Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 10  - décembre 2004
pp. 1159-1162
Doi : JFO-12-2004-27-10-0181-5512-101019-ART13
Hémorragie rétrohyaloïdienne secondaire à une manœuvre de Valsalva
 

B. Guigon-Souquet, N. Salaun, R. Macarez, S. Bazin, E. de la Marnierre, M. Mazdou
[1] Service d’Ophtalmologie, HIA Legouest, BP 10, 57998 Metz Armées.

Tirés à part : B. Guigon-Souquet,  [2]à l’adresse ci-dessus.

[2]  brigitte.guigon@wanadoo.fr

@@#100979@@
Hémorragie rétrohyaloïdienne secondaire à une manœuvre de Valsalva

Les auteurs présentent le cas d’un homme de 48 ans se plaignant d’un scotome important dans le champ visuel supérieur nasal, sans baisse de l’acuité visuelle, survenu à la suite d’un crise d’éternuement. La perception du scotome est expliquée par une hémorragie rétrohyaloïdienne inférotemporale épargnant l’axe optique. L’hémorragie est due à la rupture de deux veines situées en temporal supérieur. L’hémorragie a spontanément regressé sans séquelles en 8 mois. Les auteurs expliquent le mécanisme responsable correspondant à une manœuvre de Valsalva et analysent les quelques cas publiés dans la littérature.

Abstract
Subhyaloid hemorrhage following a Valsalva maneuver

The authors present a case of a 48-year-old man complaining of a temporal nasal scotoma without visual impairment, occurring after sneezing. The perception of scotoma is explained by a retrohyaloidal hemorrhage sparing the optical axis. The hemorrhage, resulting from the break of two superior temporal veins, disappeared within 8 months without after effects. The authors explain the responsible mechanisms and analyze the different cases published in the literature.


Mots clés : Hémorragie vitréenne spontanée , hémorragie sous-hyaloïdienne prémaculaire , rétinopathie de Valsalva , traitement de l’hémorragie du vitré

Keywords: Spontaneous vitreous hemorrhage , premacular subhyaloid hemorrhage , Valsalva retinopathy , vitreous hemorrhage treatment


INTRODUCTION

Les hyperpressions veineuses céphaliques peuvent être à l’origine de troubles visuels symptomatiques anxiogènes qui amènent le patient à consulter en urgence, même en l’absence de baisse de l’acuité visuelle. Ce mécanisme connu reste cependant peu décrit dans la littérature. Régressant souvent sans séquelles, elles doivent cependant faire rechercher une étiologie dont le pronostic sans traitement peut être plus grave.

OBSERVATION CLINIQUE

Un patient, âgé de 48 ans, est adressé en urgence dans le service par son médecin traitant, pour la perception brutale d’une tâche sombre paracentrale nasale supérieure dans le champ visuel de l’œil droit alors qu’il effectuait des travaux de bricolage. Cette tâche est apparue quelques minutes après une crise d’éternuement décrite comme « très violente », chez un patient allergique au pollen. L’acuité visuelle centrale morphoscopique n’est pas altérée en vision de loin puisqu’elle est évaluée à 10/10e sans correction au niveau des deux yeux. L’acuité visuelle en vision de près est normale car le patient lit le paragraphe 2 de l’échelle de Parinaud de chaque œil avec une addition normale pour l’âge. L’œil est normotone à 16 mm Hg au tonomètre à aplanation de Goldmann. L’examen biomicroscopique du segment antérieur ne relève aucune plaie cornéenne, aucune hémorragie sous-conjonctivale laissant suspecter une plaie sclérale, ni aucune trace de balisage. Le relevé du champ visuel central automatique Humphrey en mode 24-2 révèle un scotome profond dans le quadrant supéro-nasal droit avec abaissement localisé important des seuils de sensibilité à – 35 db (fig. 1).

Après dilatation, l’examen du fond d’œil révèle une hémorragie suspendue en nid de pigeon, c’est-à-dire avec un niveau supérieur horizontal et un bord inférieur à concavité supérieure, épousant la forme du vitré non décollé. Elle masque en partie la macula temporale et la partie péritemporale maculaire. Sa dimension est importante puiqu’elle mesure environ 6 diamètres papillaires. En fente fine, l’examen confirme sa position rétrohyaloïdienne déjà suspectée par la forme particulière de l’hémorragie. La précocité de l’examen a permis de mettre en évidence 2 petites colonnes sanguines situées au-dessus de l’hémorragie, reliant les vaisseaux responsables à la collection hématique. Trois autres petites hémorragies péripapillaires nasales de 1/8 de diamètre papillaire environ accompagnent le tableau (fig. 2).

L’hypothèse médicamenteuse ou toxique a été écartée après interrogatoire. Les radiographies de débrouillage réalisées en urgence chez ce patient bricoleur n’ont pas révélé de corps étranger intraoculaire dont le diagnostic a été définitivement écarté après l’échographie oculaire en mode B. L’examen encéphalique par tomodensitométrie se révèle normal. La tension artérielle est normale à 13/8 et confirmée par le Holter tensionnel. L’électrocardiogramme et l’échographie des vaisseaux du cou ne retrouvent aucune lésion. L’examen sanguin ne met en évidence ni diabète, ni troubles de la coagulation, ni syndrome inflammatoire. Le bilan hépatique ne relève aucune anomalie chez ce patient parti récemment en opération extérieure. Au terme de ce bilan clinique, radiologique et biologique, nous avons donc posé le diagnostic d’hémorragie rétrohyaloïdienne inféro-temporale droite spontanée, avec décollement postérieur incomplet du vitré, secondaire à une hyperpression céphalique. En raison de la persistance d’une bonne acuité visuelle, de l’absence de gêne importante éprouvée par le patient et de l’absence de complications, nous avons opté pour une abstention thérapeutique aussi bien par traitement physique (laser) que chirurgical.

Le patient est suivi une fois par mois. Six mois après, la taille de la collection a régressé des 2/3. Elle apparaît suspendue, à bord supérieur horizontal et bord inférieur à convexité inférieure. Les colonnes hémorragiques descendant vers la collection ont disparu. Sa coloration a changé puisqu’elle est jaune clair en raison de la présence de reliquats de cellules sanguines et de fibrine (fig. 3). La disparition complète de l’hémorragie a duré 8 mois découvrant l’intégrité du pôle postérieur.

DISCUSSION

Après avoir éliminé les deux hypothèses les plus vraisemblables chez ce patient, c’est-à-dire le corps étranger intra-oculaire et une anomalie de la coagulation, nous avons retenu le diagnostic d’hémorragie rétrohyaloïdienne due à une hyperpression céphalique veineuse brutale que nous avons rattaché à la crise d’éternuement, probablement aggravée par les efforts répétés de ce patient bricoleur. Le mécanisme de cette hyperpression céphalique veineuse est expliquée par la manœuvre de Valsalva. L’observation a retenu notre attention en raison de la faible fréquence du mécanisme déclenchant. L’hémorragie importante a régressé de façon très lente (8 mois) sans traitement et sans séquelles.

Divers travaux ont montré une incidence de 7 pour 100 000 habitants par an d’hémorragies spontanées dans la cavité hyaloïdienne [1]. Cependant, les hémorragies vitréennes secondaires à une manœuvre de Valsalva sont rarement décrites dans la littérature. En effet, les étiologies des hémorragies vitréennes sont différemment appréciées par les auteurs. Elles sont évaluées comme associées dans 32 % à une rétinopathie diabétique, dans 30 % des cas à une déchirure rétinienne, dans 11 % des cas à une néovascularisation suite à une thrombose veineuse, dans 8 % des cas à un décollement postérieur du vitré [1]. Cependant, ces chiffres sont estimés en-dessous de la réalité car ils ne tiennent pas compte des patients atteints d’hémorragies asymptomatiques qui ne viennent pas consulter.

Curieusement, si le mécanisme physiopathologique des hémorragies rétrohyaloïdiennes, secondaires à la manœuvre de Valsalva, est connu, leur fréquence n’a jamais été évaluée. Il existe des adhérences physiologiques du vitré aux vaisseaux rétiniens. L’hyperpression thoracique par blocage en inspiration se répercute sur la circulation veineuse céphalique et donc rétinienne. Sous l’effet de l’hyperpression veineuse rétinienne, les adhérences tirent le vaisseau qui se rompt dans la cavité vitréenne ou dans l’espace rétrohyaloïdien. C’est donc la traction vitréenne sur une veine, qui entraîne sa rupture et l’inondation sanguine. Ceci est confirmé par la littérature qui mentionne que le vaisseau responsable de l’hémorragie est une veine, en général, située dans le quadrant temporal supérieur [2], [3]. Ce mécanisme physiopathologique est à différencier du syndrome de Terson pour lequel l’hémorragie serait due à la compression directe de la veine centrale de la rétine dans sa portion intravaginale au cours de l’hypertension crânienne brutale avec passage en force du sang à travers la lame criblée [4]. Le patient, éternuant et en train de bricoler, était soumis à des efforts correspondant à la manœuvre de Valsalva, c’est-à-dire à un blocage thoracique en hyperpression pulmonaire. Ce type de blocage thoracique, à l’origine d’hémorragie rétrohyaloïdienne, peut survenir de façon très différente : pendant des efforts volontaires de vomissement [5], au cours des efforts de poussée précédant l’accouchement [6]. Un travail original a concerné 6 patients, âgés de 24 à 53 ans, ayant developpé une hémorragie vitréenne spontanée pendant une activité sexuelle intense [7]. Quatre d’entre eux ont guéri sans traitement. La régression de l’hémorragie a nécessité une intervention pour l’un d’entre eux et une photocoagulation sur une déchirure rétinienne pour un autre. Tous ont récupéré une vision totale sans séquelles. Parfois, l’hémorragie rétrohyaloïdienne secondaire à un effort peut être favorisée par des conditions atmosphériques inhabituelles telles que l’hypopression atmosphérique en altitude [8]. Une observation relate le cas d’une hémorragie prémaculaire sous hyaloïdienne survenue après un kératomileusis in situ (LASIK) et due à la régression brutale de l’hyperpression induite par la procédure [9].

Chez notre patient, le décollement partiel du vitré explique la localisation tout à fait particulière de l’hémorragie, suspendue en avant, en dehors et en-dessous du pôle postérieur de la rétine. Sa position, légèrement décalée en temporal inférieur, laisse l’axe optique libre, ce qui explique la conservation de l’acuité visuelle. Cependant, l’acuité visuelle peut être abaissé si le caillot hémorragique est situé sur l’axe visuel, en avant de la foveola, ou si le sang dilué dans la cavité vitréenne dépasse 10 µl [10]. L’intensité et la situation de l’hémorragie expliquent également la perception d’un scotome profond en nasal supérieur retrouvé sur le champ visuel. En cas de non visibilité de la rétine, il s’avère nécessaire de répéter les examens échographiques pour éliminer une déchirure de la rétine, fréquemment associée.

La résorption de l’hémorragie chez le patient s’est avérée particulièrement longue en raison d’une activité fibrinolytique et macrophagique très faibles. La fibrinolyse entraîne une dépolymérisation de l’acide hyaluronique avec rupture de la cohésion de la trame collagène et une liquéfaction du vitré. Le long « turn over » est confirmé par Spraul qui estime la clearance à 1 % par jour et la compare à celle d’un granulome à « turn-over » long. En effet, la réponse cellulaire à l’hémorragie vitréenne est unusuelle comparée aux hémorragies dans les autres tissus. Ce long « turn over » à l’origine de récupération fonctionnelle très tardive a fait envisager un traitement par impacts de laser Argon ou Nd-Yag à la partie déclive de l’hémorragie lorsqu’elle est située sur l’axe optique. Ce principe permet de réaliser un « trou d’évacuation » faisant diffuser l’hémorragie rétrohyaloïdienne prémaculaire à l’intérieur du gel vitréen et libérant ainsi l’axe optique (ulbig).

CONCLUSION

Statistiquement, l’étiologie principale des hémorragies rétrohyaloïdiennes est rarement une hyperpression céphalique veineuse. Aussi, toute hémorragie intravitréenne ou rétrohyaloïdienne doit faire rechercher une autre cause vasculaire ou néovasculaire. Cependant, il faut savoir penser à cette cause lorsque l’interrogatoire révèle la notion d’effort avec blocage thoracique en inspiration. Les hémorragies rétrohyaloïdiennes sont exceptionnellement graves et ne doivent être traitées qu’en cas de complication ou de localisation devant l’axe visuel. La rupture de la hyaloïde postérieure par traitement laser s’avère une thérapeutique efficace car elle permet de libérer l’axe visuel en drainant l’hémorragie dans le gel vitréen.

Références

[1]
Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous Hemorrhage. Surv Ophthalmol, 1997;42:3-39.
[2]
Tanako M, Sugiura N, Yonemoto J, Ohno S. Vitreous hemorrhage associated with acute posterior vitreous detachment: a case report. Jpn J Ophthalmol, 1993;37:199-203.
[3]
Ulbig MW, Mangouritsas G, Rothbacher HH, Hamilton AM, McHug JD. Long-term results after drainage of premacular subhyaloid hemorrhage into the vitreous with a pulsed Nd-Yag laser. Arch Ophthalmol, 1998;116:1465-9.
[4]
Brasseur G. Vitreous hemorrhage. In: Vitreous pathology. Masson 2003, pp. 277-97.
[5]
Kardmas EF, Pach JM. Vitreous hemorrhage and retinal vein rupture. Am J Ophthalmol, 1995;120:114-5.
[6]
Ladjimi A, Zaouali S, Messaoud R, Ben Yahia S, Attia S, Jenzri S, et al. Valsalva retinopathy induced by labour. Eur J Ophthalmol, 2002;12:336-8.
[7]
Friberg TR, Braunstein RA, Bressler NM. Sudden visual loss associated with sexual activity. Arch Ophthalmol, 1995;113:738-42.
[8]
Mc Fadden DM, Houston CS, Sutton JR, Powles AC, Gray GW, Robe RS. High altitude retinopathy. JAMA, 1981;245:581-6.
[9]
Mansour AM, Ojeimi GK. Premacular subhyaloid hemorrhage following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg, 2000;16:371-2.
Thompson JT, Stoessel KM. An analysis of the effect of intravitreal blood on visual acuity. Am J Ophthalmol, 1987;104:353-7.




© 2004 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline