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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 9  - novembre 2003
pp. 960-966
Doi : JFO-11-2003-26-9-0181-5512-101019-ART9
Armes à grenailles : une menace oculaire qui persiste
 

E. Assaf, H. Emadisson, K. Bendeddouche, F. Forestier, A. Salvanet-Bouccara
[1]  Service d'Ophtalmologie, C.H.I. Villeneuve-Saint-Georges, 40, allée de la Source, 94190 Villeneuve-Saint-Georges.

Communication affichée lors du 108 e Congrès de la SFO.


Tirés à part : F. Forestier , à l'adresse ci-dessus.

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Armes à grenailles : une menace oculaire qui persiste

À propos d'un cas récent de traumatisme oculaire perforant bilatéral par grenailles multiples, les auteurs présentent une revue des traumatismes par grenailles reçus en urgence et opérés dans le service d'ophtalmologie de l'hôpital de Villeneuve-Saint-Georges au cours de ces quinze dernières années.

Les tirs par armes à grenaille peuvent entraîner en cas de tir à bout portant ou de proximité, des tatouages cornéo-conjonctivo-palpébraux par poudre, et dans ces cas, l'atteinte est souvent heureusement monoculaire.

En cas de tir à plus grande distance, les lésions de tatouage cornéo-cutané sont absentes mais, en raison de la dispersion en gerbe des tirs de grenaille, les atteintes binoculaires sont plus fréquentes.

Les différentes lésions causées par ces corps étrangers non magnétiques à forte pénétration intra-oculaire sont souvent très graves. Une cataracte traumatique de développement précoce voire très rapide, est parfois difficilement équipable sur ces yeux polytraumatisés. Le pronostic visuel est d'autant plus réservé que le pôle postérieur et la région maculaire sont souvent impliqués dans la ou les zones d'impacts. L'acuité visuelle récupérée est au mieux de 7 à 8/10 avec des altérations du champ visuel, mais le criblage du globe oculaire par de multiples grenailles peut dans certains cas aboutir à une atrophie du globe.

Les auteurs insistent sur la gravité de ce type de traumatismes oculaires heureusement plus rares, mais non totalement éradiqués depuis le décret du 6 mai 1995 réglementant de façon plus restrictive la détention de ces armes à grenailles.

Abstract
Pellet guns: a persistent threat to the eye

Following a recent case of bilateral perforating ocular trauma by multiple pellets, the authors reviewed pellet traumatisms treated in the Emergency Department and operated on in the Ophthalmology Department of the Villeneuve-St-Georges Hospital over the past 15 years.

At close range, pellet weapon shootings can generate lid, conjunctiva, and powder cornea tattoos; in these cases, the lesions are often unilateral.

Shooting at longer range does not result in corneodermic tattoos, but because pellets scatter, binocular lesions frequently occur.

The different lesions caused by these nonmagnetic foreign bodies are often very serious. An early, even very early, traumatic cataract is sometimes very difficult to treat in these polytraumatized eyes. The visual prognosis is more reserved, as the impact zones often involve the posterior pole and the macular area. The best recovered visual acuity is 30–35/20, with visual field alterations, but the injury to the eyeball by multiple pellets can generate globe atrophy.

The authors stress the gravity of these ocular traumas, fortunately rarer but not completely eradicated since the law of May 6, 1995, which restricted the possession of these pellet guns.


Mots clés : Armes à grenailles , traumatisme oculaire perforant par arme à grenailles , corps étrangers intraoculaires , éléments pronostiques , mécanisme des complications secondaires , conduite thérapeutique , intérêts de la vitrectomie , endophotocoagulation , gaz , prefluorocarbones liquides , huile de silicone , législation

Keywords: Pellet guns , perforative ocular pellet injuries , intraocular foreign bodies , prognosis elements , mechanism of secondary complications , therapeutic behavior , vitrectomy , endophotocoagulation , gas , liquid prefluorocarbonates , silicone oil , legislation


INTRODUCTION

Lors des gardes d'urgence du service, les traumatismes oculaires par armes à grenailles sont les plus fréquents des traumatismes oculaires par armes à feu.

Les pistolets à grenailles, armes de poing de 7 e catégorie, en vente libre à toute personne de plus de 18 ans jusqu'en 1995, ont heureusement été reclassés en 4 e catégorie par les décrets de 1995 et 1998, à l'exception cependant des « pistolets et des revolvers de starter et d'alarme », et « des armes de poing tirant des projectiles non métalliques », armes que nous voyons actuellement envahir les catalogues en place des armes à grenailles des catalogues du siècle dernier.

Le chargement des armes à feu avec des cartouches à grenailles permet la projection d'une gerbe de plombs dangereuse sur une distance de 3 à 10 mètres selon les modèles. Les grenailles, de taille et de forme irrégulières, contrairement aux plombs de chasse, sont faites de plomb contenant des impuretés. Elles ont été conçues pour ne pas être « dangereuses » et sont arrêtées par l'os, mais elles entraînent des lésions des parties molles qui, quand le visage est visé, en font toute la gravité fonctionnelle en raison de l'atteinte quasi constante dans ces cas d'un, voire des deux yeux, en raison de la dispersion de la gerbe de plombs suivant la distance de tir.

OBSERVATIONS

Suite à une agression par pistolet à grenailles dans la nuit du 26 au 27 septembre 2000, un homme de 28 ans, est hospitalisé dans le service d'Ophtalmologie du Centre Hospitalier Intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges, pour criblage facial et oculo-orbitaire bilatéral par grenailles.

L'examen ophtalmologique, à son admission, constate un hématome péri-orbitaire droit avec oedème palpébral, et plusieurs plaies des globes oculaires par grenailles dont plusieurs ont pénétré à l'intérieur des 2 yeux, expliquant une baisse bilatérale de l'acuité visuelle réduite à : compte les doigts à 20 cm à droite, et à 2/10 faible à gauche. À l'examen au biomicroscope, sont constatées au niveau de l'oeil droit : deux plaies cornéennes transfixiantes dont une centro-cornéenne (dans l'axe optique), une périphérique inférieure sur 6 h, et une autre plaie cornéenne temporale inférieure non transfixiante. Il existe également dans cet oeil droit, une rupture du sphincter irien et de l'iris en temporal inférieur, une cataracte post-traumatique rendant impossible l'analyse du segment postérieur. Au niveau de l'oeil gauche, on constate une plaie cornéenne juxta-centrale près de l'axe visuel, un début de cataracte post-traumatique, plus modérée qu'à droite, mais le segment postérieur n'est pas analysable à la lampe à fente. Le scanner réalisé en urgence le 27 septembre 2000 au matin montre la présence de nombreux plombs en intra-oculaire et en intra-orbitaire de façon bilatérale. On constate au niveau de l'oeil droit la présence de deux corps étrangers métalliques juste en arrière du cristallin et d'un corps étranger métallique au niveau de la partie postérieure de la chambre postérieure au contact de la choroïde. Au niveau de l'oeil gauche, est mis en évidence l'existence d'un corps étranger métallique au niveau de la chambre postérieure du globe oculaire. Par ailleurs, il existe également de nombreux corps étrangers métalliques intra-orbitaires bilatéraux et de multiples corps étrangers au niveau cutané et sous-cutané ; mais il est à noter le respect des nerfs optiques et l'intégrité osseuse.

Plusieurs interventions ont été nécessaires tant au niveau de l'oeil droit, qu'au niveau de l'oeil gauche au cours des semaines suivant le traumatisme. La 1 re intervention, le 27 septembre 2000, permet, au niveau des deux yeux la suture des plaies cornéennes : 3 plaies dont une juxta-centrale à droite, une paracentrale à gauche, et l'ablation de multiples corps étrangers métalliques (grenailles) palpébraux (5 à droite, 1 à gauche) et en cutanéo-frontal, en nasal et dans la joue gauche (12 grenailles).

Dans les suites post-opératoires, la cataracte de oeil droit, très évolutive devient intumescente, s'accompagnant d'une hypertonie oculaire à 22 mmHg ; à gauche la cataracte est lentement évolutive. Le 3 octobre 2000, est réalisée une 2 e intervention sur l'oeil droit : phakophagie par voie postérieure et vitrectomie à 3 voies du vitré antérieur et moyen, mais la survenue d'un oedème de cornée en per-opératoire empêche la poursuite de la vitrectomie.

En post-opératoire, la tension de l'oeil droit se normalise pendant 5 jours, puis l'hypertonie de l'oeil droit récidive. L'oeil gauche est calme, avec une cataracte lentement évolutive. Le 10 octobre 2000, une 3 e intervention est pratiquée sur l'oeil droit : vitrectomie complémentaire avec ablation des 2 plombs en nasal ayant créé 2 déchirures périphériques sur 3 h, endolaser autour des 2 déchirures. Au pôle postérieur, un moignon vitréen dense para-maculaire temporal inférieur reste mal analysable en raison de la survenue d'un oedème de cornée, ce qui limite la vitrectomie prémaculaire, et l'intervention est terminée par l'injection de gaz [SF6 + air] en mélange non expansif.

Dans les suites opératoires, la tension de l'oeil droit se normalise sous traitement général et local ; et la cataracte de l'oeil gauche devient totale, dans un oeil qui reste calme.

Le 17 octobre 2000, est réalisée sur l'oeil gauche, une phakoémulsification avec pose d'un implant de chambre postérieure Corneal en PMMA type CP60NS de 22 dioptries, et une vitrectomie postérieure qui permet l'ablation d'un plomb intravitréen prépapillaire. En postopératoire, la tension oculaire de l'oeil droit reste normalisée à 20 mmHg par un traitement anti-hypertensif local. Au niveau de l'oeil gauche, la tension oculaire est à 10 mmHg, et l'acuité visuelle à 2/10, P 4 faible avec correction.

Le 24 octobre 2000, l'oeil droit fait l'objet, au niveau du segment postérieur, d'une nouvelle vitrectomie qui permet encore l'ablation de 2 micrograins de grenaille, d'un complément de traitement par endolaser, et d'une injection d'un mélange [SF6 + air] non expansif. Durant la même intervention, est réalisée la réfection du segment antérieur avec suture irienne et pose d'un implant de chambre antérieure Corneal en PMMA type AJPR de 20 dioptries. En novembre 2000, l'acuité visuelle de l'oeil droit atteint 1/20 -2,50 (10°-0,50), P 14 faible add + 3,50, tandis que celle de l'oeil gauche continue à s'améliorer à 4/10 -0,50 (90° -1,50), P 2 add + 3,50. À l'examen au biomocroscope, au niveau de l'oeil droit, l'implant de chambre antérieure est en place, il persiste une mydriase areflexique par altération irienne temporale traumatique, et au fond d'oeil la cicatrice temporo-maculaire inférieure gliale atteint malheureusement l'aire maculaire, alors qu'en en périphérie nasale les 2 déchirures restent bien à plat sur 3 heures, entourées de laser. À l'examen biomicroscopique de l'oeil gauche, l'iris est normal et l'implant de chambre postérieure en place, et au fond d'oeil il persiste un remaniement glial sus-papillaire limité, moyennement dense avec tortuosité vasculaire en regard.

De fin 2000 à fin 2001, l'acuité visuelle corrigée récupérée reste à peu près stable : à droite à 1/20 -2,50 (10°-0,50), P 20 add + 3,50, et à gauche à 7/10 -0,50 (90°-1,50), P 2 add + 3,50, permettant une assez bonne réinsertion sociale du patient dont l'état oculaire nécessite cependant la poursuite d'un traitement local : anti-HTO au niveau de l'oeil droit, et anti-inflammatoire non stéroïdien au niveau des deux yeux.

La détérioration progressive de l'acuité visuelle de l'oeil gauche fin décembre 2001 motive une consultation de contrôle mi-janvier 2002, date à laquelle on constate une baisse d'acuité visuelle très importante au niveau de cet oeil : à 1/10- 1 (90°-1,50), P 20 add + 3,50. L'examen biomicroscopique de l'oeil gauche permet d'observer une cicatrice cornéenne paracentrale peu invalidante, un segment antérieur calme, avec réflexe photomoteur positif, et l'implant de chambre postérieure en place dans le sac. La tension oculaire gauche est à 18 mmHg. Au niveau du fond d'oeil gauche, au pôle postérieur, on observe une rétraction très importante d'une membrane prépapillaire entraînant une déformation maculaire, et l'apparition d'une membrane néovasculaire sous rétinienne allant de la papille jusqu'à la région maculaire, avec hémorragies sous rétinienne et pré-rétinienne inter-papillo-maculaires. Au niveau de l'oeil droit, l'acuité visuelle est à 1/10 faible, P 28 avec correction. L'examen biomicroscopique de l'oeil droit retrouve les trois cicatrices cornéennes des plaies par grenailles, l'implant de chambre antérieure est en place, et la mydriase aréflexique irrégulière post-traumatique persiste inchangée. La tension oculaire est normale à 19 mmHg La cicatrice gliale du pôle postérieur du fond d'oeil droit est à peu près stable, de même que les cicatrices de la périphérie nasale.

Le 31 janvier 2002, est réalisée au niveau de l'oeil gauche, une vitrectomie à 3 voies supérieures et une membranulectomie prérétinienne, suivie d'une injection d'un mélange non expansif de [air + SF6], et d'une injection de Déxaméthasone ® 200 mg en intravitréen. Les suites opératoires sont marquées par une poussée d'HTO et une hémorragie intra oculaire masquant pendant plusieurs jours le fond d'oeil qui n'est à nouveau visible et analysable que le 11 février 2002.

L'angiographie de contrôle réalisée le 13 février 2002, visualise en inter papillo-fovéolaire de l'oeil gauche la membrane néovasculaire avec anastomose rétino-choroïdienne, sous une rétine déplissée, aux tortuosités vasculaires beaucoup moins importantes. Le 28 février 2002, l'acuité visuelle de l'oeil gauche atteint 1/10 -1,75 (80°-1,25), P 10 add + 3,50, traduisant la discrète amélioration ressentie par le patient malgré la quasi quadranopsie nasale inférieure qui le perturbe toujours. L'examen biomicroscopique de l'oeil gauche trouve un segment antérieur calme, non modifié par rapport à l'examen préopératoire, une tension oculaire normale à 15 mmHg. L'aspect du fond d'oeil est stable par rapport à l'angiographie du 13 février 2002. La néovascularisation choroïdienne de l'oeil gauche s'accompagne d'une anastomose rétino-choroïdienne, ensemble qui s'est développé sur des séquelles d'un traumatisme majeur. Un essai de photothérapie dynamique est entrepris en mars 2002 sur cette lésion.

RÉSULTATS

Les urgences du Service d'Ophtalmologie de Villeneuve-Saint-georges ont accueilli et traité pour traumatismes par armes à grenailles 12 hommes et 5 femmes de 5 à 48 ans, soit 17 blessés et 22 yeux dont les cas sont résumés dans les tableau Iet II.

DISCUSSION

Lors des gardes d'urgence du service, les traumatismes oculaires par armes à grenailles sont les plus fréquents des traumatismes oculaires par armes à feu [1]. Ces armes permettent la projection d'une gerbe de plombs dangereuse jusqu'à une distance de 3 à 10 mètres selon les modèles. Les grenailles, de taille et de forme irrégulières, contrairement aux plombs de chasse, sont faites de plomb contenant des impuretés. Elles ont été conçues pour ne pas être « dangereuses » et sont arrêtées par l'os, mais elles entraînent des lésions des parties molles qui, quand le visage est visé, en font toute la gravité fonctionnelle [2], [3]en raison de l'atteinte quasi constante dans ces cas, d'un, voire des deux yeux en raison de la dispersion de la gerbe de plombs fonction de la distance de tir.

Le premier temps du traitement des plaies oculaires par grenailles consiste en une exploration, un parage et la suture des différentes plaies [4]. Un scanner permet de préciser au mieux le positionnement des grenailles par rapport aux structures oculo-orbitaires et de suspecter une éventuelle plaie en seton devant un plomb rétro-oculaire ou une atteinte maculaire ou même du nerf optique en fonction du positionnement des CE sur les clichés. Les grenailles, chauffées par l'explosion qui les propulsent, constituent des corps étrangers intra-oculaires stériles, sauf en cas de lésions par ricochet (1 cas dans notre série) [5]. Ces traumatismes oculaires par grenailles sont donc exceptionnellement compliqués d'endophtalmie [6], [7].

Les plaies limitées au segment antérieur ont un bon pronostic car elles sont souvent superficielles : érosions ou plaies non transfixiantes cornéennes ou conjonctivo-sclérales d'autant plus souvent compliquées d'hyphéma que l'impact est limbique ou paralimbique. Cataracte ou hypertonie oculaire, voire décollement de rétine peuvent survenir à plus ou moins long terme, imposant une surveillance ophtalmologique prolongée.

Les plaies transfixiantes du globe oculaire [4], [6], [8], [9], [10]sont d'autant plus graves que le plomb qui a perforé la cornée conserve le plus souvent une énergie cinétique suffisante pour traverser la chambre antérieure, mais aussi l'iris en altérant souvent le sphincter irien et le bord pupillaire, source de mydriase traumatique et de photophobie secondaire. Et surtout, ces CEIO perforent facilement le cristallin le plus souvent de part en part entraînant une cataracte secondaire d'emblée ou se complétant dans les heures ou les jours suivants, rapidement intumescente et source d'hypertonie oculaire difficilement maîtrisable médicalement. L'intervention de la cataracte se fera donc en semi-urgence, avec dans la mesure du possible la mise en place d'un implant de chambre postérieure ou à défaut de chambre antérieure en fonction de l'état capsulaire, zonulaire et irien.

Les grenailles [6], de taille et de forme irrégulières, sont faites de plomb contenant des impuretés, et se comportent donc comme des corps étrangers intra-oculaires non magnétiques qu'il faut retirer à la pince par voie de pars plana après vitrectomie d'un vitré plus ou moins hémorragique et organisé. Un bilan soigneux de toute la surface rétinienne doit être réalisé en per-opératoire pour traiter dès cet instant toute lésion rétinienne, et en particulier de petites déchirures parfois assez périphériques liées au rebond des plombs sur la paroi oculaire [9]et qui pourront bénéficier d'un traitement par endolaser de façon à prévenir la survenue d'un décollement de rétine secondaire. Vitrectomie et endolaser permettent de limiter la prolifération cellulaire et gliale post-traumatique à l'origine de la formation de membranes vitréorétiniennes et épirétiniennes responsables de décollements de rétine secondaires par tractions circonférentielles et antéropostérieures dont le traitement nécessitera à nouveau : vitrectomie, mise à plat de la rétine sous Dékaline ou air, endolaser, et parfois rétinotomie, injection de gaz (SF6, C3F8), voire de silicone.

Pour la première fois la survenue à long terme d'une complication à type de membrane néovasculaire sous rétinienne est signalée dans ce type de traumatisme, compromettant très gravement l'avenir visuel du patient.

CONCLUSION

Depuis le Décret-loi du 18 avril 1939 [11]« fixant le régime des matériels de guerre, armes et munitions », de nouvelles législations plus restrictives sont progressivement entrées en application : Décrets du 6 janvier 1993 [12], puis surtout du 6 mai 1995 [13]et du 16 décembre 1998 [14]. Ils visent à permettre un meilleur contrôle des possesseurs d'armes et une meilleure sécurisation des armes en restreignant la vente libre [2], [7]et le trafic d'armes [15]par

  • le reclassement d'armes à grenailles à percussion annulaire de 7 e catégorie en armes de 4 e catégorie [2], [16], ce qui a pour corollaire : la demande d'une autorisation préfectorale pour l'acquisition et la détention de ces armes, et la déclaration obligatoire de ces armes précédemment en vente libre ;
  • la création d'un registre national des armes ;
  • la création d'une carte européenne d'armes à feu (CEAF) [17]dans le cadre de la Directive Européenne de 1991.

Nonobstant « pistolets et revolvers de starter et d'alarme à percussion centrale » [16]ne sont pas concernés par ces textes, et de nouvelles armes font leur entrée dans les catalogues avec des munitions à type de billes en plastique pour remplacer les grenailles. Par ailleurs, la vogue des paint-balls aux États Unis, et actuellement en France, est cause de lésions oculaires parfois gravissimes [18], [19], [20].

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