en évidence [15]. Ce dernier exerce un rôle majeur dans le contrôle des mécanismes d'apoptose cellulaire, et un défaut de son fonctionnement permet la prolifération des cellules tumorales. Plus récemment, le virus du papillome humain a été retrouvé avec une fréquence accrue dans les tumeurs épithéliales de la conjonctive : son potentiel oncogénique s'exprime par la production de protéines (en particulier E6 et E7) qui interfèreraient avec les facteurs d'expression du gène p53 [16]. Plusieurs autres facteurs de risques ont été avancés par certains auteurs, essentiellement des agressions physiques ou chimiques (traumatismes, sécheresse oculaire, déficit en vitamine A…), mais restent anecdotiques [2].

Parallèlement, certaines pathologies associées sont plus souvent retrouvées chez les patients atteints de tumeurs épithéliales de la conjonctive. Le ptérygion a été suspecté comme un facteur prédisposant, mais le nombre de cas de transformation reste rare et l'hypothèse retenue est que les principaux facteurs de risque de cette lésion dégénérative sont aussi l'exposition solaire et les agressions externes [17]. Les patients atteints du xeroderma pigmentosum présentent une altération des mécanismes de réparation des lésions de l'ADN induites par les rayons UV-B. Ils développent par conséquent de nombreuses lésions dysplasiques dans les zones exposées au rayonnement solaire et en particulier la conjonctive [18]. D'autres pathologies générales perturbant elle-même le fonctionnement cellulaire ou dont la base du traitement reste la chimiothérapie immunosuppressive, peuvent prédisposer à l'apparition de tumeurs épithéliales [19], [20].

Le diagnostic clinique des néoplasies conjonctivales peut parfois être difficile. Les signes fonctionnels sont rarement au premier plan.

Classiquement les lésions se présentent sous la forme d'une tumeur sessile, légèrement surélevée, de forme variable et de couleur rose orangée. Bien limitées par rapport au tissu sain environnant, elles sont accompagnées d'une vascularisation typique formée de plusieurs capillaires qui constituent l'axe central vasculaire de lobules qui se terminent en boucles glomérulées leurs donnant un aspect framboisé [21]. Elles sont unilatérales et siègent le plus souvent au niveau du limbe, dans l'aire de la fente palpébrale, elles peuvent avoir une extension cornéenne. Les formes étendues circum-limbiques sont rares [22].

Plusieurs études portant sur un nombre important de cas ont souligné que les dysplasies intra-épithéliales et le carcinome in situ avaient une évolution clinique et un potentiel malin identique [2], [10].

Il est communément admis que les atypies cellulaires restent dans un premier temps confinées dans l'épithélium avant de rompre la membrane basale et de devenir de véritables lésions invasives [12]. Lors de la croissance et de l'extension tumorale, la cornée est le premier site envahi [23]. La membrane de Bowman est une barrière très résistante — plus résistante que la sclère — qui protège longtemps de l'envahissement du stroma par son architecture compacte [24], [25]. Lorsque les cellules pénètrent dans l'espace sous-épithélial et que la lésion devient invasive, elle a une croissance superficielle à l'intérieur du stroma [26].

L'extension intra-oculaire et intra-orbitaire est une éventualité rare dans l'évolution des carcinomes épidermoïdes de la conjonctive : de 2 % à 10 % des cas selon les séries [27]. Les principales causes sont

  • les cas négligés ;
  • les excisions répétées qui fragilisent la sclère et la membrane de Bowman [12];
  • la forme clinique diffuse [28].

Le traitement des néoplasies de la conjonctive se doit donc d'être curatif devant des lésions qui ont un potentiel évolutif malin, même si celui-ci est faible [21]. Le traitement permettant d'éviter une évolution défavorable des tumeurs épithéliales, et surtout de diminuer le nombre de récurrences est encore l'objet de nombreuses controverses : l'incidence réduite des néoplasies épithéliales de la conjonctive n'a pu permettre de proposer une prise en charge thérapeutique standardisée, les études comportant souvent un trop petit nombre de cas ou un suivi trop aléatoire pour pouvoir établir des statistiques fiables [29].

C'est la qualité d'excision et le passage en zone saine des berges lors de l'intervention qui reste le principal facteur de succès [12]. Il faut donc pratiquer une exérèse large (marge de 4 mm) [26], avec parfois l'aide de colorant au Rose Bengale pour mieux situer les limites de la lésion, ne pas toucher la tumeur directement avec les instruments — voire en changer — et pratiquer des analyses extemporanées.

Plusieurs auteurs ont proposé l'utilisation de la cryothérapie comme traitement adjuvant postulant qu'elle permettait d'éliminer les cellules malignes pouvant persister même après une exérèse large et contrôlée : le taux de récidives varie alors de 5 % à 10 % suivant les séries [27], [30], [31], [32].

La chirurgie reste marquée par un taux de complications non négligeable dues à l'importance de la zone excisée et l'utilisation parfois extensive de la cryothérapie [31]. Des opacités et des taies cornéennes ont été rapportées ainsi que des troubles de la cicatrisation. Des atrophies iriennes voire chorio-rétiniennes sont possibles ; des symblépharons allant jusqu'à des troubles de l'oculomotricité ont été décrits.

Devant ces constatations, certains auteurs proposent des traitements chimiothérapiques topiques qui sont beaucoup moins agressifs mais qui présentent l'inconvénient d'un suivi au long cours qui peut être contraignant. De plus, ces traitements, qui restent encore souvent du domaine prospectif, ne s'adressent pas aux patients atteints de lésions invasives. Citons la Mitomycine C, le 5-fluoro-uracile, l'interféron α2-b [33], [34], [35].

La radiothérapie dans le traitement des tumeurs épithéliales de la conjonctive est depuis longtemps reconnue utile, voire la seule thérapeutique envisageable dans certaines formes particulières [4], [21], [36].

C'est la curiethérapie qui a été préconisée pour la pathologie conjonctivale oculaire [37]. Cette technique présente en effet de nombreux avantages pour le traitement des néoplasies conjonctivales primitives et récurrentes, en complément d'un traitement chirurgical incomplet ou bien lorsque celui-ci ne peut être effectué devant la taille de la lésion ou du risque de séquelles qu'il peut induire. Les néoplasies épithéliales conjonctivales ont un développement superficiel, même lorsqu'elles envahissent le stroma. Le taux de pénétration faible du rayonnement ß permet une utilisation optimale dans le traitement des tumeurs épithéliales de la conjonctive : 100 % de la dose est délivrée à la superficie. En effet, l'épaisseur des lésions dépasse rarement 1 à 2 mm, ce qui permet de délivrer une dose efficace à la base de la tumeur. Rapidement, la dose est absorbée dès les premiers millimètres, et les tissus sous-jacents reçoivent par contre une très faible quantité de rayonnement. Les doses utilisées dans le traitement des tumeurs épithéliales de la conjonctive sont issues de l'expérience de la curiethérapie des tumeurs cutanées, et ces doses ont été ré-évaluées progressivement en fonction de l'expérience apportée par différents auteurs [29], [38], [39], [40], [41], [42], [43].

Les principales complications rapportées lors du traitement des lésions épithéliales de la conjonctive avec des applicateurs délivrant un rayonnement ß sont fonction de la dose délivrée. Les plus fréquentes sont des taies cicatricielles conjonctivales et cornéennes, des troubles trophiques de la cornée, des télangiectasies, des opacités cristalliniennes et des cataractes ainsi que des hypertonies oculaires [39].

La cataracte et les opacités cristalliniennes sont dues à l'irradiation des cellules germinatives qui sont situées à l'équateur, et donc souvent irradiées lors du traitement des lésions épithéliales dont le siège électif est le limbe [43]. Le faible taux de pénétration des radiations du Ruthénium-106 à 3 mm de profondeur permet d'éviter au mieux le développement d'opacités périphériques, voire de cataractes [42]. Cependant, les opacités cristalliniennes périphériques sont peu invalidantes pour les patients, et lorsqu'elles évoluent vers une opacification totale, le traitement classique des cataractes radio-induites par la curiethérapie a le même pronostic que celui des cataractes séniles [29], [40].

L'hypertonie oculaire est une complication rare mais qui a un pronostic fonctionnel sévère. Elle est due à l'obstruction du canal de Schlemm par fibrose cicatricielle induite par les radiations qui est fonction de la dose délivrée et la quantité du trabéculum irradiée [40].

Une néovascularisation cornéenne, un leucome peuvent se développer après irradiation d'une tumeur récidivante, surtout si un premier traitement chirurgical avec kératectomie lamellaire a détruit une partie des cellules souches limbiques, car l'irradiation a un rôle additif dans le syndrome de déficience cornéo-limbique [13].

Lorsque la lésion est circum-limbique, un applicateur de grand diamètre irradie en une seule séance toute la lésion. Par conséquent le limbe est irradiée dans sa totalité, ce qui peut induire une déficience en cellules souches limbiques responsables de trouble trophiques cornéens.

Le délai d'apparition des récidives des lésions épithéliales de la conjonctive est estimé à deux ans par de nombreux auteurs, quelle que soit la technique utilisée (chirurgie avec contrôle des berges, cryothérapie, radiothérapie adjuvante) [10], [17]. La plupart de ces récidives surviennent dans la première année, bien que certains auteurs aient noté des récidives pouvant survenir onze années après le traitement de la lésion primitive : le suivi des patients doit certainement être attentif pendant les deux premières années, mais il doit impérativement se poursuivre le plus longtemps possible [2]. Après une première récidive, le risque de nouvelle récidive augmente pour Sanders [44].

Les traitements itératifs, en fragilisant la sclère et la membrane de Bowman, auraient un rôle facilitant l'invasion selon Ni, et rendraient les récurrences plus difficiles à traiter [12]. Les principales séries de lésions épithéliales de la conjonctive traitées par curiethérapie rapportées dans la littérature utilisent toutes des applicateurs au Strontium-90. Les doses utilisées varient en fonction des caractéristiques lésionnelles, de la prise en charge antérieure et des protocoles opératoires.

McDonald et Wilson [39], ainsi que Lommatzsch [40]ont utilisé des doses importantes, mais fractionnées sur plusieurs jours. Les patients traités n'avaient pas d'excision chirurgicale de la lésion qui était soit primitive, soit récurrente. Le taux de récidive est faible mais les complications plus nombreuses. Toutefois, le contrôle tumoral est assuré même si une ré-intervention est nécessaire.

Depuis Elkon et Constable [41], la plupart des auteurs s'accordent l'utilisation sur de doses moins importantes de l'ordre de 50 Gy pour assurer un succès thérapeutique sans provoquer d'effets latéraux invalidants pour les patients. Mais cette dose peut être plus importante si elle est délivrée sur plusieurs séances, si l'épaisseur et l'étendue de la lésion sont importantes, et si elle n'est pas précédée d'une résection chirurgicale comme c'est le cas dans la série de Cerezo [29]. Kearsley et al. [42]proposent donc son utilisation dans un protocole de traitement adjuvant, après une résection chirurgicale. Cela lui permet d'appliquer la dose totale en une seule séance. Toutefois il observe des complications plus inhabituelles à type de nécroses sclérales. Jones et al. [43]utilisent de faibles doses lui aussi, dans un second temps opératoire, comme traitement adjuvant, et en fractionnant en deux applications la dose de rayonnement. Il n'a pas de complications avec un succès chez des patients suivis régulièrement, mais sa cohorte reste faible.

Le taux de pénétration du rayonnement délivré par le Strontium-90 est plus élevé que pour le Ruthénium-106, c'est un avantage pour traiter des lésions plus épaisses, mais augmente les complications radio-induites sur les tissus sains environnants (cellules limbiques, cellules germinatives cristalliniennes). La curiethérapie utilisant le Strontium-90 se déroule en fractionnant la dose totale délivrée, ce qui limite les effets toxiques cumulatifs sur les tissus environnants [45]. Cependant le traitement devient plus long et contraignant pour le patient.

La technique classique est basée sur la manipulation des applicateurs radioactifs par le chirurgien : plus de traumatisme chirurgical pour le patient, mais le repérage du positionnement est macroscopique, la pression exercée par l'opérateur peut varier et la dose être délivrée à des profondeurs différentes, enfin les manipulations itératives augmentent le risque d'irradiation du personnel.

Notre protocole de traitement apporte une plus grande précision dans le calcul de la dose absorbée, le contrôle de la région à irradier et la dose délivrée visant le meilleur rapport efficacité/risque du traitement.

Dans notre étude, les seules limites sont à rapporter au traitement des tumeurs de grande taille, mais la technique peut être adaptée : plusieurs séances consécutives permettent de traiter la totalité du limbe en utilisant un applicateur encoché, et ainsi éviter une irradiation excessive de la cornée. C'est aussi une limite technique rapportée par d'autres utilisateurs de la curiethérapie [42]. Toutefois, dans ce type de lésion très étendue, le traitement chirurgical, qui est souvent associé à une cryothérapie adjuvante, expose aux récurrences et se révèle très agressif, avec un risque de complications post-opératoires très important.

Notre taux de succès est comparable aux autres séries de la littérature (tableau IV).

Le suivi des patient nous permet de souligner l'efficacité de notre approche thérapeutique. Le traitement est moins agressif et semble moins contraignant pour le patient.

CONCLUSION

Les néoformations épithéliales de la conjonctive sont des tumeurs rares. Leur développement, souvent localisé au limbe, est lent et reste longtemps confiné dans les couches superficielles de la muqueuse conjonctivale. Néanmoins, l'évolution avec invasion intra-oculaire ou orbitaire et diffusion métastatique reste possible, même si elle est exceptionnelle.

Le but du traitement est d'éradiquer la néoplasie en conservant au mieux les structures anatomiques, et éviter ainsi des séquelles fonctionnelles, mais il est marqué par un taux de récurrence élevé.

De nombreuses études ont exposé différentes approches devant la difficulté d'une prise en charge thérapeutique efficace. Le traitement chirurgical reste une des méthodes les plus pratiquées et diverses techniques sont proposées, visant à assurer une excision des lésions la plus complète possible. La cryothérapie est utilisée par de nombreux chirurgiens comme un traitement adjuvant et a permis de faire diminuer considérablement les récidives. Néanmoins, ces interventions exposent parfois à des complications devant des tumeurs étendues ou envahissant la cornée.

Devant cette constatation, la curiethérapie a déjà prouvé son intérêt avec l'utilisation de différents radio-isotopes et d'applicateurs variés. Notre technique d'irradiation par la curiethérapie avec des disques ophtalmiques au Ruthénium-106 a rarement été employée. Nous avons pu l'utiliser pour la prise en charge des néoplasies épithéliales de la conjonctive avec succès, puisqu'elle nous a permis un contrôle tumoral et une bonne conservation de la fonction visuelle.

Les complications sont rares et le fait de formes étendues pour lesquelles le traitement chirurgical aurait été vraisemblablement mutilant.

Pour confirmer l'intérêt de notre approche thérapeutique, une cohorte plus étoffée, avec un recul plus important, nous seront nécessaires.

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