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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 9  - novembre 2003
pp. 993-997
Doi : JFO-11-2003-26-9-0181-5512-101019-ART16
Intérêt de la double voie d'abord dans les blépharoplasties supérieures associées aux malpositions palpébrales
 

S. Morax, H. Ben Ayed, T. Pereira-Nunes, M. Hamedani
[1]  Service d'Ophtalmologie et de Chirurgie Plastique Reconstructive Ophtalmologique, Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris. E-mail :

Tirés à part : S. Morax , à l'adresse ci-dessus.

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Intérêt de la double voie d'abord dans les blépharoplasties supérieures associées aux malpositions palpébrales

Au cours de la blépharoplastie supérieure, l'excès myocutané (dermatochalasis) et les hernies graisseuses (lipoptose) sont traités par voie antérieure cutanée. Les malpositions palpébrales associées, à type de ptosis involutionnel ou de rétraction, sont relativement fréquentes et nécessitent un geste associé. La chirurgie aponévrotique du muscle releveur est réalisable par la même voie d'abord antérieure mais pose le problème délicat du dosage musculaire. En cas de ptosis avec test à l'épinéphrine positif ou de rétraction musculaire mineure, la chirurgie Conjonctivo-Mullérienne par voie postérieure semble être plus reproductible. Les techniques de double voie d'abord sont décrites.

Abstract
Advantages of a double approach to upper blepharoplasty associated with eyelid malpositions

During upper blepharoplasty, myocutaneous excess and fat pads are treated using an anterior approach. Eyelid malpositions such as involutional ptosis or lid retraction could be associated and should be treated with associated procedures. Aponeurotic surgery on the levator muscle can make use of the same anterior approach, with the major difficulty of dosage. In cases of ptosis with a positive epinephrine test or minor muscular retraction, the Müller muscle-conjunctival surgery via a posterior approach seems to be more reproducible. Double-approach techniques are described.


Mots clés : Blépharoplastie supérieure , ptosis , rétraction palpébrale

Keywords: Upper blepharoplasty , ptosis , lid retraction


Les ptosis acquis de type involutionnel au même titre que les rétractions musculaires spasmodiques post-Basedowiennes sont relativement fréquentes en pathologie oculo-plastique.

Ils s'associent volontiers à un excédent cutanéo-musculaire (dermatochala s is) et/ou graisseux (lipoptose).

La classique blépharoplastie supérieure a pour but de traiter dans le même temps les excès de lamelle antérieure de type myocutané, les excès graisseux. Par cette voie, elle permet d'aborder le plan musculaire du releveur rétro-septal et de traiter les malpositions musculaires qu'il s'agisse de ptosis ou de rétractions. Un de ses inconvénients réside dans le fait que le dosage musculaire malgré une grande expérience reste difficile, entraînant des corrections insuffisantes ou des anomalies de courbure.

Par voie postérieure (voie conjonctivale), le plan musculaire du releveur peut être facilement abordé. Par contre tout geste sur la lamelle antérieure impose une double voie d'abord.

Nous rapportons notre expérience de la double voie d'abord cutanée et conjonctivale dans les blépharoplasties associées aux malpositions palpébrales de type musculaire.

CAS RAPPORTÉS

Nous avons sélectionné deux types de patients.

Le premier groupe était représenté par différentes variétés de ptosis acquis dans l'ensemble mineurs, dont les particularités étaient : bonne fonction du muscle releveur de la paupière (supérieure ou égale à 10 mm), test à la néosynéphrine positif (c'est-à-dire qu'après une instillation de néosynéphrine à 10 %, la paupière ptosée se relevait et se plaçait à un niveau identique à l'autre côté).

Dans tous les cas, ces ptosis s'associaient à un dermatochalasis avec ou non hernie graisseuse interne justifiable d'une blépharoplastie associée.

Le deuxième groupe était représenté par des rétractions musculaires spasmodiques post-Basedowiennes dont les caractéristiques étaient une rétraction mineure inférieure à 2 mm, un déroulement de la paupière dans le regard vers le bas normal, une augmentation de la rétraction en position primaire après une attention soutenue. Cette rétraction s'accompagnait la plupart du temps d'un excès myocutané palpébral de type dermatochalasis avec ou non hernie graisseuse.

TECHNIQUE CHIRURGICALE (fig. 1et 2)

Ces interventions ont été réalisées sous neuro-analgésie. Dans le premier groupe associant dermatochalasis et ptosis acquis mineur, les différents temps opératoires ont été les suivants [1], [2]

  • après sédation intra-veineuse de Diprivan (Propofol) ;
  • marquage de l'excision cutanéo-musculaire faisant environ 1 cm de hauteur entre une ligne siégeant dans le pli palpébral supérieur (de 8 à 12 mm du bord libre selon les cas) et une ligne palpébrale supérieure longeant le sourcil en ayant soin de vérifier qu'en pinçant l'excédant cutané entre ligne inférieure et ligne supérieure, cela n'entraîne pas de malocclusion palpébrale.

L'anesthésie locale est alors pratiquée le plus couramment à l'aide de Xylocaïne adrénalinée à 1 ou 2 % (sauf contre-indications). L'injection fera 2 à 3 cm 3 en utilisant une aiguille de 25 ou 29 G, en gardant l'aiguille parallèle au plan cutané et en restant en sous-cutané pour éviter de passer en rétro-septal et de paralyser le muscle releveur de la paupière.

L'excision est cutanéo-orbiculaire, intéressant peau et orbiculaire pré-septal, soit aux ciseaux, soit au bistouri. Elle s'accompagne selon les cas d'une excision de la poche graisseuse interne après ouverture du plan septal.

Au terme de ces excisions, une coagulation minutieuse est effectuée à la pince mono ou bi-polaire.

Le deuxième temps comporte la correction du ptosis par résection conjonctivo-Mullérienne. Les temps opératoires sont alors les suivants

  • éversion de la paupière sur une plaque ou un écarteur de Desmarres après avoir placé un fil de traction (soie 4/0 au niveau du bord libre) ;
  • infiltration complémentaire d'1 à 2 cm 3 de Xylocaïne adrénalinée pour libérer la lamelle postérieure, c'est à dire le plan conjonctivo-Mullérien du plan aponévrotique.
  • incision sur toute la longueur du bord tarsal supérieur ;
  • dissection d'un lambeau conjonctivo-Mullérien tracté vers le bas (le Müller est parfaitement reconnaissable par sa couleur rouge vif, ses stries verticales, son adhérence à la conjonctive). Il est facilement séparé en avant de la face profonde de l'aponévrose du releveur blanche. Résection monobloc du lambeau. En règle générale, une résection de 8 mm correspond à un test positif ;
  • suture par un surjet de vicryl 6/0 dont les deux chefs transfixient la paupière et sont fixés sur le muscle orbiculaire ;

Le dernier temps comporte alors la fermeture du plan cutané par points séparés, par surjet de monofil 6/0 ou de soie 6/0, ou par surjet intra-dermique.

Dans le deuxième groupe des patients associant un dermatochalasis avec ou sans excès graisseux et une rétraction spasmodique post-Basedowienne, la technique chirurgicale associe

  • la blépharoplastie myocutanée par voie antérieure (identique à la technique précédemment décrite) ;
  • la Müllérectomie par voie conjonctivale selon les procédés suivants :
  • éversion de la paupière sur plaque ou écarteur de Desmarres ;
  • incision sur toute la longueur du bord tarsal supérieur ;
  • dissection d'un lambeau conjonctivo-Mullérien tracté vers le bas ;
  • séparation du muscle de Müller du plan conjonctival et müllérectomie en totalité en conservant le plan conjonctival ;
  • remise en place du lambeau conjonctival apposé directement sur le bord supérieur du tarse (aucune suture n'est nécessaire).

L'opération là encore se termine par la suture du versant cutané de la blépharoplastie (identique à la technique précédemment décrite).

DISCUSSION

L'association de ptosis acquis de type involutionnel avec bonne fonction musculaire est relativement fréquente chez les patients âgés présentant un dermatochalasis et une lipoptose.

La simple excision de la peau, du muscle orbiculaire, de la réduction des poches graisseuses et éventuellement de la reconstruction du pli palpébral chez un sujet affecté d'un ptosis musculaire (qui n'a pas été réparé) exagère souvent l'apparence d'une paupière tombante en post-opératoire.

À l'opposé, la correction d'un ptosis sans excision du dermatochalasis concomitant ne fait qu'exagérer l'excédent myocutané qui retombe alors sur le bord libre de la paupière. Il paraît donc souhaitable dans ces associations, de corriger dans le même temps le ptosis et de traiter le dermatochalasis.

La plupart des auteurs [2], [3], avec une certaine logique, ont tendance à aborder par la même voie d'abord antérieure, le problème myocutané avec correction du dermatochalasis, la réduction des hernies graisseuses et l'exploration de l'aponévrose du releveur qui peut être ré-insérée, avancée, plicaturée. Malgré une très grande expérience, les suites et les résultats esthétiques ne sont pas toujours à la hauteur du geste chirurgical, car une des grandes difficultés de la correction du ptosis involutionnel avec bonne fonction musculaire est à la fois de bien doser cette fonction musculaire, de ne pas paralyser le muscle releveur lors de l'anesthésie locale (il ne faut pas injecter en rétro-septal). Malgré toutes ces précautions, la qualité d'un bilan pré-opératoire, le contrôle per-opératoire en position couchée et en position assise, il n'est pas exceptionnel d'obtenir des résultats incomplets à type d'hyper et d'hypo-correction ou d'anomalie de courbure obligeant à une ré-intervention précoce ou tardive. À cet effet, on peut proposer une chirurgie réglable.

La chirurgie conjonctivo-Mullérienne était décrite par Putterman et Urist [4], [5]et reprise par nous-même [1].

L'intérêt de cette technique est qu'elle permet un dosage beaucoup plus précis et dans l'ensemble fidèle à la réponse au test à l'épinéphrine (à savoir l'instillation d'une goutte d'épinéphrine à 10 % permettant un niveau de paupière symétrique par rapport à l'autre côté au bout de quelques minutes : on peut alors conclure à un test positif et la simple résection du plan conjonctivo-Mullérien de 8 mm permet de corriger la ptose).

Test à l'épinéphrine insuffisant (la paupière reste légèrement ptosée mais réagit cependant à l'épinéphrine). On propose ayant une résection conjonctivo-Mullérienne plus importante de 8,5 mm à 10 mm.

Test à l'épinéphrine hyper-actif (paupière supérieure ptosée qui devient plus haute que la paupière contro-latérale). Dans ce cas, la chirurgie Mullérienne peut être moins importante et la résection ne sera que de 6 à 8 mm au maximum.

Le mécanisme de cette action du muscle de Müller semble pour certains auteurs [2]être un simple avancement de l'aponévrose du releveur.

Quoi qu'il en soit, ce raccourcissement de la lamelle postérieure entraîne obligatoirement une exagération de l'excèdent myocutané de lamelle antérieure particulièrement visible chez les sujets âgés, d'où la nécessité d'y associer une blépharoplastie myocutanée dans le même temps.

L'intérêt de la double voie d'abord est donc, certes, de traiter la blépharoplastie myocutanée, mais surtout de traiter le problème musculaire avec plus de précisions en ce qui concerne la courbure et le niveau, garants d'un résultat esthétique de meilleur qualité.

Un des problèmes qui se pose est de savoir s'il faut faire une action uni ou bilatérale en cas de ptosis unilatéral.

Il est fréquent en effet, qu'en cas de ptosis unilatéral, lorsque la paupière contro-latérale est peu rétractée, qu'il s'agisse en fait d'un ptosis bilatéral asymétrique et que la stimulation de la paupière la plus ptosée par l'épinéphrine entraîne par voie de conséquence et selon les lois de Hering et Sherington une tendance à la ptose contro-latérale.

Dans ce cas précis, une des solutions à proposer est de stimuler la deuxième paupière par une goutte d'épinéphrine et dans la mesure où les paupières deviennent symétriques, une chirurgie conjonctivo-mullérienne bilatérale peut alors être réalisée plus ou moins symétrique selon les résultats des tests en gardant à l'idée que la résection ne doit pas être inférieure à 6 mm et ne doit pas dépasser 10 mm.

BLÉPHAROPLASTIE SUPÉRIEURE ET RÉTRACTION MUSCULAIRE SPASMODIQUE

Ces rétractions musculaires spasmodiques de la maladie de Basedow sont facilement détectées car elles s'accompagnent de rétractions modérées au maximum 2 mm, d'une tendance à l'exagération de la rétraction en position primaire lors d'une attention soutenue, d'un déroulement de la paupière vers le bas tout à fait normal, ce qui les différencie des rétractions musculaires de l'aponévrose par fibrose qui s'accompagnent toujours d'un lid-lag dans le regard vers le bas.

Une des grandes difficultés de ces rétractions musculaires spasmodiques, est de ne pas entraîner d'hypercorrection lors de l'allongement du muscle (apparition d'un ptosis).

L'ablation du muscle de Müller ou Müllérectomie corrige dans l'ensemble les rétractions musculaires au maximum sur 2 mm et agit sur le facteur spasmodique qui est lié au muscle de Müller [6].

Il paraît donc souhaitable dans ce type de rétraction, de proposer une Müllérectomie par voie conjonctivale qui a l'avantage majeur de ne pas favoriser l'hypercorrection.

Dans le même temps et par voie antérieure, une blépharoplastie myocutanée avec ou non résection graisseuse peut être proposée.

CONCLUSION

La blépharoplastie par double voie d'abord associe une blépharoplastie myocutanée par voie antérieure et une chirurgie conjonctivo-Mullérienne ou purement Mullérienne par abord conjonctival.

Elle paraît parfaitement indiquée dans tous les excès myocutanés et graisseux auxquels s'associent des anomalies musculaires de la paupière supérieure à type de ptosis acquis modéré de type involutionnel avec un test à l'épinéphérine positif et en cas de rétraction musculaire spasmodique mineure, essentiellement post-Basedowienne.

L'un des grands intérêts de cette technique nous paraît être un meilleur dosage de la malposition palpébrale.

Références

[1]
Morax S, Doukhan A. La résection monobloc conjonctive-muscle de Müller dans la cure chirurgicale des ptosis mineurs. J Fr Ophtalmol 1986;9:455-60.
[2]
Brown MS, Putterman AM. The Effect of Upper Blepharoplasty on Eyelid Position When Performed Concomitantly With Müller Muscle-Conjunctival Resection. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16: 94-100.
[3]
Morax S. Déhiscence et Désinsertion du faisceau aponévrotique du releveur de paupière supérieure au cours des ptosis acquis. J Fr Ophtalmol 1984;7:727-36.
[4]
Putterman AM, Urist MJ. Müller's muscle-conjunctival resection. Arch Ophthalmol 1975;93:619-23.
[5]
Putterman AM, Fett DR. Muller's muscle in the treatment of upper eyelid ptosis: a ten-year study. Ophthalmic Surg 1986;17:354-60.
[6]
Turut P, Hochart G, Martin A. Résection du muscle de Müller dans les rétractions palpébrales des dysthyroïdies. Bull Soc Fr Ophtalmol 1977;66-8.




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