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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 9  - novembre 2003
pp. 957-959
Doi : JFO-11-2003-26-9-0181-5512-101019-ART8
Le traitement urgent de l'emphysème orbitaire post-traumatique : à propos d'un cas
 
© Masson, Paris, 2003
M.BenharbitA. Karim [1], M. Lazreq [1], Z. Mohcine [1]

[1] Service d'Ophtalmologie A, CHU Ibn Sina, Hôpital des Spécialités, Rabat, Maroc. E-mail :m.benharbit@wanadoo.ma

Communication orale présentée au 108e Congrès de la SFO en mai 2002.

Tirés à part :
M.Benharbit[1] , à l'adresse ci-dessus.

Emergency treatment of post-traumatic orbital emphysema: a case report

M.Benharbit[1]A.Karim[1]M.Lazreq[1]Z.Mohcine[1]

Purpose: Orbital emphysema is a common complication of orbital wall fractures (50% of blow-out fractures). It is generally a benign and self-limited condition. However, it may compromise retinal and optic nerve vascularization and therefore requires rapid management.

Patient and method: We report a case of traumatic orbital emphysema resulting in ischemic optic neuritis. The orbital emphysema was drained using a 25-gauge needle mounted on a syringe filled with normal saline, with the plunger removed, and guided by air bubble eruption.

Results: Vision was promptly recovered following drainage of the orbital emphysema.

Conclusion: The development of orbital emphysema after an orbital fracture is a consequence of a forceful expiratory effort raising intranasal pressure. It must be drained, as described, in cases of vascular compression.

Orbital emphysema , orbital fracture , ischemic optic neuropathy

Le traitement urgent de l'emphysème orbitaire post-traumatique : à propos d'un cas

L'emphysème orbitaire (EO) est une complication fréquente des fractures de l'orbite (50 % des fractures de type Blow out.). Il est généralement modéré, infra clinique et se résorbe sans séquelles, mais peut être important et compromettre la vascularisation du nerf optique et de la rétine, nécessitant un traitement urgent. Un cas d'EO post-traumatique compliqué d'une neuropathie optique ischémique est rapporté. Un drainage a été réalisé en urgence, avec une aiguille 25 gauges, montée sur une seringue sans piston et remplie de sérum : l'éruption des bulles d'air dans la seringue guidant le geste. L'évolution a été rapidement favorable. La constitution d'un EO post-traumatique fait généralement suite à une hyper pression dans les voies aériennes supérieures après une fracture de l'orbite. Son drainage à l'aiguille, sans aspiration est simple, rapide et anodin, et doit être réalisé en urgence en cas de compression vasculaire.

Emphysème orbitaire , fracture orbitaire , neuropathie optique ischémique
INTRODUCTION

L'emphysème orbitaire (EO) est une conséquence fréquente des traumatismes de l'orbite ; et il serait présent dans environ 50 % des fractures de type Blow out [1]. Il est le plus souvent infra clinique, ou d'expression minime, et se résorbe sans séquelles.

Cependant, il peut être suffisamment compressif pour compromettre la vascularisation du nerf optique [2],[3],[4] et de la rétine [5],[6] et nécessiter un traitement en urgence.

CAS CLINIQUE

Un homme de 56 ans s'est présenté aux urgences pour exophtalmie gauche douloureuse, avec diplopie et baisse importante de vision de l'OG, survenues brutalement le jour même, après un éternuement violent. Il rapporte par ailleurs avoir reçu deux jours avant un coup de poing sur la racine du nez.

Son exophtalmie était irréductible et non soufflante avec ophtalmoplégie ; la vision de l'OG était à 1/10, sans déficit pupillaire afférent évident mais les milieux oculaires étaient clairs et la macula et la papille optique sans anomalies. Par ailleurs, le tonus oculaire était à 16 mmHg.

Le scanner, en fenêtre osseuse, a montré à gauche un EO important, intra et extra conique, avec irrégularité de la paroi latérale de la masse latérale de l'ethmoïde (fig. 1).

L'EO a été drainé à l'aide d'une aiguille 25 gauges montée sur une seringue sans piston, remplie de sérum physiologique. Le patient étant en décubitus dorsal, l'aiguille a été introduite en latérobulbaire inférieur ; l'éruption de quelques bulles d'air dans la seringue a soulagé partiellement la douleur et réduit l'exophtalmie.

Par ailleurs, il a été mis sous gentamicine et céphalotine et sous 1 mg/kg/j de prednisone. Le lendemain, sa vision est remontée à 5/10. Il a quitté l'hôpital le surlendemain avec une AV à 7/10, sans diplopie ni exophtalmie, et il lui a été recommandé de ne pas se moucher.

DISCUSSION

L'EO post-traumatique fait le plus souvent suite à une fracture de l'orbite, intéressant une paroi sinusienne (paroi interne) [7].

Il se développe alors selon un mécanisme en 2 temps. Dans les jours suivant le traumatisme, suite à une élévation importante de la pression dans les voies aériennes supérieures (mouchage, éternuement, quinte de toux ou vomissements), l'air fait irruption dans l'orbite à travers le foyer de fracture et y est piégé par un effet valve unidirectionnelle (graisse orbitaire, fragment osseux) [8]. L'air intra-orbitaire se résorbera en moins de deux semaines [4]. La symptomatologie peut être fluctuante si la séquence se reproduit [2].

L'EO peut survenir aussi après une chirurgie de décompression orbitaire ou une chirurgie sinusienne [8],[9] (réveil anesthésique, extubation…).

Il peut également survenir en dehors de tout traumatisme orbitaire préalable, le plus souvent après un mouchage violent [10] (en cas de dysplasie ou d'hyperpneumatisation des parois orbitaires…).

Le diagnostic de l'EO est radiologique : la TDM en fenêtre osseuse distingue l'air de la graisse orbitaire et met en évidence les fractures à l'origine de l'emphysème. Elle permet aussi d'étudier le canal et le nerf optiques et de chercher une incarcération musculaire.

Heerfordt [11] a injecté des volumes croissants d'air dans l'orbite de cadavres frais tout en mesurant la pression intra-orbitaire (PIO). Il a constaté qu'une exophtalmie apparaissait dès que la PIO dépassait 15 mmHg, que le septum se rompait en général quand la PIO dépassait 50 mmHg, et qu'il pouvait parfois résister à des pressions avoisinant 120 mmHg. La pression intra-orbitaire peut donc dépasser largement la pression systolique dans les artères du nerf optique et de la rétine : une neuropathie optique ischémique ou une occlusion de l'artère centrale de la rétine peuvent donc compromettre rapidement et définitivement la fonction visuelle.

Les autres complications mécaniques de l'emphysème orbitaire (diplopie, douleur,…) sont rapidement réversibles avec sa résorption.

Hunts et al.[4] classent l'EO en 4 stades. Le stade 1 est infra-clinique. Au stade 2, il y a une exophtalmie avec vision conservée. Au stade 3, l'emphysème orbitaire est compliqué d'une neuropathie optique ischémique, avec baisse de vision et généralement déficit pupillaire afférent ; l'artère centrale de la rétine étant perméable et non battante, la pression intra-oculaire peut être élevée. Le stade 4 est un tableau d'OACR, qui accompagne généralement une hypertonie oculaire et une exophtalmie extrêmes.

Sur le plan thérapeutique, il faut, dans tous les cas, recommander au patient d'éviter toute hyper-pression dans les voies aériennes supérieures (au besoin prescrire des antitussifs, des antihistaminiques ou des antiémétiques), et administrer une antibiothérapie à large spectre pour prévenir une infection orbitaire, à point de départ sinusien [12]. Dans les stades 3 et 4 définis par Huntson, une décompression orbitaire doit être réalisée en urgence : canthotomie externe avec cantholyse ou drainage à l'aiguille.

Quand la nature aréique de l'épanchement est prouvée (TDM), le traitement le plus simple est un drainage à l'aiguille [4] de 25 à 30 gauges, abordant l'EO selon sa topographie. L'éruption d'air dans la seringue guide le geste, rapide et anodin, qui permet une résolution spectaculaire de la symptomatologie (fig. 2).

Si devant un tableau évocateur d'un stade 3, on peut se donner le temps de faire une TDM, un tableau d'OACR dans un contexte de traumatisme orbitaire est une urgence extrême : les lésions deviennent rapidement irréversibles (en 1 à 2 heures) comme le montrent les travaux sur l'animal [13] et l'expérience en clinique humaine. La canthotomie externe avec cantholyse est alors le plus souvent impérative sans délai [5].

Par ailleurs, vu la simplicité, l'efficacité et l'innocuité du drainage à l'aiguille, on peut le proposer aussi devant une exophtalmie douloureuse ou une diplopie mal tolérée pour en accélérer le rétablissement.

CONCLUSION

Il faut éviter les hyper-pressions dans les voies aériennes supérieures dans les semaines qui suivent tout traumatisme de l'orbite, même en l'absence de fracture évidente. Devant un EO, il faut prévenir, par une antibiothérapie, la survenue d'une cellulite orbitaire à point de départ sinusien. Un simple drainage à l'aiguille doit être réalisé devant un tableau de NOI, et peut aussi être proposé devant l'inconfort d'une exophtalmie douloureuse ou d'une diplopie mal tolérée. Devant un tableau d'OACR, une canthotomie doit être réalisée immédiatement sauf si un scanner peut être réalisé sans délai et permet de préciser la nature aréique de l'épanchement orbitaire : un drainage à l'aiguille sera alors le traitement le plus simple.

Références

[1] Lloyd GA. Orbital emphysema. Br J Radiol, 1966;39:933-8.

[2] Carter KD, Nerad JA. Fluctuating visual loss secondary to orbital emphysema. Am J Ophthalmol, 1987;104:664-5.

[3] Dobler AA, Nathenson AL, Cameron JD, Carpel ET, Janda AM, Pederson JE. A case of orbital emphysema as an ocular emergency. Retina, 1993;13:166-8.

[4] Hunts JH, Patrinely JR, Holds JB, Anderson RL. Orbital emphysema staging and acute management. Ophthalmology, 1994;101:960-6.

[5] Fleishman JA, Beck RW, Hoffman RO. Orbital emphysema as an ophtalmic emergency. Ophthalmology, 1984;91:1389-91.

[6] Linberg JV. Orbital emphysema complicated by acute central retinal artery occlusion. Ann Ophthalmol, 1982;14:747-9.

[7] Duke-Elder S, Macfaul PA. Pt1: Mecanical injuries. In: Vol XIV: Injuries. Duke-Elder S, ed system of ophthalmology. St Louis, CV Mosby 1972, pp. 291-4.

[8] Katz SE, Lubow M, Jacoby J. Suck and spit, don't blow: orbital emphysema after decompression surgery. Ophthalmology, 1999;106:1303-5.

[9] Tzifa KT, Skinner DW. Peri-orbital surgical emphysema following functional endoscopic sinus surgery, during extubation. J Laryngol Otol, 2001;115:916-7.

[10] Susuki H, Furukawa M, Takahashi E, Matsuura K. Barotraumatic blowout fracture of the orbit. Auris Nasus Larynx, 2001;28:257-9.

[11] Heerfordt CF. Uber das empysem orbita. Albrech Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol, 1904;58:123.

[12] Silver HS, Fucci MJ, Flanagan JC, Lowry LD. Sever orbital infection as a complication of orbital fracture. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1992;118:845-8.

[13] Hayreh SS, Kolder HE, Weingeist TA. Central retinal artery occlusion and retinal tolerance time. Ophthalmology, 1980;87:75-8.

Illustrations


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Figure 1.TDM en fenêtre osseuse, irregularité du planum.


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Figure 2.Drainage de l'EO à l'aiguille.


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