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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 9  - novembre 2003
pp. 953-956
Doi : JFO-11-2003-26-9-0181-5512-101019-ART7
L'anesthésie péribulbaire : étude comparative entre la ropivacaïne 1 % et l'association bupivacaïne 0,5 % – lidocaïne 2 %
 
L. Belyamani [1], M. Kriet [2], A. Laktaoui [2], H. Azendour [1], M. Drissi [1], C.H. Haimeur [1], N.K. Drissi [1], A. Terhazaz [2], M. Atmani [1]
[1]  Service d'Anesthésie Réanimation,
[2]  Service d'Ophtalmologie, Hôpital Militaire Mohamed V, Rabat, Maroc.

Keywords: Ropivacaine , bupivacaine , lidocaine , peribulbar anesthesia , cataract surgery


Mots clés : Ropivacaïne , bupivacaïne , lidocaïne , anesthésie péribulbaire , chirurgie de la cataracte

INTRODUCTION

Connue depuis longtemps mais inusitée, l'anesthésie péribulbaire est réactualisée en 1986 par Davis et Mandel [1]. Son efficacité dans la chirurgie de la cataracte est clairement démontrée [1], et considérée comme une alternative intéressante à l'anesthésie rétrobulbaire. Cette technique procure une excellente analgésie et une akinésie des muscles oculaires [2], [3], [4]. L'anesthésie péribulbaire est pratiquée grâce à un mélange d'anesthésiques locaux. En général, la bupivacaïne 0,5 % est utilisée en association avec la lidocaïne 2 %, l'étidocaïne 1 % ou la mépivacaïne 2 % selon la disponibilité des drogues dans différents pays [3], [4], [5]. L'hyaluronidase a été employée comme adjuvant au mélange, car elle favorise la diffusion des anesthésiques [6]. Le bicarbonate de soude est habituellement ajouté à la solution pour réduire son acidité et par conséquent la douleur au moment de l'injection [7], [8], [9], [10]. La ropivacaïne est un nouvel anesthésique local de durée d'action longue, synthétisée en tant que simple lévo-enantiomére, son pKa est de 8,07 et sa capacité de liaison aux protéines de 94 %. Par ailleurs, elle est moins soluble que la bupivacaïne [11].

Le but de notre étude est de comparer l'efficacité de la ropivacaïne 1 % et du mélange habituel d'anesthésiques locaux fait de bupivacaïne 0,5 % et de lidocaïne 2 % pour l'anesthésie péribulbaire chez des patients prévus pour la chirurgie de la cataracte.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Il s'agit d'une étude prospective randomisée, en double aveugle. Cent patients sont colligés après consentement et approbation écrite. Tous les patients sont prévus pour la chirurgie de la cataracte sous anesthésie loco-régionale.

Les critères d'exclusion retenus sont une contre-indication à l'anesthésie loco-régionale et/ou le refus du patient. Une prémédication orale est prescrite à base de diazépam à la dose de 0,15 mg/kg. Une voie veineuse périphérique de 16 gauges a été mise en place. Les patients sont surveillés par un monitorage standard à savoir : une pression artérielle non invasive, une saturation pulsée d'oxygène et un scope. Tous les patients ont reçu 2 gouttes de tropicamide 1 % (Mydriaticum ® ).

Les patients sont répartis en deux groupes : le premier groupe constitué de 50 patients a reçu pour une anesthésie péribulbaire, 9 ml de la ropivacaïne 1 % plus 1 ml de hyaluronidase (groupe R). L'autre groupe, également de 50 patients, a reçu 4,5 ml de bupivacaïne 0,5 %, 4,5 ml de lidocaïne 2 % et 1 ml de hyaluronidase (groupe BL). Le volume total administré chez les deux groupes est égal à 10 ml (il faut noter en outre qu'actuellement la hyaluronidase n'est plus commercialisée en France).

L'anesthésie péribulbaire est faite par le même médecin qui ignore la nature du mélange injecté. Ce dernier est préparé par un autre médecin anesthésiste, et consiste en deux injections de 5 ml chacune, une dans la partie inféro-externe de l'orbite, et l'autre dans la partie supéro-interne selon la technique de Davis et Mandel [1]. Lors de l'injection inférieure, l'oeil regarde au zénith alors que l'aiguille est introduite en transcutanée, perpendiculairement à la paupière et au plan équatorial du globe, à une profondeur de 25-30 mm. Il faut vérifier que le globe reste parfaitement mobile dans toutes les directions et pratiquer lentement l'injection et sans résistance, après des tests d'aspiration. L'injection supérieure est transcutanée avec un angle de 30° environ par rapport à l'axe de l'oeil pour fuir le contact du globe. Après avoir dépassé l'équateur de l'oeil, en direction de l'arrière et perpendiculairement à la paupière, l'injection est effectuée à une profondeur de 25-30 mm. La ponction est faite à l'aide d'une aiguille de 25 gauges, suivie d'une compression digitale du globe pendant 15 minutes.

Si l'anesthésie est jugée insuffisante après 15 minutes, une réinjection de 5 ml des anesthésiques locaux est alors effectuée au niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite. Aucun cas n'a nécessité un bloc facial de complément. L'analgésie postopératoire a été évaluée par l'échelle visuelle analogique (EVA) [12]. C'est la plus utilisée et la plus fiable. Elle se présente sous forme d'une ligne droite de 100 mm. À l'une des extrémités, est indiquée l'absence de douleur, et à l'autre que la douleur insupportable. Le patient place une marque entre ces 2 extrémités en fonction de l'intensité de sa douleur à un temps donné. En pratique, il s'agit d'une petite réglette en plastique munie, sur une face d'un curseur mobilisé par le patient, sur l'autre de graduations millimétrées lues par le soignant. La durée de la chirurgie et de l'anesthésie a été également notée.

L'analyse statistique a été faite par le test de t-student pour les variables quantitatives et le test de Khi 2 pour les variables qualitatives. La différence est considérée statistiquement significative si p < 0,05.

RÉSULTATS

Les caractéristiques démographiques et la technique anesthésique sont similaires dans les deux groupes (tableau I).

Quant à la douleur pendant l'injection, elle a été significativement plus élevée dans le groupe bupivacaïne-lidocaïne (p < 0,001) (tableau II). Les patients du groupe ropivacaïne ont montré un besoin réduit de réinjection et une meilleure akinésie oculaire à la 10 e minute : 1,2 ± 0,2 pour le groupe R versus 3,4 ± 0,6 pour le groupe BL (p < 0,01). L'akinésie palpébrale est comparable entre les deux groupes et est complète à la 10 e minute dans les deux cas (fig. 1).

Par ailleurs, aucune complication du système nerveux central n'a été constatée.

Nous avons noté au cours de notre étude un cas d'hématome palpébral résorbé spontanément en postopératoire et des complications cardiaques mineures, dominées par des extrasystoles ventriculaires et supra- ventriculaires chez un patient du groupe R alors que 8 patients (16 %) du groupe BL ont évolué favorablement spontanément. La différence est statiquement significative (p < 0,01).

DISCUSSION

Nous avons constaté qu'en matière d'anesthésie péribulbaire, la ropivacaïne a permis une meilleure akinésie oculaire dans les dix premières minutes que l'association bupivacaïne-lidocaïne. Ceci a eu pour conséquence un besoin réduit en réinjections d'anesthésique local dans le groupe ropivacaïne. Dans les deux groupes, le besoin en réinjections était nécessaire seulement en raison d'une akinésie insuffisante, alors que le bloc sensitif était toujours satisfaisant après la première injection. Le choix d'anesthésiques locaux dans cette étude a été indiqué par le fait que l'association bupivacaïne-lidocaïne est quasiment la plus utilisée au Maroc. La ropivacaïne, non encore disponible sur le marché marocain, aurait été préférable, car elle aurait permis une réduction du volume injecté. En effet, le volume utilisé (10 à 15 ml) n'a pas été considéré comme étant important. Sachant que chez les sujets âgés, le globe oculaire est généralement plus petit, à cause d'un certain degré d'atrophie, l'injection diffusera de façon aléatoire à l'ensemble de l'orbite, et vers l'avant jusqu'au muscle orbiculaire des paupières évitant la nécessité d'un bloc facial de complément. Par contre, chez les patients jeunes, en particulier les myopes, une attention particulière a été apportée aux volumes injectés afin de ne pas dépasser les 10 ml. Par ailleurs, notre étude n'a pas montré de différence entre la ropivacaïne et la bupivacaïne-lidocaïne concernant l'installation, la durée et l'intensité du bloc sensitif. Ce résultat est conforme à ceux des études précédentes effectuées sur l'anesthésie péridurale et les blocs périphériques [13], [14], [15], [16]. La ropivacaïne a permis de réduire l'incidence de la douleur et les sensations de brûlures pendant l'injection. Ceci est attribué à l'acidité inférieure de la ropivacaïne comparée à celle de la bupivacaïne-lidocaïne [17]. En plus, la ropivacaïne entraîne une incidence plus limitée des arythmies cardiaques qui se sont manifestées par des extrasystoles spontanément résolutives quelques minutes après l'injection. Les effets cardiovasculaires qui font suite à l'injection intra-vasculaire involontaire ou l'absorption systémique d'anesthésiques locaux sont bien documentés [18], [19]. La bupivacaïne est pourvoyeuse d'une plus grande toxicité cardiovasculaire comparée à la lidocaïne et à la mépivacaïne. Sa toxicité semble être liée à la dissociation lente des canaux sodiques.

Dans notre étude, l'incidence plus élevée des arythmies dans le groupes bupivacaïne-lidocaïne est due, au moins partiellement, à l'effet de la douleur pendant l'injection, qui a également été plus fréquente dans ce groupe. Nous ne pouvons pas exclure une incidence plus élevée de maladies cardiovasculaires dans ce groupe bien que le statut ASA (American Society of Anesthesia) se soit avéré semblable. Une réduction de la toxicité cardiovasculaire serait fortement souhaitable dans la chirurgie de la cataracte, étant donné que la grande majorité des patients ont un âge avancé et un état cardiovasculaire précaire.

L'anesthésie péribulbaire dans notre étude fournit des conditions optimales pour l'extraction extracapsulaire en permettant une immobilité du globe et des paupières chez presque tous les patients. Nous avons noté des complications mineures : réflexe oculo-cardiaque, hématome palpébral et conjonctival du fait probablement d'une compression oculaire insuffisante. Le risque de perforation du globe ainsi que les complications vasculo-nerveuses et le traumatisme du nerf optique sont sensiblement réduits avec la technique péribulbaire comparé à la technique rétrobulbaire, mais pas complètement éliminés [20], [21].

CONCLUSION

L'anesthésie péribulbaire avec la ropivacaïne permet une meilleure akinésie oculaire, réduit le besoin des réinjections supplémentaires et diminue la douleur et la sensation de brûlure pendant l'injection. Par ailleurs, on doit noter qu'une technique d'injection correcte est essentielle pour avoir de bons résultats et éviter les complications.

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Tableau 1

Tableau 2

Figure 1

Akinésie oculaire chez les deux groupes de patients dans différents temps après l'injection d'anesthésique local. Les valeurs sont exprimées en valeurs moyennes selon un score de 0 à 12.

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